1.N. Pirogov – fondatorul anatomiei topografice (contribuţiile principale).

Pirogov a fost primul care a folosit anestezia cu eter, a pus bazele imobilizarii fracturilor osoase și ale
pansamentelor și a inventat numeroase metode de amputa ție a membrelor . Lui Pirogov i se datorează
descrierea aponeurozei muschiului biceps a bratului. (O prelungire fibroasă a inserției mușchiului cu
fixare pe fascia brahială și pe cea posterior antebrahială precum și pe marginea medial a olecranului.)

* Legile despre raportul trunchiurilor vasculonervoase și tecile fasciale

1 elaborarea conceptului despre structura în teci a sistemului nero fascial

2 metoda de secțiune in serii si planuri (3D)

3 metoda prin congelare

circulațiile colaterale

5 experiment anatomo funcțional a cadavrului

6 amputația osteoclastica a gambei

7 pansament ghipsat

2.Legile lui N. Pirogov despre raportul trunchiurilor vasculonervoase şi tecile fasciale. Importan ța
practică.
*In 1838 apare cartea lui N. I. Pirogov “Anatomia chirurgicala a trunchiurilor arteriale si fasciilor”, unde
se descrie structura tecilor fasciale si topografia pachetelor vasculonervoaseale extremitatilor.
-Pachetele vasculonervoase pot servi ca sursă de propagare a infec țiilor purulente.
-In spatiile celulare se pot forma hematoame sau colec ții purulente.
-Cand se face o incizie se tine cont de proiectia pachetului vasculonervos in regiunea data
3.Metode contemporane de studiere ale anatomiei clinice (topografice).

1.Metoda preparării sau disecției este cea mai veche metodă anatomică

2.Metoda fixării sau conservării(imbălsămarea cadavrelor) asigură păstrarea

indelungată a preparatelor anatomice si chiar a cadavrelor intregi, previne alterarea
și descompunerea lor.

3.Metoda injectării constă în umplerea intersițiilor diferitor organe tubulare cu

substanțe colorante ce se solidifică ce servește prentru studierea structurii și
așezării vaselor sangvine.

4.Metoda coroziunii constă in dizolvarea in acizi sau baze a tutror țesuturilor

preparatului ale carui vase si interstititii au fost umplute în prealabil cu mase
insolubile.

5.Metoda macerației constă in tinerea in apă caldă a cadavrelor

6.Metoda transparentizării permite de a obține preparate, ale căror țesuturi, datorită unei prelucrări
speciale, devin transparente, astfel încât se fac vizibile oasele sau vasele, canalele etc., umplute în
prealabil.
*Actualmente în anatomie se folosește pe larg
7.metoda cercetării macro-microscopice care constă în disecarea minuțioasă a obiectului de studiat
(mușchi, vase, nervi etc.) sau în colorarea totală
a preparatelor cu albastru de metilen, reactivul Schiff sau cu alte substanțe colorante, ceea ce permite
evidențierea elementelor ganglionilor nervilor, plexurilor nervoase situate în  grosimeavc organelor
cavitare, formațiunilor capsulo-ligamentare ale articula țiilor, periostului oaselor
 **Un ajutor mare in studierea anatomiei pe omul viu constiutuie radiografia.Radiografia poate studia
urmatoarele organe-oase, plamani, vase mari,stomac, instestine.Se pot obtine radiografii pe straturi ,
numite tomografii. Pentru studierea proceselor creșterii scheletului osos, dinților și altor organe, se aplică
metoda autoradiografică,în care se folosesc izotopii radioactivi. Aceluiasi scop serveste si metoda
endoscopică explorarea intravitală a diferitor organe cu ajutorul unor sisteme optice speciale, -
laringelui (laringoscopia, a bronhiilor (bronchoscopia), a stomacului( gastroscopia, a intestinului rect
(rectoscopia), a ve!icii urinare (citoscopia),a organelor cavităților peritoneal(laparoscopia)

4.Tipurile constituționale, diferenţierea anatomică individuală şi de vârstă .

Se întîlnesc două forme extreme de variabllitate a abdomenului: scurt şi larg - la persoanele de tip
constituţional brahimorf, îngust şi lung - la persoanele de tip constituţional dolicomorf.
La bărbaţi, de obicei, apertura inferioară a toracelui este mai largă şi bazinul îngust, ceea ce atribuie
abdomenului formă de pară întoarsă cu baza în sus. în caz de apertură îngustă a toracelui şi bazin larg,
abdomenul la fel are formă de pară, însă baza ei rămîne în jos - configuraţia abdomenului feminin.
La copii, indiferent de sex, ca regulă, forma abdomenului e de bărbat, deoarece pelvisul e îngust, iar
ficatul bine dezvoltat, ocupă toată regiunea superioară a abdomenului, lărgind apertura inferioară a
toracelui. De menţionat că la copiii pînă la un în regiunea superioară a abdomenului permanent e puţin
balonată.
5. Sistemul arterial al capului, anastomozele şi însemnătatea lor practică. Tipuri de incizii pe
regiunea cerebrală a capului și argumentarea lor anatomo-chirurgicală.
Encefalul este vascularizat de arterele carotide şi vertebrale.
*Artera vertebrală (a. vertebralis) porneşte cu prima ramură de la artera subclaviculară (a.
subclavia), formînd artera bazilară (a. basilaris), dispusă pe suprafaţa inferioară a punţii. De la artera
bazilară pornesc două artere cerebrale posterioare (aa. cerebri posterior es), participînd din posterior la
formarea cercului arterial cerebral (circulus arteriosus cerebri).
*Artera carotidă internă (a. carotis interna), fiind o ramură a arterei carotide comune, se ridică spre
baza craniului şi prin canalul carotid (canalis caroticus) al osului temporal pătrunde în
cavitatea craniului. Aici, de la ea pornesc mai multe ramuri, în special: artera cerebrală anterioară (a.
cerebri anterior), artera cerebrală medie (a. cerebri media) şi artera comunicantă posterioară (a.
communicans posterior). Ultima uneşte a. carotis interna şi a. cerebri posterior.
Arterele cerebrale anterioare (aa. cerebri anteriores), de asemenea, constituie o anastomoză (a.
communicans anterior), în urma căreia, la baza creierului apare un circuit arterial închis - circuitul
arterial al creierului. Art meningee media e sursa principal in vascularizarea durei mater
Arterele sunt directionate ascendant din inf spre superior, inciziile se executa parallel cu traiectul
pachetul vasculonervos pentru a preveni lezarea vaselor si nervilor.
Deoarece arterele au un traiect ascendant, lambourile cutanate se formeaza astfel ca baza lor sa fie in
partea inferioara , pentru o alimentare adecvata.

Vascularizatia abundenta arteriala a capului din sistemul arterelor carotide externa

si interne anastomozate accelereaza ciatrizarea ranilor si regenerare rapida, chiar si
in cazul lezarii sau ligaturarii unor vase de calibru mare, ce se ia in considerare la
prelucrarea primara a plagilor, inlaturand-se doar tesuturile vizual neviabile.

Tipuri de incizii:
Tipuri de incizii a regiunii cerebrale dupa straturile penetrate: cutano-aponevrotice, musculara, etc.
Pentru deschiderea fosei craniene posterioare se recurge la diferite căi de acces, în funcţie de localizarea
focarului patologic în spaţiul subtentorial. Incizia mediană se efectuează după Naffţigher-Taun,
începînd cu 4 cm mai sus de protuberanţa occipitală externă şi terminînd Iîngă apofiza spinoasă a
vertebrei C6. A cest acces e mai puţin traumatic decît cel în formă de potcoavă. Se foloseşte de
asemenea incizia paramediană după Egorov-Biusi-Adson, efectuată la mijlocul distanţei dintre linia
mediană şi apofiza mastoidă. Incizia se începe cu 2 cm mai sus de linia nucală superioară şi se termină pe
gît între muşchiul trapezoid (m. trapezius) şi muşchiul sternocleidomastoidian. Incizia arboletă sau
semiarboletă după Cushing se foloseşte mai rar.

Incizii ale durei mater: liniara, in forma de cruce, in forma de potcoava.

6. Topografia peretelui lateral al regiunii nasale - vascularizaţia, inervaţia. Punc ția sinusului
maxilar indicații, tehnica executării.

In cav nazala peretele lateral e reprezentat de : corpul maxilei si osul etmoid.Pe peretele
dat sunt dispuse 3 cornete nazale care atârnă liber in cav nazală.Cele 2 cornete superioare sunt apofize ale
osului etmoid iar cel inferior e independent.Cornetele nazale situate pe peretele lateral delimiteaza cate 3
meaturi de fiecare parte a cav nazale.
1.Meatul nazal superior e sit intre cornetul superior si mediu. In el se deschid cel posterioare a osului
etmoid.
2.Meatul nazal mediu e intre cornetele mediu si inferior Aici se afla cel anterioare si medii a osului
etmoid , orif sinusului frontal si maxilar.
3.Meatul nazal inferior e delimitat de cornetul nazal inferior si planseul cav nazale.Aici se deschide
orificiul canalului nazolacrimal .
*Toate meaturile nazale in partea posterioara se deschis in ambele parti ale septului nazal.Superior de
cornetul superior e sit orificiul sinusului sfenoidal.Toate meaturile nazale sunt deschise, iar posterior
prin coane comunica cu nazofaringele.
Vascularizarea:1.a. sfenopalatina din art maxilara
2.a. etmaoidale anterioare si posterioare- de la a. oftalmica
3.a. labiale superioare si ram nazale laterale-ambele de la a. faciala
Inervare:-n olfactiv
-n etmoidal ant si post de la n oftalmic
-n infraorbital de la n maxilar,

Punctia sinus maxilar:

Se efectueaza cu un ac de punctie gros inferior de concha nazalis inferior si cu 1-1,5 cm posterior de
varf..Dupa evacuarea continutului se va efectua lavajul cavitatii cu solutie de antiseptic.In cazul diagnozei
de haimorita odontogena se fac urmatoarele etape:
-extragerea primului sau molarului 2, prin alveola se va introduce un trocar si se va trepana
superromedial si posterior.
-Se perforeaza peretele sinusului in limitele meatului nazal inferior.
-Trepanarea peretelui anterior a sinusului in limitele fosei canine.

7. Limitele şi stratigrafia regiunii frontoparietooccipitale, inervaţia şi particulariă ți de

vascularizare.Răspândirea colecțiilor patologice (hematom, abces, flegmon).
Anterior e delimitate de marginea supraorbitala a osului frontal
posterior-linia nucala superioara
partile laterale-de linia temporal superioara.
Straturile-pielea densa acoperita cu par,contine gl. Sudoripare si sebacee.tesut subcutanat bine
dezvoltat,strabatut si divizat de celule separate de numeroase septuri conjunctive,pornesc de la piele spre
stratul subiacent-calota aponevrotica.La aceste septuri adera si tunica adventitiala a vaselor sangvine.Sub
aponevroza epicraniana se gaseste un strat de tesut subtire lax,lipsit de septuri.Aparitia unor procese
purulente poarta un character difuz.Periostul adera lax de oasele craniului cu exceptia suturilor oaselor
unde periostul este reunit solid cu oasele respective.Tesut cellular periostal e bine diferentiat.Colectiile
purulente periostale au raspindire in limitele unui os,intrucit periostul adera de suturi,nui permite sa se
raspindeasca.Oasele boltii craniene sunt formate din lamina externa si interna,intre care este situate
substanta spongioasa diploea.
Substanta spongioasa a oaselor regiunii este bine pronuntata si contine venele diploice,la copii venele
lisesc.
Sistemul venos a regiunii FPO e dispus in 3 etaje.
1 etaj -reprezentat de venele subcutanate ale capului,refluxul se realizeaza in vena jugulara interna si
partial v.faciala, v.retromandibulara, v.jugulara externa.
2etaj-constituit de venele diploice,slab dezvoltate si in limitele unui os.
3 etaj reprezentat de sinusurile venoase intracraniene ale durei mater a creierului.
**Toate eceste etaje comunica intre ele prin venele emisare.Aparitia si dezvoltarea proceselor purulente
in reg capului prezinta un pericol din cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor
subcutanate,diploice,sinusurilor,meningelor si tromboza ulterioara a sinusurilor venoase.
Vascularizatie:
Anterior-a supraorbitalis
Median-a supratrohlearis
Lateral-temporal-preauricular-art temporalis superficialis
Lateral-retroauricular-ramura posterioara art auricularis
Posterior-art occipitalis si auricularis posterior – ram a art carotis externa
Art supraorbitalis si supratrohlearis anastomozeasa intre ele si cu art angularis(ram a a art facialis) si cu
ram frontale a art temporalis superficialis.
Arterele sunt directionate ascendant din inf spre superior, inciziile se executa parallel cu traiectul
pacghetul vasculonervos pentru a preveni lezarea vaselor si nervilor.
Deoarece arterele au un traiect ascendant, lambourile cutanate se form astfel ca baza lor sa fie in partea
inferioara , pentru o alimentare adecfvata.Vascularizatia abundenta arteriala a capului din
sistemul arterelor carotide externa si interne anastomozate accelereaza ciatrizarea
ranilorn siregenerare rapida, chiar si in cazul lezarii sau ligaturarii unor vase de
calibru mare, cee ace se ia in considerare la prelucrarea primara a plagilor,
inlaturand-se doar tesuturile vizual neviabile.

Inervatie:--n frontal-de la n oftalmic

-n auriculotemporal-din n mandibular

-n occipital minor si n occipital major

Răspândirea colecțiilor patologice (hematom, abces, flegmon).

1.Din tesutul subcutatnat in galea aponeurotica-Apoi in spatiu subapuneurotic

pe toata suprafata

2.In spatiu subperiostal pana la os

3.In lamina interna a oaselor boltii craniene hematomul format in urma

traumarii art meningee medii poate provoca pericol pentru viata

4.In spatiu epidural-intre oasele boltii craniene si dura mater

5.In spatiu subdural-intre dura mater si arahnoida

6.In spatiu subarahnoidian-intre arahnoida si pia mater

7.In spatial subpial-sub pia mater

8. Meningele şi spaţiile intermeningiale ale măduvei spinării. Punc ția rahidiană, lombară
(stratigrafia,indicații).
Măduva spinării, la fel ca şi encefalul, e învelită în trei membrane, dispuse din exterior spre interior;
dura mater (dura mater spinalis), arahnoida (arachnoidea spinalis) şi pia mater (pia mater spinalis).
Dura mater a măduvei spinării, spre deosebire de cea din cutia craniană, căptuşeşte pereţii
canalului vertebral neintim. între periostul canalului şi membrană se află spaţiul epidural (cavitas
epiduralis)

Dura mater începe de la gaura occipitală mare şi se term ină la nivelul vertebrelor S2-3.
în spaţiul epidural se află plexul venos intern bine dezvoltat (plexus venosus vertebralis internus) care
se împarte convenţional în plexurile anterior şi posterior. Venele intervertebrale
pleacă de la venele spinale, de la plexul venos vertebral intern şi se varsă în venele vertebrale,
azigos, hemiazigos şi lombare.
**S-a constatat că venele intervertebrale lezate în timpul operaţiilor nu se reduc, iar la inspiraţie apare
presiunea negativă care favorizează pătrunderea aerului în ele, ceea ce poate duce la
dezvoltarea emboliei gazoase.
Arahnoida prezintă o foiţă subţire fără vase, separată de dura mater prin spaţiul îngust subdural -
spatium subdurale. O fisură mai largă se află între arahnoidă şi pia mater, care poartă denumirea de
spaţiu subarahnoidian (cavitas subarachnoidealis), în care e situat lichidul cefalorahidian. în regiunea
găurii occipitale spaţiul comunică cu cel subarahnoidian şi cisternele creierului, iar prin orificiul de pe
peretele posterior al ventriculului al patrulea - cu cavitatea lui şi cu canalul central al măduvei
spinării.
Pia mater a măduvei spinării prezintă o membrană internă care conţine numeroase vase sanguine. Ea
aderă strîns la măduvă, pătrunzînd în toate şanţurile şi depresiunile ei.
Punctia lombara
I n d i c a ţ i i . Se practică în scop diagnostic pentru a aprecia presiunea lichidului cefalorahidian, în scop
terapeutic pentru a elimina o cantitate de lichid cefalorahidian şi a micşora presiunea, a administra soluţia
medicamentoasă (antibiotice, antiseptice), cu scop de anestezie.
-La adulti puncţia se efectuează între vertebrele L3-4 sau L4-5.
-La copii puncţia lombară se recomandă a o practica între vertebrele L4-5. Palpînd apofizele vertebrelor,
determinăm locul puncţiei. Acul se introduce pe linia mediană a corpului, perpendicular sau puţin oblic de
jos în sus, strict la mijlocul distanţei dintre apofizele spinoase. Străpungem tegumentele: pielea, ţesutul
cellular subcutanat, ligamentele supraspinal şi interspinal, apoi ligamentul galben, dura mater şi
arahnoida. Acul se introduce în profunzime: la vîrstnici - 4-7 cm, la copii aproximativ 3 cm.
9. Cum diferenţiem clinic leziunea a. carotide externe de cea internă? Nivelul optim de ligaturare al
arterei carotide externe și complicațiile ce pot surveni.
Pentru a diferenţia artera carotidă externă de cea internă există un şir de modalităţi anatomotopografice de
care trebuie de ţinut cont In totalitatea lor.
Astfel, artera carotidă externă, spre deosebire de cea internă, care nu dispune în regiunea gîtului de
ramuri, dă un şir de ramificaţii ce urmează în ordinea următoare: a. thyroidea superior, a. lingualis,
a. facialis, a. pharyngea ascendens. Topografic a. carotis externa avansează mai medial şi e mai
superficială decît a. carotis interna care porneşte mai lateral şi în profunzime. Cînd în regiunea
triunghiului carotid este descoperit şi vizibil n. hypoglossus, el intersectează a. carotis interna, situîndu-se
anterior de arteră.
In cazul cînd este necesară ligaturarea arterei carotide externe, ligatura se aplică mai sus de locul
ramificării arterei tiroide superioare. Dacă această arteră îşi ia începutul aproape de bifurcaţia arterei
carotide comune, artera carotidă externă se ligaturează mai sus de locul de plecare a arterei linguale.
Complicaţiile. în caz de ligaturare joasă a arterei carotide externe, la nivelul bifurcaţiei arterei carotide
comune, poate apărea tromboza lumenului arterei carotide interne, adică, practic, va fi obturată şi artera
carotidă comună.

10. Regiunea orbitei. Comunicările orbitei cu regiunile limitrofe – difuzarea purulenţelor.

Peretele inferior al orbitei -peretele superior al sinusului maxilar.
Peretele lateral al orbitei este format de osul zigomatic şi aripile mari ale osului sfenoid
Peretele medial e format de apofiza frontală a maxilei, osul lacrimal, lama orbitală a osului etmoid şi de
aripa mică a osului sfenoid.
Comunicari
1. Canalul optic – comunică cu fosa craniană anterioară și este străbătut de nervul optic și
artera oftalmică
2. Fisura orbitală superioară – comunică cu fosa craniană mijlocie și este străbătută de nervii
lacrimal, frontal, nazociliar, trohlear, abducens și oculomotor, precum și de vena oftalmică
superioară
3. Fisura orbitală inferioară – comunică cu regiunea infratemporala și permite trecerea
nervilor infrorbital și zigomatic, ramurilor orbitale din ganglionul pterigopalatin, arterei
infraorbitala și venei oftalmică inferioară
4. Foramen etmoidal anterior – comunică cu fosa craniană anterioară și este străbătut de
pachetul vasculo-nervos etmoidal anterior
5. Foramen etmoidal posterior – comunică cu fosa craniană posterioară și este străbătut de
pachetul vasculo-nervos etmoidal posterior
6. Canalul nazo-lacrimal – comunică cu fosa nazală
7. Foramen orbital zigomatic – comunică cu canalul zigomatic prin care trece nervul
zigomatic

11. Spaţiile intermeningeale şi cisternele cerebrale, conţinutul lor, circulaţia lichidului

cefalorahidian în normă şi patologie.

Spatiu epidural-intre lama interna a oaselor si dura mater

Spatiu subdural-intre dura mater si arahnoida

Spatiu subarahnoidian intre arahnoida si pia mater

Spatiu subpial-intre pia si creier

Spatii intermeningiale: subdural, subarahnoidian
Cisternele cerebrale: cisterna chiasmatica (anterior de chiasma optica), cisterna fosei cerebrale laterale
(acopera santul lateral al creierului), cisterna interpedunculara (intre pedunculii creierului), cisterna
cerebelomedulara (intre suprafata inferioara a cerebelului si portiunea posterioara a medulei oblongate.

Circulatia lichidului cefalorahidian in patologie: lichid sanguinolent, se scurge sub presiune.

12. Proiecţia arterei faciale, a. temporale superficiale și locul de determinare a pulsului. Incizii
raționale în regiunile cerebrală și facială a capului.
Artera faciala – ramura a arterei carotide externe, se afla in tesutul subcutanat; Porţiunea iniţială a arterei
faciale e dispusă pe gît, apoi se plasează la marginea anterioară a muşchiului maseter, flexîndu-se peste
marginea mandibulei. Arcuindu-se sub piele şi în grosimea muşchilor mimici, artera se îndreaptă spre
unghiul orificiului bucal şi mai departe spre unghiul intern al ochiului.
Artera temporală superficială (a. temporalis superficialis) este ramura terminală şi prelungirea directă a
arterei carotide externe. Ea trece prin grosimea glandei salivare parotide şi iese sub piele înaintea
tragusului pavilionului urechii. Artera temporală superficială trimite ramuri spre glanda parotidă (rr.
parotidei) şi pavilionul urechii (rr. auriculares anteriores) şi, de asemenea, generează arterele transversală
a feţei, temporală medie şi zigomaticoorbitală. La nivelul marginii superioare a orbitei, artera temporală
superficială se împarte în două ramuri terminale - parietală şi frontală (r. parietalis et r. frontalis).
Pulsatia: anterior de tragusul urechii la o distanta de latimea unui deget putem simti pulsatia arterei
temporale superficiale
Incizii pe portiunea cerebrala: Incizia mediană se efectuează după Naffţigher-Taun, începînd cu 4 cm
mai sus de protuberanţa occipitală externă şi terminînd Iîngă apofiza spinoasă a vertebrei Cvi. Acest acces
e mai puţin traumatic decît cel în formă de potcoavă. Se foloseşte de asemenea incizia paramediană după
Egorov-Biusi-Adson, efectuată la mijlocul distanţei dintre linia mediană şi apofiza mastoidă. Incizia se
începe cu 2 cm mai sus de linia nucală superioară şi se termină pe gît între muşchiul trapezoid (m.
trapezius) şi muşchiul sternocleidomastoidian. Incizia arboletă sau semiarboletă după Cushing se
foloseşte mai rar.
Inciziile in zona faciala
Calea de acces trebuie sa fie cat mai scurta si cel mai putin periculoasa.
In regiunea fetei sa coresunda prouectiei n facial, sa nu ie lezat nervul facial, deaorece vor fi paralizati m
mimicii.Trebuie de luat in considerare situarea superficiala a nervilor.
Caile de acces in caz de patologii odontogene(raspandirea colectilor purulente) se real tinand cont de
traiectul vaselor, nervilor, cosmetica, sa fie cat mai putin periculoasa, sa fie cat mai scurta si se fac pe
cutele naturale, sa fie cat mai putin vizibil
13. Regiunea parotidomaseterică. Locurile slabe ale glandei parotide, căile posibile de răspândire a
puroiului.
Limite: sup- arcada zigomatica, inf- de marginea inferioara a mandibulei, ant-de marginea anterioara a
muschiului maseter,post-duct auditiv extern
Straturile: 1)pielea. 2)tesut subcutanat 3)fascia proprie (parotidomaseterica) inconjoara glanda parotida
din toate partile , formand septuri ce imparte glanda in lobuli.
Se imparte in 2 foite:superficila inveleste glanda, profunda-m maseter.
-Drept urmare, procesele purulente in glanda parotida vor decurge izolat sub forma de abscese.Fascia
parotidomasterica e subtire pe suprafata mediala, unde loja gl parotide comunica cu spatiul parafaringian
anterior si la polul superior a glandei unde vine in raport cu conductul auditiv extern.Aceste locuri sunt
numite locuri slabe si fac posibila difuzarea puroiului din loja gl parotide in spatiu parafaringian si in
canalul auditiv extern .
14. Triunghiul de trepanare şi „patratul de atac" pe apofiza mastoidiană, limitele, proiecţia
raportul cu formaţiunile anatomice adiacente, complicaţiile posibile în trepanaţie.
In sectorul antero-superior-o zona neteda de forma triunghiulara-triunghiul de trepanatie Chipault.
triunghiul de trepanație Chipault. Limite:
• superior - linia orizontala ce prezintă prelungirea arcadei zigomatice;
• anterior - linia trasată posterior de conductul auditiv extern spre vârful apofizei mastoide;
• posterior - marginea anterioara a crestei apofizei mastoide.
În interiorul apofizei mastoide se află celulele mastoidiene. Antrul mastoidian comunica cu urechea
medie sau cu cavitatea timpanică și se proiectează la limita superioară a triunghiului.
In caz de trepanație nu trebuie atinsă limita:
• superioară a triunghiului - putem nimeri în fosa cerebrală medie.
• superior și anterior putem nimeri in fosa epitimpanica a cavită ții timpanului, unde sunt situate oscioarele
urechii medii.
• anterior - corespunde porțiunii inferioare a canalului nervului facial,
• posterior – proiecției sinusului sigmoig
15. Spaţiile celuloadipoase temporopterigoidian şi interpterigoidian în regiunea profundă a feţei –
delimitarea, conţinutul, comunicările.
Ambele spaţii sînt umplute cu ţesut conjunctiv lax, care comunică între ele şi de asemenea cu alte spaţii
celuloadipoase în diverse direcţii (regiunea temporală, fosa pterigopalatină, bula grăsoasă a obrazului ş.
a.).
1) Spațiul temporopterigoidian – situat între mm. pterigoidian lateral și temporal. în spaţiul
temporopterigoidian sînt dispuse îndeosebi vasele: artera maxilară cu ramurile ei şi numeroase vene, care
constituie plexul venos pterigoidian.
2) Spațiul interpterigoidian – situat între mm. pterigoidieni lateral și median. în acest spaţiu, pe lîngă
plexul venos, artera m axilară şi ramurile ei, trec şi nervii - ramuri ale nervului mandibular (lingual şi
alveolar inferior).
Căile de răspândire a purulențelor și hematoamelor:
Din temporopterigoidian – spre spațiul interpterigoidian, corpul adipos al regiunii geniene, fosa
pterigopalatină, cavitatea craniană (orificiul rotund), cavitatea orbitei (fisura orbitală inferioară), cavitatea
nazală ,(orif. sfenopalatin), cavitatea buaclă (canalul palatin).
Din interpterigoidian – spre spațiul temporopterigoidian, parafaringian, cavitatea craniană (orif. lacerat,
oval și spinos), planșeul cavității bucale (parcursul n. lingual).
16. Proiecţia orificiilor de ieşire a ramurilor terminale ale n. trigemen, importanţa practică.
Anestezia ramurilor terminale ale n. trigemen.

