WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM

- rankingowy rozdział miejsc

(APPLICATION FOR A PLACE IN A DORMITORY – distribution of rooms by point based ranking)

Numer sprawy: , dnia ....................

Imię i nazwisko (first and surname): ....................
Nr albumu (student id number): ....................
Wydział (faculty): ....................
Rok studiów: ...................., semestr: ....................
Symbol PK (PK symbol):
Wnioskowany okres zakwaterowania:
(Requested period of accommodation: Academic year / All-year accommodation)
....................

Rok akademicki: 2021/2022

(Academic year: 2021/2022)
Semestr akademicki: ....................

1 wybór ....................
(1st choice)
Preferowany dom studencki
(Preferred dormitory)
2 wybór ....................
(2nd choice)

Sytuacja materialna (Financial situation)

Chcę dokumentować sytuację materialną: Miesięczny dochód netto na Punkty za sytuację materialną
.................... osobę w rodzinie (monthly net (Points for Financial situation):
(I want to document my financial situation)
income per person in a family):
.................... zł .................... pkt.
Pobieram stypendium socjalne: ....................
(I'm receiving social scholarship)
Odległość w kilometrach (Distance in
Adres stałego zamieszkania (Permanent residence address):
kilometers):
....................
.................... km
Gmina (municipality) Powiat (county) Województwo (voivodeship) Punkty za odległość (Points for
distance):
.................... .................... pkt.
Punkty za wyniki w nauce (Points for
Wyniki w nauce (średnia ocen / wskaźnik rekrutacyjny): academic achievements):
(Academic achievements (GPA / recruitment indicator))
.................... pkt.

Punkty za pracę na rzecz Zarządu Parlamentu Studentów PWr (0 - 50 punktów) .................... pkt.
(Points for work in aid of the Board of Students' Parliament of WrUST (0 - 50 points))
Punkty za pracę na rzecz Domów Studenckich (0 - 50 punktów) .................... pkt.
(Points for work in aid of WrUST dormitories (0 - 50 points))
Mieszkasz w DS? Symbol zamieszkiwanego DS
(Do you live in dormitory?) (Symbol of inhabited DS): .................... pkt.
.................... ....................

Posiadasz małżonka / samotnie wychowujesz dziecko/dzieci?

(Do you have a spouse / are you a single parent?)
Czy twój mąż/żona jest studentem?* .................... pkt.
(Is your husband / wife a student?*)
Wychowujesz dziecko/dzieci?* .................... pkt.
(Do you raise a child / children?*)
Suma punktów podstawowych .................... Suma punktów dodatkowych ....................

Suma punktów (sum of point) .................... pkt.

…………..……………………………
data i podpis (date and signature)