FICHA PERSONAL PARA LA PRÁCTICA

Fecha:
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento - Edad:
DNI:
Teléfono: Tiene WhatsApp:
Dirección:
E-mail:
FB:

Cobertura Médica - Obra Social o Prepaga:

Número de Socio:

Presenta alguna enfermedad crónica? SI ( ) NO ( ) (marcar con una “x” lo que

corresponda)

DIABETES ( ) TIPO - HIPERTENSIÓN ARTERIAL ( ) - COLESTEROL ALTO ( ) -

ARTROSIS ( ) - OSTEOPOROSIS ( ) - DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES,
FALTA DE AIRE ( ) - CÁNCER ( ) - HIPOTIROIDISMO ( ) - ENFERMEDADES DEL
CORAZÓN ( ) - EPILEPSIA ( ) - ESQUIZOFRENIA ( ) - OTRA:

Hay alguna medicación que estés tomando actualmente? De ser afirmativa tu

respuesta por favor indique cual y porque causa:

Padeces algún tipo de molestia y/o dolor crónico? De ser afirmativa tu respuesta
indica el mismo y si estás realizando algún tipo de tratamiento por ello:

Antecedentes quirúrgicos:

Contraindicaciones y/o sugerencias para la práctica efectuadas por algún

profesional de la salud:

Nombre y Teléfono de una persona de su confianza para ser contactada en caso

de Emergencia:
DESLINDE DE RESPONSABILIDAD

Por la presente y como declaración jurada manifiesto que no poseo patología ni

impedimento físico alguno, para la presente práctica asumiendo cualquier riesgo
que pudiera acontecer y deslindando la responsabilidad en consecuencia al
profesor a cargo y a la Institución.

FIRMA: ACLARACIÓN: