Fl oS ANEXO TECNICO FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REPORTE DE NOVEDADES. ‘AXA COLPATRIA DE TRABAJADORES, CONTRATISTAS Y ESTUDIANTES AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES To DERADICACION Feaderadiacin Led Fecainicecberue on | Te | Lalas instrccones qe se eeuenvananeas al formulae antes dealer TEDATOS DEL TRAMITE Lipedewimite awscén L] 8 Reporedenowees [] | 2 pede atiaiin Aindvauni[] 8 coleews LJ | 2 Tpedesportnte Césiee ctpctesnne MOTMeH ED ShapedeeT] — Chaepedeneietniesregelaboals EJ 0 Tabyederpentes OD cower O F vluntar en prmeraresquestaaperteseloesgostberles O] Gtrabsncorencass Ct trbsseorrente E hutipedesfitade APenonade [] a conducorsevicepibice [] ove EJ eat cece T DATOS DE IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE DE LA AFILIACION [osicsSarcosygmneraea) Nombre Rarén cial Tipecrsocmene oO ef tO oe Dna = Nimere S wblecén/Sedepencpel Oven Teilone cea Care ecrence Darra nee Zora _vns Eon 10. Cige dela sad econ Dewees (OO #O vo vO IR AFIIACION TH DATOS BASICOS DEIDENTIFICACION DEL AFILIADO 12 Tne ee coca Te Niners asso WED LD | te Feta denacinionee Le1 TW: DATOS COMPLENENTARIOS DEL AFILIADO [Dalos pesonales 1 Ena romeo esa 1 seminiacarade Peon 1. yeaa coma Coreen Datitey ne Zoe vee Or {DATOS RELACIONADOS CON EI SITIO DE TRABAJO O DEL LUGAR DONDE SE REALIZALA PRACTICA FORMATWA Bi Modaised —APreencl CJ Teetanoo L] | 22-Siiodeabsjoolugardendeveresizalapricieafomativa ASeseserenel C)_ Bcewoeetsbae L] Baigent coniea aecavedevenge VED WED WO) EVE | 2 cedgodelnccipncinuctce Coreeeeaines Daria) mee Ze vee Del Ol Toealia Comuna Deparanent ‘VI: DATOS SOBRE CONDICIONES PACTADAS PARA A EJECUCION DEL TRABAJO O LAPRACTICAFORMATIVA [Dios del Vabsjador dependent Te baer rabaadorrenste Tove eel ecalsegjenarnins eiieces Guam IO OOO Ba Tpedecontate Ba Fecha L=1 2 Fecha fl Le sts ae wabajador independiente vluntario siazerborsles Ba Fechaincl Le erect Lo Dios del abajadorpenltencaeindrecte Be Fechaincl Le Fecha Le 4 Actidad principal Bator cevolontari en primera riesgosaborles| “e Fecaincal Led “areca fal Le Dar elaconsdorconla eadesin etiempe destino a jeucn gel eabaj apices ormatv [pla par Wabaneoes depen sre, TL creer ienermnende, — E]_Scuanonyconacinge es Fg vaacda cave ceed crevrepermunneceletines [J “piittcatomativo caine pentencare E] deestzncdn Oana, 4.inapacedenperaper Acuaanc dt decamerta de Inanicéatenpenioer Cy p.uencndemsticatopsengns. []_“fentexiinaesapecie” CJ. rnsacodea beer “S.lomadvebledds —__daradainee []__rertwrer CJ tea C] Br REPORTE DE NOVEDADES ‘Wi DATOS DE QUIEN SE LE REPORTE A NOVEDAD 16.Tip de nove a neess O Sree oO DL“ aeidensicacén cetresponsabie q qi qi[oid a responsable deo cin) Primer apetige Sexundeapelicn Pier nombre Sexunde nome Tpededecmens cD) c&O) web) ove) war Niners see vO OO “8. batercomplementaros de guln ee regres nevedad fain el rerponrable dea ane) mide Promatere dS EPS) iid cePenene Tags ise Cat) Direc deesdenca Teione eer Cone ecrnioe Darra] Nunn Tow views Dh onl reparte defeces Fecha ni Fecha fl Ld 50 Adminiraora de Rear Labora anterior 54, ates relacionades cn esto de trabajo luca BLS aosssopentenciarie “penta CP Setabaje | Chega oe actiea ecordmich coeceree 10 60 wO wO vO cone eee Datitey ne Zev Ew Vil AUTORIZACIONES in para ave MARL report inermacién gue se genre dela flan o del epore Ge novedades a base de do Ge alas vigentey las entcadespiDIcs, ve or o® o° os mane os datas personales del file o el respensble el alain, de cue Con lo pret ea ley 1581 de 2012 ye Decet 1577 de 2033, Ti FIRMAS "ES RESPONSABLE DE LAAFKIACION /APLINDG {NOMBRE VFIRWADELFUNCIONARIODELAARL KANEXOS Sr Forocopa eal cocomentedeidentcacén LJ st Femateiigencagede nigerian depeirar L]__ s0 cefende drenitages celeanen peocsacerat LI