DAFTAR TILIK

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan form penilaian
resiko jatuh ?
2. Apakah petugas mengamati cara berjalan
Pasien ?
3. Apakah petugas mengamati pasien saat akan
duduk ?
4. Apakah petugas sudah melakukan penilaian ?
5. Apakah petugas sudah melakukan Tindakan
sesuai penilaian yang didapat?

a. Petugas pendaftaran menyiapkan form penilaian resiko jatuh Get Up

And Go Test.
b. Petugas pendaftaran melakukan pengkajian resiko jatuh
menggunakan form Get Up And Go Test.

Form pengkajian :

NO SKALA JATUH GET UP AND GO TEST

Kriteria YA TIDAK
1. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk,tripot,kursi roda, oranglain)

2. Menopang saat akan duduk :

Tampak memegang pinggiran kursi atau meja /
benda lain sebagai penopang saat akan benda
lain sebagai penopang saat akan duduk

Hasil

NO Hasil Penilaian / Pengkajian Keterangan

1. Tidak Berisiko Tidak ditemukan a & b

2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu

dari a / b

3. Resiko Tinggi Ditemukan a & b

Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama
Petugas
1. Tidak Berisiko Tidak ada
Tindakan

2. Resiko Rendah Edukasi

3. Resiko Tinggi Pasang

kalung
penanda

Edukasi