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  • Intervencion en Cirisis Adicciones 2

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    intervencion en cirisis adicciones 2

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    CAPITULO 13 INTERVENCION ANTE LA CRISIS Una crisis supone un cambio no planificado, repentino y frecuente- mente no deseado, en la vida de una persona, y se asocia normalmente con el estrés emocional. El simbolo chino que indica «crisis» consiste en una combinacién de los caracteres «peligro» y «oportunidad. De igual for- ma, en la terapia cognitiva del abuso de sustancias una crisis se conside- ra como un estresor que presenta simultineamente un peligro de recaida y, también, una oportunidad para aprender. En la medida en que Jos pa- is sin tomar drogas, aumentardn su au- cientes afronten con éxito las cri toconfianza y las habilidades futuras de afrontamiento, Ej individuo que no afronta-con efectividad las crisis, hace disminuir su seguridad, provo- cando un debilitamiento de sus habilidades de afrontamiento y un incre- mento potencial de recaida futura. Una de las responsabilidades mas importantes del terapeuta es estar disponible para los pacientes en el momento de Ia cfisis. Por ejemplo, cuando un paciente est en situacién aguda de suicidio, o en una situa- cin potencialmente peligrosa, es vital que el terapeuta esté accesible pa- 1a que pueda consultarlo en caso de emergencia. Ademds, es aconsejable que el terapeuta tenga mucha habilidad en saber controlar dichas situa ciones. Los pacientes que abusan de las drogas son especialmente pro- pensos a verse involucrados en problemas serios, y el transcurso tipico de una terapia con dichos pacientes suele implicar tener que tratar una serie de incidentes criticos de este tipo (Newman y Wright, en prensa) Por ejemplo, no es nada raro ver a un paciente que Parece estar ha- ciendo progresos terapéuticos, que, de repente, deje de venir a terapia y no responda a las llamadas de teléfono del terapeuta. Alcabo de un tiem- po, el paciente llama al terapeuta en un estado de agitacion elevado y se hace evidente que ha vuelto a consumir drogas de nuevo. Las crisis tipicas comprenden (aunque no se limitan); reanudar el consumo de drogas, romper con relaciones significativas y/o violencia 284 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDINCIAS con las mismas, reduccin de la capacidad econdémia, problemas legales emergenciasmédicas, sobredo- recurrentes, problemas de delincuenciz sis y suicidio. Este capitulo sirve como guia para que el terapeuta puede manejar las crisis agudas de sus pacientes con abuso de sustantias, Revisaremos y estudiaremos los tipos mis frecuentes de incidentes citicos, y explicare- mos alguna de las opciones del terapeuta para tratar eas situaciones cli- nicas tan dificiles. Primero, examinaremos algunos delos signos de alar- ma que deberian alertar aj terapeuta, ante la posibilidad de una crisis inminente o actual en la vida del paciente. Signos de alarma Incluso cuando los pacientes no son capaces de prevenir volunta- riamente las dificultades serias que van a encontrarse, existen una serie de signos reveladores que indican que puede suceder una crisis. Estas “crisis: tal vez conlleven (0 no) el consumo de drogas. Sin embargo, sue- le ser mds frecuente que tina crisis que empieza como un acontecimien- to no relacionado con la droga, cuando no se trata, acabe en un episo- dio de abuso de drogas que, por tanto, agrave dicha crisis (Kosten y otros, 1986). Un signo tipico es que el paciente suele llegar habitualmente tarde a las sesiones de terapia, o bien, ya no aparece. Cuando un paciente pier- de una sesi6n, sobre todo si no ha llamado para cancelarla, eso suele presagiar un problema. Hemos sido testigos muchas veces de distintos casos en que los pacientes no solo perdian sesiones sino que literalmen- te parecia que desaparecian durante largos periodos de tiempo. Cuando el paciente se incomunica de esta forma, las probabilidacies de que esté buscando drogas activamente son muy altas (o bien esté envuelto en otras dificultades graves). Después de que un paciente ha faltado a una sesi6n, el terapeuta de- be intentar contactar con él tan pronto como sea posible. Si se contacta facilmente con el paciente por teléfono, el terapeuta puede preguntarle qué esta ocurriendo (p. ej., «Sabes por qué te amo? Te acuerdas que ha- biamos acordado vernos hace ya media hora? ;Puedes de-cirme qué esta ocurriendo ahora’). 285 INTERVENCION ANTE LA CRISIS La situacion se complica cuando no es posible lealizar a ua pacien- te que ha fallado a una sesi6n. Esto suele ocurrir Ctindo: a) el teléfono del paciente est4 sonando a todas horas, dia y node, sin que nadie lo coja; b) no responde a los mensajes telefonicos del teapeuta; y ©) los pa- rientes 0 las personas que estan en su casa reacciona de manera hostil, dando mensajes cripticos en respuesta a los requetinientos acerca del paradero del paciente, o hacen ver que pasaran el mensaje al paciente, quien al final no responde a la llamada. En un porcentaje alto de casos en los que el paciente desaparece va- rios dias de la vista del terapeuta, esto suele estar relacionado con el con- sumo de drogas. Por tanto, las sesiones perdidas proporcionan al tera- peuta una llamativa bandera roja. Otros signos de alarma de que el paciente esta encrisis es la demos- tracion por parte de éste de un cambio en el estado de 4nimo o de con- ducta muy marcado. Entre los ejemplos se incluye: a) un paciente que normalmente habla claro y articula bien sus pensamientos, durante una conversaci6n telef6nica parezca misteriosamente incoherente o