PROVINCIA DE FORMOSA

DIRECCIÓN DE AUDITORÍA MÉDICA

HISTORIA CLINICA
APELLIDO: …………………………………………………..…………..NOMBRES:……………………….………………………….………………
EDAD: …………………………….NACIONALIDAD: ………………………………………………….… DNI:…………………………………..
MINISTERIO: ………………….. REPARTICIÓN: ………………………………………………………….…………………………………………
TAREA QUE REALIZA: …………………………………………………………………… FECHA DE INGRESO: ……………………….…….
EECTUÓ EXAMEN MÉDICO AL INGRESAR COMO AGENTE CIVIL DE LA PCIA.: …………………………………….………….
DONDE: ………………………………………………………………………………………… EN QUÉ FECHA: ……………………..……………
DESDE CUANDO INASISTE A SU TRABAJO: ……………………………………………………………………………..……………………..
CAUSA DE LA CONSULTA – ENFERMEDAD REFERIDA POR EL PACIENTE: ……………………………..………………………..

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO EFECTUADO: …………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ESTADO ACTUAL: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES
HEREDITARIOS: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

PERSONALES: ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONCLUSIÓN CLÍNICA – DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O DE CERTEZA DE LA AFECCIÓN QUE PADECE: ..………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS: ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PRONÓSTICO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………LUGAR Y FECHA: ………………………………………….……………………………..

………………………………………………………………… ………………………………………………………
APELLIDO Y NOMBRE DEL MÉDICO FIRMA Y SELLO

RESOLUCIÓN DE LOS MÉDICOS INTEGRANTRES DE LA JUNTA MÉDICA:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ATENCIÓN:
ANTES DE REINTEGRARSE A SU LUGAR DE TRABAJO, DEBERÁ SOLICITAR EL ALTA MÉDICA DE SU MÉDICO
TRATANTE, QUE SERÁ PRESENTADO ANTE LA DIRECCIÓN DE AUDITORÍA MÉDICA DE LA PROVINCIA DE FORMOSA.