KUTIPAN AKTA NIKAH . EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE Nomor/ Number : 54.08. ja, 2020 Pada Hari / On the Day . Tanggal, Bulan, Tahun / Date, Month, Year Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki : There has been authenticated a covenant of marriage of a man: 1. Nama / Full name 2. Bin / Son of 1 3. Tempaf dan tanggal lahir/ = | Place and date of birth 4. Nomor induk Kependudukan’: . [2 Personal Identity Number .n- 5. Kewarganegarean / ANR0 NE Nationality 6. Agama / Religion 7. Pekerjaan / Oécupation 8. Alamat tempat tinggal /* : ‘5. Agama/ Religion 8. Alamat tempat tinggal/ = Address 1. Nama / Full Name 2. Tempat dan tanggal lahir: Place and date of bth 3. Nomor Induk Kependudukan/ Personal Identity Number 4. Kewarganegaraan / Nationality 6. Pekerjaan / Occupation 7. Alamat / Address Sebagai| merintah Kota Depok Dinas Kependudutan dan Pencatatan Sip Nama Kepala Kelvarga "Nomor Kartu Keluarga BAYI / ANAK 1 Nama Jenis Kelamin Tempat Ditahkan Tempat Kelahiran Hari dan Tanggal tanir Pukut Jenis kelahiran Ketahiran ke Penolong Kelabiran, 10 Berat Bayi 2 3 4 8 6 7 8 9 a NIK 2 Nama tengkap 3 Tanggal Lahr / Umur 4 Pekerjaan 5 Alamat 6 Kewarganegaraan 7 Kebangsaan 8 Tel. Pencatatan Perkawinan YAH 1 NIK 2 Nama Lengkap 3. Tanggal tahir / Umur 4 Pekerjaan 5 Alamat © Kewarganogaraan FORMULIR PERMOHONAN AKTE KELAHIRAN EERE Salary [aye Shelate i fele fb ptrler orale ARETOL VED Weare AV takitakr 2 Perempuan Mt Rs/Re 2 puskesmas 3 Polindes Die Te fo fe teeta fetch ELF ws 1}. Tunggal 2. Kembar2 3, Kembar3 wi 123 wae 112. Dokter 2, widan/Perawat 3. Oukun 27 11 Panjang Bayt : iad . Peo re fe Rota/Kab 6. Provins! PAP TTA TM Ptateieore feral fife einfabatst TTL TT ta_Tyfol om Pol qf tml tL] af [unr 2 meh Le atenntag er eae 4 Sentai Gn NS prounst [tem Boone 7_Kebangsaan PELAPOR 1 NIK [| TTTTITtT) 2 Nama tengkap: + JUrmar| _ a air Ce 2 Hebron T Tait 2. perempuan. 5. Pekeqan 6 Atamat —— ota] 6, Keeamatan 4. Provisi SRST I DK : LI 2 Mama Lengkap the Pana 3 Tangga aie /Unr A 4 Jens tetanin 5, Pekeoon 6 Alama 3 Deahelaaian & Rotaad be wecamatan Yo rons, | SAKST i A I a 2 Nama Lengkap w Bin Th tr & eraeel ale UEOE []_¥ takitaki 2. rerempusn 4 Jeni telamin = ——— 5 Pekerjaon mst abo 6 As 2 Den fe Fotaeab b, Kecamat Jd. Provins: ‘SasiKARTU KELUARGA No. 327b1L0220920000b4 fehurahan —: CILANC Nama Kepala Keluarga : MARHOT TUA HALOMOAN Desanketura SLANGHAD gf Naat KP. CILANGKAP KabupatenKota: KOTADEPOK 02016 : 18488 Provinsi JAINA BARAT ir am dicican Je olongan ne Nama Lengkap Agama Pendidixar nis Pekerjaan cc olga o 7 Ta 7 aa — oreo ota 5 WARiOT TUA PALOVOAN ¢ a 2 ree DINA SYARFA saw ScTanDe ReASTAST = E EE ' : i — EE Ee J imag ra Orang Tu Tanggal_| Status Hubungan |cayn aan —Doveren Imig Nam Dalam etarge _|evargeneos soar | P 2 oa oI im I. BARI SSURWA WAT! Pre Sew = i 1 | ; [e F E : i: i i = T DikeWarkan Targgal : (ESDSZOES KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SPI. MARHOT TUA HALOMOAN Tanda TanganiCa> leno NP *96607151982032008 jah ditandatangani secara elektronik menggunakan sevfikat elekttonik yang dirt jen Balai Serifasi Elektronik (BSE), BSSNbo} NNN NNN “5- = RUMAH SAKIT CITRA ARAFIQ JI Perindustrian Raya No.53 Baktijaya, Sukmajaya, Depok No. 077/SKL/RSCA / V/ 2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : ‘Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah lahit scorang bayi : Laki-laki Perempuan O Nama : AHMAD YASIR ALBADRI Anak dari Ibu : DINA SYARIFAH Nama Ayah : MARHOT TUA HALOMOAN ‘Alamat rumah : KP. CILANGKAP RT.002 / RW.016 KEL.CILANGKAP, KEC. TAPOS DEPOK SABTU Tanggal 14 MEI 2022 Pukul 21.37 WIB 1. Berat 22720 GRAM 2. Panjang 50. CM 3. Anak Ke sI(SATU) Jenis Kelahiran (9) siaup O Lhir Mat Kelahiran ) Tungeat (_] Kembar Cara Kelahiran O Nonmal (J )eaesstean (Dive cvacaum Extraction) CJ Lain-lain... esses S Perhatian: Depok. 5 Mei 2022 surat kelahiran fot harus olaportan ke Instanst ie Pemeritah sesua dengan praturan yang beak. 2. Suratkelaian i bukan ake elairan rt dr, Agus Pribadi, Sp.OG_ Py RMO71.FK.00.2019 dr. Spesialis Kandungan , SND NN INN NON NN NNO OO E = & Ee Pee eee enone Oe,