SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Sofyan Hadi Adam
2. NIP : 198107142011011001
3. No. KTP : 7171071407810002
4. No. NPWP : 47.162.929.5-822.000
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Tomohon, 14 Juli 1981
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Agama : Islam
8. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
9. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tingk.I / IVB
10. Jabatan : Dokter Ahli Madya/ Madya
11. Pada OPD : RSUD Otanaha
12. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun
13. Di Gaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
14. Gaji Pokok : Rp 3.592.100
15. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Brigjend. Piola Isa Kel. Dulomo Selatan, Kec. Kota Utara
Kota Gorontalo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………
…………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………………………………………....
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda*) Rp……………………………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sbb. :

NAMA TANGGAL
ISTRI/SUAMI/ KETERANHGAN
NO. PEKERJAAN/SEKOLAH
ANAK LAHIR PERKAWINAN (AK,AT,AA)
TANGGUNGAN

d. Jumlah anak seluruhnya….. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam
daftar)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Gorontalo, Januari 2022

Mengetahui,
Kepala SKPD Yang Menerangkan,

Dr. Grace Tumewu Dr. Sofyan Hadi Adam

NIP. 197310042010012001 NIP. 198107142011011001

CATATAN :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : Coret tidak perlu