FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER

RUANG RAWAT :

TANGGAL DIRAWAT :

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny .N (L/P)
RM. No :-
Tanggal masuk :-
Tanggal pengkajian : Juma’t/17 April 2020
Tanggal Lahir/Umur : sungai alam, 26 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Tamat sd
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku bangsa : melayu
Sumber informasi : Klien dan Keluarga
Alamat Klien : Sungai alam

I. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI

Klien mengalami gangguan jiwa sejak sebelas tahun yang lalu, klien rutin
mengambil obat di puskemas bengkalis,klien tidak pernah mengalami aniaya
fisik,aniaya seksual, dan tidak pernah mengalami kekerasan didalam rumah baik
sebagai korban, pelaku maupun saksi.didalam keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat gangguan jiwa.

15
II. FAKTOR PRESIPITASI

Klien selalu melihat bayangan besar warna hitam yang sering menyuruhnya pergi
tak tau kemana, klien terlihat sedih, tertawa sendiri,dan ketakutan. Menurut
ibunya klien sering tertawa sendiri, mengamuk melempar barang dan sering
merasa takut.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu

Ya
v
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban

Saksi …… ………
……….
Aniaya fisik …… ……… ……….
Aniaya seksual …… ……… ……….

Penolakan …… ……… ……….

Kekerasan dalam keluarga …… ……… ……….
Tindakan criminal …… ……… ……….

Jelaskan

Tidak ada trauma atau perilaku kekerasan yang terjadi.

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

Ada
Tidak

Jika ada :

Hubungan keluarga : Tidak ada

Gejala : Tidak aada

Riwayat pengobatan : Tidak ada

Genogram Keluarga : Tidak Ada.

16
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik

1. Tanda Vital : TD110/80.mmHg HR 80 X/min S36,6 oC
RR 24 X/min
2. Ukur : BB 55 Kg TB 145.cm
3. Keluhan fisik
Sakit kepala sering.

V. Psikosial
Genogram

keterangan
meninggal
laki-laki
perempuan
pasien
menikah dan tidak tinggal serumah

Jelaskan : Klien sudah menikah namun sekarang tidak bersama suaminya lagi.

1. Konsep Diri
 Citra tubuh : Klien mengatakan semua bagian tubuhnya semua
sangat di sukainya.
 Identitas : Klien menyadari dirinya tidak serumah sama
suaminya.
 Peran : Klien sebelum sakit,masih bisa beraktivitas seperti biasanya
yaitu sekolah dan memmbantu orang tuanya.

17
  Ideal diri : Klien mengtakan ingin cepat sembuh dan tidak mau
melihat sosok warna hitam itu lagi
 Harga diri : Klien mengatakan tidak ada gangguan harga diri,klien
mengatakan mampu melakukan pekerjaan rumah dengan baik.

2. Hubungan social
1. Orang yang berarti : Orang Tua
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : Baik
3. Hambatan berhubungan dengan orang lain : cemas/Takut

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : melaksanakan Sholat
b. Kegiatan ibadah : Melaksanakan Sholat

VI. Status Mental

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian yang tidak sesuai
Cara berpakaian yang tidak seperti biasanya
Jelaskan : kadang-kadang hilang mood mau mandi
2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : berbicara agak lambat
3. Aktivis motorik
Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisa Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan :Merasa cemas dan takut
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khwatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : Masih curiga dan merasa cemas

18
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : proses penyakit

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Curiga
Jelaskan : msh mau terbina BHSP
7. Presepsi
Halusinasi/ilusi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : melihat bayangan hitam besar
8. Isi piker
Obsesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis

Waham
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Control pikir
Jelaskan ; Masih curiga takut bayangan datang lagi
9. Proses piker
Sirkumstansial Fight of idea
Tangesial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan :
10. Tingkat kesadaran
Bingung Disorientasi waktu
Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Jelaskan : baru terbina BHSP

19
 11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : klien kadang kurang ingat apa yang dikatakan.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung secara sederhana
Jelaskan : tidak fokus
13. Kemampuan panilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan ;
14. Daya titik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: Tidak
VII. Kebutuhan perencanaan pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan
Keamanan
Perawatan kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Uang
Jelaskan ; Klien masih bergantung sm orang tua
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri BT BM
Mandi ….. ……
Kebersihan ….. …....
Makan …... ……
BAK/BAB …… ……
Ganti pakaian …… ……
Jelaskan; klien mandi, makan, BAK/BAB, ganti pakaian sendiri
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari :4 X1
Frekuensi kedapan sehari :3 X 1

20
 Nafsu makan
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit-sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : Kg BB tertinggi : Kg

Jelaskan
…………………………………………………………………………
……
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya/ Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya/ Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya/ Tidak
Lama tidur siang : 4.jam
Apa yang menolong tidur ?
Tidur malam jam :……,berapa jam :……….
Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnambulisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Jelaskan; tidak ada
3. Penggunaan obat

Bantuan minimal bantuan total

4. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjut Ya Tidak

Sistem pendukung

5. Aktivitas didalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

21
 Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Jelaskan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………..

6. Aktivitas diluar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………
VIII. Mekanisme koping
Adaptif Maladaptip
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya :……… Lainnya :Cemas, Menyendiri

IX. Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
…tidak ada…………………………………………………….
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien merasa ketakutan saat melihat sosok hitam besar, sehingga tidak mau
berbicara banyak.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
…tidak ada………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, uraikan
…tidak ada…………………………………………………………………
Masalah dengan ekonomi, uraikan

22
 …tidak ada……………………………………………………………

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

…tidak ada……………………………………………………………………

Masalah dengan lainnya, uraikan

……tidak ada…………………………………………………………………

X. Analisa data

Data Masalah Keperawatan

DS :
Klien mengatakan sering Gangguan Persepsi : Halusinasi
melihat sosok bayangan hitam penglihatan
besar yang menakutkan yang
sering menyuruhnya untuk
pergi.
DO :
Klien jika di ajak berbicara
suara agak pelan dan sering
menunduk serta memainkan
tangganya saat berbicara.

XI. Pohon masalah

Resiko Perilaku Kekerasan : (Mencederai orag lain) (Akibat)

Gangguan perpesi Sendori :Halusinasi Penglihatan (Masalah Utama)

Isolasi Sosial : Menarik diri

XII. Diagnosa keperawatan

Gangguan perpesi Sendori :Halusinasi Penglihatan

23
 Isolasi Sosial : Menarik diri
Resiko Perilaku Kekerasan : (Mencederai diri sendirii dan orang lain)
XIII. ASPEK MEDIK
Diagnose Medik : Skizofrenia : halusinasi

Terapi Medik : nama dan dosis obat : Aloperidol, CPZ, THP

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Klien gangguan jiwa :

1. Resiko prilaku kekerasan

2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi (penglihatan)
3. Isolasi social
4. Harga diri rendah kronis
5. Deficit perawatan diri
6. Waham
7. Resiko bunuh diri

Pekanbaru, 17 April 2020

Mahasiswa

24