| PENANDA-TANGANAN FORMULIR GENERAL CONSENT BAGI PETUGAS PENDAFTARAN PASIEN < Le > — RSUD No.Dokumen No.R Hal | Dr.H.KOESNADI lo.Revisi : lalaman | 445/1941/SOP/430.10. | OL | 1/3 | | Bondowoso viaoa | | I { | DITETAPKAN OLEH, TANGGAL TERBIT | DIREKTUR RSUD Dr. H. Koesnadi Pi BONDOWOSO | SPO 1 Oktober 2022 £- Dr. Yus Priyatna., Sp.P NIP..19771002 200604 1 006 PENGERTIAN 1. Formulit General Consent adalah formulir yang memuat persetujuan secara umum dari pelayanan yang akan diberikan kepada pasien selama dirawat atau dilakukan | pelayanan di rumah sakit, kemudian ditanda tangani oleh pasien atau keluarga terdekat pasien setelah memahami secara lengkap mengenai hak dan kewajiban serta segala sesuatu yang termuat didalam formulir General Consent 2. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak- anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya. | 3. Petugas adalah petugas Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (T2RI) yang bertugas pada saat pasien mendaftar atau didaftarkan untuk rawat inap. |4 Saksi 1 adalah saksi dari pihak pasien antara lain orang yang masih ada hubungan keluarga ataupun tidak , dan | berada dipihak pasien . 5. Saksi 2 adalah saksi dari pihak rumah sakit antara lain | petugas rumah sakit yang mengetahui proses penjelasan dan penanda tanganan formulir general consent di tempat : pendaftaran pasien atau di ruangan perawatan i TUJUAN 1. Untuk memperoleh persetujuan secara umum tentang hak dan kewajiban pasien selama dirawat di RSU Dr. H Koesnadi Bondowoso 2.Terlaksananya pembuatan pernyataan _persetujuan terhadap rencana pelayanan dan hak serta kewajiban | pasien selama dirawat dan dilayani di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso [3 Terlaksananya pemberian penjelasan oleh petugas yang diberi tugas dan kewenangan. KEBIJAKAN Kepusan Direktur Rumah Sakit Umum DrH.Koesnadi Bondowoso Nomor ; 188.4/62.10/430.11.8/1/2015 tentang Kebijakan i Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien i | PROSEDUR 1. Ucapkan salam apabila ada pasien atau keluarganya yang | datang ke TP2RI. | 2, Tanyakan surat pengantar rawat inapnya; 3. Beri Penjelasan kepada penderita/keluarganya, atau Sarankan untuk membaca Banner yang sekurang- | kurangnya mencakup : a, 18 Hak pasien b. 7 kewajiban pasien| RSUD Dr.H.KOESNADI Bondowoso | Saat pasien masuk ke Ruang Rawat Inap, petugas di | | PENANDA-TANGANAN FORMULIR GENERAL | CONSENT BAGI PETUGAS PENDAFTARAN PASIEN No.Dokumen | No.Revisi : Halaman 445/1941/SOP/430.10. 01 2/3 7/2022 c. Peraturan tata tertib pasien selama di rumah sakit. | 4. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan e. Perkiraan Pembiayaan 5. Mintalah tanda tangan keluarga yang mengentar Apabila | pasien tidak mampu menanda tangani formulir General Consent dikarenakan keparahan dari sakitnya; 6, Petugas TP2RI di Instalasi Gawat Darurat (IGD) menanda tangani kolom petugas dan yang bertindak sebagai saksi dari pihak rumah sakit membubuhkan tanda tangan di kolom saksi dari pihak rumah sakit (saksi dari pihak rumah sakit adalah petugas lain yang duduk berdampingan dengan petugas Tempat Pendaftaran Rawat Inap (TP2RI) dan mengetahui saat pemberian penjelasan dilaksanakan); 7. Apabila pengantar pasien sendirian dan tidak ada yang dapat bertindak dan menanda tangani kolom saksi dari pihak pasien, maka berilah keterangan tulisan “Tidak ada yang bertindak sebagai saksi” lekatkanlah pada formulir General Consent, kelengkapan penanda tanganan saksi dari keluarga pasien dimintakan oleh petugas ruangan pada saat pasien di ruangan dan telah ada keluarga atau yang lainnya dari pihak pasien yang berlaku sebagai saksi; 8 Apabilapasien tidak sadar dan tidak ada pengantar/keluarganya, maka berilah tulisan “ Pasien tidak diantar keluarganya” lekatkan pada fomulir General | Consent. kelengkapan penanda tanganan baik yang menyetujui ataupun saksi dari keluarga pasien dimintakan oleh petugas ruangan pada saat pasien di ruangan dan telah ada keluarga atau yang lainnya dari pihak pasien | yang berlaku sebagai pemberi persetujuan ataupun sebagai | saksi dari pihak pasien; 9. Petugas ruangan yang bisa bertindak untuk memberikan Penjelasan adalah Kepala Ruangan atau petugas lain | yang kompeten dan ditunjuk dan diberi kewenangan oieh | Kepala Ruangan; 10. Petugas ruangan tersebut membubuhkan tanda tangan pada kolom petugas rumah sakit, sedangkan saksi dari pihak rumah sakit adalah petugas ruangan lainnya yang mengetahui proses pemberian penjelasan; | 11. Cek ulang kelengkapan tanda tangan dan nama terang petugas, saksi baik dari pihak rumah sakit maupun pasien serta pemberi persetujuan; 12. Apabila Formulir General Consent tidak lengkap pada ruangan wajib melengkapi UNIT TERKAIT 4. Instalasi Rawat Inap 2. Instalasi Gawat Darurat 3. Rekam Medik