Confidencial Solo para ser visto por el rea medico ocupacional de DP World Callao Comtrol — FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA INGRESO AL TERMINAL DECLARACION JURADA Como trabajador de @ on [a+] confor Yson She declaro que conozco y he recibido la explicacién del objetivo de esta evaluacion. Empresa: ComT#ol Genfonitren ore puc; 20616629330 DATOS PERSONALES |Apeliidos yNombres :| pomepc Valladares Lonen2o RebvrTrave jens 1] 250 IEEE [Rater _*| oP enrerowes aon | Sore gawlor cHocawo £29- BellavisTA Namero (celular) 1] 999 C1 E25 E Edad:_5 5 Peso:_7 8 Talla, /-SS Ime;_ 32 Enfermedades en tratamiento Hipertensién arterial[ ] Diabetes[ ] Asma[ ] Otros[ ] En los tltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4, Contacto con personas (s) con un caso confirmado de COVID-19 5, Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) 1s a slt Ph PN1e “Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurada de mi parte lo informado de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar mi salud y la de mis compafieros, te we ite una fata grave sancionable y me sometn a os procesos isplinarias correspondents. Fecha; 1@/0UA2A1 Firma: ++ Este documento tiene una validez de 15 dias calendarios desde la fecha de su emisién.