N oftalmic- El pătrunde în cavitatea orbitală prin fissura orbitalis superior şi se divizează în nervii
frontal (n. frontalis), lacrimal (n. lacrimalis) şi nazociliar.

N maxilar iese din craniu prin orif rotundum De la el, de asemenea, pleacă ramuri către dinţii
şi gingiile maxilei, mucoasa cavităţii nazale, palatului, sinusurilor osului sfenoid şi maxilar

N mandibular iese din cav craniana prin for avale.

1.Anestezia la nivelul orificiului rotund (anestezie pterigopalatină) - pentru analgezia nervului maxilar;
2.anestezia la nivelul orificiului oval (anestezie ovală) - pentru analgezia nervului mandibular

Anest. tronculara a n. supraorbitar:

Zone anestiziate: -pielea pleoapei superioare -pielea unghiului intern al orbitei

Anest. tronc. periferica a n. infraorbitar:

Zone anesteziate: -dintii incisivi si caninul -partial premolarii (in 50% din cazuri)
17. Căile de difuzare a hematoamelor şi colecţiilor purulente din regiunea temporală. Incizii
raționale în deschiderea spațiilor celulare temporale.

PArticularitati:

4 spatii celulare

-spatiu cellular subcutanat

-spatiu cellular interaponeurotic

-spatiu cellular subaponeurotic

-spatiu temporal profund

Ariile de raspandire a puroiului in reg capului

Spatiu subcutanat

Spatiu interfascial

Spatiu subfascial

Spatiu subtemporal
Trepanaţia decompresivă poate fi înfăptuită în diferite regiuni ale fornixului cranian, dar cel mai bun
rezultat funcţional se obţine la decompresiunea subtemporală după Cushing.în timpul operaţiei se înlătură
o parte din os şi se secţionează dura mater, acoperind orificiul numai cu ţesuturi moi. Corespunzător liniei
de inserţie a muşchiului temporal, se face o incizie în formă de potcoavă, cu baza orientată spre arcada
zigomatică. Se poate face o incizie lineară, începînd mai jos de proeminenţa osului parietal pînă la
marginea superioară a osului zigomatic.
Hematoamele si colectiile purulente din reg. temporala se pot raspandi in spatiile temporopterigoidian,
interpterigoidian, fosa pterigopalatina

19. Particularităţile de evoluţie ale proceselor inflamator-purulente a glandei parotide, căile

posibile de răspândire a puroiului, manifestăile clinice.
Capsula fascială e slab dezvoltată pe faţa superioară, unde este în raport cu canalul auditiv extern, şi pe
partea medială în regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunică cu spaţiul
parafaringian. Astfel se explică posibilitatea difuzării puroiului din loja glandei parotide în spaţiul
parafaringian şi, de asemenea, în conductul auditiv extern, în caz de parotită purulentă

Capsula glandei parotide are 2 locuri slabe:

Locul de aderare la canalul auditiv extern

Peretele lateral a spatiului parafaringian anterior

Raspandirea proceslui inflamator:

-regiunea retromandibulara-in spatiu parafaringian, de-a lungul tecii pachetului

vasculonervos principal a gatului-mediastinul anterior.

-regiunea submandibulara

-regiunea obrazului

-fosa infratemporala – reg temporala-meningele creierului

Simptome parotidita: febră, durere musculară, dureri de cap, și senzație de oboseală. Acestea sunt
urmate de obicei de umflarea dureroasă a uneia sau ambelor glande parotide

20. Repere şi regiuni topografice în porţiunea facială a capului, particularităţi de vârstă.

Puncte de reper:contururile orbitei, marginea apert. Piriforme, dorsum nasi, os. Zigomatic, arcada zigomatic,
fossa canina a maxilei, marg. anter a m.maseter, contururile mandibulei(corp, unghi, ramuri) și articula ția
temporomandibulara.
Regiunile topografice:anterioara(orbitală, nazală,bucală, mentala),laterală a
feței(geniană, parotidomaseterică,profundă a feței). La nou-născuţi şi copii pînă la
1-1,5 ani faţa are o formă rotundă. Aceasta se explică prin dezvoltarea slabă a oaselor craniului
facial (în special a mandibulei), a muşchilor faciali, prin prezenţa unor cantităţi mari de ţesut
subcutanat şi corpi adipoşi ai obrajilor bine exprimaţi (bula Bichat).
După 1,5 ani de viaţă a copilului, dimensiunile relative ale feţei se măresc, faţa treptat se alungeşte. După
apariţia ll , dinţilor de lapte şi în special în perioada maturizării sexuale, se
schimbă jumătatea inferioară a feţei.
 Volumul craniului facial la copii pînă la un an constituie 13% din volumul craniului
cerebral.
La 8 ani el ajunge pînă la 18,3%, la 12 ani-21,4% , la maturi-40% din volumul
craniului cerebral.
Definitivarea feţei la bărbaţi se termină pe la 20-23 ani şi către 16-18 ani la femei. Apoi, pe
măsura îmbătrînirii omului, se micşorează elasticitatea şi turgorul pielii, apar riduri, cute, se
scofîlcesc obrajii şi buzele, forma feţei se schimbă.
21)Topografia ramurei mandibulare a n. trigemen. Tehnica anesteziei ramurilor terminale ale
nervului trigemen.P297-312(cartea alba)
A treia ramură a nervului trigemen - n e r v u l m a n d i b u l a r (n. mandibularis)- are în
componenţa sa fibre senzitive şi motorii.

● Fibrele senzitive inervează pielea porţiunii inferioare a

obrajilor, tîmplei, porţiunii anterioare a pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern, a
mandibulei, bărbiei şi buzei inferioare, mucoasa obrajilor şi buzelor, a porţiunii posterioare şi
inferioare a cavităţii bucale, limba, dinţii şi gingiile mandibulei, articulaţia temporomandibulară.
● Rădăcina motorie a nervului trigemen prin ramurile sale inervează muşchii masticatori,
m. digastricus (venterul anterior) şi m. mylohyoideus.
*Nervul mandibular iese din cavitatea craniană prin foramen ovale şi imediat se divide în
ramuri senzitive şt motorii.
● Ramurile senzitive: nervii auriculotemporal (n. auriculotemporalis),
bucal (n. buccalis), alveolar inferior (n. alveolaris inferior) şi lingual (n. lingualis).
● Ramurile motorii ale nervului mandibular se numesc conform muşchilor omonimi inervaţi:
n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei lateralis et medialis (nervii
pterigoidieni - lateral şi medial). în afară de aceasta, nervul mandibular inervează m. tensor
tympani.
Cu ramurile nervului mandibular sînt legaţi trei ganglioni ai sistemului nervos vegetativ:
1. otic (ganglion oticum) - cu nervul pterigoidian medial (n. pterygoideus medialis);
2. submandibular -cu nervul lingual;
3. sublingual (ganglion sublinguale) - cu nervul sublingual (n. sublingualis).
De la ganglioni pomesc spre glandele salivare fibre postganglionare secretorii parasimpatice.
22. Anatomia chirurgicală a regiunii mastoidiene, limitele, vascularizaţia, inervaţia.

Limite-corespunde amplasarii apofizei mastoide a os.temporal.

Apofiza mastoida contacteaza superior cu fosa cerebrala medie, posterior cu sinusul

venos sigmoid, anterior este situate canalul n facial cu n facial.

Vascularizatia—art auricularis posterior.Venele profunde se dreneaza in sinusul

sigmoid.

Inervatia-n occipital minor,n auricularis magnum si n auricularis posterior (din n facial).

23. Limitele, stratigrafia regiunii temporale, vascularizarea, inervaţia, spaţii de ţesut celular.
Regiunea temporala –corespunde extinderii muschiului temporal.
Limitele:

● anterior-limitata de apofiza frontala a osului zigomatic ,

 ● jos de arcada zigomatica

● In sus si posterior-de linia temporala posterioara

Straturile:

1. Pielea-anterior este subtire,mobile; posterior –mai consistenta ;

2. Tes.subcutanat- slab pronuntat;
3. Fascia superficiala- reprez.o continuare a aponevrozei epicraniene;
4. Fascia proprie – placa aponevrotica densa ce incepe de la linia temporala superioara si se dedubleaza
inferior in foita superficiala si profunda si se fixeaza pe arcadele zigomatice .intre foite este prezent
tes.celuloadipos m.temporal- delimitat de placa profunda a fasciei printr-un strat subtire de tes.celular
5. Periostul- in portiunea interioara a regiunii temp.adera strins de os iar in alte regiuni e separat printr-un
strat celular subtire subperiostal
6. Oasele- poseda o lama externa insa partea scoamoasa a osului aproape ca nu contine substanta
spongioasa si osul e foarte subtire

vascularizatia: in stratul subcutanat se situeaza artera temporala superficiala (care este ramura terminal a
arterei carot.externe)si ramurile ei : a.temporala medie (situate in fascia proprie intre foitele superficiala si
profunda in spatiu umplut cu tes.cel.adipos); a.parietala; aa.auriculare anterioare; aa.parotidiene; a.faciala
transversal ;a.zigomaticoorbitala . Aceste ramuri anastomeaza intre ele .

Inervatia :

● Pielii- inervata de n.auriculotemporal care constituie o ramura a n.trigemen (de la n. mandibular) ;

● Muschii- inerv.de ramurile temporale a n.facial si de nn.profunzi temporali din ramura3-a a

n.trigemen

24. Particularităţile topografice de vascularizare ale ţesuturilor epicraniene, însemnatatea practică.se

repeta intrebarea 7.+p122 carte alba
Ţesutul subcutanat este bine dezvoltat, străbătut şi divizat în celule separate de num eroase septuri
conjunctive, care pornesc de la piele spre stratul subiacent - calota aponevrotică. La aceste septuri aderă şi
tunica adventiţială (adventiţia) a vaselor sanguine, care trec prin ţesutul celuloadipos subcutanat. Acest
fapt condiţionează hemoragii abundente în caz de leziuni traumatice ale ţesuturilor moi, deoarece vasele
capului rămîn larg deschise. Hematoamele formate, în aceste cazuri, sînt pronunţat limitate şi ieşite în
afară.
25. Spaţii de ţesut celuloadipos şi difuzarea purulenţelor şi hematoamelor în regiunea
frontoparietooccipitală.
Legea celor 3 particularitati
1.3 spatii celulare:
-spatiu cellular subcutanat
-spatiu cellular sub aponeurotic
-spatiu celulalr subperiostal
2.3 etaje venose;
-reteaua venoasa subcutanata(extracerebrala)
-venele diploice
-sinusurile venoase(intracerebrala)
3.3 tipuri de hematoame si purulente
Subcutan
 Subaponeurotic
Subperiostal (in limitele unui os)
4.Particularitatea de tripla vascularizare a tesuturile epiucraniene:
Arterele trec deasupra aponeurozei
Adventitia vaselor este intim fixate de septurile fibroase verticale
Vasul nu colabeaza la leziune
**Sub aponevroza epicraniană se găseşte un strat de ţesut subţire lax, lipsit de septuri. Apariţia unor
procese purulente sau hematoame în acest strat poartă un caracter difuz.
Ţesutul celular subperiostal este relativ bine evidenţiat, ceea ce face ca periostul să fie uşor decolat de os. Aici,
de asemenea, pot fi posibile colecţii purulente subperiostale, care, de obicei, au o răspîndire în limitele unui os,
întrucît periostul, aderînd de suturi, nu-i permite să se răspîndească
26. Schema topografiei craniocerebrale Kronlein (proiecţia a. meningee medie şi ramurilor ei,
şanţurilor central şi lateral). Noțiuni de stereotaxie.
Cea mai simpli schem i a topografiei craniocerebrale este schema lui R.Krönlein. Ea consti în
urmatoarele
marginea superioară a conductului auditiv extern.
Paralel cu ea se trasează linia orizontală superioară, ce urm ează pe marginea superioară a
orbitei. Se trasează, de asemenea, o linie sagitală de la glabelă pe linia suturii sagitale pînă la
proeminenţa occipitală externă. Perpendicular liniilor orizontale se suprapun trei linii verticale:
anterioară - prin mijlocul arcadei zigomatice,
medie - prin mijlocul condilului mandibular,
posterioară - prin punctul posterior al bazei apofizei mastoide.
In locul intersecţiei liniei anterioare verticale cu arcada zigomatică se proiectează trunchiul principal al
arterei meningee medii. Ramura anterioară a ei se găseşte la locul de întretăiere a verticalei anterioare
cu orizontala superioară, ram ura posterioară - la intersecţia verticalei posterioare cu orizontala
superioară.
Poziţia şanţului central al creierului e determinată de linia trasată de la punctul intersecţiei verticalei
anterioare cu orizontala superioară pînă la locul intersecţiei verticale posterioare cu linia suturii
sagitale.
Proiecţia şanţului lateral este determinată de bisectoarea unghiului dintre proiecţia şanţului central şi
orizontala superioară.
Metoda stereotaxica include combinarea manevrelor calculate prealabil, ce asigura introducerea cu precizie
inalta a instrumentului(ccanule, electroduluietc)in regiunile creierului adanc amplasate , determinate
prealabil.Pentru efectuarea tehnicii respective e nevoie de apparat stereotaxic, atlas stereotaxic a creierului si
date radiologice a structurilor creierului cu o marcare clar definite a localizarii spatialea formatiunilor
intracerebrale.De regula, tehnica data se foloseste pentru dezactivarea, distrugerea sau stimularea structurilor
adanci a creierului, fara lezarea tesuturilor adiacente.
27. Anatomia clinică a sinusului cavernos. Argumentaţi răspândirea infecţiei spre sinusul cavernos în
caz de purulenţe din regiunea triunghiului nazo-labial?
Lateral de şaua turcească e dispus sinusul cavernos par (sinus cavernosus). Anterior şi posterior ele se
unesc prin intermediul anastomozelor - sinusurilor intercavemoase (sinus intercavernosi) şi formează
sinusul circular, care înconjoară şaua turcească. în sinusul caveţnos se varsă venele oftalmice superioară
şi inferioară. Prin interm ediul venelor emisare sinusul cavernos, de asemenea, se uneşte cu plexul venos
pterigoidian.
Procesele purulente în jum ătatea superioară a feţei, mai sus de linia ce uneşte unghiurile gurii, frecvent
decurg grav din cauza antrenării în procesul inflamator a venelor feţei (flebite). Acest fapt favorizează
propagarea rapidă a infecţici de-a lungul vaselor venoase în sinus cavernosus. Reflexul sîngelui venos de
la faţă, în condiţii obişnuite, are loc în direcţia venei jugulare interne. în cazurile cînd vena facială sau
afluenţii ei sînt trombaţi sau comprimaţi de ţesuturile edemaţiate ale feţei, poate avea loc un reflex venos
în direcţia retrogradă. Embolul septic în aşa cazuri poate pătrunde în sinusul cavernos, provocînd o flebită
a sinusului, sinusotromboză, meningită.
28. Regiunea profundă a feţei – limitele, vasele şi nervii.
Limitele: Regiunea prezintă un spaţiu delimitat

● din exterior de ramura m ontantă a mandibulei,

● din anterior - de tuberozitatea maxilarului,

● medial - de apofiza pterigoidă a osului sfenoid,

● din superior - de baza craniului.

în spaţiul temporopterigoidian sînt dispuse îndeosebi vasele: artera maxilară cu ramurile ei şi numeroase
vene, care constituie plexul venos pterigoidian.
In spatiul interpterigoidian, de asemenea, trec ramuri ale nervului mandibular (lingual şi alveolar
inferior).
29. Anatomia topografică a regiunii geniene – stratigrafia, vascularizaţia, inervaţia.
Limite :
● superior -regiunea este delimitata de marginea inferioara a orbitei ,

● inferior –de marginea inferioara a corpului mandibulei ,

● anterior-de pliurile nazogenian si nazolabial ,

● posterior- de marginea anterioara a muschiului maseter.

Starturile:
a.)Pielea este fina ,foarte mobila contine o cantitate mare de glande sudoripare si sebacee.
b)Tesutul cellular subcutanat este bine dezvoltat .Aici se afla o depresiune in care este dispus corpul adipos al
obrazului care reprezinta o acumulare de tesut grasos inglobat intro capsula fasciala densa .Bula grasoasa a
obrazului este dispusa intre m.maseter si buccinator.Ea poseda prelungirele:temporala,orbital si pterigopalatin
.Procesele inflamatorii in acest corp adipos initial au un caracter limitat iar in caz de liza purulenta a tecii
fasciale puroiul se difuzeaza in regiunile limitrofe .In tesutul subcutanat sunt dispuse citeva straturi de muschi
mimici.
c).Fascia bucofaringiana :inveleste m.buccinator .Acest muschi este strabatut de canalul excretor al glandei
salivare parotide.din interior muschiul este tapetat de tunica mucoasa –prelungirea mucoasei vestibulului
cavitatii bucale.Aici se gaseste papilla canalului glandei parotide si orificiul lui de deschidere.
Vacularizatia regiunii geniene se realizeaza prin artera faciala ,aflata in grosimea tesutului subcutanat la
marginea muschiului maseter.Artera facial anastamozeaza cu arterele :transversal a gitului,bucala,si
infraprbitala care de asemenea alimenteaza regiunea obrazului.
Drenajul venos este asigurat de venele:fasciala si retromandibulara .Ele se unesc cu cu plexul venos
pterigoid si cu venele faringiene .
Inervatia este asigurata de ramurile nervului trigemen :infraorbital ,bucal ,mentonier.Ramurile lui
inerveaza si muschii mimici .
30. Anatomia clinică a n. facial. Incizii raționale pe față.
N. facial (n. facialis) este nervul VII cranian . La ieşirea din substanţa creierului se dispune In canalul
facial al piramidei osului temporal, unde dă nervul pietros mare (n. petrosus major) şi nervul muşchiului
scăriţei (n. stapedius), precum şi coarda timpanului (chorda tympani). Din cavitatea craniană nervul facial
iese prin foramen stylomastoideus, pătrunde în glanda parotidă, formînd în grosimea ei plexul parotidian
(plexus parotideus).
* Ramurile terminale ale acestui plex formează aşa-numita „labă de gîscă” (pes anserinus major)
care este constituită din ramuri cu o orientare radială, principalele dintre care sînt: temporale (rr.
temporales), zigomatice (rr. zygomatici), bucale (rr. buccales), cervicală (r. colii) şi, de asemenea, ramura
marginală a mandibulei (r. marginalis mandibulae).
*Pentru a evita lezarea ramurilor nervului facial, inciziile pe faţă, în caz de necesitate, se fac în direcţie
radială, începînd de la lobului urechii.
31. Sistemul venos al porţiunii cerebrale ale capului, anastomozele şi însemnatatea lor practică.
Sistemul venos a regiunii FPO e dispus in 3 etaje.

● 1etaj reprezentat de venele subcutanate ale capului,refluxul se realizeaza in

vena jugulara interna si partial v.faciala, v.retromandibulara, v.jugulara externa.
● 2etaj-constituit de venele diploice,slab dezvoltate si in limitele unui os.

● 3 etaj reprezentat de sinusurile venoase intracraniene ale durei mater a creierului

● Toate eceste etaje comunica intre ele prin venele emisare .

**Aparitia si dezvoltarea proceselor purulente in reg capului prezinta un pericol din

cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor
subcutanate,diploice,sinusurilor,meningelor si tromboza ulterioara a sinusurilor
venoase.

32. Topografia ramurei oftalmice a n. trigemen.

Prima ramură a nervului trigemen este nervul oftalmic senzitiv. El pătrunde în cavitatea orbitală prin
fissura orbitalis superior şi se divizează în nervii frontal, lacrimal şi nazociliar. Nervul frontal, Ia rîndul
său,se divizează în două ramuri: supraorbitară şi supratrohleară.

*în porţiunea posterioară a orbitei, pe partea laterală a nervului optic, între el şi muşchiul rect extern al ochiului,
se dispune ganglionul ciliar de la care pleacă nn. ciliares breves către globul ocular.
33. Scheletotopia şi holotopia glandelor parotide şi tiroide.

Glanda parotidă (glandula parotisj este cea mai voluminoasă glandă salivară şi se află aproape In Întregime In
fosa retromandibulară, care constituie loja glandulară. Glanda parotidă depăşeşte limitele fosei
retromandibulare.

● Marginea ei anterioară se situează deasupra porţiunii posterioare a muşchiului maseter, unde uneori
poate fi prezentă o glandă accesorie;
● marginea posterioară ajunge pînă la muşchiul sternocleidomastoidian;

● marginea superioară vine în raport cu conductul auditiv extern,

● cea inferioară ajunge pînă la unghiul mandibulei.

De la partea ei profundă porneşte prelungirea faringiană a glandei, care se îndreaptă spre peretele lateral al
faringelui, contopindu-se cu vase şi nervi, dispuse în spaţiul parafaringian.

Glanda tiroida constă din lobii drept şi stîng şi istm. Istmul glandei, de obicei, este situat la nivelul
inelelor 2-3 ale traheii. în locurile trecerii suprafeţelor anterolaterale ale glandei în cele posteromediale, la
glanda tiroidă aderă componentele pachetului vasculonervos principal al gîtului - a. carotis communis, n.
vagus, v. jugularis interna. La marginea posteromedială a lobilor glandei trec n. laryngeus recurrens.
34. Anatomia topografică a regiunii parotidomaseterice, limite, stratigrafia, locuri slabe, vase şi
nervi.Se repeta (vezi intrebarea 13)

delimitată:

✔ superior - de arcada zigomatică

✔ inferior – de marginea inferioară a mandibulei

✔ Anterior - de marginea anterioară a muşchiului maseter,

✔ posterior - de marginea posterioară a ramurii mandibulare, care limitează cu

fosa retromandibulară

Straturile:

a. Pielea este fină, mobilă, la bărbaţi acoperită cu păr.

b. Ţesutul subcutanat este bine exprimat şi penetrat de septuri conjunctive care
unesc pielea cu fascia proprie.
c. Fascia proprie, fiind o placă de ţesut conjunctiv dens, înveleşte glanda
parotidă, apoi înconjoară muşchiul maseter. Fascia formează o capsulă şi
pentru bula grăsoasă a obrazului.

F ascia p r o p r i e a g l a n d e i p a r o t i d e acoperind glanda din toate părţile,

formează pentru ea o capsulă fascială şi trimite în grosimea glandei septuri
conjunctive interlobulare.Fascia devine mai groasă pe faţa exterioară şi cea
inferioară ale glandei,pe porţiunile aderate de ramura mandibulei şi muşchiul
maseter şi, de asemenea, în partea posterioară. Capsula fascială e slab dezvoltată
pe faţa superioară, unde este în raport cu canalul auditiv extern, şi pe partea
medială în regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunică cu
spaţiul parafaringian.

Duetul excretor al glandei parotide e dispus orizontal, paralel şi mai jos de

arcada zigomatică, pe faţa exterioară a muşchiului maseter.

In grosimea glandei parotide la o profunzime şi direcţii diverse sînt situate

artera carotidă externă şi ramurile ei terminale, vena retromandibulară,
nervul auriculotemporal, nervul facial şi, de asemenea, ganglionii limfatici
parotidieni superficiali şi profunzi.
35. Particularităţi de vârstă în structura porţiunii cerebrale a capului,
importanţa clinică.

Diferenţele de vîrstă în conformaţia şi dimensiunile capului sînt bine pronunţate.

Aşa, la nou-niscut dimensiunile capului, comparativ cu cele ale trunchiului, sînt de
două ori mai mari ca la adulţi. Circumferinţa capului depăşeşte circumferinţa
trunchiului. Se evidenţiază tuberculii frontali, însă aproape că lipsesc arcadele
supraorbitale. Porţiunea cerebrală este mai bine dezvoltată decît cea facială. O
mare parte din oasele craniului nou-născutului şi ale copiilor pînă la un an nu sînt
unite prin suturi, fisurile între ele fiind umplute cu ţesut conjunctiv. De exemplu, în
locurile de unire a osului frontal cu cele parietale şi a celor parietale cu occipital
apar nişte zone lipsite de os - fontanelele craniului
36. Loja şi teaca fascială a glandei parotidiene, limitele, vasele, nervii, proiecţia ductului Stenon.
Vasele si nervii ce trec prin glanda parotida
a)artera carotida externa,ramurile terminale:maxilara si temporala superficiala;
b)vena retromandibulara;
c)nervul auriculotemporal;
d)nervul facial;
e)ganglionii limfatici parotidieni superficiali profunzi
Glanda parotida- cea mai voluminoasa gl.salivara si se afla aproape in intregime in fosa
retromandibulara. Glanda depaseste limitele fosei retromandibulare.
✔ Marginea anterioara- se situeaza deasupra portiunii posterioara a mm.maseter;

✔ marg.posterioara- ajunge pina la mm.sternocleidomastoidian;

✔ mar. superioara- vine in raport cu conductul auditiv extern;

✔ marg.inferioara-ajunge pina la unghiul mandibulei.