desorga- nizado cognitivamente; b) un paciente que casi siempre puntda cero (es decir, no sefala patologia) en cuestionarios como la Escala de depresion de Beck, de repente punte favorablemente en afirmaciones que perte- necen a un extremo de sintomatologia (p. ej., «Me gustaria suicidarme»); ©) un paciente que normalmente ha cooperado y ha sido amable evi- dencia hostilidad hacia el terapeuta; d) un paciente evidencia un afecto labil en la sesién como, por ejemplo, el paso de la agitacion, a llorar y a decir «tonterias-; y e) un pariente del paciente telefonea para decir que éste esté actuando «fuera de control» y ruega al terapeuta que intervenga inmediatamente. Aunque estos ejemplos son los mas tipicos, no repre- sentan de ningtin modo una lista exhaustiva de los mismos. Siempre que sea factible, deben tratarse lo mas rapidamente posible los cambios pronunciados en el funcionamiento del paciente. En dichos casos se aconseja una mezcla —aplicada habilmente— de empatia ade- cuada y de franca confrontaci6n, De esta forma el terapeuta puede forta~ lecer la relacion terapéutica, mientras hace progresos para estabilizar al pa- ciente y empezar a tratar con las causas de la crisis de manera constructiva. Otra bandera de alerta roja, que debe notar y tratar el terapeuta, es cuando el paciente suena o parece grogui, ya sea en persona o por telé- fono, y especialmente a mitad del dia, Uno de nuestros pacientes utiliza 286 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENENCIAS ba la excusa de que habia estado trabajando sel tilting turno» eldia antes de una sesi6n en la que aparecia extremadamente faigado y apagado. La excusa parecia plausible al principio pero empez6a perder credibilidad cuando empez6 a saltarse sesiones y, entonces, contstaba a las llamadas de teléfono del terapeuta con estados de enlenteciniento parecidos, fue- se cual fuese la hora del dia en que llamara. Adem’, cuando se le pre- gunt6 acerca de programar sus sesiones de tal forma que no tuviera que llegar después del trabajo, del -tiltimo turno», el paciente no fue capaz, de ninguna manera, de planificar un horario. En ese momento, el terapeuta afirm6 tajantemente que crefa que su cansancio era debido al alcohol 0 la droga y que de hecho era un problema muy serio. Los pacientes raramente ansian 0 tienen entusiasmo por contar que han reanudado episodios con droga o bien sus crisis concomitantes, pe- ro tendran mds ganas de discutir ha tomado drogas, el terapeuta puede preguntar, como de forma casual: Ha habido otros momentos de la semana pasada en que te hayas sentido tentado a tomar drogas? ;COmo de cerca has estado de tomar dro- gas’, Este tipo de preguntas puede llevar a discutir los problemas y las crisis potenciales que, de otra forma, el paciente no hubiera accedido vo- luntariamente a comentar. Cuando los terapeutas estén atentos a los signos de alarma de la rea- nudacién del consumo de drogas y de otras crisis, tienen mucha mas oportunidad de que sus pacientes con abuso de sustancias sigan el trata- miento. Al hacerlo, tendran més posibilidades de cortar Cle raiz problemas més importantes y tratar con emergencias graves, antes de que lleguen a perjudicar a la persona 0 provoquen su encarcelacion (Newman y Wright, en prensa). 287 INTERVENGION ANTE LA CRISIS Situaciones de crisis comunes Ein las secciones que siguen, expondremos alguns cri s directamente con el alohol y las drogas que suelen estar relacionads ilegales. Estas crisis incluyen la sobredosis y el suicidio,la pérdida de do- micilio, la desaparicion, la pérdida de empleo, la pérdila de relaciones la delinwencia y los en- personales intimas, las emergencias médic: frentamientos violentos con el terapeuta. Sobredosis y suicidio Ya sea por accidente 0 porque deliberadamente intente herirse a si mismo, una sobredosis con drogas ilegales (puede que en combinaci6n con el alcohol o sustancias controladas legalmente) representa una situa- ci6n potencialmente amenazante para la vida. En muchos casos, el terapeuta de un paciente que ha sufrido una so- bredosis no sabrd del episodio hasta que el dato ya esté hecho. Por ejem- plo, Dee llamé a su terapeuta desde la cama del hospital, diciéndole que no podria asistir a su sesion de terapia debido a su hospitalizacién, por un ataque de asma grave. Mas adelante, cuando el terapeuta consult6 con el médico por este caso, supo que el ataque fue inducido por la intoxicacion con cocaina, y que Dee pricticamente se habia asfixiado. En raras ocasiones, el paciente Ilamard al terapeuta para informarle de que ha tenido una sobredosis. Cuando la sobredosis es por acciden- te, es probable que el paciente se encuentre en un estado de panico y confusion. Se debe confirmar la localizacién del paciente y explicar que llamaremos a un numero de teléfono determinado para que vaya una _ Si hay algiin amigo © pariente cercano, se le dira a dicha ambulanci persona que haga lo mismo. En los casos en que el paciente esta solo y parece demasiado incoherente como para poder proporcionar una di recci6n, el terapeuta necesitard tener a mano ese tipo de informacion so- bre su paciente, Una soluci6n simple es que el terapeula tenga copias de los niimeros de teléfono de todos los pacientes y pueda disponer de ellos tanto en casa como en el trabajo. Cuando la sobredosis es un gesto 0 un i querira de una ambulancia. (No es necesario decir que en. esas condicio- ento suicida, también se re- 288 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODFEPEN DECIAS nes el terapeuta no tiene obligacién de proteger el anorimato del pacien- te; por tanto, es importante romper la confidencialidadpara poder salva- guardar la vida