FORMULARIO DE REGISTRO DE REQUERIMIENTO rouo,_97563 Reclamo [_] Consulta [—] —Sugerencia [__] Solicitud m4 Felicitacién = [—] Ciudad y Fecha: 2 aul 22. INSTITUCION QUE RECIBE EL REQUERIMIENTO Establecimiento Fonols) Unidad Serco ue ona su reauento IDENTIFICACION DE LA PERSONA (REQUIRENTE -AFECTADO/A) Nombres Tisuon ‘Apellidos ino Nombre Sci aril) PRAS No (Céauladeidentéad [DL YR 2IS-G Fecha de Nacimiznto ‘Sexo 4 M Género F M |X | transgenero Nacionalidad ne Pueblo Originario Danilo yi i 5720 comuna | gp Vlipeal Teléfono (8) sy 2 JF (2 Correo eeeteénico oe IDENTIFICACION DE LA PERSONA SOLICITANTE (completar en caso que usted presente el requerimiento por la persona requirente - afectado/a) Nombres ‘Apellidos Nombre Social ‘Cédula de Ietidad Nacionaldad Pueblo Originario Relacidn con a persona (reqirente - afectada) Alisha ba@ (eanl-Cors. Autoriza envio de respuesta a su correo electrénico SI[—] NO [—] Correo electréi DESCRIPCION DE LA SITUACION QUE ORIGINA SU REQUERIMIENTO (si falta espacio puede usar una hoja anexa) PETICION(ES] CONCRETA(S) ‘1 ADJUNTA DOCUMENTO(S,INDICAR CUALIES) Ll j i prety x NOMBRE Y FIRMA RECEPTOR RMA REAL NOTA 1: plazo para ecb a respuesta a su eclamo era dentro de quince dls hails, contados desde ela abil iguante a su recepén, donde el prestador reclamado deberd responder con los antecedents de que dispong (Ley 20.584). Para consulta, sugerencia, solicit yo fltacén pla Serd de 20 das habs (Ley 1.890) NOTA: Si en 15 eas hates no recib respuesta de nuestra part, oa respuesta recibida nol resulta satistatoria, Ua. puede sla su evsén ante ‘Siontendndia de Saud (hta-Livwew superselu.gobe) dentro de los 5 dias habiles sigulentes, deblendo acompafar todos los antecedentes que lspongs, ai come lcarts de respuesta, cuenta con els (Reclames por Ley 20 S84, DecretoN” 3, Aricule N14. NOTA’: En caso que apart deus prestaconesreclamadss, usted dente que se oasion un SaRo ala salu, puede eercerel derecho de presentar tuna selictud de mediacio, procedmiento que eventuaimente podria proporconar una soluciin de la problemstica, de lograrse un acuerdo con el pretador aistencil (Ley 19.966, Articule N°43 y siguientes). Dicho procedimiento es obligaterio si desea iia acconesjursicionales,y debe Eoletare ‘Ante el Consejo de Defense del Estado (Fone 800 800 233) para todo estableclmlento de Salud (a excenclén de los que son dependents de una Corporzcén Municipal + ote la Superintendenca de Salud, con un costo asociado a ser asumido por las partes, sie Establecinlento en que ccureron los hechos es de ‘dependencia de una Corporcion Municip