FORM DATA ASN / PNS DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS PADASUKA

TMT JENIS
GELAR NOMOR INDUK PEGAWAI TEMPAT TGL LAHIR PANGKAT TERAKHIR JABATAN PENGANGKATAN CPNS PENGANGKATAN PNS PENDIDIKAN TERAKHIR DIKLAT YANG TELAH DI IKUTI UNIT KERJA
JABATAN KELAMIN
NO. NAMA (TANPA GELAR)
TGL/LAHIR/ GOLONG JENJAN
DEPAN BELAKANG ( NIP) TEMPAT TMT TMT M. KERJA PENDIDIKAN TMT M. KERJA PENDIDIKAN L P JURUSAN
TAHUN AN G

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1. Pelatihan Tata Laksana Gizi Buruk bagi Tim Puskesmas

2. Pelatihan Nutrition Care Process
3. Pelatihan Pelayanan Gizi Asuhan Gizi & Food Servis
4. Short Cours Pengembangan Tenaga Gizi Optimalisasi
Peran Nutrisionis Dalam Surveilan Gizi
5. Pelatihan Jabatan Fungsional Nutrisionis Ahli
6. Pelatihan Konseling Menyusun bagi Petugas Gizi
Puskesmas
7. Srtifikat tingkat dasar Ahli Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
Kepala Puskesmas/ 8. Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan Balita Angkatan II
1 Rini Raniati SP 197810152005012017 Sumedang 15-10-1978 III.c 1-4-2017 8-7-2019 1-1-2015 3 Th 0 bln D3 Akzi 1-11-2006 4 Th 10 Bln D3 Akzi 1 S1 Nutrisionis Tahun 2018
UPTD Puskesmas Padasuka
Nutrisionis Penyelia
9. Pelatihan Pemberian Tablet Tambah Darah Pada Remaja
Putri tahun 2018
10. Seminar Profesionalisme Nutrisionis dalam Penanganan
Masalah Gizi yang terpinggirkan
11. Seminar Gizi Nasional"Deteksi Dini Balita Stunting
sebagai langkah awal pengelolaan
12. Seminar Nutripreneur "Set Up Your Mind to be
Nutripreneur and the secret Behind Healthy Diet"
13. Seminar Kesehatan "Kolaborasi lintas profesi dalam
pencegahan stunting menuju generasi sehat berprestasi

Kesehatan 1. Work keselamatan pasien

2 Tini Tisnowati SKM 196610091986032009 Garut 09-10-1967 III.d 1-10-2019 Kepala Tata Usaha 1-10-2019 1-3-1986 0 Th 0 Bln SMA 1-7-1987 1 Th 4 Bln SMA 1 S1 UPTD Puskesmas Padasuka
Masyarakat 2. Pelatihan Pengelolaan keuangan PPK BLUD

1. Pelatihan/Magang LSS bagi Bidan

2. Pelatihan ABPK
3. Pelatihan Prosedur Asuhan Persalinan Normal
4. Pelatihan Pencegahan Infeksi (PI)
5. Pelatihan Konseling PMBA
6. Pelatihan Standarisasi Midwifery Up Date
3 Umamah STr.Keb 196905021991032004 Sumedang 02-05-1969 IV.a 1-4-2019 Bidan Ahli Madya 1-4-2019 1-3-1991 0 Th 0 Bln SPK 1-10-1992 1 Th 7 Bln SPK 1 D4 Kebidanan 7. Clinical Instructur/ Perseptor UPTD Puskesmas Padasuka
8. Pelatihan Standarisasi Pertolongan Pertama
Kegawatdaruratan Obstetri Neonatus (PPGDON)
9. Pelatihan Jabatan Fungsional Bidan Jenjang Ahli
10. Seminar Kebidanan tentang Bidan Melindungi Hak
Kesehatan Reproduksi Melalui Pemberdayaan Perempuan
dan Optimalisasi Pelayanan Kebidanan
 1. Pelatihan Standarisasi Midwifery Up Date
4 Euis Tati Nurhayati AM.Keb 197108131994032005 Sumedang 13-08-1971 III.d 1-4-2016 Bidan Penyelia 1-4-2016 1-3-1994 0 Th 0 Bln SPK 1-1-1995 0 Th 10 Bln SPK 1 D3 Kebidanan 2. Pelatihan SDIDTK UPTD Puskesmas Padasuka
3. IBI

1. Seminar Kesehatan Nasional " Peningkatan kualitas tenaga

terafis gigi dan mulut dalam pemantauan teknologi di era
Keperawatan transformasi digital"
5 Wiwin Winarti AMKG 197609081997032002 Bandung 08-09-1976 III.d 1-10-2017 Perawat Gigi Penyelia 1-10-2017 1-3-1997 0 Th 0 Bln SPRG 1-5-1998 1 Th 2 Bln SPRG 1 D3
Gigi 2. Peserta Muscap V
UPTD Puskesmas Padasuka
3. Seminar Hukum Kesehatan "Etik dan Perlindungan bagi
Profesi Kesehatan"

Keperawatan
Ida Warlinda S.Kep.,Ners 197609181997032003 Sumedang 18-09-1976 IV.a 1-4-2019 Perawat Ahli Madya 1-4-2019 1-3-1997 0 Th 0 Bln SPK 1-5-1998 1 Th 2 Bln SPK 1 S1
+ Ners
UPTD Puskesmas Padasuka

1. Basic Trauma and Basic Cardiac Life Support

2. Pelatihan konseling dalam upaya berhenti merokok bagi
7 Wa Ode Syamsiar AMK 197708181998032003 Kendari 18-08-1977 III.c 1-4-2016 Perawat Penyelia 1-4-2016 1-3-1998 0 Th 0 Bln SPK 1-6-1999 1 Th 3 Bln SPK 1 D3 Keperawatan petugas Puskesmas Dinas Kesehatan Sumedang UPTD Puskesmas Padasuka
3. Seminar Keperawatan "What new in emergency
management update on current guidelines

8 Entin Siswatini 196412291987032005 Sumedang 29-12-1964 III.b 29-3-2007 Pelaksana 29-3-2007 1-3-1987 0 Th 0 Bln SMA 1-8-1988 1 Th 5 Bln SMA 1 SMA IPS UPTD Puskesmas Padasuka

9 Agus Suryana 196908201991031005 Sumedang 20-08-1969 III.b 1-4-2012 Pelaksana 1-4-2012 1-3-1991 0 Th 0 Bln SMA 1-10-1991 0 Th 6 Bln SMA 1 SMA IPS UPTD Puskesmas Padasuka

1. Up Date Standar Asuhan Pelayanan Kebidanan

2. Pelatihan Standarisasi Midwifery Up Date
3. Mini Simposia 2017 Kesehatan Pencernaan Awal Tumbuh
Bidan Pelaksana
10 Tita Hartati AM.Keb 197410252007012006 Sumedang 25-10-1974 III.a 1-4-2016 1-4-2016 1-1-2007 11 Th 2 Bln D1 Kebidanan 1-10-2008 12 Th 11 Bln D1 Kebidanan 1 D3 Kebidanan Kembang yang Sehat UPTD Puskesmas Padasuka
Lanjutan 4. Seminar Kebidanan tentang Bidan Melindungi Hak
Kesehatan Reproduksi Melalui Pemberdayaan Perempuan
dan Optimalisasi Pelayanan Kebidanan

11 Yeyet Karyati
12 Iwan Gundara
13 Wawat Trisnawati
14 Rinrin Paedawati
15 Erin Nurjanah
16 Ajeng Septhiani
Keterangan: satu kolom hanya untuk satu orang data pegawai
1. Standarisasi Asuhan Persalinan Normal
2. Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit Bagi Bidan dan
Perawat Puskesmas di Kabupaten Sumedang
3. Pelatihan Bidan Poskesdes dalam Pengembangan Desa
Siaga
4. Contraceptive Tecnology Update
5. Up Date Standar Asuhan Pelayanan Kebidanan
Bidan Pelaksana 6. Aksi nyata Bidan dalam mewujudkan percepatan
AM.Keb 197706282005012008 Sumedang 28-06-1977 III.a 1-4-2016 1-4-2016 1-1-2005 8 Th 0 Bln D1 Kebidanan 1-11-2006 9 Th 10 Bln D1 Kebidanan 1 D3 Kebidanan
pencapaian MDG'S 2015
UPTD Puskesmas Padasuka
Lanjutan
7. Mini Seminar Bidan Early Life Nutrition 1000 Hari Pertama
Kehidupan
8. Lokakarya Bidan Delima
9. Pelatihan Standarisasi Midwifery Up Date
10. Seminar Kebidanan tentang Bidan Melindungi Hak
Kesehatan Reproduksi Melalui Pemberdayaan Perempuan
dan Optimalisasi Pelayanan Kebidanan
Perawat Pelaksana
AMK 197915022007011000 Sumedang 15-02-1979 III.a 1-10-2013 1-10-2013 1-1-2007 8 Th 4 Bln AKPER 1-10-2008 10 Th 01 Bln AKPER 1 D3 Keperawatan UPTD Puskesmas Padasuka
Lanjutan
1. Pelatihan ABPK/KIP/K
2. Pelatihan Standarisasi Midwifery up date
3. Work keselamatan pasien
Bidan Pelaksana
AM.Keb 197707122008012011 Bandung 12-07-1977 III.a 1-4-2017 1-4-2017 1-1-2008 10 Th 2 Bln D1 Kebidanan 1-10-2009 11 Th 11 Bln D1 Kebidanan 1 D3 Kebidanan 4. Standarisasi Asuhan Persalinan Normal UPTD Puskesmas Padasuka
Lanjutan 5. Up Date Standar Asuhan Pelayanan Kebidanan
6. Mini Simposia 2017 Kesehatan Pencernaan Awal Tumbuh
Kembang yang Sehat
Perawat Pelaksana Kesehatan Pelatihan Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
AMK 198402162009022002 Sumedang 16-02-1984 III.a 1-10-2014 1-10-2014 1-2-2009 3 Th 0 bln D3. Keperawatan1-10-2010 4 Th 8 bln D3. Keperawatan 1 S1 UPTD Puskesmas Padasuka
Lanjutan Masyarakat Remaja Tahun 2018
1. BTCLS
2. Pelatihan ICD
Keperawatan 3. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
S.Kep.,Ners 198501012011012003 Sumedang 01-01-1985 III.a 1-4-2019 Perawat Ahli Pertama 1-4-2019 1-1-2011 3 Th 0 Bln D3 Keperawatan 1-8-2012 4 Th 7 Bln D3. Keperawatan 1 S1 UPTD Puskesmas Padasuka
+ Ners Daerah (PPK-BLUD)
4. Review Pengelolaan Keuangan PPK-BLUD Unit
Pelaksanaan Teknis dan Labkesda
Pelaksana Asisten
A.Md.Farm 199603262019032010 Sumedang 26-03-1996 II.c 1-3-2019 1-3-2019 1-3-2019 3 Th 0 bln D3 Farmasi 1 D3 Farmasi UPTD Puskesmas Padasuka
Apoteker
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADASUKA
Rini Raniati.,SP
NIP. 197810152005012017
 ALAMAT RUMAH & NO KONTAK

24

Dsn. Cigalumpit RT 03/RW 05

Desa Cipamekaran Kec.
Conggeang Kab. Sumedang
081321321090

Jl. Ketib RT01/ RW02 Kel.

Kotakaler Kec. Sumedang Utara
Kab. Sumedang
081214091640

Dsn. Panunjang RT 01/RW 09

Desa Girimukti Kec. Sumedang
Utara Kab Sumedang
081322208699
Dsn. Nanggewer RT 04/ RW 05
Desa Padasuka Kec. Sumedang
Utara Kab. Sumedang
081320101562

Dsn. Cikaramas RT 3/ RW 8
Desa Cikaramas Kec.
Tanjungkerta Kab. Sumedang
085320122676

Dsn. Cibitung Kaler RT 2/ RW 4

Desa Padasuka Kec. Sumedang
Uatara Kab. Sumedang
081321142244

Dsn. Bojongjati RT 02/RW 04

Desa Kebonjati Kec. Sumedang
Utara Kab. Sumedang
081341832492

Dsn. Cibitung Kaler RT 2/ RW 5

Desa Padasuka Kec. Sumedang
Uatara Kab. Sumedang
081320017093

Dsn. Bojonglosa RT3/ RW 4

Desa Girimukti Kec. Sumedang
Utara Kab. Sumedang
082217525719

Dsn. Sawah Bera RT 01/ RW 02

Desa Mulyasari Kec. Sumedang
Utara Kab. Sumedang
081322051257
Dsn. Nanggewer RT 01/ RW 02
Desa Mulyasari Kec. Sumedang
Utara Kab. Sumedang
085318200367

Dsn. Ciherang RT 4/ RW 2 Desa

Ciherag Kec. Sumedang Selatan
Kab. Sumedang
085732278175

Perum Jasmine Fajar Blok B36

RT 05/ RW 12 Kel. Kotakaler
Kec. Sumedang Utara Kab.
Sumedang
082126600282

Dsn. Sindang Taman RT 01/ RW

09 Desa Jatimulya Kec.
Sumedang Utara Kab.
Sumedang
082218622373

Dsn. Cihayam RT 02/ RW 04

Desa Awilega Kec. Tanjungkerta
Kab. Sumedang
082321117400

Ling Angkrek No 5 RT 04 RW 15
Kel. Situ Kec Sumedang Utara
Kab Sumedang
081912706867
FORM DATA NON ASN DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS PADASUKA

TMT MULAI JENIS UNIT KERJA ALAMAT RUMAH & NO KONTAK

NO. NAMA DAN GELAR TEMPAT TGL LAHIR PEKERJAAN / JABATAN PENDIDIKAN TERAKHIR
BEKERJA KELAMIN
TGL/LAHIR/
TEMPAT SAAT INI (BULAN/TAHUN) L P JENJANG JURUSAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dsn. Gelewing RT 03/ RW 02 Desa Sirnamulya Kec.
1 Lasiah Marlina,AMK Sumedang 11-08-1984 Perawat Terampil 07-12-2005 1 D3 Keperawatan UPTD Puskesmas Padasuka Sumedang Utara Kab. Sumedang
085213038819

KP. Sadang RT 001/ RW 006 Desa Mekarjaya Kec.

2 N. Endah Permasih, AMd.Keb Bandung 13-10-1989 Bidan Pelaksana 10-04-2012 1 D3 Kebidanan UPTD Puskesmas Padasuka Cihampelas Kab. Bandung Barat
08221846988

Dsn Cibitung No 31 RT 01/RW 03 Desa Padasuka

3 Nenden Silvia.Amd.RMIK Sumedang 05-01-1990 Pet. Medrex 05-07-2007 1 D3 Medrex UPTD Puskesmas Padasuka Kec. Sumedang Utara Kab. Sumedang
085222848604
Dsn Gelewing RT 02/ RW 02 Desa Sirnamulya Kec.
4 Shenny Hamdawany, AM.Keb Bandung 27-01-1992 Bidan Pelaksana 01-07-2013 1 D3 Kebidanan UPTD Puskesmas Padasuka Sumedang Utara Kab Sumedang
085352902729
Dsn. Panunjang 01/09 Desa Girimukti Kec.
5 Sofi Nurulhayati,AMd.Keb Sumedang 25-04-1992 Bidan Pelaksana 01-04-2014 1 D3 Kebidanan UPTD Puskesmas Padasuka Sumedang Utara Kab. Sumedang
082126635993
Kp. Lio RT03/ RW 08 Desa Citaman Kec. Nagreg Kb.
6 Epi Permanawati, S.Kep.,Ners Kuningan 18-10-1988 Perawat Terampil 05-03-2015 1 S1 Keperawatan + Ners UPTD Puskesmas Padasuka Bandung
081313326612

Lingk Lembur situ RT 02/ RW 13 Kel. Situ Kec.

7 Dadan Hadiana,SKM Sumedang 03-01-1984 Penyuluh Kesehatan Pelaksana 11-01-2016 1 S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Padasuka Sumedang Utara Kab. Sumedang
085657265009

Dsn Giriharja RT 08/ RW 07 Desa Kebonjati Kec.

8 Intan Rizki Yulianti, AMd.Keb Sumedang 10-07-1994 Bidan Pelaksana 25-01-2016 1 D3 Kebidanan UPTD Puskesmas Padasuka Sumedang Utara Kab. Sumedang
082320205656

Dsn Gelewing RT 02/ RW 02 Desa Sirnamulya Kec.

9 Wawan Bandung 12-12-1966 Sopir 05-09-2006 1 STM STM UPTD Puskesmas Padasuka Sumedang Utara Kab Sumedang
082214670770

Dsn Cimacan RT 11/ RW 03 Desa Pamekaran Kec.

10 Rina Marlina, AMd.Keb Sumedang 04-05-1992 Bidan Pelaksana 15-08-2016 1 D3 Kebidanan UPTD Puskesmas Padasuka Rancakalong Kab. Sumedang
082218114784
 Perum Cisalak Permai RT 05/ RW 06 Desa Cisalak
11 Karina Riani.Amd.Kep Sumedang 22-02-1992 Perawat Terampil 07-02-2017 1 D3 Keperawatan UPTD Puskesmas Padasuka Kec. Cisarua Kab. Sumedang
081313322612

Dsn Kubang RT01/ RW 08 Desa Sukajaya Kec.

12 Noneng Maya.S.KM Sumedang 02-07-1984 Penyuluh Kesehatan Pelaksana 23-03-2017 1 S1 Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Padasuka Sumedang Selatan Kab. Sumedang
082129348233

Dusun Nanggewer RT 04/ RW 01 Desa Mulyasari

13 Meylia Puji Suryani, SST Sumedang 26-05-1988 Bidan Pelaksana 19-06-2017 1 D4 Kebidanan UPTD Puskesmas Padasuka Kec. Sumedang Utara Kab. Sumedang
081380960007

Jl. P. Geusan Ulun No 125 RT 02/ RW 02 Kel. Regol

14 dr. Vivi Herlianty Mamonto Sumedang 21-11-1988 Dokter umum 29-01-2018 1 S1 Kedokteran Umum UPTD Puskesmas Padasuka Wetan Kec. Sumedang Selatan Kab. Sumedang
08122221023

Jl. P. Suriaatmaja No 32 RT 01/ RW 03 Kel.

15 Silmi Ramdhaniati, AMd Tasikmalaya 01-02-1995 Bidan Pelaksana 25-06-2018 1 D3 Kebidanan UPTD Puskesmas Padasuka Kotakulon Kec. Sumedang Selatan Kab. Sumedang
08112200124

Dsn Cibenda RT 002/ RW 004 Desa Girimukti Kec.

16 Ari Krisnandi.,S.E Sumedang 18-11-1993 Akuntan 28-01-2019 1 S1 Akuntansi UPTD Puskesmas Padasuka Sumedang Utara Kab. Sumedang
082240727074

Dsn. Sindangsari RT 03/ RW 07 Desa Nagarawangi

17 Elis Sripangastuti.,AMd.Kep Sumedang 23-09-1992 Perawat Terampil 01-09-2015 1 D3 Keperawatan UPTD Puskesmas Padasuka Kec. Rancakalong Kab. Sumedang
082177081083

Dsn Selaawi RT 03/ RW 06 Desa Sukaluyu Kec.

18 Nuri Firdayanti.,AMd.Keb Sumedang 20-09-1995 Bidan Pelaksana 02-04-2018 1 D3 Kebidanan UPTD Puskesmas Padasuka Rancakalong Kab. Sumedang
082316200482

Dsn. Bakanjati RT 03/ RW 04 Desa Gunturmekar

19 Intan Nurlela.,AMd.Keb Sumedang 09-01-1995 Bidan Pelaksana 16-09-2019 1 D3 Kebidanan UPTD Puskesmas Padasuka Kec. Tanjungkerta Kab. Sumedang
085314334611

Lingkungan Sindang Palay RT 02/ RW 04 Kel.

Pasanggrahan Baru Kec. Sumedang Selatan Kab.
20 Lismawati Subang 15-05-1981 Sanitasi Lingkungan 02-12-2019 1 D3 Kesehatan Lingkungan UPTD Puskesmas Padasuka
Sumedang
085221561383

Jl. Elang VI No 367/187-B RT 03/ RW 11 Kel. Maleber

21 Tri Ayu Oktaviany,A.Md.Gz Bandung 02-10-1998 Nutrisionis 02-12-2019 1 D3 Nutrisionis UPTD Puskesmas Padasuka Kec. Andir Kota Bandung
082262236795

Keterangan: satu kolom hanya untuk satu orang data pegawai

KEPALA UPTD PUSKESMAS PADASUKA

Rini Raniati.,SP
NIP. 197810152005012017