Ductul excretor al gl.parotide Stenon– e dispus orizontal,paralel si mai jos de arcada zigomatica,pe fata
exterioara a mm.maseter. La marginea anterioara a acestui muschi, sub un unghi drept,
ductul se indreapta in interior, penetrind muschiul buccinator, se deschide in
mucoasa vestibulului cavitatii bucale intre molarii I si II superiori.
37. Regiunea geniană și corpul grăsos Bichat, valoarea lui clinică .
Limite :

✔ superior -regiunea este delimitata de marginea inferioara a orbitei

✔ inferior –de marginea inferioara a corpului mandibulei

✔ anterior-de pliurile nazogenian si nazolabial

✔ posterior- de marginea anterioara a muschiului maseter.

Starturile:

a. Pielea este fina ,foarte mobila contine o cantitate mare de glande sudoripare si
sebacee.
b. Tesutul cellular subcutanat este bine dezvoltat .Aici se afla o depresiune in
care este dispus corpul adipos al obrazului care reprezinta o acumulare de tesut
grasos inglobat intro capsula fasciala densa .

Bula grasoasa a obrazului este dispusa intre m.maseter si buccinator.Ea poseda

prelungirele:temporala,orbital si pterigopalatin .Procesele inflamatorii in acest corp
adipos initial au un caracter limitat iar in caz de liza purulenta a tecii fasciale puroiul
se difuzeaza in regiunile limitrofe .In tesutul subcutanat sunt dispuse citeva straturi
de muschi mimici.
38. Sistemul venos facial, conexiunile venoase şi importanţa lor practică.

Venele feţei constituie două reţele: superficială şi profundă.

✔ Prima reţea constă din două vene: facială şi retromandibulară

Vena facială însoţeşte artera facială. Ea începe la unghiul medial al ochiului sub
denumirea de venă angulară , anastomozează larg cu venele oftalmice, care, la
rîndul lor, se varsă în sinusul cavernos al durei mater. Vena facială colectează
venele ce vin din regiunile frontală şi orbitală, de la nas, pleoape, obraji, buze şi
bărbie.
Vena retromandibulară se formează prin confluenţa a cîtorva vene temporale
superficiale şi maxilare. Ea colectează sîngele venos din regiunile care sînt irigate cu
sînge de ramurile terminale ale arterei carotide externe - arterele temporală
superficială şi maxilară. Vena retromandibulară se dispune în grosimea glandei
parotide, posterior de ramura mandibulei. în această porţiune a ei se varsă venele
minuscule ale pavilionului urechii, ale articulaţiei temporomandibulare, urechii
medii, glandei parotide. V. retromandibularis coboară în jos şi în regiunea gîtului,
de obicei, se uneşte cu vena facială. Trunchiul lor comun se varsă în vena jugulară
internă.

Reţeaua venoasă profundă e prezentată prin plexul pterigoid şi, de asemenea,

prin plexuri mai mici, dispuse în grosimea muşchilor şi în spaţiul celular
intermuscular al porţiunii faciale profunde. Prin intermediul venelor oftalmice el
anastomozează, dintr-o parte, cu venele faciale superficiale, din cealaltă parte - cu
sinusul cavernos al durei mater. Această particularitate are o im portanţă clinică
deosebită în procesele inflamatorii acute, care pot apărea în regiunea feţei
(furuncule, carbuncule, abcese).

Procesele purulente în jumătatea superioară a feţei, mai sus de linia ce uneşte

unghiurile gurii, frecvent decurg grav din cauza antrenării în procesul inflamator a
venelor feţei (flebite). Acest fapt favorizează propagarea rapidă a infecţici de-a
lungul vaselor venoase în sinus cavernosus. Reflexul sîngelui venos de la faţă, în
condiţii obişnuite, are loc în direcţia venei jugulare interne. în cazurile cînd vena
facială sau afluenţii ei sînt trombaţi sau comprimaţi de ţesuturile edemaţiate ale
feţei, poate avea loc un reflex venos în direcţia retrogradă. Embolul septic în aşa
cazuri poate pătrunde în sinusul cavernos, provocînd o flebită a sinusului,
sinusotromboză, meningită.
39. Porţiunea cerebrală a capului. Repere, proiecția formațiunilor anatomice(pag 105-108 cartea alba) şi
regiuni topografice.
Portiunea cerebrala a capului este delimitata de cea faciala prin linia care trece pe marginea supraorbitala a
osului frontal,pe marginea superioara a arcadei osului zigomatic si spre orificiu extern a conductului auditiv.-

● Reperele port cerebrale: glabela,pterion,arcul zigomatic,porul acustic ext,procesul mastoid,linia

temp,fontanelele,linia nucala sup,protuberanta occiptala ext,linia med(proiectia sinus sagital sup).
● diviziuni topografice: reg., frontoparietooccipitala, reg temporala, reg mastoidiana

40. Fasciile cervicale conform conceptului V. Şevkunenko, conţinutul, importanţa practică. Spa țiile
celulare și răspândirea colecțiilor purulente.P332 cartea alba
Fasciile gitului reprezinta un schelet conjunctiv al gitului.Se disting 5 fascii.
1-fascia superficial a gitului,la dedublarea ei se formeaza teaca pentru mm.platisma.
2 fascia proprie,ea se dedubleaza si cuprinde mm.trapez.mai formeaza teaca si pt mm sternocleidomastoidian.
Foita externa a fasciei proprii da in profunzimea muschilor pe care ii acopera septuri ce impar mm in fascicule
separate
3 fascia omoclaviculara, formeaza teaca pt mm. sternohioid, tirohioid, sternotiroid, omohioid.
4fascia endocervicala cu 2 foite-parietala si visceral. Foita parietala formeaza teaca pt pachetul
vasculonervos.foita visceral trece pe organelle gitului acoperind laringele traheea faringele esofagul si glanda
tiroida.
5 fascia prevertebrala-formeaza teaca pt mm scalene ali gitului,prelungirile fasciei acopera art.subclaviculara
si plexul brachial
1.spatiu interaponeurotic suprasternal-supraclavicular-sit intre fasciile cervicale 2 si 3 avand la baza
claviculele cu manubrium sternal.comunica cu sacul Gruber, contine gang limfatici, si arcada venoasa jugulara
2.spatiu previsceral-sit intre lamella parietala si viscerala a fasciei endocervicale; contine gang limfatici
pretraheali, plex venos tiroid impar, aa tiroidiene inferioare, trunchiu brahiocefalic., comunica cu mediastinul
anterior
3.spatiu retrovisceral-sit intre fascia endocervicala si fascia prevertebrala.Contine gang limfatici si plexul
venos retrofaringian.Superior comunica cu spatiu retrofaringian, inferior-cu mediastinul posterior.
4.spatiu submandibular-dublarea fasciei 2, contine glanda salivara submandibulara, art si v faciala, comunica
cu planseul cav bucale, iar pe traiectul pachetului vasculonervos medial a gatului.
5.spatiu neurovascular-format de foita parietala a fasciei endocervicale.contine a carotida, v jugulara interna, n
vag,, comunica cu mediastinul anterior si spatiu submandibular
6.spatiu sternocleidomastoidian-limitat de teaca m sternocleidomastoidian
7.spatiu prevertebral-intre vertebrele cervicale si fascia prevertebrala, contine trunchi simpatico, muschii lungi
a capului si ga tului.
8.spatiu antescalen-posterior-m scalen anterior, anteromedial-mm sternohioid si sternotiroid, anterolat-m
sternocleidomastoidian.contine unghiul venos jugular, n frenic, aa cervicala ascendenta si transversa, ductul
limfatic drept.
9.spatiu interscalen-sit intre m scalen anterior si mediu, contine art subclavie si plexul brahial
10.spatiu scalenotrahevertebral
11.spatiu superficial a triungh lateral a gatului sit intre fascia 2(proprie) si 5(prevertebrala) contine gang
limfatici, a cervicala superficiala, n accesor., art suprascapulara.Comunica pe traiectul a suprascapulare cu
spatial adipos din regiunea scaspulei.
12.spatiu profund a triunghiului lateral a gatului
Sit mai profund de fascia prevertebrala,contine pachetul vasculonervos lateral(a si v subclavie, plexul
brachial..comunica pe traiectul dat cu reg axilara.
13.spatiu parafaringian
41. Anatomia topografică a regiunii sternocleidomastoidiene, stratigrafia în triunghiul scalenovertebral.
Straturile. Pielea regiunii e subţire şi mobilă. După stratul ţesutului adipos
subcutanat urmează fascia superficială, foiţele căreia acoperă din ambele părţi
muşchiul pielos al gîtului. Mai profund se află fascia proprie a gîtului, sub care este
situat m. sternocleidomastoideus. în adîncimea m. sternocleidomastoideus sînt
situate arterele omonime (din a. carotis externa) şi veina, precum şi n. accessorius.
In porţiunile superioare ale regiunii descrise, sub fascia prevertebrală a gîtului, se
află trunchiul simpatic.

Triunghiul scalenovertebral (trigonum scalenovertabrale) se determină în

adîncimea porţiunii inferiormediale a regiunii sternodeidomastoidiene. în partea
laterală el este limitat de muşchiul scalen anterior, în cea medială - de muşchiul
lung al gîtului (m. longus colii), în cea inferioară - de domul pleural. Vîrful
triunghiului corespunde tuberculului carotid al apofizei transversale a vertebrei Cvl.
în triunghiul descris sub fascia prevertebrală a gîtului în stînga este situată
porţiunea iniţială a arterei subclaviculare, porţiunea terminală a duetului
toracic, în dreapta - porţiunea term inală a duetului limfatic drept şi ganglionul
inferior al trunchiului simpatic.

42. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos medial al

gâtului.

Proiectia- bisectoarea unghiului dintre m sternocleidomastoidian si omohioidian.

Artera carotida comuna situate medial
Vena jugulara interna situate lateral
Nervul vag intre ele si posterior, impreuna cu gang limfatici.
43. Topografia spaţiului antescalen – limite, conţinut, importanţa practică.
posterior-m scalen anterior, anteromedial-mm sternohioid si sternotiroid, anterolat-m sternocleidomastoidian.
contine unghiul venos jugular, n frenic, aa cervicala ascendenta si transversa, ductul limfatic drept.
In acest spatiu pe suprafat anterioara a m scalen anterior, vertical in jos mai profund de fascia prevertebrala
coboara n frenic.
44. Explicaţi tulburările de fonaţie şi respiraţie în guşa glandei tiroide. No țiune de tiroidectomie,
indicații.Asa cum gusa glandei reprezinta marirea in volum a ei, aceasta determina presiune asupra nervului
laringeu recurent si respectiv dereglarea actului respirator din cauza ca m cricotiroid inervat de n laringeu
superior este in tensiune,iar muschii antagonisti-paralizati.De asemena n laringeu inferior ce inerveaza glnadele
vocale provoaca dereglarea fonatiei.
Tiroidectomia este o procedură chirurgicală ce presupune eliminarea unei păr ți sau a
întregii glande tiroide. Intervenția chirurgicală poate fi efectuată în cazul în care o
persoană suferă de o guşă proeminentă, cancer tiroidian sau hipertiroidism cu probleme.
45. Anatomia chirurgicală a traheei cervicale. Traheostomia (tipuri, tehnica).
Traheea-constă din semiinele cartilaginoase deschise în partea posterioară. Toate inelele traheii se unesc prin
ligamente dense, iar porţiunile lor posterioare sînt conectate datorită bridei de ţesut conjunctiv dens, în
componenţa căreia intră şi fibre musculare. în limitele gîtului sînt situate şase-opt inele cartilaginoase ale
traheii, alcătuind 5-7 cm din lungimea ei.
Primul inel se află la nivelul vertebrelor C6-7 Inelele iniţiale ale traheii sînt situate mai
superficial, la adîncimea de 1,5-2 cm de la învelişurile cutanate ale gîtului; următoarele 5-8 inele - sub incizura
jugulară şi se află mai adînc (pînă la 6 cm). Această poziţie a inelelor traheii corespunde curburii vertebrelor
cervicale.
Porţiunea iniţială a traheii în anterior este acoperită de istmul glandei tiroide. în partea
laterală, de inelele traheii aderă lobulii glandei tiroide, în porţiunile inferioare - arterele carotide comune. Mai
posterior de trahee este situat esofagul, marginea stîngă a căruia proeminează uşor din cauza traheii. în şanţul
dintre ele în stînga este situat n. laryngeus recurrens. în dreapta nervul laringeu recurent trece mai posterior de
trahee, la marginea ei dreaptă.
Traheostomia-deschiderea lumenului traheii cu plasarea canulei in lumen.Deoasebim traheostomie superioara
indicate la maturi-deschiderea lumenului tracheal superior de istmul glandei tiroidei., si inferioara recomandata
la copii-deschiderea lumenului inferior de istmul glandei

Indicatii:

● obstructive mecanica a segmentului proximal-asfixie,obstructie secretor-aspirativa-cu scop de lavaj

● ventilare asistata prelungita (in poliomielita, tetanus, miastenie, trauma craniocerebrale)

46. Topografia glandelor tiroidă şi paratiroide – vascularizaţia, inervaţia.

Glanda tiroida e formata din 2 lobi, istm si capsula de la care pornesc septuri ce impart
glanda in lobuli.Spre exterior de capsula se sit glandele paratiroide.Istmul glandei e
situate anterior de trahee(inelul 2 si 4) .Partile laterale Adera la trahee, laringe, faringe,
esofag.

● Posterior avem n laringeu recurrent.

● Anterior tiroida e acoperita de m sternohioid, sternotiroid si omohioid.

In locurile trecerii suprafeţelor anterolaterale ale glandei în cele posteromediale la

glanda tiroidă aderă componentele pachetului vasculonervos principal al gîtului - a.
carotis communis, n. vagus, v. jugularis interna. La marginea posteromedială a
lobilor glandei trec n. laryngeus recurrens.
VascularizaTia glandei este efectuată de două artere tiroide superioare şi două inferioare (respectiv din
a. carotis externa şi a. subclavia).Venele tiropidienie se duc in vena jugulara interna si brahiocefalice..
IneгVatia glandei tiroide este efectuată de trunchiurile simpatice şi nervii laringei. La
marginea inferioară a glandei tiroide, artera tiroidă inferioară intersectează,de obicei,nervul
laringeu inferior, lezarea căruia în timpul ligaturii arterei duce la dereglarea fonaţiei.
Glandele paratiroide - formaţiuni pare, situate între capsulele fascială şi proprie ale glandei tiroide pe
suprafaţa posterioară a lobilor ei.
Vascularizatia glandelor paratiroide este efectuată de rr. parathyroideae de la arterele
tiroide superioare şi inferioare, drenajul venos - de v. thyroideae superiores et inferiores.
Inervaţia - de ramurile nn. laryngeus superior et inferior şi rr. sympatici
47. Ce formaţiuni anatomice acoperă fascia prevertebrală cervicală? Comunicările spa țiului celular
prevertebral.
Fascia prevertebrala acopera lantul simpatic cervical si form teci pentru muschii lungi a capului so gatului,
muschi scalene, vena subclavie, sit in spatiu antescalen,, art subclavie si plex brachial sit in spatiu interscalen In
grosimea fasciei trece n frenic.
Spaţiul prevertebral (spatium prevertebrale) - fisura situată între fascia
prevertebrală şi vertebrele cervicale ce se extinde în jos pînă la vertebra Тш- în el
se află trunchiul simpatic cervical, muşchii lungi ai capului şi ai gîtului (m. longus
colli et capitis), muşchii recţi anterior şi lateral ai capului.
48. Spaţiile celuloadipoase ale regiunii cervicale, căile posibile în difuzarea puroiului. Puncte de
reper în deschiderea spațiilor celulare.se repeat intrebarea 40 cartea alba p 332+incizii spatii p381-
383

Procesele purulente din spaţiile de ţesut celular previsceral şi vasculonervos se

răspîndesc în mediastinul anterior, din cel retrovisceral - în mediastinul
posterior, cauzînd mediastinitele purulente.

Canalul plăgii se lărgeşte corespunzător topografiei acelei regiuni, în care se

efectuează prelucrarea plăgii. Dacă se prelucrează plaga în regiunea triunghiului
submandibular, atunci ea se lărgeşte paralel marginii inferioare a mandibulei. La
prelucrarea plăgilor în regiunea triunghiului lateral al gîtului, ultimele se lărgesc
paralel claviculei în regiunea muşchiului stemocleidomastoidian - paralel marginii
anterioare sau celei posterioare a acestui muşchi.
49. Pachetul vascolonervos medial al gâtului. Argumentaţi locul de comprimare cu scop de
hemostază a a. carotide comune şi riscurile hemoragiilor venoase în regiune cervicală.

Artera carotida comuna situate medial

Vena jugulara interna situate lateral
Nervul vag intre ele si posterior, impreuna cu gang limfatici.
**In caz de leziune a arterei sau a ramurilor sale mai sus de acest loc, art carotida
comuna poate fi comprimata digital la tubercului carotid de pe apofiza tranversalaa
vertebrei 6, care corespunde mijlocului marginii anterioare a m sternocleidomastoid. Se
aluneca cu degetle intre organele gatului si marginea anterioara a
m.sternocleidomastoidian.
50. Proiecţia şi metodele de identificare a venei jugulare interne pentru cateterizarea acesteia.

● Vena jugulara interna se afla anterior si lateral de artera carotida comuna,

ambele aflindu-se in teaca pachetului neurovascular medial al gitului,
inconjurind nervul vag.
 ● Vena jugulara interna poate fi identificata dupa indepartarea portiunii
anterioare a m. sternocleidomastoidian – vena se va afla mai in exterior,
artera mai profund.
51. Raportul nn. laringieni cu traheea şi esofagul în regiunea cervicală, importanţa practică.
Porţiunea iniţială a traheii în anterior este acoperită de istmul glandei tiroide. în partea
laterală, de inelele traheii aderă lobulii glandei tiroide, în porţiunile inferioare - arterele carotide comune. Mai
posterior de trahee este situat esofagul, marginea stîngă a căruia proeminează
uşor din cauza traheii. în şanţul dintre ele în stînga este situat n. laryngeus recurrens. în dreapta
nervul laringeu recurent trece mai posterior de trahee, la marginea ei dreaptă.
52. Zona reflexogenă sinocarotidă – noţiune, componenţa, importanţa.
în regiunea bifurcării arterei carotide comune este situată zona reflexogenă care are un rol
însemnat în regularea circulaţiei sanguine. în noţiunea de zonă reflexogenă intră următoarele
formaţiuni: glomusul carotidian , sinusul carotidian -dilatare in porţiunea cervicală a arterei carotide
interne, ramurile nervului glosofaringian, n. vagus, truncus sympathicus.
Glomus caroticum, constituit din ţesut conjunctiv şi celule specifice, este intim legat de membrana externă a
arterei carotide. Impulsurile care nimeresc din baro- şi chemoreceptorii zonei carotide reflexogene influenţează
asupra nivelului tensiunii arteriale şi componenţei chimice a sîngelui.Deci daca se ridica tensiunea arterial,
aceast azona o scade.
53. Topografia triunghiului carotidian – limitele, stratigrafia, pachetul vasculonervos.
Limite:
medial-venteru sup a m.omohioid;lateral-m.sternocleidomastoidian;superior-venterul
posterior a m. digastric.
Straturile:1.piele, 2. Stratul adipos subcutanat, 3. Fascia superficiala cu m. platisma, 4.
Fascia proprie, 5. Lamela parietala a fasciei endocervicale,
6. Pachetul vasculonervos principal(art carotida comuna sit medial; vena
jugulara interna sit lateral, nervulm vag intre el si posterior
54. Anatomia topografică a spațiului antescalen – limitele, sintopia formaţiunilor anatomice.

1. Posterior- muschiul scalen anterior,

2. anteromedial-m sternohioid si sternotiroid,
3. anterolateral- muschiul sternocleidomastoidian.

Acest spatiu poate fi divizat in 2 compartimente:

-compartimentul inferior-v subclavieintersectand orizontal m scalen anterior, se uneste cu v jugulara interna
form ungiul venos jugular..Din stanga in acest unghi se varsa ductul thoracic, din dreapta-ductul limfatic drept.
-compartimentul superior contine:port initiala a art carotid commune, n vag, bulbul v jugulare interne.
55. Zonele de drenare limfatică a ductului toracic şi a ductului limfatic drept.
Ductul limfatic drept primesc limfa din jumatatea dreapta a capului , gatului, toraceluide la membru superior
drept si de la fata diafragmatica a ficatului.Ductul limfatic drept se varsa apoi in unghiul venos drept.
Ductul toracic de la membrul superior stang si jumatatea stanga a capului si gatului, limfa se scurge prin
trunchiul subclavicular stang si jugular stang care se varsa in venele ce formeaza unghiul venos stang.
56. Topografia triunghiului lateral al gâtului – limitele, divizarea, vasele, nervii.
Limite:
anterioara a triunghiului lateral al gitului –marginea posterioara a m.sternocleidomastoidian,
poasterioara-marginea superiorexterna a m.trapezius,
inferiorara –clavicula.
Aici se disting 2 triungiuri:
**triunghiul omotrapezoid-marginea anterioara a m trapez, marg posterioara a m
sternocleidomastoiidian, si venterul inferior a m omohioid.
**Triunghiul omoclavicular-marg superioara a claviculei , venterul inferior a m omohioid, marg
posterioara a m sternocleidomastoidian.
Straturile:
1) pielea – subtire,mobila,elastica.
2) stratul celuloadipos subcutanat.
3)fascia superficiala-sub ea se sit vena jugulara externa nn supraclaviculari, nn occipital mic, transvers
cervical.
4) fascia proprie a gitului- mai profund de ea e dispus stratul adipos si v.transversa a scapulei.
5) fascia omoclaviculara a gitului – prezenta numai in regiunea trigonum omoclaviculare, delimitata de
clavicula, venterul inferior al m.omohioid si marginea posterioara a portiunii inferioare a
m.sternocleidomastoidian.mai profund de ea e sit pachetul lateral neurovascular-art subclavie, v
subclavie, plex brahial)Intrea fasciadata si prevertebrala e situat n accesor.
57. Semnele distinctive dintre aa. carotide externă şi internă, importanţa practică. Linia de
proiecție și calea de acces.

Deosebiri intre a. carotida ext si int.

1.Artera carotida externa spre deosebire de cea int da o multime de ramuri: a.

tiroida sup, a.linguala, a. faciala, a. faringiana ascendenta.

2.A. carotida ext este situata mai medial si mai superficial ,a. carotida int-mai
lateral si posterior.

3.art carotida interna in port initiala este dilatata (sinus caroticus)

4.la aplicarea pensei hemostatice pe art carotida ec=xterna dispare pulsul la artera
temporala superficiala si facial.

Calea de acces art carotida externa-intre v facialis si n lingual.(pag 377-378

cartea alba)
58. Topografia spaţiului interscalenic în triunghiul cervical lateral.

Sp interscalen se afla intre mm scalen anterior si scalen medius. In spatial

interscalen se afla portiunea scalenica a artera subclaviculara si plexul
brachial.In aceasta zona art subclavie trece pe coasta 1 formeaza pe ea sulcus art
subclavie, langa care se afla tuberculul m scalen anterior.

In caz de hemoragie aceasta artera se comprima pe acest tubercul.

59. Repere, proiecții şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală, importanţa practică.(pag 322-
326)

Puncte de reper:

• Marginea inf. a mandibulei;

• Incizura jugularã;

• Procesele acromiale;

• Coasta I (în fosa supraclavicularã);

• Tuberculu carotid;

• Corpul osului hyoid;

• Cartilajul tiroid;

Proiectii:

• Cordele vocale – imediat inf. de cel mai proeminent punct al cartilajului tiroid;
• Cartilajul cricoid – la nivelul CVI;

• Artera carotidã – o line trasatã intre: sup. –punctul la mijlocul liniei ce uneste
apexul mastoidului si unghiul mandibulei; inf. – piciorusele m.
Sternoclenomastoidean;

• Artera sublavie – mijlocul claviculei;

• Unghiul venos Pirogov - format de marginea post. a m. sternocleno. si claviculã;

1.Triunghiul carotidian :limite sunt alcatuite din muschii gitului:medial -venterul

superior al m.omohioidian ,lateral –m.sternocleidomastoidian ,superior –venterul
posterior al m.digastric.Pachetul vasculonervos este reprezentat de de vena
jugulara si artera carotida comuna care inconjoara nervul vag.
2.Triunghiul lateral al gitului:limite-anterior-marginea marginea posterioara a
m. sternocleidomastoidian ,posterior –marginea superiorexterna a m.
trapez,inferior-marginea superioara a claviculei .Pachetul vasculonervos este
reprezentat de :de artera si vena subclaviculara si plexul brachial.In acest
triunghi se evidentiaza 2 triunghiuri:triunghiul omotrapezoid si triunghiul
omoclavicular.
3.Triunghiul submandibular este delimitat de marginea inferioara a mandibulei
venterele anterios si posterios a m. digastric in limetele lui se determina triunghiul
lingual (triunghiul lui pirogov)
4.Triunghiul scaleno vertebral limite:lataral :muschiul scalen anterior ,medial-
m. lung al gitului, inferior de domnul pleural.
60. Topografia triunghiului submandibular – limitele, stratigrafia, formaţiunile anatomice. Calea
de acces în deschiderea abcesului submandibular.Pag 338-340p386-388-cartea alba

Triunghiul submandibular este delimitat de marginea inferioară a mandibulei,

venterele anterior şi posterior ale muşchiului digastric . în limitele lui se determ ină
triunghiul lingual (triunghiul lui Pirogov).

