ffibanamexép — ‘ersnvwcncrmunex MINNA VENTA REALIZADA POR, Pagina 4 de 4 oo pee a [DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE. INOMGSE(S) APELLIGO PATERNO /APELLDO MATERNO InO- OE CLENTE IBRENOATIZEL MILLAN PERE? 125516040 IDOMICILO (CALLE Y NUMERO INTERIOR ¥ EXTERIOR) Trips DE PERSONA [COA DIAMANTE MZ'9U1 73, FISICA NACIONAL EN EL PAIS IcoLoNia [ALCALDIA MUNICIPIO lEstaD0 leonico POSTAL JAMPL JOVAS DE ECATEPEC ECATEPEC DE MORELOS JESTADO DE MEXICO. sti INACIONALIOAD [ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO pais De RESIDENCIA MEXICANA. MEXICO [CIUDAD DE MEXICO, IMEXICG IGENERO 7 Jeune Few [ocuraGion FEMENINO __|hia920627 MiPz020827MOFLRRAG [EMPLEADO (PUBLICO O PRIVADO) IFECHA NAGIMIENTO / CONST 2002 109/27 [AUTENTICACION HUELLA DIGITAL INOWBRE EMPLEADOR [AM IENTREGADA POR EL CLIENTE JORIGINAL Y VIGENTE HenncAcIONES) oFtcat fe, |COMPROBANTE De DOMICIL TELEFONO I .ES FIGURA PUBLICA (PEP)? ESTA RELACIONADO(A) A UNA FIG, PUBLICA (PR)? Tepes, is S IieRO OF CELULAR [Gove cen EORREDELEETRONED Sete SOMEONE Aon om _[SSENESSuRSTPUSS pocuwentacion Nowe IECIBO DE TELEFONO DECLARAGION DE RESIDENCIA FISCAL ES USTED RESIDENTE DE MEXICO PARA EFECTOS FISCALES? Si [ES MEXICO EL UNICO PAIS DONDE ES USTED RESIDENTE PARA EFEGTOS FISCALES?SI INFORMACION DEL PRODUCTO. pRODUCTO/ SERVICIO. [CUENTAS PERFILES EJECUTIVO [EONTRATO CUENTA CONCENTRADORA Tipo De MANEIO [SUENTA BIE 500. sors 169096 INoIViOUAr ICUENTA DE CHEQUES [TARJETA DEBITO (TITULAR) IPoouctO! SERVICIO. lcontRaTo 5346900006769048 52585783659460500 PAGARE PERSONAS Fisicas __[oyr3218973 IProDuCTOs SERVICIO IcontRaro. Io Mov, INVERSION PERFILES BANAMEX _ |96132"6062 IMEDIOS DE ACCESO DEL TITULAR PrARJETA, : [pO DE MANEIO DE GHEGUERA Tipo DE ENTREGA IMMEDIATA, FORMA DE PAGO (ESGUEMA TARIFARIO) RENT lusODE (A CUENTA [PERSONAL FECHA DE CORTE (ESTADO DE CUENTA) CLABE 00210e0sse7oso4e0 BANCA ELECTRONICA [aubioMATICO — CITIBANAMEX MOVIL J BANCANET NETKEY MOVIL NOTIFICACIONES CITIBANAMEX LAS NOTIFICACIONES SERAN ENVIADAS A INSTRUCCION DEL CLIENTE REALIZADA A, INSTRUCCION FISICA RECIBIDA EN SUCURSAL CIT/BANAMEX. IL CORREO ELECTRONICO INDIGADO EN LA PRESENTE SOLICITUD DE CONFORMIDAD CONLA TRAVES DE LOS MEDIOS ELECTRONICOS QUE CITIBANAMEX PONGA A SU DISPOSICION O POR ‘CLIENTE