del paciente.) Sin embargo, si es positie, es impertante mantener al paciente en la linea. Esto resulta muy importante cuando el paciente no quiere revelar su paradero. Cuando Ray Jlan6 a su terapeuta a su casa (a cobro revertido) en el dia de accién de gracas, decia que ha- bia tomado suficiente heroina y cocaina como para «Maur a un elefante». Rehus6 decir dénde se encontraba, diciéndole que estaba en una cabina de teléfono, Afortunadamente, el terapeuta tenia dos lineis de teléfono en su casa y fue capaz de escribir un mensaje a su mujer, pidiéndole que lla- mara a la operadora desde la otra linea para que descubrieran el sitio des- de donde Ilamaba Ray. Aunque el terapeuta mantuvo al paciente en la li- nea durante 50 minutos, el intento de localizar la Ilamada no tuvo éxito. Luego el terapeuta Ham6 a la policia directamente, dando una descripcion del paciente y sugiriéndoles sitios en los que muy probablemente podia es tar. Afortunadamente lo que dijo Ray era exagerado y su «ntento suicida> casi consigue que duerma en el calabozo durante las siguientes 24 horas. Cuando el suicida llama directamente al gabinete del terapeuta, ha de ser posible contactar con un colega de la misma forma que el terapeuta en el ejemplo anterior contactaba con su esposa. En resumen, el terapeuta deberia: a) determinar la localizaci6n del paciente; b) mantener al paciente en el teléfono o si se da el caso en el gabinete; c) evaluar el nivel de gravedad de las conductas suicidas; y d) contactar con la policia, una ambulancia u otra persona que esté cer- ca y que pueda hacer estas tareas por el terapeuta, de forma que éste preste atencién exclusivamente al paciente. En el caso de que haya una emergencia suicida en la que atin no se han ingerido drogas, sino que el paciente amenaza de que va a hacerlo, el terapeuta puede permitirse responder un poco mis cautelosa y meto- dicamente. Si un paciente se siente indefenso como resultado de haber reanudado su consumo de drogas, o bien ha sufrido una pérdida afectiva como resultado del abuso de sustancias, se puede intentar reducir los de- seos del suicida atacando directamente su desesperaci6n. Si esta estrate- gia resulta bien, el terapeuta no tendr4 que contactar con La ambulancia ola policia y, por contra, deberia quedar con el paciente para una visita «cara a cara» tan pronto como sea posible (p. ¢j., el mismo Clia o a prime- ra hora de la mafiana). INTERVENCION ANTE LA CRISIS 289 La situacion se convierte en un poco mas peligoxa cuando el pa- ciente suicida esta bajo la influencia de las drogas ydalcohol. Incluso aunque el paciente no haya tomado una sobredosis, liintoxicacion haré que tenga una intensificaci6n irracional de sus intencones de autolesio- narse por otros medios (Marzuk y otros, 1992). Bajo eas condiciones, el instrucciones delterapeuta 0 com- paciente no sera capaz de seguir las prender los intentos de éste para ayudarle. Si el terapeuta lo cree conve- niente, sera necesario que opte por la via de acciGn mis segura. Esta con- siste en contactar 0 indicar a un familiar del paciente para que lo leve a un hospital o bien que el terapeuta Ilame a un vehiculode emergencia di- rectamente. Pérdida de domicilio Otra crisis relacionada con las drogas suele aparecer cuando el pa- cieme es expulsado de su hogar, normalmente por la esposa, padres, compafiero de piso o el propietario, una vez éstos ya han franqueado los limites de la tolerancia con las conductas desadaptativas y extremas del 9s, éste tiene un sitio alternativo para ir, como la paciente. En algunos cas casa de un familiar o de un amigo. Desafortunadamente, a menos que el paciente cambie su conducta, ocurriré la misma secuencia de aconteci- mientos. Al final, dichos pacientes se encontraran sin ningiin sitio donde poder ir, solos en las calles, en refugios para mendigos, en lugares don- de se vende droga 0 (si tienen suerte) en servicios publicos. Cuando un terapeuta se da cuenta de que su paciente ha sido echa- do de su domicilio, es aconsejable que pida permiso al paciente para consultar con el agente de la condicional o con su asistenta social. Esto le permitira mejorar las oportunidades para que el paciente sea admiti- do en un programa de rehabilitacién por abuso de drogas como inter- no. Aunque el ingreso del paciente proporcionard s6lo una soluci6n del problema a corto y no a largo plazo (Cummings, 1993), es mucho me- jor para los pacientes estar bajo supervision médica que Janguidecer en las calles. Ademés, la participacién del paciente en un >rograma como interno, le ayudaré a ganarse el favor de los miembros cle su familia asi como a restablecer su terapia cognitiva externa después de que lo den de alta. 290 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGO DEPENDNCIAS Desaparicion ‘A veces la crisis no surge cuando se fuerza a los pacientes a dejar sus hogares, sino cuando desaparecen de sus residencias sGbitamente. Tal y como sefialamos antes, esto suele indicar que el paciente vuelve a salir a tomar drogas, y debe refugiarse en casa de otras personas que también. vestan huyendo». Este tipo de crisis es una de las muchas en las que los pacientes no contactan con el terapeuta. Aunque los pacientes que «de- saparecem» a lugares como casas donde se consume crack (durante varios dias) pueden estar perdiendo su dinero, su trabajo, sus vinculos familia- res, su salud fisica y otras facetas importantes de su vida, normalmente no se dan cuenta de esas crisis hasta que no acaba su periplo. En ese mo- mento, los pacientes se tienen que enfrentar con la devastacion que han causado, Tendran que enfrentarse a la falta de dinero, al agravamiento de sus impulsos