Straturile: Pielea regiunii este subţire, elastică. Fascia superficială conţine

muşchiul subcutanat al gîtului. între foiţele superficiale şi proprii ale gîtului, sub
marginea inferioară a mandibulei, sînt situaţi cîţiva ganglioni limfatici. Tot aici trece
ramus colli n. facialis, de asemenea şi ramurile cutanate ale nervilor gîtului, care,
perforînd muşchiul subcutanat al gîtului, se distribuie în ţesutul celular subcutanat.
Fascia proprie a gîtului formează un sac pentru glanda submandibulară.

In regiunea triunghiului submandibular se determină glanda salivară

submandibulară.

Procesele purulente în regiunea submandibulară se deschid printr-o incizie

efectuată paralel marginii mandibulei, la o distanţă de 1-1,5 cm mai jos de ea
(pentru a evita pericolul lezării ramurii marginale a nervului facial). După
secţionarea cu bisturiul a pielii, a ţesutului celular subcutanat, a fasciei superficiale
a gîtului îm preună cu muşchiul subcutanat, pătrundem pe cale boantă în
profunzime, stăruindu-ne să nu lezăm artera şi vena facială.
61. Topografia vaselor şi nervilor superficiali cervicali, importanţa practică. Anestezia
Nervilor superficiali. Puncția venei jugulare interne.

In regiunea sternocleidomastoidiana de sub marginea externa a m

sternocleidomastoidian spre straturile superficiale iese ramurile nervoase a
plexului cervical :
-Nervul occipital mic inerveaza pielea reg occipital

-Nervul auricular mare inerv pielea fetei, pavilionul urechii, glanda parotid

-Nervul transvers a gatului

Oblic în jos, aproape vertical, muşchiul sternocleidomastoidian este traversat de

vena jugulară externă (v. jugularis externa), care în porţiunea inferioară a
regiunii, urmînd pe marginea externă a muşchiului sternocleidomastoidian, întoarce
în interior şi confluează în v. subclavia sau în v. jugularis interna. De sub
marginea externă a muşchiului stemocleidomastoidian spre straturile superficiale
ies ramurile nervoase din plexul cervical: nervul occipital minor (n. occipitalis
minor), care inervează pielea regiunii occipitale, nervul auricular major (n.
auricularis magnus), care ia parte la inervarea pielii feţei, pavilionului urechii,
glandei parotide. Mai jos de nervul descris trece nervul transversal (n. transversus
colii), care dă ramuri superioare şi inferioare. Nervii supraclaviculari tot se afla
superficial. De asemenea, vena linguala se afla exterior de m. hioglos. Intre fascia
superficială şi cea proprie ale gîtului se determină o mulţime de vene superficiale,
printre care v. jugularis anterior şi v. mediana coli.

Blocada vago-simpatică (procedeul Vişnevschii)

Indicaţii: profilaxia sau cuparea şocului pleuropulmonar în răni combinate al

toracelui şi abdomenului sau intervenţii chirurgicale complicate pe organele toracice
şi abdominale.

Tehnica: Se determină pe gît locul intersecţiei venei jugulare externe cu marginea

posterioară a m. sternocleidomastoidian. Medicul aplică degetul chiar deasupra
acestui reper şi împinge ţesuturile moi, pînă ce se apreciază partea anterioară a
coloanei cervicale. Împreună cu ţesuturile moi se deplasează şi pachetul
neurovascular medial. Menţinînd presiunea asupra ţesuturilor se întroduce acul
chiar deasupra degetului şi se întroduce în direcţia coloanei vertebrale, pînă la
atingerea vertebrelor cervicale tot timpul întroducînd soluţie anestetică, în volum de
40 – 50ml. Soluţia se răspîndeşte sub formă de infiltrat pe fascia prevertebrală şi
intră în contact cu nervii vagi, simpatici şi uneori diafragmatic. Verificarea se face
după hiperemia feţii sau a sindromului Clod Bernar-Gorner: mioză, îngustarea
fantei palpebrale şi ptoză.

Blocajul ganglionului cervicotoracic

Indicaţiile: Cauzalgia (durerea intensă, arzătoare) în membrul superior rănit care

nu se supune tratam entului, profilaxia gangrenei membrelor la ligaturarea vaselor
mari.

Poziţia bolnavului: Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub umeri, capul este întors
în partea opusă intervenţiei chirurgicale.

Tehnica intervenţiei chirurgicale: La marginea posterioară a muşchiului

stemocleidomastoidian, cu 4 cm mai sus de claviculă, perpendicular pielii se
punctează cu un ac lung, întorcîndu-1 pînă la apofiza transversă a vertebrei CVI.
Apoi, extragem acul puţin înapoi şi, aplecîndu-1 în jos şi intern, introducem 10 ml
soluţie de novocaină 0,5%. care treptat se răspîndeşte în jos şi blochează
ganglionul stelat. La bolnav apare treptat sindromul Claude BernardHorner.

Punctia venei jugulare interne: Ca repere externe folosim: clavicula şi ambele

picioruşe ale m. sternocleidomastoidian, care reprezintă trei laturi ale unui triunghi.
După prelucrarea pielii, regiunea vîrfului triunghiului se anesteziază. Vena jugulară
internă se punctează la vîrful acestui triunghi sub un unghi de 30º faţă de suprafaţa
pielii.
62. Repere şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală. Proiec ția forma țiunilor anatomice,
importanţa practică.se repeat 59
63. Formaţiunile anatomice pe secţiunea transversală a gâtului – desen-schemă.

● 1.Muşchiul trapez;

● 2.Muşchiul scalen anterior;

● 3.Pachetul vasculonervos;

● 4.Muşchiul omohioidian;

● 5.Muşchiul sternocleidomastoi-dian,

● 6.Muşchiul tirohioidian;

● 7.Muşchiul sternohioidian;

● 8.Muşchiul pielos;

● 9.Laringele;

● 10.Glanda tiroidă;

● 11.Esofagul;

● 12. Septul intermuscular;

 ● A.Foiţa I (fascia superficială a gâtului);

● B.Foiţa II (foiţa superficială a fasciei proprii a gâtului);

● C.Foiţa III (foiţa profundă a fasciei proprii a gâtului);

● D .Foiţa IV (fascia endocervicală (foiţa parietală şi foiţa viscerală));

● E.Foiţa V foiţă (fascia prevertebrală).

64. Cricoconicotomia. Tehnica, stratigrafia, puncte de reper.p398

Criconicotomia prevede deschiderea lumenului cailor respiratorii la nivelul cartilajului cricoid si
membranei cricotiroidiene.Acest tip de interventie chirurgicala face parte din grupul operatiilor de
extrema urgenta indicata in insuficienta respiratorie acuta care se dezvolta in traumatismul laringelui,
obstructie de lumen, adica in cazurile cand nu e timp pentru efectuarea traheostomiei.
Tehnica prevede incizia unimomentana verticala pe linie mediana, inferior de cartilajul tiroid, care
diseca pielea, arcul cartilajului cricoid(cricotomia) si ligamentul cricotiroidian(conicotomia).In incizie se
va introduce o pensa si se vor desface bransele, ceea ce va permnite accesul liber a aerului spre caile
respiratoirii.
65. Zonele de rezistenţă scăzută ale diafragmului, conţinutul și importan ța lor.

Intre porţiunile musculare ale diafragmului (sternală, costală şi lombară) deseori se

formează fisuri triunghiulare, cu baza îndreptată spre periferie, iar apexul - spre
partea centrului tendinos. Aceste fisuri musculare pot duce la apariţia herniilor
diafragmale. O importanţă practică sporită au triunghiurile lombocostal (între
porţiunile diafragmale lombară şi costală) şi sternocostal (între segmentele sternal
şi costal ale diafragmului).
Printre fasciculele musculare ale diafragmului, lateral de pedunculii lui trec v.azigos, v.hemiazigos și
n.splanhnici + triunchiul simpatic.
66. Topografia nn. frenici pe gât și în mediastin, funcția.

● In partea laterală a venei jugulare interne, pe suprafaţa anterioară a m.

scalenus anterior, urmează nervul diafragmatic (n. phrenicus), care
trece între a. şi v. subclavia în cavitatea toracică.
● Inaintea arterei subclaviculare din dreapta se determină unghiul venos.
între el şi a. subclavia trec de sus în jos nervul vag (n. vagus) şi nervul
diafragmatic.
● Inaintea arterei subclaviculare din stînga sunt situate vena jugulară
internă şi porţiunea iniţială a venei brahiocefalice stîngi (v. brachiocephalica
sinistra), între care, de-a lungul arterei, trece n. vagus şi n. phrenicus.

*Fibrele lui motorii inervează diafragmul, cele senzitive - pleura, pericardul.

Unele ramificaţii terminale ale lui pătrund în cavitatea abdominală, participînd la
inervaţia peritoneului, ficatului şi ligamentelor lui.
67. Topografia aortei toracice, segmente, ramuri.
In mediastinul posterior e situată porţiunea toracică a aortei. Ea începe la nivelul corpului vertebrei T4,
iar la nivelul diafragmului (vertebra T11) aorta se prelungeşte în porţiunea ei abdominală , situată în
cavitatea abdominală. Porţiunea toracică a aortei aproape pe tot parcursul ei este situată
la stîngă de linia mediană. Ea are flexiuni în plan frontal şi sagital, care, în fond, repetă configuraţiile
peretelui posterior al cavităţii toracice. Pînă la nivelul vertebrelor Т8-9 aorta e
situată pe suprafaţa laterală stîngă a coloanei vertebrale, iar mai jos - pe suprafaţa anterolaterală stîngă a
corpurilor vertebrale; ea nu intersectează linia mediană. în spaţiul dintre vertebrele
T4 Şi T6 aorta e situată mai în urmă şi în stîngă esofagului, cu peretele ei anterior vin în contact hilul
pulmonar stîng şi nervul vag stîng, posterior - venele intercostale şi hemiazigos,
lateral - ramurile ganglionilor trunchiului simpatic. Corelaţiile aortei cu organele vecine se
schimbă puţin în segmentul inferior al cavităţii toracice (de la vertebra Tix pînă la
Txi). Peretele aortic anterodrept vine în contact cu esofagul, iar cel
posterodrept - cu duetul toracic. Nervul vag stîng e situat între aortă şi esofag.
în aceeaşi zonă sînt localizate anastomoze între nervii vagi, plexul aortic şi
anastomoze între aceste formaţiuni nervoase. în partea posterioară a aortei se află
coloana vertebrală şi vena hemiazigos. Pleura mediastinală stîngă în porţiunea
inferioară trece între aortă şi esofag, acoperind peretele respectiv al aortei.

● Ram parietale:art intercpstale posterioare, art subcostala, art frenice

superioare
● Ram viscerale:art mediastinale, pericardiace, bronsice, esofagiene

68. Topografia venelor azigos și hemiazigos și a porţiunii toracice a trunchiului simpatic.

V.azygos se formează din v.lombară ascendentă și v.sucostală dreaptă. V.hemiazygos și v.hemiazygos
accesorie se unesc,formând un trunchi, care la nivelul vertebrei T7 drenează în v.azygos.Venele azigos şi
hemiazigos pătrund în cavitatea toracică prin diafragm, folosind porţiunea lombara a diafragmului. Ele
prelungesc venele lombare ascendente.
Vena azigos e localizată în partea dreaptă şi cea posterioară a esofagului, de-a lungul suprafeţei laterale a
corpurilor vertebrale din dreapta.
La stîngă şi anterior de venă e situat ductul toracic, posterior - arterele intercostale drepte. Se varsa in vena
cava superioara
Vena azigos colectează singe din primele vene intercostale, din venele esofagului, bronbiale posterioare şi
mediastinale.
Vena hemiazigos e mai scurtă decît cea azigos, ea e situată pe suprafaţa anterostîngă a corpurilor vertebrale.
înaintea venei hemiazigos se află porţiunea toracică a aortei. La nivelul vertebrelor TVII VIII vena îşi schimbă
direcţia spre dreapta, intersectează aorta din partea ei posterioară, esofagul şi duetul toracic, anterior de coloana
vertebrală vena hemiazigos se varsă în cea azigos. Vena hemiazigos acumulează sînge din venele intercostale
inferioare stîngi.
Poate exista şi vena hemiazigos accesorie (v. hemiazygos accessorial nestatornică, situată la stînga de
suprafaţa laterală a vertebrelor toracice superioare. Deseori vena accesorie se varsă în vena
hemiazigos, uneori - în vena azigos. în vena hemiazigos accesorie se varsă venele intercostale
superioare stîngi.
Trunchiul simpatic
Ganglionii toracici ai trunchiului simpatico sînt situaţi în şanţul costovertebral, pe o linie trasată de sus
în jos şi lateromedial. Totodată, în segmentul superior al cavităţii toracice trunchiul simpatic e
localizat puţin mai lateral de articulaţiile costovertebrale, în cel inferior - medial de ele. El e
situat sub pleura costală în grosimea fasciei endotoracice. Posterior de trunchiul simpatic se află
capetele costale şi vasele intercostale. în partea dreaptă el e situat lateroposterior de vena azigos,
în stînga - de cea hemiazigos.
Trunchiul simpatic e prezentat de 10-12 ganglioni, uniţi între ei prin ramuri interganglionare. El dispune şi de
ramuri comunicative prin care trunchiul simpatic se anastomozează cu nervii intercostali. De la trunchiurile
simpatice urmează ramuri către organele cavităţii toracice, precum şi nervii splanhnici mare şi mic. Nervul
splanbnic mare se formează cu participarea ramurilor ganglionilor toracici V-1X, iar cel mic - cu ganglionii
toracici X-XI ai trunchiului simpatic. Aceşti nervi se îndreaptă spre cavitatea abdominală (spaţiul
retroperitoneal) prin fisuri diafragmale, îm preună cu venele azigos şi hemiazigos. Nervii intră în componenţa
plexului celiac (plexus celiacus).
69. Anatomia chirurgicală a pericardului, sinusurile, importanţa practică. Punc ția pe ricardului.
Pericardul prezintă un sac seros închis, ce înconjoară cordul, porţiunea ascendentă a aortei, trunchiul
pulmonar, orificiile venelor cave şi pulmonare. Pericardul e alcătuit din următoarele straturi: extern
fibros şi intern seros. Pericardul seros constă din foiţa parietală şi foiţa viscerală,. în locurile unde
pericardul trece în foiţa parietală a pericardului seros, se formează sinusuri. Cele mai mari dintre ele sînt:
sinusul transvers, oblic şi anteroinferior.

● Sinusul anteroinferior ocupă locul unde pericardul intră în unghiul format de diafragm şi peretele
toracic anterior. Primele două sinusuri ale pericardului sînt situate pe peretele posterior al
pericardului.
● Partea anterioară a sinusului transvers e limitată de pericard, care înconjoară segmentele
incipiente ale aortei ascendente şi trunchiului pulmonar, partea posterioară - de epicard, care
acoperă atriurile drept şi stîng, de către auriculele atriale şi suprafaţa anterostîngă a venei cave
superioare.
● Sinusul pericardic oblic se află în partea inferioară a sectorului posterior al pericardului. în partea
anterioară sinusul e limitat de epicardul suprafeţei posterioare a atriului stîng, în cea posterioară -
de peretele posterior al pericardului, din stînga - de vena cavă inferioară .

Puncţia pericardică sau pericardiocenteza reprezintă pătrunderea cu un ac în

cavitatea pericardică, care se transformă din spaţiu virtual în cavitate reală, prin
acumularea sângelui sau lichidului de transudaţie. Pericardiocenteza este o
procedură în care lichidul acumulat este aspirat din pericard.
Scop 
• explorator
– constatarea prezenţei lichidului în cavitatea pericardică
– recoltarea lichidului pentru examinare în vederea stabilirii naturii sale.
• terapeutic
– evacuarea lichidului acumulat;
– introducerea substanţelor medicamentoase după evacuarea lichidului.
Locul puncției
● spaţiul V intercostal stâng la 6 cm de marginea sternului în cazul puncţiei
exploratoare;

● spaţiul VI-VII la jumătatea distanţei dintre linia axilară anterioară şi cea

medioclaviculară stângă, în cazul în care cantitatea de lichid este mare (după un
control radiologic);

● la extremitatea apendicelui xifoid, bolnavul fiind în poziţie semişezând, în cazul

puncţiei evacuatoare (calea epigastrică).

70. Anatomia clinică a glandei mamare. Argumentarea inciziilor tipice în caz de mastită.
Din punct de vedere scheletotopic, la femei gl.mamara e situata de sus in jos
intre coastele III si VII si intre linia parasternala si linia axilara anterioara – in
partile laterale.
Vascularizatia glandei mamare are loc prin ramurile art.toracice interne,
art.toracice laterale, art.toracice supreme si arterelor intercostale II-VII. Venele
profunde insotesc arterele omonime, cele superficiale formeaza reteaua
subcutanata, unele ramuri ale careia se varsa in vena axilara.
** In dependenţă de localizarea procesului purulent în glanda mamară, se disting
abcese subcutanate (antemamare), intralobulare (intramamare) şi
profunde (retromamare). Mastita de cele mai dese ori apare la alăptare din
cauza excitaţiilor mecanice şi a sporirii presiunii in ducturile galactofore.

Procesul purulent apărut în glanda mamară trebuie să fie deschis imediat.

Deschiderea abceselor este precedată de narcoză. în abcesele ante- şi
intramamare se efectuează incizii radiale (paralel cu ducturile galactofore),
însă fără a fi lezată areola mamară pigm entată

In abcesele profunde (retromamare) se efectuează o incizie semilunară sub

glanda mamară. Glanda se deplasează în sus, denudindu-se suprafaţa ei
posterioară. Abcesul se deschide printr-o incizie radială. Cavităţile deschise se
unesc în una, lichidîndu-se septurile şi recesele profunde. Cavitatea purulentă se
drenează. Glanda mamară se plasează în poziţia iniţială, marginile plăgii se apropie
prin cîteva suturi. în ultimul timp în abcese localizate se excizează ţesuturile
necrotizate şi se aplică suturi primare sau primar-întîrziate, ceea ce duce la
micşorarea termenului de cicatrizare.

71.Topografia pleurei – limitele, sinusurile pleurale. Puncția pleurală.

Limita anterioară (pasajul pleurei costale în cea mediastinală) din dreapta de cele
mai dese ori începe de la domul pleural, situat cu 1-4 cm mai sus de claviculă sau
la nivelul colului coastei I, trece în jos şi medial, intersectînd articulaţia
sternoclaviculară dreaptă, urmează după jum ătatea dreaptă a m anubriului şi
corpului sternal, apropiindu-se de linia mediană anterioară. Din stînga limita pleurii
urmează tot după manubriu şi corpul sternal, deplasîndu-se puţin în stînga de la
linia mediană. La nivelul coastei IV ea brusc înclină în stînga (respectiv incizurii
cardiace), trece în limita inferioară a pleurei la nivelul cartilajului coastei VI. în aşa
mod, în partea superioară şi cea inferioară limita anterioară a pleurei se
îndepărtează formînd două spaţii interpleurale. La spaţiul superior aderă ţesutul
adipos lax şi glanda timică, la cel inferior - cordul acoperit de pericard.

Sectoarele cavitatii pleurale situate in locurile de trecere a unei portiuni a pleurei

parietale in alta sint numite sinusuri (adancituri) pleurale. Se disting
urmatoarele sinusuri pleurale:
1) sinusul costodiafragmal – par, cel mai profund, situat in locul de trecere a
pleurei costale in cea diafragmala;
2) sinusul costomediastinal – par (anterior si posterior), e bine distins in partea
anterioara in locul tranzitiei pleurei costale in cea mediastinala. Cel drept este mai
pronuntat decat cel stang.
Sinusul diafragmomediastinal este cel mai slab dezvoltat.

Acul se introduce pe marginea superioară a coastei spre a nu leza vasele şi nervii

intercostali. Direcţia acului - perpendicular către piele, adîncimea puncţiei - 3-4 cm.
După puncţie

Punctia pleurala: Acul se îndreaptă în sus paralel cupolei diafragmului. Dacă nu

apare exsudat, se face puncţie în alt loc - cu o coastă mai sus sau mai jos.

72.Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior.

In mediastinul posterior sînt situaţi esofagul, aorta, nervii vagi, duetul toracic,
venele impară şi semiimpară, ganglionii toracici ai trunchiului simpatic.
Porţiunea toracică a esofagului, de obicei, se împarte în trei segmente:

● superior - pînă la arcul aortic,

● mediu - respectiv situării arcului aortic şi bifurcaţiei traheii (aceste două

segmente sînt situate în mediastinul superior),
● inferior - de la bifurcaţia traheii pînă la nivelul vertebrei Txi (la copii - pînă
la vertebra Tx).

Porţiunea toracică a aortei -în mediastinul posterior e situată porţiunea toracică

a aortei. Ea începe la nivelul corpului vertebrei TiV, iar la nivelul diafragmului
(vertebra Txi) aorta se prelungeşte în porţiunea ei abdominală (pars abdominalis
aortae), situată în cavitatea abdominală

Nervii vagi în cavitatea toracică nervii vagi drept şi stîng la început sînt situaţi în
mediastinul superior, apoi trec în cel posterior.

a. Nervul vag stîng pătrunde în cavitatea toracică posterior de vena

brahiocefalică stîngă, între arterele carotidă comună şi subclaviculară, fiind
situat anterior de arcul aortic.
b. Nervul vag pătrunde în mediastinul posterior lîngă marginea superioară a
hilului pulmonar drept şi se apropie de esofag, urmează de-a lungul peretelui
lui posterior, iar în apropierea diafragmului - posterior de esofag.

Ductul toracic se formează în spaţiul retroperitoneal, pătrunde în mediastinul

posterior prin orificiul aortic, fiind situat posterior şi la dreapta de porţiunea toracică
a aortei.

Venele azigos şi hemiazigos pătrund în cavitatea toracică prin diafragm, folosind

fisurile intermusculare ale porţiunii lombare a diafragmului. Ele prelungesc venele
lombare ascendente.

Trunchiul simpatic Ganglionii toracici ai trunchiului simpatic sînt situaţi în şanţul

costovertebral, pe o linie trasată de sus în jos şi lateromedial.

73.Anatomia chirurgicală a vv. azigos şi vv. hemiazigos.

1.VENA AZYGOS.

Traiect:urca pe flancul antero-lateral drept al coloanei vertebrale pana la T4 unde

face o crosa anterior pe deasupra pulmonului drept-se varsa in vena cava
superioara

Raporturi:a)partea ascendenta a venei azygos

● -anterior:-esofagul

● -posterior:-coloana vertebrala

● medial:-este situat ductul thoracic

● -lateral:-nervul mare splanhnic abdominal, pleura si pulmonul drept.

b) crosa-face un arc cu concavitatea inferior pe deasupra radacinii pulmonului

drept.-medial:-esofagul, traheea, nv.vag drept-lateral:-pleura si pulmonul
drept.Cele 2 portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca un sant pe fata mediala a
pulmonului drept.

Colecteaza-primele vene intercostale, esofag, bronsica dreapta, pericard,

mediastin. In vena azygos se mai deschid si venele hemiazygos si hemiazygos
accesorie.

2.VENA HEMIAZYGOS

Traiect:-urca pe flancul stg al CV pana la T7.Se varsa in vena azygos.-incruciseaza

fata ant a CV

Raporturi:

● -anterior:-aorta descendenta toracica si esofagul

● -medial:-canalul thoracic

● lateral:-nv. Splanhnic mare stg.

Colectoarele:1.parietale-vv. i.c. VIII-XI2.viscerale-ram. Esofagiene stg si

mediastinaleLa origine, ea se anastomozeaza cu vena renala stg. (anastomoza
cavo-cava)

74.Stratigrafia peretelui toracic, vascularizarea, inervaţia. Topografia

arterei toracice interne.

Stratul superficial. Pielea toracelui are o grosime diferită în dependenţă de regiuni

– pe suprafaţa anterioară ea e mai subţire decît în regiunea dorsală, conţine glande
sebacee şi sudoripare. Pielea e mobilă, deoarece conţine un strat bine dezvoltat de
ţesut adipos subcutanat. Această mobilitate într-o măsură oarecare e limitată în
regiunea sternală şi cea posterioară mediană. Gradul de dezvoltare a ţesutului a
dipos subcutanat depinde de vîrstă, sex, alimentaţie. Ţesutul adipos subcutanat
e mai pronunţat la femei. El conţine o reţea venoasă bogată, strîns legată cu
reţelele venoase ale straturilor vecine. în afară de aceasta, prin stratul numit trece
o mulţime de artere ce-1 vascularizează pe el şi pielea. Pe suprafaţa anterioară
a toracelui reţeaua arterială e prezentată de ramificaţiile terminale aa.
thoracica internai, aa. intercostales,aa. thoracales laterales. Pe suprafaţa
dorsală artere analoage încep de la ramurile posterioare şi laterale ale arterelor
intercostale. Tot aici sînt situate ramificaţiile terminale nn. supraclaviculares
şi ramificaţiile anterioare şi laterale ale nervilor intercostali. Fascia
superficială (fascia superficialis) a toracelui constituie o parte a fasciei o monime a
corpului şi prezintă o foiţă subţire din ţesut conjunctiv ce aderă nemijlocit la stratul
intern al ţesutului adipos subcutanat. Pe suprafaţa anterioară a toracelui, sub
claviculă, fascia superficială înconjoară fibrele muşchiului subcutanat cervical (m.
platysma). La femei fascia alcătuieşte capsula glandei mamare.