por consumir droga, a la poca higiene fisica que tienen y a las condiciones en las que viven, a los familiares, jefes y propietarios eno- jados, y a las posibles consecuencias legales, especialmente si su agente de la condicional averigua su paradero y los encuentra, Cuando los pacientes dejan su casa para ir a por droga, es prdctica- mente imposible localizarlos. De hecho es importante que el terapeuta si- ga tratando de localizarlos por teléfono 0 correspondencia, y esté prepa- rado para reanudar el tratamiento con ellos una vez hayan vuelto (o cuando se les localiza). Los terapeutas de los pacientes que reaparecen después de sus es- capadas para drogarse se sentiran especialmente frustrados, decepcio- nados y enfadados con sus pacientes por las conductas contraproducen- tes y antiterapéuticas que han realizado. Un pensamiento automatico que hemos compartido en respuesta a esta situaci6n que se repite se po- dria expresar de la siguiente manera: «;Después de todo el trabajo que he hecho con este paciente, tiene el descaro de dejar la terapia y volver a tomar drogas! ;Como se atreve a arruinar todo el trabajo tan cuidadoso que hemos estado haciendo conjuntamente, solo por colocarse de nue- vo? |Ahora, espera que yo recoja todos los escombros y que lo salve otra vez». Estos pensamientos automaticos se deben contrastar mediante res- puestas racionales que resalten el estado real de desesperaci6n del pa- ciente, la oportunidad de! terapeuta de continuar ofreciendo ayuda pro- fesional seria incluso bajo esas condiciones adversas Cpor tanto, con la INTERVENGION ANTE LA CRISIS 291 esperanza de fortalecer la relacién terapéutica), y darse cuenta de que el terapeuta no tiene que «recoger los escombros». Es muy importante que el terapeuta demuestre su deseo de continuar con el trabajo que realiza con el paciente. Sin embargo, se requiere de un granesfuerzo para mi- nimizar el riesgo de que se repita un episodio de este tipo. Esto incluye enfatizar la importancia de que el paciente contacte con el terapeuta de manera regular y programada y siempre que los craving de drogas sean intensos. Pérdida de empleo Las personas que buscan drogas activamente raras veces tienen bue- nos empleos. Normaimente su abuso hace que Ileguen tarde al trabajo, pierdan dias laborales, hagan el trabajo deficientemente y, a veces, tam- bién Hleguen a perderlo. Un paciente que pierda el trabajo puede reac- cionar con ira, ansiedad, frustracién, desesperanza, reduccién acentuada de la autoestima y una gran gama de otras emociones negativas. Estos sentimientos, conjuntamente con sus pensamientos automdticos conco- mitantes y creencias, suponen amenazas significativas a la abstinencia del paciente. Por ejemplo, si la autoestima de un paciente depende en gran parte de su trabajo, probablemente reaccionard con bastante intensidad ante el hecho de ser despedido. Empezara a creer que ya no tiene nada que perder (incluso su orgullo, que ya ha sido dafiado) si sale y se «colo- ca», En esta situacién el paciente podria pensar: «He trabajado tan duro para salir de las drogas y mira en qué ha acabado, s6lo problemas! ;Si es- to es lo que me espera, da lo mismo que salga y me coloque!. Cuando un terapeuta se entera de que su paciente con abuso de sus- tancias ha perdido el trabajo, debe hacer un esfuerzo repentino y coordi- nado para ayudar al paciente a solucionar este problema tan vital y de- vastador. Uno de sus deberes prioritarios deberia ser obtener nuevas fuentes legales de ingresos para su paciente. Estas pueden incluir seguro de desempleo, asistencia publica u otro trabajo. A los pacientes que aca- ban de ser despedidos no se les debe proporcionar una especie de per- miso tacito para renunciar 0 ignorar las responsabilidades econdémicas que tienen con sus familiares, para que se anestesien ellos mismos con drogas y alcohol, y a buscar dinero mediante medios ile gales. Natural- 292 ‘TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIAS mente, se continuaré tratando el problema de abuso de sustancias per se, ya que si no, los hdbitos de trabajo empobrecidos del paciente conduci- ran a que acabe perdiendo mas trabajos. Si el paciente dice que no puede ir a terapia por motivos econdmi- cos, el terapeuta deberia mostrar simpatia ante esta situacion. Sin embar- 0, hay que inculcar al paciente la importancia de venir al menos a una sesion con el objetivo de poder tratar su crisis de manera productiva. En- tonces, el terapeuta puede intentar considerar la posibilidad de hacer atreglos especiales para que el paciente pueda continuar con el trata- miento, como una cuota reducida (si es posible) o bien disminuir la fre- cuencia de las visitas. En el caso de los pacientes remitidos por la justicia, © bien de los pacientes de investigacion, el desempleo no tiene por qué ser un obstaculo para que continten con la terapia, Ya que los honorarios los suele cubrir un tercero. Los dos aspectos clave de la sesion deberian implicar: a) evaluar y modificar los sentimientos negativos, pensamientos ¢ impulsos de tomar drogas que hayan aparecido a raiz de la pérdida del trabajo; y b) la planificacion y resolucién de problemas en relacion con poder llegar a fin de mes econémicamente desahogados y, también, em- pezar el proceso de buscar un nuevo empleo. ‘Ademiés, el terapeuta necesita implicar al paciente en una explora- cién de los posibles resultados que supondrian obtener un nuevo em- pleo. Esto incluiria planificar acerca de: a) c6mo se desenvolverd el pa- ciente después del trabajo sin recurrir a las drogas 0 al alcohol; b) como gastara y ahorrara dinero; c) qué clase de pensamientos y creencias es probable que se disparen como resultado de ajustarse a un nuevo em- pleo; y d) como responder racionalmente a los impulsos de tomar droga que se pueden intensificar como reaccién a los cambios asociados con el trabajo. Perder relaciones interpersonales intimas Otra de las crisis que suelen tener los pacientes en su vida como re- sultado de su abuso de sustancias es la desavenencia con alguna perso- na significativa para ellos. Hemos visto pacientes que Ilegan a estar tre- mendamente disféricos, enojados e indefensos cuando sus padres les han rechazado, su pareja ha roto con ellos, les han negado el contacto con sus INTERVENCION ANTE LA CRISIS: 293 hijos (p. ¢j., lo ha hecho una ex esposa o los tribumiles), 0 bien ha muer- to algin miembro de su familia o de su circulo de amistades. No es nece- sario decir que la relacién terapéutica cobra un sentido clave en dichos momentos, ya que los pacientes pueden inferir que también pucden per- der el apoyo de su terapeuta. Cuando se acaba de romper una relaci6n amorosa, matrimonial, esto suele situar al paciente en una situacin de riesgo de volver a consumir droga. Los pacientes pueden buscar consuelo en sus drogas preferidas, es- perando anestesiarse por el dolor de la pérdida de la relacion. Incluso si dichos pacientes no intentan tomar drogas como forma de automedica- cion, se pueden implicar deliberadamente en conductas autodestructivas como la ira, la desesperacién o el deseo de manipular a su pareja. En un caso, un paciente empez6 a tomar de nuevo alcohol y cocaina para hacer que su ex novia se sintiera culpable y responsable de su falta. Mas tarde, admitié que creia que la haria volver si la podia convencer de que la se- paracion de habia tlevado a beber y drogarse de nuevo-. En otro caso, una paciente explicé que cuando su novio la ech6 de casa pensé: “Ya no im- porta nada, asi que da lo mismo si me convierto en un desechor. Como consecuencia, pasé la noche en una casa de crack y reanud6 su consumo frenético de droga Un aspecto muy perturbador de las crisis interpersonales relaciona- das con el abuso de sustancias es la violencia doméstica. Cuando el pa- ciente es responsable del abuso sexual o fisico de un menor, el terapeu- ta estd obligado a informar a las autoridades de proteccion de menores. Para mantener al paciente en el tratamiento y, por tanto, ayudarlo a con- trolar este problema tan serio, aconsejamos a los terapeutas a animar a sus pacientes a que llamen por si mismos a la policia u otras organiz: jones legales en presencia del terapeuta. El terapeuta que desea y es ca~ paz de seguir colaborando con el paciente en estas situaciones que son las mas delicadas, es el que tendra mas probabilidad de trabajar para que el paciente que ha cometido el abuso pueda cambiar. Cuando el paciente es victima de la violencia en su hogar, el tera- peuta necesitara tener a mano rapidamente los ntimeros de teléfono de los hogares de proteccién o grupos de apoyo. Los terapeutas deben po- ner especial atencién con sus pacientes femeninas que estén relacionadas con hombres con trastornos por sustancias, ya que este tipo de relacién se correlaciona significativamente con la violencia doméstica, y con la 294 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIAS vuelta atras del paciente, que consume de nuevo drogas y alcohol como mecanismo de «afrontamiento» (Amaro y otros, 1990). Cuando los pacientes experimentan crisis en sus relaciones més im- portantes, es necesario que los terapeutas les apoyen y animen para que expliquen su sentimiento de pérdida, la ira o la culpa que estén experi- mentando. Hay que poner énfasis en dos puntos cruciales: a) que el te- rapeuta no abandonaré al paciente, incluso aunque haya otras personas que hayan cortado emocionalmente con él; y b) que el paciente tiene for- mas de controlar esta pérdida de relaciones, a saber, el paciente es capaz de hacer cosas que son la causa de que pierda personas queridas y, por tanto, también es capaz de cambiar su conducta para poder facilitar la re- conciliacion o bien establecer nuevas relaciones. En aquellos casos en que la reconciliacién no es posible, como cuando Ia persona amada mue- re, el terapeuta debe reaccionar con gran sensibilidad ante el dolor que esta sufriendo el paciente, aunque debe seguir estando atento al incre- mento del riesgo de que el paciente tome drogas. Como en cualquier otra crisis, en ésta se incrementard el riesgo de suicidio del paciente. Urgencias médicas Los pacientes que abusan de las drogas y del alcohol tienen mayor riesgo de crisis médicas agudas que la poblacién en general. Como ejem- plos tenemos: el paciente alcohélico que suele tener tleeras gastrointes- tinales sangrantes; la mujer embarazada que abusa del crack y que suele tener partos prematuros; el diabético que olvida la insulina y en cambio se inyecta heroina, con el consiguiente coma; la mujer asmatica que se empieza a asfixiar después de fumar cocaina en estado puro y otros. «Roland: puede ejemplificar un caso cada vez més corriente: de pron- to descubri6 que era seropositive de VIH. Llamé a su terapeuta en un es- tado de gran excitacién cuando recibi6 los resultados de la prueba, di- ciéndole una y otra vez: «Me voy a matar, me voy a matar. La primera respuesta del terapeuta fue la de mostrarle mucha simpatia y dejar que el paciente se desahogase. Después, el terapeuta evalué si habia algiin ries- go potencial de consumir droga o bien de que se suicidase. Finalmente, después de estar 30 minutos al teléfono, el paciente estaba suficiente- mente calmado como para poder empezar a vislumbrar algunos signos INTERVENCION ANTE LA CRISIS 295 de esperanza. Especificamente, el