Artera toracica interna are originea în portiunea prescalenica, pe fata

inferioara aarterei subclavii, lateral de emergenta arterei vertebrale.Se îndreapta
inferior si medial, pe fata anterioara a domului pleural, posterior de venasubclavie
si de extremitatea sternala a claviculei.Patrunde în torace si coboara pâna în spatiul
VI intercostal, trecând la 1,2±2 cm demarginea laterala a sternului (distanta creste
progresiv, de sus în jos). În traiectul intratoracic,nervul frenic încruciseaza artera
toracica interna (anterior, în dreapta si posterior, înstânga) si coboara medial de
ea.Posterior, artera vine în raport cu pleura, de care este separata (începând de la
nivelulcoastei a II-a ) de catre muschiul transvers toracic.

75.Anatomia chirurgicală a glandei mamare, limitele, vascularizaţia,

inervaţia. Incizii rationale în mastită.

Glanda mamară are formă de emisferă, a cărei bază e situată pe fascia ce acoperă
muşchii pectoral mare şi serat anterior.

Din punct de vedere scheletotopic, la femei glanda e situată de sus în jos între
coastele III şi VII şi între Unea parasternalis şi linea axillaris anterior - în părţile
laterale.

Vascularizaţia glandei mamare are loc prin ramurile a. thoracica interna, a.

thoracica lateralis, a. thoracica suprema, II—VII aa. intercostales.

Refluxul venos are loc prin venele superficiale şi profunde. Venele profunde
însoţesc arterele omonime, cele superficiale formează reţeaua subcutanată, unele
ramuri ale căreia se varsă în vena axilară (v. axillaris).

Inervatia glandei mamare se realizează prin ramurile laterale ale nervilor

intercostali 1I-VH, prin ramurile plexurilor cervical şi brahial. Nervii
simpatici formează plexuri pe parcursul vaselor sanguine.

Procesul purulent apărut în glanda mamară trebuie să fie deschis imediat.

Deschiderea abceselor este precedată de narcoză. în abcesele ante- şi intramamare
se efectuează incizii radiale (paralel cu ducturile galactofore), însă fără a fi lezată
areola mamară pigm entată. In abcesele profunde (retromamare) se efectuează o
incizie semilunară sub glanda mamară. Glanda se deplasează în sus, denudindu-se
suprafaţa ei posterioară. Abcesul se deschide printr-o incizie radială

76.Topografia hilului pulmonar stâng şi drept, conţinutul, sintopia în plan

frontal şi orizontal

Pe suprafaţa medială a fiecărui plămîn e situat hilul pulmonar cu elementele

anatomice care alcătuiesc rădăcina plămînului: bronhul, arterele şi venele
pulmonare, vasele şi nervii bronhiali, ganglionii limfatici. Rădăcina plămînului
scheletotopic e situată la nivelul vertebrelor T v - v i i- componenţa rădăcinii
pulmonare intră porţiunile pericardiacă şi pleurală.

Corelaţiile componentelor hilului pulmonar în plan frontal, de obicei, sînt dispuse

astfel încît în partea lui inferioară să fie venele pulmonare.

a. în hilul pulmonar drept superior e situat bronhul principal (sau ramificările

lui), iar în partea anteroinferioară a lui trece artera pulmonară.
b. în hilul pulmonar stîng superior se află artera pulmonară, iar mai jos -
bronhia principală. Pe lîngă aceasta în hilul pulmonar vasele sînt situate
înaintea bronhiilor.

77.Topografia nn. vagi în cavitatea toracică și abdomen. No țiune de

vagotomie.

Nervii vagi coboară în cavitatea abdominală sub denumirea de trunchiuri vagale

anterior și posterior. Ramurile ce pornesc de la acestea, ramificîndu-se în diviziuni
mai mici, se deplasează spre stomac și alte organe. Printre cele ce asigură stomacul
deosebim ramuri scurte și lungi.
 ● Cele scurte (4-15) se extind în formă de evantai în reg. fundului, în porț.
cardiacă și cea sup. a corpului stomacului. Numărul de ramifica ții pe peretele
anterior al stomacului uneori e mai mare decît pe cel posterior.
● Ramificațiile lungi (1-3) ale stomacului sînt dispuse între foițele micului
epiploon, de-a lungul micii curburi

Spre duoden se îndreaptă ramificații de la ramurile hepatice ale trunchiului

n. vag anterior, spre porțiunea lui inferioară- ramificații drepte de la trunchiul vag
posterior, care se deplasează ocolind plexul solar.

Trunchiul vag anterior trimite 2-3 ramificații spre ficat, dispuse între foițele
porțiunii superioare ale micului epiploon și deseori orientate paralel diafragmului. În
unele cazuri, de la ramurile hepatice ce trec prin micul epiploon se desprind filete
spre mica curbură a stomacului și porțiunea inițială a duodenului. De la trunchiul
vag posterior e posibilă deplasarea unei ramuri spre ficat. De la trunchiul vag
anterior pornesc ramificații spre pancreas (cap, corp), iar spre corp și
porțiunea caudală- de la trunchiul posterior. Unele ramificații ale n. vag se
deplasează spre splină și porțiunea inițială a intes. sub.

Deci, trunchiul vag posterior e legat prin ramuri viguroase de ganglionii

plexului solar și în componența ramurilor acestuia se deplasează spre toate
viscerele etajului sup. al cavității abdom. Numărul de fibre nervoase parasimpatice,
ce trec în mod tranzit prin plexul solar, apoi spre diferite organe, inclusiv spre
stomac, individual variază. Iată de ce nici vagatomia selectivă minu țioasă nu poate
priva complet stomacul de inervația parasimpatică.

Vagotomia-sectionarea nn. vagi.După secţionarea fibrelor nervoase

parasimpatice, care inervează stomacul, scade considerabil faza complicată
refractară de digestie gastrică, deci se micşorează brusc secreţia sucului gastric.
Aceasta contribuie la cicatrizarea ulcerelor, e posibilă salvarea bolnavilor de recidive
ale ulcerului gastric. Vagotomia, de regulă, se combină cu una din operaţiile ce
drenează stomacul.

Se disting vagotomiile: tronculară, selectivă şi selectivă proximală. De

menţionat că la vagotomia tronculară rezultă modificări morfologice considerabile în
viscerele cavităţii abdominale, mai ales în elementele nervoase, dereglări
funcţionale în organele tubului digestiv şi în alte sisteme (cardiovascular, respirator,
urinar). Modificările se datorează faptului că vagotomia tronculară produce la
început denervarea organelor etajului superior al cavităţii abdominale. În prezent
vagotomia tronculară se practică în chirurgia de urgenţă. Mai mare efect are
vagotomia selectivă.

78.Topografia porţiunii toracice a esofagului, stricturile

anatomofiziologice, însemnătatea practică.

Partea toracica a eofagului se imparte in segmentele:

● Superior- pina la arcul aortei mediastin superior

● Mediu- intre arcul aortei si bifurcatia traheii

● Inferior- bifurcatia traheii pina la vertebrele T11

 a. In segmentul superior al mediastinului posterior (T2-trahee)- deviaza
spre stinga, partea ant. a esofagului contacteaza cu nervul
recurent laringeu sting, artera carotida comuna stinga. Partea
post. contacteaza cu coloana vertebrala. In dreapta este acoperit
de pleura mediastinala. In stinga pe marginea laterala a esofaglui oblic
trece ductul toracic, artera subclava stinga.
b. In segmentul mediu la nivelul vertebrei T4 , partea anterioara a
esofagului contacteaza cu arcul aortei, ma jos bifurcatia traheii, bronhul
sting, ganglioni limfatici de bifurcatie. Posterior de esofag-ductul toracic,
coloana vertebrala. Stinga, posterior- partea descendenta a aortei.
Dreapta, posterior-nervul vag, mai posterior –vena azigos.
c. In segmentul inferior sint principale corelatiile esofag-aorta. Se pot
manifesta: a) E. si A. situate aproapte paralel; b) E. fomeaza o curba
pronuntata, se situeaza la stinga de A.

Anterior esofagul contacteaza cu pericardul, plexul esofagian anteroinferior, format

de nervul X sting. Posterior se afla aora cu plexul aortal. Mai sus de vertebrele T8-9
peretele sting al esofagului contaceaza cu aorta.intre organele date trec arterele
esofagiene, de la aorta. In dreapata esofagului- nervul vag drept, peretele drept
contacteaza cu pleura mediastinala dreapta. Pleura mediastinala stingaacopera
segmentul inferior al esofaguluiin caz de devier pronuntata a lui spre stinga.

Esofagul are flexuri in plan sagital si frontal. La nivelul vertebrelor T3-4- este
maximal la la stinga; T5-inclinat spre dreapta pina la T10, apoi spre stinga (a II
flexura). Flexurile sagitale ( le repeta pe cele ale CV) 1)la nivelul T4-5; 2) T8-9.

E. are 3 stenoze 2 dilatari. Stenozele:a) esofagul vine in contact cu aorta( la

nivelul bifurcatiei traheii); b) in orificiul esofagian al iafragmului

O dilatare – mai sus de arcul aortei (corespunde lungimii portiunii toracice a

traheii); II dilatare- intre stenozele a) si b).

Vascularizatia:

● segm. Superior-art. Tiroida inferioara,

● segm.mediu-ram. Bronhiale ale portiunii toracice ale aortei, at. Intercostale

I-II;segm.
● Inf.art intercostale depte II-VI.

Retelele venoase intraviscerale: 1) capilara subepiteliala 2) in grosimea

membranei mucoase 3) rete ubmucoasa 4) retea adventitiala/ externa . reflexul
venos sistemul azigos, anastamoze cu venele diafragmului- in sistemul venei cave
inferioare, vasele venoase ale esofagului servesc jalon de legatura intre 3 sisteme
venoase bazale ( VCS, VCI si vena porta)

Inervatia

● 1/3 superioara- nervul laringeu drept,

● 1/3 medie- nervul vag;

 ● 1/3 inferioara nervi vagi. Nv X sting- plexul anterolateral, drept-
posterolateral. Plexurile linga diafragm formeaza trunchiuri vage anterior si
posterior.

78.Structura strat cu strat a toracelui din anterior, vascularizarea,

inervaţia. Blocajul nervilor intercostali.

1.Pielea

2.Ţesutul adipos subcutanat

3. Fascia superficială (lig. Suspensorium mamma). Formează teacă pentru glandă

mamară.

4.Fascia proprie lamela superficială:

anterior -m.pectoralis major,m.serratus ant, m.latissimus dorsi

5. Lamela profundă:

anterior - m.pectoralis minor

6. Coastele şi spaţiul intercostal;

7. Fascia endotoracică;

8. Spaţiul adipos parapleural;

9. Pleura parietală.

Vascularizaţia are loc prin ramurile a. thoracica interna, a. thoracica lateralis, a.

thoracica suprema, II—VII aa. intercostales.

Refluxul venos are loc prin venele superficiale şi profunde. Venele profunde
însoţesc arterele omonime, cele superficiale formeazăreţeaua subcutanată, unele
ramuri ale căreia se varsă în vena axilară (v. axillaris).

Inervatia se realizează prin ramurile laterale ale nervilor intercostali 2-7, prin
ramurile plexurilor cervical şi brahial. Nervii simpatici formează plexuri pe parcursul
vaselor sanguine.

Blocajul nervilor intercostali: Sub marginea inferioară a coastei la distanţa de 8

cm de la linia axilară posterioară se introduc 5 – 10 ml novocaină 1-2%.

80.Topografia organelor mediastinului anterior

mediastinul anterior (contine: cordul, crosa aortei, venele cava superioara si

inferioara, arterele pulmonare, nervii frenici si recurenti, traheea si bronsiile
principale). Arcul aortei (arcuş aortae) prezintă

o continuare a porţiunii ascendente a aortei, cea din urmă fiind situată

intrapericardic. Segmentul incipient al arcului aortei în partea anterioară e acoperit
de sacul pleural drept, cel terminal - de cel stîng. Nervul vag stîng intersectează
arcul aortei în partea anterioară. Ramura
lu i-n e rv u l recurent laringeu (n.laryngeus recurrens) - î l ocoleşte inferior şi
posterior. în

partea anteromedială a ijervului vag e situat nervul frenic stîng, în cea

anterosuperioară a arcului aortei - vena brahiocefalică stîngă. Mai jos de arcul
aortei se află artera pulmonară dreaptă şi bronhul stîng, intersectîndu-1, arcul
aortei urmează în porţiunea descendentă a aortei. Pe semicircumferinţa
anteroinferioară a arcului aortei se inserează ligamentul arterial (lig. arteriosum) -
duetul arterial (Botall) obliterat. în partea posterioară a arcului aortei se situează
traheea, esofagul, duetul toracic (ductus thoracicus). De la suprafaţa superioară a
arcului aortic în direcţie craniană,îşi iau începutul trunchiul brahiocefal, artera
carotidă comună stîngă şi artera subclavă stîngă. Nervii frenici (nn. phrenici). Nervii
frenici sînt situaţi în mediastinul anterior între pericard şi pleură. Ei pornesc din
plexul cervical, se îndreaptă în jos pe m. scalenus anterior între artera şi vena
subclaviculare către cavitatea toracică.

Nervul frenic drept e situat aproape vertical, însoţit la început de vena cavă
superioară, apoi el intersectează hilul pulmonar în partea anterioară. Mai departe
merge pe suprafaţa laterală a pericardului spre diafragm. Nervul e însoţit de
artera pericardiacofrenică (a. pericardiacophrenic a )- ramură a arterei toracice
interne. Nervul frenic stîng intersectează semicircumferinţa anterioară a arcului
aortei, fiind situat în partea anteromedială a nervului vag. în drum spre diafragm
nervul trece printre pleura mediastinală stîngă şi pericard. Nervii frenici totdeauna
sînt situaţi în partea anterioară a hilului pulmonar, iar nervii vagi - în cea
posterioară. Unele ramificaţii terminale ale lui pătrund în cavitatea abdominală,
participînd la inervaţia peritoneului, ficatului şi ligamentelor lui.

Traheea şi bronhiile principale (dreaptă/stingă) (trachea et bronchus

principalis dexter/sinister) sînt situate la limita dintre mediastinul anterior şi cel
posterior. Porţiunea toracică a traheii corespunde liniei mediane şi se proiectează pe
manubriul sternal. Bifurcaţia traheii coincide cu vertebrele T5-6 Unghiul bifurcaţiei
la maturi constituie 55-60'. în faţa traheii se află vena brahiocefalică stîngă, la
nivelul vertebrei T4 traheea contactează cu arcul aortei şi trunchiul brahiocefalic ce
porneşte de la aorta.

Cordul (cor) - organ cavitar muscular, de formă conică neregulată. Dispune

de bază, în dreptată în sus şi puţin în urmă, apexul are poziţie anteroinferioară
orientat spre stînga. Axa cardiacă longitudinală e îndreptată oblic de sus în jos, de
la dreapta spre stînga şi posteroanterior. Se disting trei suprafeţe cardiace:
anterioară sau sternocostal ă (facies sternocostalis); lateral sau pulmonară (facies
pulmonalis); inferioară sau diafragmatică (facies diaphragmatica).

81.Structura segmentară a plămânilor, conform Nomenclaturii

Internaţionale, însemnătatea practică

Nomenclatura internațională distinge 10 segmente în plămânul drept și 8

segmente în stânga. Structura segmentară a plămînilor, conform Nomenclaturii Internationale, e
următoarea.
Plămînul drept

● lobul superior: segmentul apical, segmentul posterior; segmentul anterior

 ● lobul mediu: segmentul lateral segmentul medial

● Lobul inferior: segmentul apical (segmentum apicale (superius); segmentul bazai medial (cardiac)
segmentul bazai anterior segmentul bazai posterior; segmentul bazai lateral

Segmentele bronhopulmonare ale plămînului stîng.

● Lobul superior: segmentul apicoposterior; segmentul anterior; segmentul lingual superior

segmentul lingual inferior
● Lobul inferior: segmentul apical (superior) (segmentum apicale (superius); segmentul subapical
(subsuperior) (segmentum subapicale (subsuperius); segmentul bazai medial (cardiac)
(segmentum basale mediale; segmentul bazai anterior; segmentul bazai lateral ; segmentul bazai
posterior

82.Anatomia chirurgicală a spaţiului intercostal – vasele, nervii,

importanţa practică. Argumentarea

anatomo-clinică a puncției pleurale.

Un complex de formatiuni (vase,nervi,muschi) situate intre 2 coaste vecine

constituie spatiul intercostal. Cele mai late spatii intercostale sunt situate in
portiunea superioara a cutiei toracice. In portiunile lor anterioare ele sint mai late
decat in cele posterioare. Intervalul dintre coaste variaza in timpul respiratiei si la
diverse stari patologice. La suprafata sunt situati m.intercostali externi, ei
completeaza spatiul intercostal de la tuberculul costal pina la extremele laterale ale
cartilajelor costale. Mai profund de acesti muschi se afla m.intercostali interni. Ei
ocupa spatiile intercostale de la unghiurile costale pina la stern. Arterele
intercostale se divizeaza in anterioare si posterioare. Cele anterioare prezinta
ramificatii ale art.toracice interne. In fiecare spatiu intercostal se afla cite 2 artere
(pe marginile costale superioara si inferioara), ele se anastomozeaza cu
arterele intercostale posterioare. Art.intercostale posterioare la nivelul capetelor
costale se divizeaza in ramurile anterioara si posterioara. Ramura posterioara
ramane situata pe suprafata toracica posterioara si a coloanei vertebrale,
vascularizand muschii si pielea spatelui. Ramura anterioara participa la formarea
pachetului neurovascular al spatiului intercostal Vena intercostala se afla mai
sus de artera, iar nervul – mai jos de artera. De la unghiurile costale pina la linia
axilara medie, vasele spatiului intercostal se afla sub protectia marginii costale
inferioare, iar nervul respectiv trece de-a lungul acestei margini.
Punctia pleurala Tinand cont de particularitatile anatomotopografice ale
pachetului neurovascular intercostal, spre a evita lezarea lui, punctia toracica se
recomanda a fi efectuata in spatiile intercostale VII-VIII, intre liniile scapulara si
axilara medie, pe marginea superioara a coastei situate mai jos.

83.Proiecţia cordului și valvelor pe peretele toracic şi argumentarea

punctelor de auscultaţie.
 Cordul - organ
cavitar muscular, de formă conică neregulată. Dispune de bază, îndreptată în sus şi puţin în urmă,
apexul are poziţie anteroinferioară orientat spre stînga. Axa cardiacă longitudinală e îndreptată
oblic de sus în jos, de la dreapta spre stînga şi posteroanterior.
*Se disting trei suprafeţe cardiace: anterioară sau sternocostală; laterală sau
pulmonară ; inferioară sau diafragmatică.

● Atriul drept, în care se varsă venele cave, comunică cu ventriculul drept

prin orificiul atrioventricular drept înzestrat cu valvula atrioventriculară
dreaptă.
● Atriul stîng, în care se varsă venele pulmonare, comunică cu ventriculul
stîng prin orificiul atrioventricular stîng ce dispune de valva atrioventriculară
stîngă (bicuspidă sau mitrală).

84.Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior,

importanţa practică.

Organele mediastinului posterior sînt situate în următorul mod:

● pe corpurile vertebrelor din dreapta la stînga trec: v.azogos, ductul toracic,

aorta toracică, v.hemiazigos. La exterior de aceste vene şi anterior de vasele
intercostale trec trunchiurile simpatice şi nn.splhnici. Anterior de
v.hemiazigos şi ductul toracic trece esofagul, pe partea posterioară a căruia
trece nervul vag drept, iar pe partea anterioară nervul vag stîng.
● Din stînga de esofag merge aorta descendentă, aproape de diafragm
esofagul se situiază anterior de aortă. Posterior de rădăcinile pulmonare trec
nervii vagi. Ambii nervi formează în jurul esofagului plex nervos: trunchiurile

85.Căile de drenaj venos a glandei mamare, rolul lor în răspândirea

metastazelor canceroase. Noțiuni

de mastectomie

Refluxul venos are loc prin venele superficiale şi profunde. Venele profunde însoţesc
arterele omonime, cele superficiale formează reţeaua subcutanată, unele ramuri ale
căreia se varsă în vena axilară

Mastectomia este o operatie ce presupune indepartarea intregii glande

mamare, de obicei impreuna cu mamelonul. Aceasta reprezinta inca cea mai
frecventa procedura folosita in tratamentul cancerului de san, desi in anumite
cazuri se poate opta pentru tehnici de indepartare a tumorii cu conservarea sanului.
Pe traseul vaselor limfatice, pe dintele 3 al muşchiului dinţat anterior (m. serratus
anterior), adeseori se află un ganglion limfatic (ganglionul Zorghius). El, de obicei,
mai des ca alţii e atacat de metastaze canceroase.

86.Topografia ductului toracic. Importanță practică.

87.Topografia arterei toraciei interne. Importanața clinică.

Stratul toracic profund conţine două artere toracice interne care pornesc de la
semicircumferinţa inferioară a a. subclavia lîngă marginea medială a m. scalenus
anterior. Coborînd în jos, artera toracică internă trece pe suprafaţa posterioară a
cartilajelor costale la o distanţă de 1,5-2 cm de marginea sternală, pe muşchii
intercostali interni, fiind acoperită de fascia endotoracică şi de pleura parietală. La
nivelul arcului costal, artera se divizează în două ramuri terminale - musculofrenică
şi artera epigastrică superioară. Mai jos de cartilajul costal III, a. thoracica interna
contactează cu muşchiul toracic transvers.

88.Topografia sinusurilor pleurale – limitele, profunzimea. Punc ția pleurală

Se disting următoarele sinusuri pleurale.

Sinusul costodiafragmal- par, cel mai profund sinus, situat în locul de trecere a
pleurei costale în cea diafragmală. Cel mai adînc loc al acestui sinus (pînă la 6-8
cm) corespunde liniei axilare medii dintre coastele V1I-X.

Sinusul costomediastinal par, e bine distins în partea anterioară în locul tranziţiei

pleurei costale în cea mediastinală. Sinusul drept e mai pronunţat decît cel stîng.

Sinusul diafragmomediastinal e cel mai slab dezvoltat.

Punctia pleurala: De cele mai dese ori puncţia se efectuează în spaţiile

intercostale VII—VIII, între liniile axilară medie şi scapulară. Se folosesc ace lungi şi
groase, unite cu seringa printr-un tub de cauciuc. Puncţia se efectuează folosind
anestezia locală cu soluţie de novocaină 0,5%. Acul se introduce pe marginea
superioară a coastei spre a nu leza vasele şi nervii intercostali. Direcţia acului -
perpendicular către piele, adîncimea puncţiei - 3-4 cm. După puncţie acul se
îndreaptă în sus paralel cupolei diafragmului. Dacă nu apare exsudat, se face
puncţie în alt loc - cu o coastă mai sus sau mai jos.

89.Punctele de reper osteomusculare, limitele şi regiuni topografice pe

torace. Puncția cavității
pleurale în pneumotorace.

Repere externe:

1 claviculele,

2 coastele cu rebordurile costale,

3 sternul cu incizura jugulară,

4 procesul coracoid al scapulei (se palpează în fosa infraclaviculară),

5 fosele infraclaviculare,

6 mm. pectoral mare, seratus anterior,

7 procesul xifoid,

8 liniile trasate pe cutia toracică,

9 scapula (este situată de la coasta 2 pînă la coasta 7).

Limitele:

a. Superioară – incizura jugulară, clavicula, art. coracoacromială, vert. 7

cervicală,
b. Inferioară – procesul xifoid, arcul costal până la coasta 10, prin marginile
libere a coastelor 11-12 spre vert. 12 toracală.

Divizarea toracelui In regiuni se efectuează prin trasarea liniilor axilare medii, ca

urmare apar suprafeţele toracice anterioară şi posterioară. Apoi pe fiecare din
suprafeţele numite se determ ină cîte 5 regiuni.

Regiunile suprafeţei anterioare a toracelui:

● 1 regiunea sternală sau. regiunea mediană anterioară a toracelui

● 2 şi 3 - regiunile pectorale anterioare superioare dreaptă/stingă

● 4 şi 5 - regiunile pectorale anterioare inferioare dreaptă/stîngă

Regiunile suprafeţei posterioare a toracelui (regiunile dorsale):

● 1 regiunea posterioară mediană a toracelui (coloana vertebrală)

● 2 şi 3 - regiunea posterioară superioară a toracelui (regiunea scapulară)

dreaptă/stingă
● 4 Şi 5 - regiunea posterioară inferioară a toracelui (regiunea subscapulară)
dreaptă/

* In pneumotorax puncţia se face în spaţiul intercostal II sau III pe linia

medioclaviculară.

90.Anastomoza arterială scapulară, desen-schemă. Nivelul de ligaturare

optim și critic al arterei

axilare.
 La nivel scapular se realizeaza reteaua arteriala peri-scapulara prin anastomoza
celor trei artere scapulare: scapulara superioara (suprascapulara), scapulara
posterioara (descendenta), ambele ramuri din arterasubclaviculara si
scapulara inferioara (infrascapulara) ram din artera axilara.

Scapulara superioara: ajunge in fosa supraspinoasa, trecand peste ligamentul

incizurii coracoidiene,inconjoara marginea laterala a spinei omoplatului, trecand in
fosa infrascapulara si anastomozandu-se cuscapulara inferioara, ramul circumflex
scapular al acesteia.

Scapulara posterioara (descendenta): coboara pe marginea mediala (posterioara)

a scapulei si la nivelulvarfului omoplatului (anastomozarea se realizeaza prin
inosculatie – nu se stie exact unde se termina o artera si unde incepe alta) se
anastomozeaza cu ramul terminal al scapularei inferioare, cele doua ramuri ale
retelei periscapulare (medial si lateral) se anastomozeaza unul cu celalalt prin
anastomoze transversale: una supraspinoasa si doua- trei, maxim patru
infraspinoase. La realizarea retelei periscapulare participa si ramul acromial al
arterei acromio-toracice.

Segmentul optim pentru ligaturarea arterei axilare: în segmentul dintre artera

subscapulară și trunchiul tireocervical, în segmentul cuprins între artera
subscapulară și artera toracică supremă.

Segmentul critic în ligaturarea arterei axilare: în segmentul dintre artera

subscapulară și artera profundă a brațului. Ligaturarea în acest segment poate opri
circulația sangvină în membrul superior, de unde rezultă necroza membrului
superior.

91.Pachetul vasculonervos principal al braţului - sintopia în 1/3

superioară, medie și inferioară.-127intr.

92.Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos dorsal al

piciorului propriu-zis.

Formaţiunile vasculonervoase dorsale de bază sînt situate în teaca fascială a

stratului mediu de muşchi şi sînt reprezentate de a. dorsalis pedis, venele omonime
şi nervul peronier profund.

A. dorsalis pedis este o prelungire a arterei tibiale anterioare, avînd o linie de

proiecţie de la mijlocul distanţei intermaleolare pînă la spaţiul interdigital 1. De la
această arteră pornesc urm ătoarele ramuri: 1) a. tarsea lateralis et aa. tarseae
mediales, care se ramifică în regiunea tarsului şi dau ramuri spre capsula
articulaţiei talocrurale; 2) a. arcuata e situată la mijlocul regiunii dorsale, constituie
o anastomoză în formă de arc cu artera tarsiană laterală, de la care încep trei
artere metatarsiene dorsale; 3) ramus plantaris profundus a. arcuatae pătrunde
prin spaţiul interdigital I pe plantă, unde se anastomozează cu artera plantară
laterală (a. plantaris lateralis).

Nervul peronier profund urmează îm preună cu artera dorsală a piciorului. De la el

pornesc ramuri senzitive spre pielea spaţiului interdigital I şi ramuri motorii spre
muşchii dorsali ai piciorului propriu-zis.mportanța practică.

93.Articulaţiile Şopar şi Lisfranc – structura, importanţa practică.

Sopar-Suprafețele articulare sunt în număr de două: suprafa ța articulară gambieră
(tibia și fibula) și suprafața articulară tarsiană (talusul); ele sunt acoperite cu un
strat de cartilaj hialin.

Articulația talocrurală sau articulația gleznei - situată în regiunea gleznei

membrului inferior, care leagă oasele gambei (tibia și fibula), prin intermediul
talusului, de scheletul piciorului. Această articulație joacă un rol primordial în mersul
omului, asigurând statica și mișcarea membrului inferior, în stațiunea bipedă

Articulaţia tarsometatarsiană-a. Lisfranc este formată de trei oase cuneiforme

unite cu trei oase metatarsiene, osul cuboid cu oasele IV şi V metatarsiene. Linia
articulaţiei se proiectează pe piele pe linia care începe posterior de tuberozitatea
osului V metatarsal şi se extinde pînă în punctul care se află cu 2-2,5 cm mai jos de
tuberozitatea osului navicular. Articulaţiile sînt consolidate de ligamentele
tarsometatarsiene dorsale şi plantare. Drept cheie a articulaţiei serveşte lig.
Cuneometatarsean, care se situează între oasele cuneiform I şi metatarsian II.

94.Anatomia chirurgicală a tecilor şi burselor sinoviale ale tendoanelor

flexorilor degetelor mîinii. Calea de acces în deschiderea și particularită ți în
drenarea tendovaginitei.

O particularitate anatomică principală a tecilor tendinoase 1 şi V ale degetelor mîinii

prezintă faptul că ele nu se term ină cu un fund de sac pe palmă, ca cele ale
degetelor II, III, IV, dar comunică, în majoritatea cazurilor, cu bursele sinoviale ale
palmei (radială şi cubitală).

Bursa sinovială radială cuprinde tendonul flexorului lung al policelui. Ea începe la

nivelul capului osului I metacarpian, unde practic întotdeauna comunică cu
cavitatea tecii sinoviale tendinoase a policelui. Înconjurînd pe palmă tendonul
flexorului lung al degetului 1 în formă de manşon, bursa radială trece prin canalul
carpian spre antebraţ şi se termină cu un fund de sac la 2 cm mai proximal de
apofiza stiloidă a osului radial.

Bursa sinovială cubitală îşi are originea la nivelul capului osului V metacarpian,
de aici se întoarce spre partea radială şi trece pe tendoanele degetelor II—IV. Apoi,
ca şi bursa radială, trece sub retinaculul flexor (retinaculum flexorum) şi se termină
pe antebraţ cu 1-2 cm mai proximal de apofiza stiloidă a osului subital (ceva mai
sus de sfirşitul bursei radiale sau la un nivel cu ea). în locul originii bursa cubitală
deseori comunică cu teaca sinovială a tendonului degetului V.Tendoanele flexorilor
şi extensorilor sunt prevǎzute cu teci sinoviale. Ele acoperă tendoanele u șurându-le
alunecarea,captușesc tecile fibroase. Au conformație asemănătoare seroaselor –
foița parietală și foița tendinoasă care alunecă una peste alta prin intermediul unei
pelicule de lichid sinovial,c ontinuate la extremități prin funduri de sac.

Panariţiul tendineal sau tendovaginita purulentă este o inflamaţie acută a

tecilor sinoviale tendinoase ale degetelor mîinii. Aceasta e o formă gravă a
panariţiului. Exsudatul acumulat în teaca sinovială compresează vasele care trec
spre tendon prin mezotendon.

95.Anatomia chirurgicală a articulaţiei humerale – ligamentele, muşchii,

bursele sinoviale, vascularizarea, inervaţia și locurile slabe .

Articulatia e formata de capatul osului humeral si foseta articulara a scapulei.

Foseta e inconjurata de tesul cartilaginos ce mareste volumul fosetei si micsoreaza
forta de frecare intre cele 2 suprafete.
 Mai sus de articulatie e o cupola, formata de procesul coracoid si acromial ale
scapulei, unite prin ligamentul coracoacromial. Capsula articulara e sustinuta de
citeva ligamente. Lig de baza – coracohumeral incepe la baza apofizei coracoide
a scapulei spre tuberculul mare al humerusului. Celelalte ligamente - ligg.
Glenohumeralia sunt niste portiuni ingrosate ale capsulei articulare, amplasate
superior si inferior de articulatie.

Articulatia e consolidata si de muschii adiacenti- m. subscapularis , m.

coracobrahialis, capatul scurt al bicepsului, pectoralul mare. Din posterior
– m. supraspinatus, m infraspinatus, teres minor, din extern m.deltiodeus.

In apropierea articulatiei sunt bursele sinoviale – b. subdeloidea, b.subtendinea

a m. subscapularis.

Vascularizatia- a.circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterios,

a.thoracoacromialis. Refluxul venos prin venele omonime, ce se varsa in
v.axillaris.

Inervatia- n. axillaris si n.subscapularis.

Capsula sinoviala in regiunea receselor sinoviale este mai slaba si in caz de

inflamatie purulenta, puroiul poate strabate regiiunile limitrofe. De asemenea, in
parte inferioara a capsulei si a ligamentelor articulare exista un punct slab, ce poate
fi traversat de catre capul humeral

96.Argumentaţi topografic poziţia capului humeral în luxaţia humerusului.

Locurie slabe ale capsulei

articulației scapulohumerale.

Reprezinta cea mai frecventa luxatie din organism (50-80%), fiind in general
secundara unui traumatism indirect – cadere pe umar, cot sau mana, bratul
aflandu-se in abductie de 90° si rotatie externa. In putine cazuri apare si ca urmare
a unui traumatism direct asupra partii posterioare a umarului. Acest tip de
traumatism se explica printr-o anatomie favorabila: in parte inferioara a capsulei si
a ligamentelor articulare exista un punct slab, ce poate fi traversat de catre capul
humeral. luxatia antero-interna subcoracoidiana este cea mai frecventa varietate,
ea apare in urma unui soc direct la partea posterioara a umarului, sau dupa o
contractura musculara puternica in momentul caderii cu bratul in abductie, rotatie
externa si retroductie (capul humeral rupe capsula articulara in partea sa anterioara
si inferioara si migreaza in pozitia subcoracoidiana inaintea gatului omoplatului;
integritatea ligamentului coracohu-meral si a musculaturii rotatorilor externi il
fixeaza in aceasta pozitie)

97. Canalul nervului radial pe braț – delimitări pe segmente, conţinutul,

însemnatatea practică. Noțiune

de neuroliză.

Nervul radial este cel mai gros nerv din plexul brahial. În regiunea braţului el
trece prin canalul humero - muscular, aflat între humerus şi capetele tricepsului
brahial, şi trimite ramuri musculare pentru acest muşchi şi ramuri cutanate care
inervează pielea suprafeţei dorsale a braţului şi antebraţului.
Neuroliza - izolarea nervului de cicatrice pentru ameliorarea condiţiilor de
regenerare şi funcţionare a lui. în funcţie de caracterul leziunii nervului,se foloseşte
neuroliza externă, internă sau combinarea acestor două tipuri

98.Sintopia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în

triunghiurile: clavipectoral,

pectoral și subpectoral

în trigonul clavipectoral

sintopia:

⮚ anterior – fascia clavipectorală, v. cefalică, a. toracoacromială,nn.pectorali

⮚ posterior – fasciculul medial al plexului brahial, mm. primului spațiului

intercostal, m. dințat anterior
⮚ superior și lateral – fasiculele lateral și posterior ai plexului brahial

⮚ inferior și medial – v. axilară

în trigonul pectoral - aici are originea a.toracică laterală

sintopia:

⮚ anterior – m. pectoral mic

⮚ lateral – fasciculul lateral al plaxului brahial

⮚ posterior – fasciculul posterior al plexului brahial și m. Subscapular

⮚ medial – fasciculul medial al plexului brachial și v. axilară

În trigonul subpectoral Aici au originea aa. circumlexe humerale anterioară și

posterioară și a. subscapulară.

sintopia:

⮚ lateral – n. musculocutanat, m. coracobrahial și capul scurt al bicepsului

brahial
⮚ anterior – n. median

⮚ medial – n. cutaneus brachii medialis și n. cutaneus antebrachii medialis, n.

ulnar
⮚ posterior – n. radial și n. axilar.

99. Schema colateralelor a. femurale. Segmentul optimal și critic în

ligaturarea arterei femurale. Linia de proiecție ale a. femuralis și nivelul
de descindere a a. femoris profunda.

Ligaturarea arterei femurale trebuie efectuată mai jos de originea arterei femurale
profunde (a. profunda femoris), aplicarea ligaturii mai proximal de această arteră
frecvent provoacă gangrena membrului. Circulaţia colaterală se restabileşte prin
anastomozele dintre artera fesieră inferioară şi artera circumflexă femurală laterală,
de asemenea, prin anastomozele dintre artera obturatorie şi artera circumflexă
femurală medială.

Artera femurală pe parcursul coapsei se proiectează pe linia Q uenu, tra sată de

la mijlocul arcadei inghinale pînă la epicondilul medial al femurului.

Artera femurală profundă, este cea mai mare ram ură a arterei femurale, care
porneşte cu 4 -6 cm mai jos de ligamentul inghinal.

100. Căile posibile de răspîndire a puroiului din cavitatea axilară. Căile de

acces în deschiderea și

drenarea purulențelor

Exemplu de cauză a apariției puroiului în cavitatea axilară - supuratie a unui

ganglion inflamator, de unde rezultă adenoflegmonul.

Căile de răspîndire din cavitatea axilară:

1. În spațiul subdeltoidian, deltoidian ( prin orificiul patrulater

velpeau)contine a.circumflexa a humerusului, n axilar

2. În regiunea scapulară (prin orificiul triunghiular) contine a.circumflexa

scapulara

3. În regiunea infraclaviculară (pe calea pachetului vasculo-nervos);

4. Sub m. pectoral mare al peretelui anterior al toracelui;

5. prin varf-cu trigonul omoclavicular si spatial interscalene. Contine a,v

axilara

101. Inervaţia pielii, surse şi apartinenţa segmentară a nervilor pe regiuni.

Inervatia pielii se efectueaza prin nervi cerebrospinali

centripeti(senzitivi) si prin filete simpatice, centrifuge, cu actiune mai ales
vasomotorie si secretorie, care au terminatiile în muschii netezi
cutanati, în peretii vaselor si în glandele sudoripare. Spre deosebirede fibrele
nervilor cerebrospinali (care sunt mielizate) cele simpaticesunt amielinice.
Venind din profunzimea hipodermului, urca sinuos spre derm, însotind pachetul
vascular si luând parte la plexurile dermice si subpapilare; mici ramificatii urca
spre epiderm, iar unele neurofibrile ajung pâna în apropierea stratului granulos.
În afara terminatiilor libere epidermice, în derm si hipoderm se mai gasesc celule si
mai ales "corpusculi" senzoriali specializati.

1. Sensibilitatea tactila este atribuita corpusculilor Meissner,discurilor

Merkel, precum si terminatiilor în forma de cosulet dela nivelul foliculilor
polisebacei;
2. sensibilitatea termica este asigurata decorpusculii Krause (pentru
frig) si corpusculii Ruffini (pentrucald);
3. Sensibilitatea tactila si la presiune îsi are reprezentantii
încorpusculii Vater- Pacini si în varianta acestora—corpusculii Golgi-
Manzzoni;
4. Durerea îsi are corespondentul anatomic în terminatiilenervoase
libere din dermul superior;
5. Pruritul nu are terminatii nervoase specializate, ci reprezenta doar o forma
atenuata speciala a durerii.
102.Anatomia chirurgicală a regiunii posterioare a antebraţului. Spa țiile
celulare și calea de acces

chirurgicală pentru deschiderea și drenarea colecțiilor purulente.

Limitele

Superioară: linia orizontală trasată cu 4cm distal de articulația

cubitală.

Inferioară: linia paralelă primei,trasată la 2cm proximal de

apofiza stiloidă a radiusului.

Liniile verticale ce unesc depresiunile muschilor brațului cu

apofizele stiloide împart antebrațul în regiunea
anterioară și posterioară.

Regiunea posterioară . Straturile.

1. Pielea este mai groasă în comparaţie cu pielea regiunii anterioare, dar mai
elastică şi mai mobilă.
2. în ţesutul subcutanat se situează venele care servesc drept izvoare pentru
formarea v. cephalica şi v. basilica, cît şi n. cutaneus antebrachii posterior
din n. radialis
3. Fascia proprie se inserează pe oasele antebraţului şi formează teci pentru
muşchii care sînt situaţi In două straturi.
⮚ Stratul superficial conţine următorii muşchi: m. extensor carpi radialis
longus; m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum, m. extensor
digiti minimi şi m. extensor carpi ulnaris.
⮚ Stratul profund constă din m. supinator, m. abductor pollicis longus, m.
extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis.

Vascularizaţia regiunii se efectuează de a. interossea posterior, ramură a arterei

interossee comune. Tot aici e dispusă ramura profundă a nervului radial şi
porţiunea lui terminală n. interosseus (antebrachii) posterior.

103.Poziţia fragmentelor osoase în fractura humerusului distal de inserţia

m. deltoidian. Noțiune de

osteosinteză.

Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa, iar cel distal in
adductie si rotatie interna.

Osteosinteza este o metodă chirurgicală de fixare a fragmentelor unui os fracturat

cu ajutorul unui material inert (de obicei metalic: șuruburi, butoane, sârme sau
plăci metalice) sau cu material resorbabil (în special pentru fixare fragmentelor
articulare mici). Aceste materiale inerte sunt de obicei îndepărtate după producerea
consolidării osoase (osteosinteză temporară).

Există două metode de osteosinteză: internă și externă.

Osteosinteză internă este o fixare internă a fragmentelor unui os fracturat cu

ajutorul unor fixatoare din material inert, de obicei metalice. Fixatoarele (implantele
metalice) sunt amplasate sub tegumente, cu suturarea completă a plăgii.
Osteosinteză internă poate fi centromedulară, extracorticală sau corticală.
Osteosinteza centromedulară (sau intramedulară) se face cu diverse tije plasate
în canalul medular al segmentului fracturat.

Osteosinteza extracorticală se efectuează cu ajutorul unor plăci situate pe

stratul cortical al fragmentelor osoase și se fixează cu șuruburi.

Osteosinteza corticală constă în fixarea cu șuruburi care trec prin ambele

corticale ale fragmentelor osoase.

Osteosinteză externă (osteosinteza cu fixator extern) este o fixare externă a

fragmentelor unui os fracturat cu ajutorul unui fixator extern plasat în afara
tegumentului, care stabilizează fragmentele osoase prin intermediul unor fi șe sau a
unor broșe care străbat pielea pentru a se fixa în os și care sunt conectate la
exterior, la una sau mai multe bare sau cercuri. Ca fixatoare externe se folosesc
broșele metalice care au formă de cerc (aparatul Ilizarov), semiinel, partulater sau
fișele (tije filetate) simple sau cu clemă de fixare.

104.Anatomia chirurgicală a herniei femurale. Metode de plastie a inelului

femoral profund.

Hernia femurală tipică cu traseul prin canalul femural trebuie diferenţiată de

varietăţile ei rar întilnite. După localizarea lor anatomică distingem:

a. hernii lacunomusculare ce coboară deasupra muşchiului ileopsoas şi

nervului femural sub ligamentul inghinal în limitele lacunei musculare;
b. hernii formate în limitele lacunei vasculare:

-henii lacunovasculare externe, dispuse sub ligamentul inghinal lateral de artera

femurală;

- herniile ligamentului lacunar ieşite prin canalul femoral în fisura ligamentului

lacunar;

- pectineale ce ies prin canalul femural şi trec prin grosimea muşchiului pectineu
sau sub fascia pectinee.

In herniile femurale sînt următoarele căi de acces operatorii: directă sau

femurală, prin care calea de abordare chirurgicală şi plastia orificiului intern al
canalului femural se efectuează din partea femurală; in g h in a lă -s e efectuează
prin canalul inghinal, transformînd astfel hernia femurală în inghinală.

După procedeele de închidere a orificiului herniar, metodele operatorii în herniile

femurale se împart în două grupe: suturarea orificiului intern al canalului femural;
procedee plastice de acoperire a orificiilor herniare cu ţesuturi adiacente (fascii,
muşchi, ligamente).

Procedee de plastie a orificiilor herniare.

✔ Procedeul Ruggi. Inelul intern al canalului femural se acoperă prin aplicarea

a 2-3 suturi între ligamentele inghinal şi pectineu. Se restabileşte cu suturi
separate fascia transversală incizată, apoi deasupra cordonului spermatic sau
a ligamentului rotund al uterului se suturează aponevroza muşchiului oblic
extern. însă procedeul descris are un neajuns, care se explică prin faptul că
ligamentul inghinal se extinde în jos, ceea ce duce la lărgirea spaţiului
inghinal şi la apariţia herniei inghinale.
 ✔ Procedeul Parlavecchio. Inelul intern al canalului femural se acoperă,
suturînd marginile muşchilor oblic intern şi transvers abdominali Ia periostul
osului pubian. Al doilea plan de suturi se aplică între muşchii sus-numiţi şi
ligamentul inghinal, restabilind astfel peretele anterior al canalului inghinal.
✔ Procedeul Reich. Orificiul intern al canalului femural se acoperă, suturînd
marginile muşchilor oblic intern şi transvers abdominali împreună cu
ligamentul inghinal la periostul pubian deasupra cordonului spermatic.
Legarea suturilor se practică în direcţie inversă.

Prioritatea procedeului inghinal de îndepărtare a herniilor femurale constă în faptul

că paralel cu extirparea sacului herniar se efectuează nu numai acoperirea şi
consolidarea canalului femural, dar şi a celui inghinal, în aşa mod se evită
dezvoltarea herniei inghinale. La combinaţiile de hernii inghinală şi femurală cu
sediul în aceeaşi regiune, acest procedeu se consideră cel mai raţional.

105.Anatomia topografică a regiunii fesiere – stratigarfia, vase şi nervi.

Comunicările spaţiilor celulare

și propagarea colecțiilor purulente.

Limite:

1. sup –creasta iliaca;

2. inf –plica fesiera;
3. interna –linia mediana a sacrului si coccisului;
4. externa –linia ce uneste spina iliaca anterosup cu trohanterul mare

Straturi:

1. Pielea

2. Stratul celuloadipos subcutanat -2 straturi: superficial si profund. Sunt

situate ramificarile art fesiere si ale n clunium sup, me si inf.

3. Fascia proprie: sup continua in fascia proprie lombara, inf in fascia lata a
coapsei.

4. Muschii: 3 straturi

⮚ Superficial –fesierul mare

⮚ Mediu –fesierul mediu, piriform, obturator intern, m gemeni sup si inf, m

patrat al femurului
⮚ Profund –m fesier mic, obturator extern

Intre stratul superficial si mediu de muschi –spatiul celular gluteal

Comunicari:

1. Prin for supra si infrapiriform –spatiul celular intrapelvin

2. Prin for ischiadicum minor –fossa ischiorectala
3. Pe traiectul n ischiadic –loja post a coapsei

Vasele si nervii in reg fesiera vin din cav bazinului mic prin orificiile supra si
infrapiriforme.
 ✔ Art fesiera sup –pe marg de sus a incizurii ischiadice mari. Bifurca in ram sup
si profunda si participa la alimentarea m fesieri. Ram profunda anastom cu
art fesiera inf. (in caz de hemoragie se ligatureaza ram post a art iliace sau
art iliaca int)
✔ N fesier sup –exterior de vase si trece printre fesierul mare si mic

✔ Art fesiera inf –inconjurata de ram venei omonime si n fesier inf. Extern de
PVN fesier inf se dispune n sciatic iar medial PVN rusinos intern.
✔ PVN pudendal intern –iese din bazin pin orif infrapiriform, inconjoara lig
sacrospinal si prin orif sciatic mic patrunde inapoi in cav bazinului mic.
✔ N sciatic –in orif infrapirifom situat mai lat de celelalte componente. Medial
trece n cutaneu femural post si art comitanta a nervului ischiadic (ram a art
fesiere inf).

106.Anatomia topografia a n. sciatic, linia de proiecţie, raportul cu

formaţiunile anatomice pe parcurs.

B locajul nervului sciatic.

Nervul sciatic (n. ischiadicus) în orificiul infrapiriform este situat mai lateral de
celelalte componente. Medial de el trec n. cutaneus femoris posterior şi artera ce
însoţeşte nervul sciatic (a. comitans n. ischiadici), care este o ramură a arterei
fesiere inferioare. La marginea de jos a fesierului mare, n. sciatic este situat
superficial şi este acoperit num ai de foiţa fasciei late a coapsei. Descoperirea
nervului sciatic pe coapsă. Poziţia bolnavului - în decubit ventral. Linia de
proiecţie uneşte mijlocul distanţei dintre trohanterul mare şi tuberozitatea
ischiatică cu mijlocul fosei poplitee. Se incizează pielea, ţesutul celular subcutanat,
fasciile superficială şi lată, se pătrunde în spaţiul dintre muşchii semitendinos şi
semimembranos medial şi biceps femural lateral. Îndepărtînd muşchii şi ţesutul
celular, separăm trunchiul nervului sciatic.

Blocajul nervului sciatic

Indicații: sindrom dolor posttraumatic, sindromul reflector-vegetativ a membrului

inferior cu senzații dolore, dereglări de sensibilitate cutanată, dereglări motorii,
dereglări trofice, osteoporoză, combustii, dureri fantome, sindrom Lerish, neurită
posttraumatică de nerv sciatic, șoc traumatic.

Blocajul nervului sciatic prin abord anterior după Q. Beck

Poziția pe spate. Punctul de introducere a acului constituie locul intersec ției

perpendecularei la nivelul hotarului 1/3 internă cu 1/3 medie a plicii inghinale cu
linia paralelă ligamentului inghinal trasată din mijlocul trohanterului mare. Acul cu o
lungime nu mai mică de 15 cm se introduce fiind pu țin înclinat extern de planul
sagital. După ce acul atinge marginea anteromedială a osului femoral, se
deplasează perpendicular planului frontal cu 4 – 5 cm, apoi se introduce 10 – 20 ml
soluție novocaină 1% (după probă!).

Blocajul nervului sciatic prin abord anterior

Poziția pe spate. Se determină spina iliacă anterioară superioară din partea

cointeresată și marginea superioară a simfizei pubiene. Se trasează linie ce une ște
aceste puncte și se împarte în trei părți egale. Din punctul la hotarul treimii medii și
interne se coboară perpendiculara cu o lungime egală cu jumătatea ligamentului
inghinal. Acul se introduce sub un unghi de 50 – 100 intern și în profunzime până la
atingerea tuberculului ischiadic. Apoi la adâncimea indicată, acul se deplasează în
evantai extern până la obținerea paresteziei, după ce se introduce anestezicul (după
probă!).

Blocajul nervului sciatic prin abord lateral

Poziția pe spate. Acul se introduce puțin posterior și inferior de trohanterul mare

până la os și apoi se deplasează posterior de osul femoral în direc ție medială, strict
în plan frontal la o adâncime de 8cm. În locul proiec ției nervului sciatic se introduce
soluție de novocaină cca 20 – 40 ml de 1% (după probă!).