terapeuta sefial6 que aunque fuera se- ropositivo, no habia contraido el sida y que seguiriaen dicho esiado du- rante muchos afios. El terapeuta y el paciente se pusieron de acuerdo en que, para maximizar su periodo de incubacién, Roland deberia vivir con un estilo de vida lo mas saludable posible, inclayendo el que se abstu- viera del consumo de drogas. De esta forma, Roland incrementaria sus posibilidades de supervivencia como para ver llegar el dia en que se hu- bieran desarrollado tratamientos efectivos o bien se hubiera desarrollado un medicamento que lo curara totalmente. Mas adelante, cuando Roland llegé a la sesi6n «en vivo: con el tera- peuta, se encontraba en un estado mental suficientemente positivo como. para poder tratar temas relacionados con la responsabilidad sexual de sus parejas. Mientras tanto, el terapeuta continué mostrando empatia por el problema médico en que se encontraba el paciente y desaprobé total- mente la hipétesis de éste respecto a que él (el terapeuta) lo tratarfa como si fuera un paria social. En muchos casos, los terapeutas no sabran de las urgencias médicas de sus pacientes hasta que las crisis agudas hayan pasado y hayan recibi- do el tratamiento pertinente. En este caso, el trabajo del terapeuta no es tanto ayudar al paciente a solucionar la crisis como volver a reengan- charlo en el trabajo que estan realizando en terapia, poniendo un énfasis especial en la forma en que el consumo de drogas y el estilo de vida tan poco saludable del paciente han contribuido a sufrir dicha crisis 0 situa- cién de emergencia. El nuevo objetivo del terapeuta consiste en dar to- dos los pasos necesarios para minimizar el riesgo de que surjan de nue- vo complicaciones médicas. En esas ocasiones, cuando el paciente informa al terapeuta de que un problema fisico grave que sufre no esti siendo tratado, es del todo nece- sario que el terapeuta anime al paciente a consultar a un médico, 0 bien ir a la sala de urgencias del hospital més cercano (o mas apropiado) tan pronto como sea posible. Cuando el paciente indica que se encuentra im- posibilitado por la enfermedad, infecci6n o trastorno, el terapeuta debe- 14 realizar todos los pasos necesarios para salvaguardar la vida de ese pa- ciente, descritos anteriormente en la seccién de sobredosis y crisis de suicidio. A veces los pacientes se pueden resistir a las saplicas del terapeuta para que busque ayuda médica, ya sea porque guieran empeorar la cri- 296 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPE NDENCL sis (p. ej, debido a la desesperaci6n y al suicidio pasivo), o bien, porque se toman mal la «debilidad» implicita o la pérdida de control sobre sus cuerpos, 0 quiza porque tengan miedo de que las pruebas a las que se veran sometidos en los hospitales revelen que estan tomando drogas de manera activa. En dichos casos, cuando los pacientes hacen oidos sordos a los intentos del terapeuta para apoyar y razonar, Esc necesitard que fa- ciliten ayuda médica al paciente sin su consentimiento, esperando que después de que la crisis remita, podran reparar su alianza terapéutica, El terapeuta deberia poner énfasis en que esto no signilica el final de la re- lacion terapéutica, sino una escision momentanea mieniras el paciente recibe atencién médica. Problemas de delincuencia Cuando los pacientes recaen en un consumo regular de drogas, co- rren el riesgo de verse involucrados en un gran nimero de actividades delictivas, que, unidas, compondran una especie de estado de crisis. Por ejemplo, varios meses después de que Walter dejé la terapia preci- pitada y prematuramente, supimos de su agente de la condicional que se habia escondido para evitar las amenazas y palizas de algunos ca- becillas del crimen organizado. Parece que cuando reanudo su consu- mo de cocaina, empez6 a robar grandes sumas de dinero a prestamis- tas estafadores. Esto fue un ejemplo espantoso de su poco juicio y pocas habilidades de planificacién (sobre todo bajo la influencia fre- cuente de la cocaina), ya que no podia pagar sus deudas desorbitantes. Al final, Walter recurrié a cometer robos para poder conseguir sufi- ciente dinero y bienes para calmar a sus prestamistas. Y la policia lo capturé y fue reencarcelado durante unos meses. Cuando lo liberaron, reanudé la terapia. Cuando los terapeutas se enteran de que un paciente esté cometien- do acciones fuera de la ley, lo primero que deben determinar es si hay se da el caso, estén en otras personas que corran riesgo de ser heridas. $i Ja obligacion de avisar a la policia asi como a la posible victima. Lo ideal es que esto se pudiese evitar si el paciente desea trabajar con el tera peu- ta para que cese y desista de dichas actividades delictivas en cuestiGn, 0 bien quiera dirigitse voluntariamente a su agente de la condicional 0 bien 297 SION ANTE LA CRISIS INTERVE! se someta voluntariamente a tratamiento por abuso de sustancias en un hospital psiquiatrico, interno o de dia Si no corren riesgo otras personas, el terapeuta y el paciente deben colaborar para encontrar y aplicar conductas de solucién de problemas en lugar de las conductas ilegales, Las técnicas cognitivas pueden ayudar al paciente a generar opciones viables y a combatir las creencias de que «No hay ninguna forma de salir de dicha situaci6n [excepto verse involu- crado en actividades ilegales). Confrontacién violenta con el terapeuta Ouwa de las crisis relacionadas —con la que afortunadamente casi nunca nos hemos encontrado en el Centro de Terapia Cognitiva— con- siste en que el paciente amenace fisicamente al terapeuta. Si la amenaza es simplemente verbal, y el paciente no tiene ninguna arma y no ha he- cho gestos amenazadores