Blocajul nervuli sciatic prin abord posterior

Poziția cu fața în jos. Acul se introduce imediat la mijlocul plicii glutee, perpendicular
la o adâncime de 4 cm și se introduce 20 – 40 ml solu ție novocaină de 1% (după
probă!).

107.Canalul carpal. Argumentaţi topografic evoluarea sindromului de

compresie a n. median în

regiunea carpiană, dereglările funcţionale, poziţia mâinii.

Tunelul carpian este o regiune intre incheietura pumnului si palma delimitata de

oasele carpiene si ligamentul carpian. Prin acest canal trec tendoanele unor muschi
si nervul median, ce conduce senzatiile d e la primele 3 - 4 degete (deget mare,
aratator, mijlociu si partial, inelar) si coordoneaza contractia unor muschi ai palmei.

Sindromul de canal carpian

cauza: Suferinta nervului carpian poate fi determinata de inflamatia tendoanelor

invecinate sau a articulatiei pumnului, de formatiuni diverse (lipoame,
neurofibroame). De asemenea, sindromul de canal carpian este frecvent asociat
altor afectiuni, diabet zaharat, hipotiroidism, amiloidoza, boala renala, poliartrita
reumatoida, alcoolism.

Nervul median este comprimat la nivelul articulatiei pumnului . Comprimarea

nervului median se manifesta prin diferite simptome in aria de sensibilitate a
acestui nerv .

Sarcina reprezinta o situatie speciala. In timpul sarcinii, viitoarea mamica poate trai
si neplacuta senzatie a mainilor amortite dureroase, insa vestea buna este ca
drama se va incheia, de obicei, dupa nastere.

Deseori consideram ca afectiunea este idiopatica, nu gasim o cauza medicala. Nu

trebuie ignorati factorii profesionali : miscari repetitive cu mainile, mentinerea
prelunigita a unor posturi cu mana pe mouse, sprijinind incheietura pumnului pe o
suprafata dura, de exemplu. Diagnosticul sindromului de tunel carpian se afirma
clinic, pe baza acuzelor de furnicaturi si amorteala in degete, asociind durere a
mainii ce poate urca pana la cot sau umar. Suferinta apare deseori noaptea, iar
persoana afectata descrie anumite gesturi ce calmeaza durerea. De asemenea,
simptomele pot fi generate de anumite manevre / teste.Este importanta
diferentierea de compresiunea nervului median deasupra incheieturii pumnului sau
de afectarea radacinilor nervoase cervicale ori a plexului brahial.
108.Regiunea talocrurală. Localizați formaţiunile vasculonervoase
superficiale din regiune. Canalele

malleolar medial și lateral

Delimitări:

De gambă prin linia circulară care trece la baza maleolelor, iar de piciorul
propriu-zis prin 2 linii :

-linia ce uneşte ambele maleole pe suprafaţa plantară

-linia orizontală ce uneşte maleolele pe suprafaţa anterioară a piciorului propriu-zis

Puncte de reper extern:

 Maleola laterală a fibulei

Maleola medială a tibiei

Vascularizaţia:A.tibilă anterioară, posterioară, peronieră

Inervaţia :lateral-n.sural; medial-n.safen; anteriorn.peronier profund

Canalul maleolar medial:

Plasat: între retinaculum flexorum şi osul calcaneu.

Conţinutul (din posterior în anterior): tendonul m. flexor lung al halucelui;

tendonul m. flexor lung al degetelor; tendonul m. tibial posterior;

Între flexor lung al halucelui şi cel al degetelor trece pachetul vasculonervos a.,v.,n.
tibial posterior

Superior se prelungeşte în loja posterioară a gambei,

distal – in canalul calcanean.

109.Anatomia chirurgicală a sistemului venos al membrului inferior.

Safenectomia

.Sistemul venos al m. inferioare ete compus din:

1. Sistemul venos superficial(v.safena magna si parva)

2. Sistemul venos profund
3. Sistemul venelor comunicante

Trei tipuri anatomice ale sistemului venos:

1. Magistral(reductia maxima a vv. Tributare)

2. De retea ( reductia maxima a vv.magistrale)
3. Mixt

Reteaua venoasa profunda:

1. -v.tibiopironiera- 2valve
2. v. poplitee- comunicante de la a.poplitee si de la v. safena externa- 1-4 valve
3. v.femurala- primeste v. safena interna- 4valve
Reteaua venoaasa superficiala:

- Arcada venoasa dorsala superficiala

 - Safena inteerna anostomoze 4-20 ,primeste vene
- Safena externa primeste vene, anastomose

110.Anatomia clinică a regiunii infraclaviculare. Spații celulare și

căile de acces.
Limitele: superior – clavicula, inferior – linia orizontală ce trece prin coasta
III la bărbați și marginea superioară a glandei mamare la femei, medial –
marginea laterală a sternului, lateral – marginea anterioară a m. deltoid.

Stratigrafia (vasele și nervii):

1. Pielea (sub piele, inferior de claviculă – nn. supraclaviculares din plexul
cervical, iar sub restul pielii – ramurile anterioare și laterale ale nn.
intercostali).
2. Tesut adipos subcutanat.
3. Fascia superficială.
4. Fascia proprie (pectorală).
5. M. pectoral mare (între marginea anterioară a m. deltoidian și m.
pectoral mare, în sulcus deltoideopectoralis, trece v. cephalica, care se
îndreaptă spre triunghiul deltoidopectoral și se varsă în v. axilară).
6. Spațiul celulo-adipos superficial subpectoral
7. Fascia clavipectorală (profundă)
8. M. pectoral mic
9. Spațiul celulo-adipos profund subpectoral (con ține a., v. subclaviculară,
plexul brahial)

Comunicarea spațiilor celulo-adipoase:

1. Spațiul celulo-adipos profund subpectoral cu cavitatea axilară (de-a
lungul vaselor și nervilor ce străbat fascia clavipectorală);
2. Spațiul celulo-adipos superficial subpectoral cu marginea liberă a
peretelui anterior al cavității axilare;
3. Spațiul celulo-adipos superficial subpectoral cu triunghiul clavipectoral
(de-a lungul a. thoracoacromialis și nn. thoracici anteriores).
111.Regiunea anteromedială a coapsei. Pachetul vasculonervos femural –
proiecţia, componenţa şi sintopia.
Art femurala –se proiecteaza pe linia Quenu (de la mijloc arcadei inghinale
pina la epicondilul medial al femurului);
Vena femurala –medial de artera
N femural –lateral de artera.
Limitele. Regiunea anterioară este delimitată:

1. superior - de ligamentul inghinal care se extinde între spina iliacă

anterioară superioară şi tuberculul pubian;
2. inferior - de linia orizontală care trece cu 4 cm mai sus de rotulă;
3. medial – de linia ce uneşte simfiza pubiană cu condilul medial al
femurului;
4. lateral - de linia ce uneşte spina iliacă anterioară superioară cu condilul
lateral al femurului.

* între ligamentul inghinal şi oasele bazinului sînt amplasate lacuna vasculară

şi lacuna musculară
Lateral e dispusă lacuna musculară, delimitată de cea vasculară prin
arcul iliopectineu, întins de la ligamentul inghinal pînă la creasta pubiană.
 ● Prin lacuna musculară trec m. iliopsoas şi n. femoralis.

● Prin lacuna vasculară trec artera şi vena femurale.

*Vasele femurale se proiectează la mijlocul ligamentului inghinal, inelului femural

profund îi revine partea medială a lacunei vasculare.

112.Argumentaţi anatomotopografic sindromul canalului carpiulnar

(Guyon), indicați dereglările funcţionale posibile, poziţia mâinii.
Sindromul canalului Guyon este o neuropatie ulnară periferică relativ rară,
care implică leziuni ale porțiunii distale a nervului ulnar în timp ce se
deplasează printr-un coridor anatomic îngust la încheietura mâinii
Drept consecinta a sindromului canalului Guyon sunt compromise flexia articulatiei
metacarpofalangiene si extensia articulatiei interfalangiene proximale si articulatiei interfalangiene
distale ale inelarului si degetului mic, abductia si adductia articulatiilor metacarpofalangiene ale
degetelor 2-5, adductia policelui si pierderea sensibilitatii.

Canalul Guyon este o locație unică în care nervul ulnar este vulnerabil la leziuni de
compresiune, deși locația mai comună a leziunii nervului ulnar apare la cot,
cunoscut sub numele de sindromul tunelului cubital.

Lezarea nervului cubital distal poate apărea prin comprimare, inflamație, traume
sau insuficiență vasculară.
Etiologiile includ:

● Chist ganglionar

● Cârligul de hamat Fractură / deplasare

● Tumori (de exemplu, lipom)

● Traume repetitive (de exemplu, compresia externă a ghidonului ciclistului)

● Muschi aberant (de exemplu, abductor digiti minimi) sau exces de țesut
adipos din canal
● Tromboza sau anevrismul arterei ulnare (de exemplu, sindromul de ciocan
hipotenar)

Canalul Guyon are o lungime de aproximativ 4 cm și este adăpostit de

patru margini.

● Acoperișul este format din ligamentul carpian volar.

● Podeaua este realizată din ligamentul carpian transversal.

● Marginea radială are cârligul hamatului

● marginea medială este compusă din os pisiform împreună cu ligamentul

pisohamat.

* În interiorul acestui canal circulă nervul și artera ulnară. Nervul cubital intră în
canal ca un nerv senzorial și motor mixt. Pe măsură ce călătore ște prin el,
nervul se desparte în ramuri motorii superficiale senzoriale și profunde.
Semnele și simptomele pot fi pur motorii, pur senzoriale sau mixte, în func ție de
zona leziunii nervului ulnar distal, așa cum sa discutat mai sus. Plângerile motorii
pot include slăbiciune / paralizie a mușchilor intrinseci ai mâinii inervate de nervul
ulnar, care se pot prezenta ca o slăbire a mânerului și ghearea a patra și a cincea
cifră. Atrofia hipotenarului poate fi prezentă în cazuri mai avansate. Diferen țierea
între compresia nervului ulnar la canalul Guyon (încheietura mâinii) fa ță de tunelul
cubital (cot) se poate face testând puterea mușchilor intrinseci (mână) vs.extrinseci
(antebraț) furnizați de nervul ulnar. Distingerea suprafeței dorsale a dermatomului
cubital (mâna dorsală medială și două degete) indică sindromul canalului Guyon.

113.Repere şi diviziuni topografice în regiunea mâinii propriu-zise. Căile de

acces spre lojele mâinii

propriu-zise.

Repere: Radiusul Ulna Apofizele stiloide Osul pisiform Osul scafoid Cârligul osului
hamat Oasele metacarpale Oasele falangelor Tabachera anatomică Tendoanele
mușchilor extensori pe fața dorsala

Gatul mainii este un segment scurt, de legǎturǎ intre antebrat si man ǎ. Limitele
sunt reprezentate de planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian si
distal de planul dus imediat sub pisiform si sub tuberculul scafoidului.

Poate fi împǎrțitǎ în douǎ porțiuni: proximalǎ-mâna propriu-zisǎ cecorespunde

scheletului metacarpian şi distalǎ reprezentată decele 5degete corespunz ǎtoare
scheletului falangian.

Mâna propriu-zisǎ se subîmparte într-o regiune palmarǎ şi una dorsal ǎ.

● Regiunea palmarǎ are o formǎ concavǎ cu odepresiune centralǎ delimitata

între eminențatenarǎ (lateral) şi cea hipotenarǎ (medial) ambele date de
masa muscularǎ a policelui,respectiv a degetului mic.Distal prezintǎ trei
proeminențe rotunjite situate în dreptul degetelor mediu şi inelar superioare.
● Regiunea dorsalǎ a mainii este usor convexǎ in sens transversal, prezentand
in partea dorsalǎ aspecte variate in functie de pozitia degetelor; cand acestea
sunt extinse la baza degetelor apar niste depresiuni in care proemin ǎ
tendoanele extensorilor; in flexia degetelor proeminǎ puternic capetele
oaselor metacarpiene separate intre ele prin depresiuni.

** Scheletul mainii este format din 27 de oase dispuse in 3 grupe:carpul format

din opt oase dispuse pe trei randuri; in primul rand (proximal), dinspre police spre
degetul mic se gǎsesc scafoidul, semilunarul, piramidalul,pisiformul; in randul al
doilea se gǎsesc trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu cârlig; metacarpul
(scheletul palmei) este format din 5 metacarpiene;oasele degetelor (falangelne) i
numnǎr de 14 se impart in falange proximale, mijlocii si distale.

Muschii mainii se gǎsesc numai pe fata palmarǎ si spatiile interosoase; fata

dorsalǎ contine tendoanele muschilor posteriori ai antebratului. Cei 19 muschi ai
palmei sunt grupati in 3 regiuni:

A. Muschii eminentei tenare (lateral) includ muschi ce deservesc degetul

mare si anume: scurt abductor al policelui, opozant al policelui, scurt flexor,
adductor al policelui. InervaŃia se realizeazǎ prin ramuri din nervul median pentru
primii 3 muschi si nervul ulnar pentru adductor.
 B. Muschii eminentei hipotenare (medial) sunt muschi ce deservesc
degetul mic si includ muschii palmar scurt, flexorul scurt al degetului mic,
abductorul degetului mic, opozantul degetului mic. ToŃi muschii sunt inervaŃi de
ramuri ale nervului ulnar.

C. Muschii regiunii palmare mijlocii.

1.Articulatia radiocarpianǎ(este o articulatie sinovialǎ, elipsoidalǎ, biaxialǎ.)

Componente:suprafete articulare:cavitatea de receptie a radiusului; proeminenta

formatǎ din scafoid, semilunar, piramidal. Regiunea este formatǎ de tendoanele

muschilor flexori, de muschii lombricali si de muschii interososi. Inervatia se

realizeazǎ prin ramuri din nervul ulnar; primul interosos este des inervat de nervul
median.

Articulatiile mainii includ: mijloace de unire: capsula articular ǎ,

ligamente

2. Articulatii intercarpiene:

a) Articulatiile primul rand de oase ale carpului sunt articulatii plane, acoperite de

cartilaj hialin.

b) Articulatiile randului al doilea sunt tot articulatii plane Mijloacele de unire sunt

similare celor anterioare.

c) Articulatia mediocarpianǎ uneste randul proximal (exceptand pisiformul) cu

randul distal al carpului. Linia articularǎ are forma unui S orizontal

3. Articulatiile carpometacarpiene:

a)Articulatia carpometacarpianǎ a policelui este o articulatie sinovialǎ, selar ǎ.

b) Articulatiile carpometacarpiene ale celorlalte degete sunt sinoviale, plane.

4. Articulatiile intermetacarpiene:

Cu exceptia primului metacarpian care este independent, toate celelalte

metacarpiene sunt unite intre ele la extremitǎtile lor proximale prin articulatii
plane,iar la extremitǎŃile lor distale printr-un ligament. Mijloacele de unire sunt
reprezentate de:3 ligamente palmare, 3 ligamente dorsale, 3 ligamente
interosoase.

5.Articulatiile degetelor:

a)Articulatiile metacarpofalangiene sunt articulatii sinoviale, elipsoidale

b) Articulatiile interfalangiene. Degetele mainii prezintǎ cate 2 articulatii: una

proximalǎ si alta distalǎ (cu exceptia policelui). Toate aceste articulatii sunt
sinoviale, in balama.
Flegmonul subcutanat se deschide prin incizii longitudinale în sectorul cel mai dureros. în timpul
intervenţiei chirurgicale zona trebuie uscată şi examinată minuţios, pentru a evita spargerea puroiului sub
aponevroza palmară.
Pătrunderea puroiului In spaţiul interdigital determină dezvoltarea flegmonului interdigitaL fa acest
flegmon incizia longitudinală trebuie executată pe traiectul fiecărui spaţiu interdigital antrenat în procesul
inflamator. în cazul afectării falangei proximale, pe ea se efectuează două incizii laterale.

114.Peretele posterior al cavității axilare - orificiile tri- şi patrulatere –

delimitarea şi conţinutul.

Comunicările țesutului adipos al axilei.

În peretele posterior al cavității axilare între mușchi se formează 2 orificii, prin care
trec vase și din cavitatea axilară în cea deltoidiană și scapulară.

Orificiul medial, triunghiular (foramen trilaterum): superior – mm. subscapularis

și teres minor, inferior – m. teres major, lateral – capul lung al m. triceps . Prin el
trece vasa circumflexa scapulae.

Orificiul lateral, patrulater (foramen quadrilaterum): superior – mm.

subscapularis și teres minor, inferior – m. teres major, medial – capul lung al m.
triceps, lateral – colul chirurgical al humerusului. Prin el trece n. axilaris
(inervează mm. deltoid și rotund mic, articulația humerală) și vasa
circumflexa humeri posteriora.

115.Indicaţi segmentele critice de vascularizare arterială pe membrul

superior în desen – schemă.

Importanța practică.

Cînd se decide unde poate fi ligaturată a. axilare, există două nivele.

Cu verde în imaginea de mai jos sunt reprezentate 2 zone de ligaturare a

arterei:

● cea superioară – ligatura aplicată superior de a. subscapulară,

● cea inferioară – inferior de a. subscapulară.

Trebuie de reținut că ligaturea arterei se permite de efectuat numai mai superior de

la ramificarea a. sbscapulare de la a. axilară. Cu o cruce ro șie este reprezentată
zona unde este interzisă aplicarea ligaturii (coincide cu linia verde inferioară).

*Zona între aa. subcapulară și profundă a brațului se nume ște segment critic
arterial pe membrul superior. Ligaturarea în acest segment poate opri circula ția
sangvină în membrul superior, de unde rezultă necroza membrului superior.

116.Anatomia chirurgicală a canalului cruropopliteu (Gruber) – limitele,

orificiile, conţinutul.

Se afla intre straturile superficial si profund de muschi si are urmatorii peretii:

● anterior-m.tibial

● posterior,m.flexor lung al degetelor,m.flexor lung al halucelui.Posterior-

m.solear

-Orificiul de intrare-intre arcus tendineus, m.solear si m.popliteus.Intra a. si

v.poplitee si n.tibial

-Orificiul superior de iesire-in membrana interosoasa.Trece a.tibiala

anterioara.

-Orificiul inferior de iesire- iese a. Tibialis posterior et n. Tibialis.posterior de

m.tibial posterior si anterior de tendonul calcanean.Conduce pachetul vasculonervos
tibial posterior in santul maleolar medial.

117.Aponeuroza şi lojele fasciale ale regiunii metacarpiene palmare,

(desen-schemă). Importanța

practică.

Dorsal : -dinspre superficial spre profund se întâlnesc fascia (aponevroza) dorsală

a mâinii (îmbraca tendoanele extensorilor, continuând la nivelul mîinii fascia
antebrahială) și fascia interosoasă dorsală.

Palmar : -dinspre superficial spre profund se întâlnesc aponevroza palmara și

fascia interosoasă palmară (între cele doua fascii interosoase se găsesc mu șchii
interosoși);

Acest sistem fascial delimitează la nivelul mâinii dinspre posterior spre

anterior urmatoarele spații:
 ● Spațiu subcutanat dorsal

● Spațiu subaponevrotic dorsal

● Spații subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din

aponevroza palmară în trei loje: tenară, mediopalmară si hipotenară)
● Spațiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri
longitudinale ce solidarizează aponevroza palmară la tegumentul palmei,
țesutul celulo-adipos fiind minimal);

1. Loja tenară situată extern de septul palmar lateral, conţine muşchii

tenarului, dispuşi dinspre suprafaţă spre profunzime: muşchiul abductor scurt
al policelui, muşchiul flexor scurt al policelui, muşchiul opozant al policelui şi
muşchiul adductor al policelui. De asemenea, loja conţine şi artera
palmară superficială din artera radială şi ramura motorie a nervului
median.
2. Loja hipotenariană, situată intern de septul palmar medial, conţine muşchii
hipotenarului, care dinspre suprafaţă spre profunzime sunt: muşchiul
abductor scurt al degetului mic, muşchiul flexor scurt al degetului mic şi
muşchiul opozant al degetului mic. În aceast spaţiu se găseşte pediculul
vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmară profundă a
arterei ulnare şi ramura motorie a nervului ulnar.
3. Loja mediopalmară se află între cele două septuri palmare, sub
aponevroză. Loja conţine tendoanele muşchilor flexori superficiali şi profunzi,
tecile sinoviale, arcada palmară superficială însoţită de două arcade
venoase, nervul median şi ramura superficială a nervului ulnar.

118.Canalele, şanţurile şi lojele fasciale ale regiunii plantare a piciorului.

Comunicările și importanța

practică.

Spaţiul subaponeurotic se divide în 3 loje musculofasciale:

1. Loja laterlă: mm. abductor dugiti V, flexor digiti minimi.
 2. Loja medie: se repartizează în compartimentul superficial (m.Flexor digitorum brevis et m.
lumbricales) şi cel profund (m. Flexor digitorul longus, m. qvadraturs plantae et m. adductor
hallucis).
*In cazul proceselor purulente pe regiunea plantară, colecţia purulentă poate difuza pe parcursul
tendoanelor muşchilor atît în loja musculofascială posterioară, cît şi în cea laterală.
3. Loja medială: mm. abductor hallucis brevis, flexor hallucis brevis, tendo m. adductor hallucis et
flexor hallucis longus.
*Procesul purulent poate difuza atît in loja posterioară cît şi în cea mijlocie.Loja medială a plantei
conţine muşchii abductor şi flexor scurt al halucelui. în porţiunea proximală a lojei distingem canalul
calcaneu, delimitat de osul calcaneu - lateral şi abductorul halucelui - medial. Lungimea canalului la
maturi constituie 3 -4 cm. în el este situat pachetul vasculonervos medial al plantei.
A.plantară medială prin canalul calcaneu se îndreaptaă în loja musculofascială medială;
Canalis calcaneus: este o prelungire a canalului maleolar medial şi este delimitat din exterior – os
calcaneus şi din medial m abductor hallucis. Lungimea de 3-4 cm.
A.plantară laterală mai voluminoasă la baza oaselor metatarsului formeaza arcada plantară (I-spaţiu
interdigital anastomozeaza cu r.plantară profundă a a.dorsale a piciorului.
L o j e l e m u s c u l o f a s c i a l e l a t e r a l ă şi m e d i a l ă ale plantei sînt relativ izolate de cea
mijlocie prin intermediul septurilor fasciale. însă în practica chirurgicală sînt cunoscute cazuri de procese
purulente generalizate în regiunea plantară, care iniţial evoluau izolat ca un focar inflamator primar în una
din lojele fasciale.Deoarece aici ţesutul subcutanat al plantei are o structură alveolară pronunţată,
procesele purulente au un caracter limitat. De obicei, puroiul se răspîndeşte în profunzime, prin
spaţiile interosoase şi în regiunea dorsalS a piciorului

119.Regiunea fesieră. Spațiile celulare și căile posibile de răspândire a

puroiului din regiunea fesieră.

Limite: sup –creasta iliaca; inf –plica fesiera; interna –linia mediana a sacrului si
coccisului; externa –linia ce uneste spina iliaca anterosup cu trohanterul mare

Straturi:

1. Pilea

2. Stratul celuloadipos subcutanat -2 straturi: superficial si profund. Sunt

situate ramificarile art fesiere si ale n clunium sup, me si inf.

3. Fascia proprie: sup continua in fascia proprie lombara, inf in fascia lata a
coapsei.

4. Muschii: 3 straturi

a) Superficial –fesierul mare

b) Mediu –fesierul mediu, piriform, obturator intern, m gemeni sup si inf, m

patrat al femurului

c) Profund –m fesier mic, obturator extern

Intre stratul superficial si mediu de muschi –spatiul celular gluteal

Comunicari: Căile posibile de răspândire a puroiului din regiunea fesieră

1. Prin for supra si infrapiriform –spatiul celular intrapelvin

2. Prin for ischiadicum minor –fossa ischiorectala

3. Pe traiectul n ischiadic –loja post a coapsei

Vasele si nervii in reg fesiera vin din cav bazinului mic prin orificiile supra
si infrapiriforme.

 Art fesiera sup –pe marg de sus a incizurii ischiadice mari. Bifurca in ram sup
si profunda si participa la alimentarea m fesieri. Ram profunda anastom cu art
fesiera inf. (in caz de hemoragie se ligatureaza ram post a art iliace sau art iliaca
int)

 N fesier sup –exterior de vase si trece printre fesierul mare si mic

 Art fesiera inf –inconjurata de ram venei omonime si n fesier inf. Extern de
PVN fesier inf se dispune n sciatic iar medial PVN rusinos intern.

 PVN pudendal intern –iese din bazin pin orif infrapiriform, inconjoara lig
sacrospinal si prin orif sciatic mic patrunde inapoi in cav bazinului mic.

 N sciatic –in orif infrapirifom situat mai lat de celelalte componente. Medial
trece n cutaneu femural post si art comitanta a nervului ischiadic (ram a art fesiere
inf).

120.Topografia canalului maleolar medial, limitele, sintopia formaţiunilor

anatomice. Importanța

practică.

Canalul este limitat:

● lateral - de osul calcaneu,

● medial - de retinaculum musculorum flexorum,

● anterior - de marginea posterioară a maleolei mediale.

Plasat: Între retinaculum flexorum et os calcaneus.

Conţinutul: tendo m. Flexor hallucis longus; tendo m. Flexor digitorum longus;

tendo m. Tibialis posterior; a.v. Tibialis posterior et n. Tibialis. este înconjurat
de ţesut conjunctiv lax, care poate servi drept conductor al colecţiilor purulente din
rfgiunea gambei pe suprafaţa plantară a piciorului propriu-zis şi invers.

Superior se prelungeşte în loja posterioară a gambei, distal – in canalul calcanean.