hacia el terapeuta, éste ha de ser capaz de ma- nejar la situacion simplemente mostrando un interés empatico por com- prender las razones del estado airado del paciente. Cuando el paciente se ha calmado un poco, el terapeuta puede explicar que no hay ningu- na necesidad de que el paciente amenace al terapeuta. Por ejemplo, el terapeuta puede decir: «Seftor Smith, esta bien que esté enfadado con- migo. Me gustaria saber por qué y quisiera arreglar las cosas entre noso- tros, de forma que podamos continuar trabajando conjuntamente. Sin embargo, no ayuda en absoluto que usted me diga que me hard dao, porque entonces tengo que apartar mi atencién de sus necesidades y dirigirla a mi seguridad personal y autodefensa. Si hemos de seguir tra- bajando juntos, debo insistir en que nunca mis intente amenazarme o ha- cerme dajio. {Lo entiende? Cuando la amenaza es mas seria, como cuando el paciente ataca al terapeuta © saca un arma, el terapeuta tiene que decidir rapidamente si situaci6n (si es posible) o reunir todas sus habilidades empa- huir de la Bajo ticas para poder apaciguar al paciente hasta que pase la amenaze dichas condiciones resulta apropiado conseguir la ayuda de colegas y/o de la policia, e incluso, esta incluida dentro de las premrogativas éticas del terapeuta la decisién de no continuar viendo al paciente (principio de autoproteccion). Si el terapeuta se encuentra fuera de peligro y el pa- TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEP ENDENCIAS 298 ciente todavia esta presente, el terapeuta también puede escoger seguir con el contrato terapéutico, después de explicarle las reglas basicas tal y como sefialébamos anteriormente. Afortunadamente, la incidencia de crisis como éstas ha sido realmente baja en nuestra muestra de pacientes externos. Resumen: principios generales para tratar una crisis Cuando los pacientes responden a las crisis tomando drogas, resulta muy aconsejable que contacten con alguien que les ayude para poder prevenir que dicho episodio acabe siendo una recaida completa. Los te- rapeutas deben recalcar a sus pacientes que un desliz en el consumo de droga puede servir para sacarle atin més partido a la terapia, y por tan- to, ser muy beneficioso para el tratamiento. Pueden explicar a sus pa- cientes que reanudar el consumo de drogas no significa que los pacien- tes han -fracasado> en el tratamiento, y que el terapeuta todavia quiere ayudarlos. Los terapeutas también pueden decir a sus pacientes que no es necesario —de hecho, a veces incluso es doloroso— que se aislen de las demés personas que quieren ayudarlos después de haber tomado drogas. Una vez que el terapeuta ha sido capaz de establecer contacto con el paciente durante o después de la crisis, al menos hay cuatro principios que debe seguir. Primero, el terapeuta debe estar atento, ya que en di- chas situaciones el paciente querrd recurrir probablemente a las drogas como técnica de «afrontamiento». Por tanto, ademas de ofrecerle apoyo y adecuada empatia, el terapeuta debe evaluar las intenciones que el pa- ciente tiene de consumir drogas con este propésito. Se necesita mucho trabajo terapéutico para ayudar al paciente a mantenerse al margen de la droga en estas condiciones. Segundo, es necesario que el terapeuta esté atento a la sensacion de desesperanza y fatalismo del paciente (p. ej., Estoy destinado a tener siempre mala suerte. Por qué tendria ni siquiera que esforzarme en re- cuperar mi vida de nuevo? De todas formas no haré nada bueno). A me- nos que se combata duramente, ese punto de vista puede hacer que el paciente esté en situacién de riesgo de tomar drogas, de dejar el trata- miento y de otras conductas contraproducentes. E LA CRISIS 299 Tercero, el terapeuta puede ayudar al paciente a utilizar sus crisis ac- tuales como una oportunidad en la que pueda practicar ks habilidades de afrontamiento, sin que tenga que tomar drogas como una forma de es- capar O una muleta. Por tanto, el terapeuta ayuda al paciente a contem- plarlo como una especie de «test» que, si lo supera, le indiara un progre- so realmente importante para una recuperaci6n completa. También cabe afadir Ja otra ventaja: el paciente gana en autoeficacia con cada una de estas crisis manejadas correctamente, en las que no ha utilizado sustan- cias psicoactivas, Cuarto, de cara a prevenir que el tratamiento no se acabe reduciendo a tener que centrarse en una crisis tras otra, los terapeutas observaran las creencias disfuncionales y conductas problematicas habituales que sub- yacen bajo toda una serie de crisis dispares. Por ejemplo, una serie de de- savenencias personales repetidas (con la esposa, la familia de origen, el jefe) pueden estar relacionadas con un tema comin, como la resistencia del paciente a que le digan lo que tiene y lo que no tiene que hacer. En ese caso, el terapeuta puede ayudar al paciente a explicar detalladamen- te estas creencias disfuncionales; por ejemplo: «Si escucho los consejos de alguien, significa que estoy siendo controlado» y «Si estoy siendo contro- lado, no soy un hombre de verdad», El terapeuta podra mantener una me- jor estructura y mayor continuidad en la terapia, prestando atencién a es- tas creencias y a sus conductas problematicas concomitantes. Todos los terapeutas son humanos y no son inmunes a sentirse obs- taculizados por las crisis que presentan sus pacientes. En dichas situacio- nes, recomendamos sobre todo que los terapeutas consulten con otros profesionales, incluyendo asistentes sociales, agentes de la condicional y otros colegas clinicos. Por ejemplo, cuando han aparecido problemas le- gales, hemos realizado sesiones de terapia que incluian al agente de la condicional del paciente. De vez en cuando esto proporciona un escena- rio interesante, a la vez positivo y negativo, en el que el agente de la con- dicional reprendia severamente al paciente mientras que el terapeuta in- tervenia para reenganchar al paciente en el trabajo terapéutico serio y coordinado y para que no se complicara atin mis la situaci6n del mismo. Finalmente, nos gustaria reiterar un punto bastante serio y esperan- zador. Los pacientes con abuso de sustancias, como grupo, casi con to- da certeza experimentaran y presentaran mas crisis que la mayoria de los otros tipos de pacientes. Esto significa que el terapeuta casi nunca 300 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIAS sera capaz de permanecer tranquilo con dichos pacientes, indepen- dientemente de lo bien que parezca que vayan 1as cosas en el trata- miento. Por otro lado, los terapeutas que estén preparados para manejar dichas crisis y que perseveren en ensefar a sus pacientes a sobrellevar- las, tendran la oportunidad de impactar positiva y significativamente en Ja vida de sus pacientes. Se tiene una gran sensacion de recompensa in- momentos mas dificiles y siendo stos consiguen que sus vidas cam- trinseca al ver a los pacientes en luego testigo del momento en que bien para mejor. CAPITULO 14 TERAPIA DE LA DEPRESION EN PERSONAS ADICTAS Los trastornos del estado de dnimo suelen aparecer frecuentemente co- mo un afiadido a los trastornos por abuso de sustancias. La comorbilidad en- tre ambos va desde un 13,4 % en alcohdlicos, hasta un 26 % en los trastor- stancias en general (sin considerar el alcoholismo) nos por abuso de (Regier y otros, 1990), pasando por un 30,5 % especificamente para el abu- so de cocaina (Rounsaville y otros, 1991). Es importante prestar atenci6n a la presencia de depresién: primero, porque puede ser una causa de sufri- miento muy importante para el paciente en cuestiOn; segundo, porque reduce el prondstico de recuperacién del abuso de sustancias; y tercero, porque es un signo muy claro de que se requiere la interaccién con un pro- fesional bien formado antes que con un counselor (Woody y otros, 1983). Deberiamos sefalar que en algunos casos no sera posible hacer un diagnéstico completo de depresién durante varias semanas, después de que la persona adicta haya finalizado su programa de desintoxicaci6n, ya que el consumo de drogas, por si mismo, produce un cuadro clinico parecido al trastorno del estado de dnimo o de algunos otros trastornos. Sin embargo, una historia clinica bien elaborada y una buena valoracion clinica basadas en un instrumento como puede ser la Entrevista estructu- rada clinica del DSM-III-R (SCID: Spitzer, Williams y Gibbon, 1987) y la Escala de depresion de Beck (BDI: Beck y otros, 1961) puede ayudar a descubrir una verdadera depresion. En cualquier caso, los pensamientos y creencias negativos tipicos de la depresion (depreségenos») se debe- rian considerar como una parte del programa de tratamiento. Aplicacién del modelo cognitivo de la depresion El abordaje ante los pacientes con abuso de drogas deprimid puede formular de manera similar al de la depresion en general (Becl 302 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIAS otros, 1979; Carroll, 1992). Es facil indagar sobre 1a triada cognitiva ne~ gativa (Beck, 1967): la vision que el paciente tiene de si mismo, su situa- cién actual en la vida y la de su futuro. Gran parte de esta triada negati- va tiene un efecto particular en el abuso de sustancias, y, en muchos sentidos, es idéntica para el paciente deprimido adicto a las drogas que para el adicto no depresivo. Los pensamientos automiaticos y creencias depreségenas de cada uno de ellos se expresan de manera similar o con idénticas palabras y el trastorno del pensamiento y la permanente nega- tividad son lo mismo. Las personas que se ven atrapadas en una situacién sobre la cual no tienen control, creen que estan indefensas o bien que son socialmente in- deseables, y solo pueden ver frente a ellas un muro lleno de dificultades y de decepciones, con probabilidad de: a) sentirse tristes, b) expresar pe- simismo acerca de su futuro, c) considerar que el suicidio es la tinica so- lucién, d) experimentar una pérdida de energia subjetiva, e) perder la motivacion para poder intentar alguna solucion constructiva (porque es inutil y lo Gnico que pasar es que fracasarés), y ) perder Ia satisfaccion por el sexo, la comida o bien otras actividades que anteriormente les re- sultaban placenteras. Ademis, dichas personas tienen mayor probabilidad de acabar siendo dependientes e indecisas. Cada uno de estos sintomas podria ser una meta de intervenci6n terapéutica (véase Beck y otros, 1979). Como hay mucho riesgo de suicidio en los pacientes adictos 0 al- cohélicos con depresién (Mirin y Weiss, 1991), se debe prestar una aten- cién especial hacia dichas tendencias suicidas. Creencias asociadas con la depresion Algunas creencias negativas son propiamente tipicas de la depre- sion, aunque también se observen en algunas personas adictas que no estan deprimidas. Tal y como describimos en los capitulos 2 y 3, estas creencias disfuncionales tienen un efecto muy poderoso en el pensa- miento de las personas adictas, su manera de sentir, su motivacién y su conducta. Expondremos a continuaci6n algunas clases de pensamientos que son tipicos de los pacientes deprimidos que abusan de las drogas o del alcohol: TERAPIA DE LA DEPRESION EN PERSONAS ADICTS 303 Autoconcepto negativo «Estoy indefenso lya que no puedo controlar el cnsumo de dro- gas)» Soy débil [porque no puede resistir el craving].

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