121.Proiecţia şi sintopia formaţiunilor pachetelor vasculonervoase ulnar și

radial pe antebrat.

Ulnar: Intre flexorul ulnar al carpului si flexorul superficial al degetelor se formeaza

sulcus ulnar antebrahial, ce contine artera ulnara cu 2 vene si nervul ulnar. Nervul
e situat medial de vase.

A.radialis-Mijlocul flexurii cubitale spre procesul stiloid al radiusului (coincide cu

sulcus radialis);
A.ulnaris-Treimea inferioară:de la epicondilul medial al humerusului spre osul
piziform; superior se

deplasează spre exterior de aciastă linie.

N.ulnaris-Linia ce uneşte epicondilul medial al humerusului cu partea internă a

osului piziform.

1 Pachetul neurovascular lateral: a.radială şi r.superficială a nervului radial se află

în treime

superioară între m.brahioradial şi pronator, iar în treimea inferioară între

m.brahioradial şi flexor carpii

2 Pachetul neurovascular medial: a.ulnară şi n.ulnar merg prin sulcus ulnaris(se

află între m.flexor

digitorum superficialis şi flexor carpii ulnaris), a.ulnară se află sub m.pronator şi

flexor digitorum

superficialis pe m.flexor digitorum profundus, se uneşte numai în treimea medie cu

n.ulnar, tot de la ea

merge a.interossea comunis cu ramurile anterioare şi posterioare.

122.Schema colateralelor a. femurale, segmente optime și critice.

123.Regiunea deltoidiană – limitele, stratigrafia, vasele şi nervii. Căile
raționale de acces în flegmon

subdeltoidian.

Limitele: regiunea deltoidiană corespunde limitelor mu șchiului deltoid și articula ției

humerale. Mușchiul conferă acestei regiuni o formă rotundă și acoperă din exterior
articulația humerală.

Stratigrafia:

1. Pielea.

2. Tesut celulo-adipos subcutanat.

3. Fascia deltoidiană superficială.

4. Fascia proprie (foița superficială).

5. M. deltoid.

6. Fascia profundă (foița profundă).

7. Spațiul celulo-adipos subdeltoidian (conține a. și v. circumflexa humeri

posteriora care înconjoară humerusul din posterior spre anterior, a. și v.
circumflexa humeri anterior, n. axilar (C5-C7)).

8. Bursa subdeltoidiană.

9. Tendoanele mm. supra- și infrascapulari.

10. Capsula fibroasă a articulației humerale.

11. Învelișul sinovial al articulașiei humerale.

*Flegmonul spaţiului celular subdeltoidian se deschide pe marginea anterioară

sau posterioară a muşchiului deltoid. Se secţionează pielea, stratul celuloadipos
subcutanat, fascia proprie, se denudează şi se ridică în sus muşchiul, apoi se
pătrunde fără secţionare în spaţiul subdeltoidian. Dacă incizia se efectuează pe
marginea posterioară a muşchiului, e important a nu trauma n. axilaris, care
pătrunde în muşchi prin punctul de intersecţie a liniei trasate inferior de la
marginea posterioară a apofizei acromiale a scapulei spre marginea posterioară a
muşchiului deltoid. în legătură cu aceasta, pentru drenarea flegmoanelor
paraarticulare ale articulaţiei umărului, se folosesc inciziile longitudinale prin
muşchiul deltoid, mai aproape de marginea lui anterioară, unde lezarea ramurilor
mici ale n. axillaris nu e urmată de complicaţii grave.

124.Topografia regiunii scapulare, vascularizarea, inervaţia, spațiile

celulare și răspîndirea puroiului

Regiunea scapulara se afla pe fata posterioara a omoplatului si corespunde

limitelor acestuia.
1. Pielea in regiunea data este groasa, putin mobila.
2. Tesut subcutanat nepronuntat strapuns de fibre conjunctive.
3. Fascia superficiala este compacta, cea proprie - subtire si acopera muschii
trapez si lat ai spatelui.
 4. Fascia profunda reprezinta o aponeuroza. Se insereaza pe marginile foselor
supraspinoasa si infraspinoasa si impreuna cu scapula formeaza tecile
osteofibroase in care sunt situati muschii cu acelasi nume – m. supraspinatus
si m. infraspinatus. Ambii muschi sunt alimentati de artera suprascapulara,
ce porneste din trunchiul tireocervical al arterie subclaviculare si sunt inervati
de nervul suprascapular ce contine m.subscapular.

Vascularizatia muschiului e realizata de artera subscapulara

inervatia de nervvul omonim

125.Regiunea gluteală. Căile posibile de răspândire a puroiului din

regiunea fesieră.

REGIUNEA GLUTEALA -regiunea fesiera si constituie segemtul postero- superior al

membrului inf ,se prinde de bazin.

Limite

● sup creasta iliaca o separa de reg. posto iliaca

● inf santul gluteal o separa de reg post. a coapsei

● medial linia conventionala care uneste spina iliaca postero-sup cu vf.

coccigelui
● lateral linia conventionala arcuata cu concavitatea post. care porneste de la
spina iliaca antero-post,trece peste trohanterul mare si atinge extremit. Lat.
a santului gluteal. Separa reg. gluteala de reg. ant. a copsei.
● profund reprez de fata lat. a coxalului si artic. soldului.

Stratigrafie :

a) pielea – groasa, putin friabila

b) planul subcutanat – f. bogat in grasime (la femeie) ,da relieful caracteristic

al regiunii - elemente nv. superf: nv. gluteal sup., mij. si inf., nv. cutanat femoral
post.

c) fascia gluteala – groasa ,se imparta la marginea sup. a gluteului mare in 3

foite:

✔ superf- acoperit de m. gluteu mare

✔ mij- acoperit de fata profunda a m. gluteu mare

✔ prof – acoperit de stratul muscular profund

d) planul profund – alc. din mai multe straturi:

✔ strat musc. superf –m. gluteu mare

✔ strat celulo-adipos subgluteal – comunica cu tes. cellular al pelvisului prin

marea incizura ischiadica
 ✔ starat muscular mijlociu – alc din 6 muschi : m. gluteu mij., m. piriform,
m. gemen sup., m. obturator int., m. gemen inf., m. patrat femural.

La iesirea din pelvis m. piriform ocupa cea mai mare parte a marii incizuri
ischiadice, el lasa deasupra si dedesupt 2 spatii inguste :

✔ prin spatiul suprapiriform trec vasele gluteale sup si nv. gluteal sup.,

✔ prin spatiul infrapiriform trec vasele gluteale inf., nv. gluteal inf., nv.
ischiadic,manunchiul vasc-nv rusinos intern si vasele limfatice profunde. Pe
linia tubero-trohanteriana, care uneste tuberozitatea ischiadica cu trohanterul
mare, este locul unde se fac infiltratii ptr anestezia nv. ischiadic.

*Regiunea gluteala repez. zona de electie ptr injectiile intramusculare. Acestea

se fac in masa musculara a gluteului mij. si mic ( se imparte reg. in 4 candrane,
iar injectiile se fac in cadranul supero-extern ).

Importanta regiunii-ptr injectiile musculare.In cazul in care nu se respecta

conditiile de asepsie , in stratul celulo -grasos, se pot forma flecmoane.Prin spatiile
supra si infrapiriform se pot produce hernii gluteale sau se por propaga infectii spre
pelvis sau de la pelvis spre reg gluteala

126.Topografia triunghiului femural (Scarpe), limite, stratigarfia, sintopia

și proiecția pachetului

vasculonervos.

Delimitat:

1. medial – adductor lung al femurului;

2. lat –m croitor;
3. sup –lig inghinal;

Baza triunghiului –triunghiul femural mic sau fosa iliopectinea (limite: lat –m
iliopsoas; medial –m pectineu).

Straturi:

1. Pielea

2. Tes subcutanat –vase sanguine si gangl limfatici superficiali, nervii cutanati.

a) Arterele superficiale:

• ram art femorale (spre fascia lata);

• art epigastrica superficiala (spre ombilic);

• art circumflexa iliaca superficiala (spre spina iliaca ant-sup);

• art pudendale externe (ant de vena femurala, mai sus sau mai jos de
confluenta ei cu vena safena mare).

b) Nervii superficiali:

• N genitofemural –da ram femurala pt pielea port mediale a lig inghinal

• N lateral cutanat al femurului –inferior si intern de spina iliaca ant-sup,

strapunge fascia lata.
• Ram cutanate ant ale n femural –sub piele de-a lungul marg interne a m
croitor

• Ram cutanata a n obturator –pe supraf mediala a coapsei, pina la artic

genunchiului

c) Ganglionii limfatici superficiali –colecteaza de la org genitale externe, reg

inf a peretelui ant abd, reg fesiera si lombara, membrul inf si se scurge in gangl
profunzi.

3. Fascia lata a coapsei: da septuri fibroase intermusculare –lat si med, formind

3 loje fasciale pt 3 grupe de muschi –ant (m cvadriceps femoris), med (m
adductori) si post (flexorii gambei).

Fascia se scindeaza in foite:

• Superficiala –superficial de vase si se uneste cu li inghinal; ant de art

devine mai groasa si formeaza marg falciforma; ant de vena se subtiaza si
formeaza fascia cribroasa

• Profunda

✔ Intre cele 2 foite sunt situate art, vena si n femural:

 Art femurala –vine din lacuna vasculara, se situeaza mai lat de mijloc lig
inghinal (poate fi comprimata, catetirizata si punctata)

 Vena femurala –medial de art

 N femural- lat de art, delimitat de ea prin arcul iliopectineu si fascia

iliopsoatica. Iese prin lacuna musculara si se ramifica in ram cutanate (pt fascia
lata) si ram profunde (m pectineu si cvadriceps)

 Art femurala profunda –cea mai mare ram a art femurale; trece pe linga
peretele post lat al art femurale si se indreapta in directie lateroposterioara spre
partea distala a coapsei. Pornesc ramuri: art circumflexa femurala med si lat, art
perforante

127.Pachetul vasculonervos principal al braţului - sintopia în 1/3

superioară, medie și inferioară

● Regiunea anterioară a braţului:

-vena cefalica situata in santul bicipital lateral ce urca spre santul delto
pectoral;

-vena bazilica situata in santul bicipital medial

Proiecţiile:
1. n.median şi a.brahială – limita anterioară şi medie a fosei axilare cu
mijlocul flexurii cubitale;
2. n.ulnar cu a.colaterală ulnară superioară – treimea superioară
corespunde cu a pachetului de bază, începînd cu treimea medie linia ce
uneşte mijlocul şanţului bicipital medial cu epicondilul medial;
 3. n.radial – se proiectează pe partea anterioară numai în treimea inferioară a
braţului
N.musculocutanat:- treimea superioară iesă din grosimea m.coracobrahial,

- medie şi inferioară pe m.brahial,

- inferioară între m.biceps şi brahial străpunge fascia şi se prezintă sub denumirea

de n.cutanat lateral al antebraţului.

N.median:

treimea superioară stă lateral de arteră brahiala,

medie – anterior de arteră

inferioară – medial de arteră.

A.brahială:

- în treimea superioară dă ramura profundă a braţului şi cu n.radial merge în loja

posterioară;

-în treimea medie: dă a.colaterală ulnară superioară şi cu n.ulnar la fel în loja

posterioară;

- şi treimea inferioară: a.brahială – a.colaterală ulnară inferioară merge împreună

cu pachetul

neurovacular de bază.

Proiecția arterei brahiale și a n. Median Coincide cu sulcus bicipitalis medialis

N.radial: se proiectează de la limita inferioară a ligamentului latissimus dorsi şi

împreună cu a.profundă a braţului merge între capul lung şi medial al tricepsului pe
partea posterioară, străpunge septul intermuscular lateral şi apare în loja anterioară
în treimea inferioară între capul lateral al tricepsului şi m.brahial, apoi m.brahial şi
brahioradial, unde este împreună cu a.colaterală radială (care este ramurica
terminală a a.brahiale profunde).

Regiunea posterioară a braţului.

N.radial-se proiectează de la limita m.latissimus dorsi spre punctul dintre treimea
medie şi inferioară a septului intermuscular lateral.

A.profudă a braţului: în treimea medie se împarte în: a. colaterală radială care

merge împreună cu n.radial, apare în fosa cubitală şi anastamozează cu a.recurentă
radială, şi a.colaterală media cu a.interossea recurens.

128.Loja osteofascială anterioară a gambei. Limitele, conținutul,

comunicările, proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos
tibial anterior.

În regiunea anterioară deosebim 2 loje fasciomusculare:

-anterioară: m. Tibial anterior, mai lateral extensor lung al degetelor, între ei

inferior-extensor lung al halucelui

-laterală: m. peroneu lung şi scurt

Pachetul vasculo-nervos al lojei anterioare este reprezentat de către:

● Artera tibială anterioară

● 2 vene omonime

● Nervul peronier profund situat pe membrana interosoasă

Superior e situat între: m. Tibial anterior şi extensor lung al degetelor

Inferior e situat între : m. Tibial anterior şi extensor lung al halucelui

129.Delimitarea şi conţinutul canalului carpian, sintopia formaţiunilor

anatomice. Comunicărilecanalului carpian în direcție proximală și distal.
Noțiune de sindrom al canalului carpian.

Canalul carpian numit de chirurgi tunel carpian este un canal osteofibros situat
la nivelul articulației radiocarpiene pe fața anterioară (sau palmară) a carpului prin
care se face comunicarea între antebraț și regiunea profundă a palmei. El este
împărțit de o lamă sagitală în doua loje: medială și laterală.

*Prin canalul carpian trec nervul median și tecile sinoviale ale tendoanelor
mușchilor flexori ai degetelor.

Canalul carpian este delimitat:

● posterior de oasele carpului care formează șanțul carpian

● medial de osul pisiform și cârligul osului hamat

● lateral de tuberculul osului scafoid și tuberculul osului trapez

● anterior de retinaculul flexorilor.

Loja medială (canalul radiocarpian) este cu mult mai mare decât cea lateral

conține: nervul median, tecile sinoviale pentru tendoanele mu șchilor flexori ai

degetelor (cu excepția tendonului flexorului ulnar al carpului): teaca sinovială
comună a mușchiului flexor superficial al degetelor și mu șchiului flexor profund al
degetelor și teaca sinovială a tendonului mușchiului flexor lung al policelui

Loja laterală (Canalis carpi radialis) este mai mică și conține tendonul
mușchiului flexor radial al carpului, învelit în teaca sa sinovială.

Prin canalul carpian se face comunicarea între antebraț și regiunea

profundă a palmei și permite propagarea unor colecții patologice între cele
două compartimente.

Compresia nervului median de diferite cauze (traumatice, inflamatorii,

reumatismale, distrofice etc.) în tunelul carpian este numit sindromul de canal
carpian, care se manifestă prin tulburări de natură senzitivă, la care se pot adăuga
tulburări motorii și trofice. Bolnavul acuză dureri, parestezii, hipoestezii pe teritoriul
nervului median, semnul lui Tinel este prezent. Tardiv, apar atrofii musculare cu
modificări electromiografice. Tratamentul este chirurgical și constă în sec ționarea
retinaculului flexor până în palmă și eliberarea nervului median, fără a leza prima sa
ramură ce merge spre regiunea tenară.
130.Regiunea posterioară a gambei. Proiecţia, componenţa şi sintopia
pachetului vasculonervos tibial

posterior.

Straturile

● Pielea este subţire, mobilă, formează plice.

● ţesutul subcutanat trece v. saphena parva, care în treimea medie străpunge

fascia proprie

Şi se situează în canalul fibros dintre capetele muşchiului gastrocnemian (canalul

Pirogov), apoi

se varsă în vena poplitee. Ea trece îm preună cu n. cutaneus surae medialis,

ramură a nervului

tibial. O fîşie îngustă a pielii pe suprafaţa medială posterioară a gambei este

inervată de n. saphenus, iar pielea regiunii posterioare e aprovizionată de ramurile
cutanate ale nervilor tibial şi fibular.

Fascia proprie a gambei în regiunea posterioară are două foiţe – superficială şi

profundă.

● Foiţa superficială formează teaca pentru tricepsul gambei

● cea profundă separă acest muşchi de grupa flexorilor, situaţi în spaţiul

profund fasciocelular al regiunii posterioare a gambei.

Acest spaţiu e delimitat anterior de oasele gambei şi de membrana interosoasă, p o

ste rio r-d e foiţa profundă a fasciei proprii. Teaca superficială musculară conţine
muşchiul gastrocnemian (m. gastrocnemius) cu capetele lateral şi medial, muşchiul
solear (m. soleus) şi muşchiul plantar (m. plantaris). Tendoanele muşchilor sus-
numiţi se unesc şi constituie un tendon puternic unic - tendonul calcanean Achile
(tendo calcaneus, Achilles), ce se inserează pe tuberozitatea calcaneului. între
tendon şi os se află bursa sinovială tendonială a calcaneului (bursa tendinis
calcanei).

Muşchii lojei profunde sînt situaţi In următoarea consecutivitate: medial - m.

flexor digitorum longus, lateral - m. flexor hallucis longus, între ele şi anterior - m.
tibialis posterior.

Pachetul vasculonervos al regiunii posterioare a gambei e situat în canalul

cruropopliteu şi este constituit din a. tibialis posterior, două vene omonime şi
n. tibialis. Pe tot parcursul canalului, nervul este dispus lateral de vase. în treimea
superioară de la arteră ramifică artera peronieră, care se îndreaptă în canalul
musculoperonier inferior. Canalul e limitat posterior de muşchiul flexor lung al
degetului mare, anterior - de osul fibular şi muşchiul tibial posterior.

131. Anatomia chirurgicală a spaţiului celuloadipos Paron-Pirogov pe

antebraţ, căile de răspândire a

puroiului. Calea chirurgicală de acces pentru drenarea lui.

Intre stratul 3 si 4 al muschilor adica intre flexor profund al degetelor si flexor lung
al degetelor din superficial si pronator quadratus si membrana interosoasa din
profund se afla spatiul celular Pirogov, ce comunica cu tesutul celular al miinii
propriu zise. In caz de purulente pe mina in acest spatiu celular pot difuza colectii
purulente, care trebuie drenate.
**Pentru deschiderea spaţiului Pirogov se folosesc două incizii - pe marginea radială şi cea
cubitală a antebraţului.
⮚ Accesul radial. Pe marginea radială a antebraţului, mai extern de artera radială, cu 2 cm
mai sus de apofiza stiloidă a osului radial, se efectuează o incizie longitudinală de 7-8 cm.
⮚ Accesul cubital începe cu 2 cm proximal de apofiza stiloidă a ulnei, apoi se prelungeşte în sus
cu 8-10 cm pe marginea anterioară a osului. După secţionarea pielii, stratului celuloadipos
subcutanat, fasciei se descoperă marginea muşchiului flexor ulnar al carpului

132.Lacuna musculară şi lacuna vasculară în regiunea subinghinală –

delimitarea, conţinutul (desen).
Lacuna vasorum și lacuna musculorum se află între ligamentul inghinal ( superior) și osul pubian
(inferior). Lacunele separate de arcul iliopectineu.
● Lacuna vasorum (dispusă medial)- conține a.v. femurală

● Lacuna musculorum- m. Iliopectineu+ n. Femural

Proiecția vaselor- mijlocul ligqamentului inghinal.
Sintopia: vena- median, artera- medial, nervul- lateral.
Linia Quenu (traseul a. Femurale) - linie trasată de la mijlocul arcadei inghinale spre epicondilul
medial al femurului.
133.Topografia canalului vastoadductor (Hunter) - delimitarea, orificiile,
conţinutul, sintopia

Canalul Hunter –santul femural ant de la virful triunghiului femural, orientat in

jos, ce trece intre muschi; dispus in 1/3 inf a femurului pin la fosa poplitee.

Delimitat: lat –m vast medial; medial –m adductor mare; ant –membrana

vastoadductoria

Canalul are 3 orificii:

• Sup –intra art femurala si n safen (n femural); iese vena femurala;

• Inf –intre tendonul m adductor mare si os femural; vasele patrund in fosa

poplitee.

• Ant –situat in membrana vastoadductoria; trec art si vena descendenta a

genunchiului, n safen.

Comunica:

● Sup –cu tes cel din triunghiul femural;

● Ant –strat subcutanat al regiunii mediale a genunchiului

● Inf –cu tes adipos al fosei poplitee

Sintopia In canal: n safen –lat si ant de art femurala; vena femurala –post si med

134.Limitele, pereţii şi conţinutul cavitatii axilare, sintopia elementelor

pachetului vasculonervos la
nivelul triunghiurilor clavipectoral, pectoral și subpectoral.

Pereții:

⮚ anterior- mm. pectoralis major et minor+ fascia clavipectoralis

⮚ Posterior- m. teres major, m. latissimus dorsi, m. subscapular

⮚ Medial- m. serratus anterior

⮚ Lateral- capul scurt al m. biceps brachii

*Cavitatea axilara are baza formată de fascia axilară și conține țesut adipos, vase,
nervi, ganglioni axilari profunzi.

Trigonurile:
● Clavipectoral-( de la medial spre lateral), vena axilară, artera axilară,
plexul brachial.
● Pectoral- vena și artera rămân neschimbate, plexul brachial se separă
în fascicolele medial, lateral și posterior ce înconjoară artera axilară
● Subpectoral- vena și artera rămân neschimbate, artera e înconjurată
de nervi,
1. anterior: n. median (din fascicolul medial și lateral).
2. medial- n. ulnar și n. cutanat antebrachial medial.
3. Posterior- n, radial și n. axilar,
4. lateral- n. musculocutanat.
135.Argumentaţi topografic evoluția sindromului canalului supina tor,
dereglări funcţionale senzitive şi

Motorii

Sindromul canalului supinator e produs datorită strangulării nervului radial

de către mușchiul supinator. Nervul radial pe braț se află posterior, apoi în 1/3
inferioară pătrunde în canalul nervului radial ( canalul spiralat) situate între
humerus și triceps brachii. Nervul radial iese din canal pe por țiunea anterioară a
regiunii cubitate. În regiunea cubitată nervul radial e bifurcat în ramura superficială
care apoi trece în șanțul radial al antebrațului. Ramura profundă străpunge m.
supinator. Nervul radial poate fi comprimat în canalul spiralat sau afectat în caz
rupere a humerusului. În caz de afectare a nervului radial se instalează mâna în
balanță, și se pierde sensibilitatea pe regiunea posterioară a antebra țului.

136.Topografia orificiilor supra- şi infrapiriforme în regiunea fesieră –

limitele, conţinutul,comunicările ragiunii.

Orificiile supra- și infrapiriform sunt formate datorită trecerii m. piriform prin

orificiul ischiadicus major.
* Prin orificiul suprapiriform trece pachetul vasculonervos gluteal superior
format din a.v.n. gluteus superior. Regiunea suprapiriformă comunică cu bazinul
prin orificiul suprapiriform.
* Prin orificiul infrapiriform trec pachetele vasculonervoase următoare ( de la
medial spre lateral):
● A.v.n. pudens intern

● A.v.n. gluteus inferior

 ● N. ischiadicus+ a.comitans n.ischiadicus
Această regiune comunică cu micul basin prin orificiul infrapiriform, dar se
evidențiază și comunicarea co regiunea posterioară a coapsei, până la fosa
poplitee, datorită traiectului n. ischiadicus.
137.Căile de răspândire a puroiului din lojele fasciale ale metacarpului
mâinii. Incizii rationale

Se evidențiază 3 loje: eminența tenară și hipotenară și una mijlocie prin care merg
tendoanele flexorilor digitali, țesut adipos, vase sangvine și nervi. Lojele sunt
formate de septurile ce pornesc sde la aponevroza palmară spre metacarpul II și V.
Acumulările purulente pot difuza datorită amplasării arcadei palmare superficiale
amplasate sub mușchii eminențelor. Pot difuza spre falangele degetelor sau spre
antebraț în spațiul celular Paron-Pirogov

138.Topografia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular

axilar în triunghiul subpectoral.

● Subpectoral- vena și artera rămân neschimbate, artera e înconjurată

de nervi, anterior: n. median (din fascicolul medial și lateral). medial-
n. ulnar și n. cutanat antebrachial medial. Posterior- n, radial și n.
axilar, lateral- n. musculocutanat.
Artera axilară se proiectează: linie ce prelungește șanțul deltopectoral, dar și se
situează anterior de pilozitatea foseici axilare.
139.Indicaţi segmentele arteriale critice ale membrului superior în desen-
schemă. Liniile de proiecție

ale vaselor sangvine pe braț și antebraț

Zona indicată cu X e zona critică, un segment de aproximativ 5 cm în care

artera brahială nu dă colaterale ceea ce poate duce la probleme în caz de lezare
a arterei în acest punct. Zona e în apropierea colului chirurgical a humerusului.
Proiecția pe braț:
⮚ arterei brahiale șanțul bicipital median.

⮚ vena cephalica merge prin șanțul bicipital lateral, după care trece în
sulcus deltopectoralis
⮚ vena basilica merge prin sulcus bicipitalis medialis.
Zona cubitată: maedial de tendonul m. biceps brachi.
Antebraț:
⮚ ulnară: sulcus ulnaris antebrachii, cu 1- 2 cm supero-medial de procesul
stiloid a ulnei se simte pulsul acestei artere.
⮚ radială: sulcus radialis antebrachii, cu 1-1,5 cm supero-medial de procesul
stiloid a radiusului se simte pulsația acestei artere.
⮚ V. cephalica și basilica merg pe porțiunea anterioară a antebrațului.
140.Regiunea posterioară a brațului. Proiecția formațiunilor anatomice

Straturi:
1. Pielea
2. Țesut cellular subcutanat- cu n. cutanați brahiali laterali superiori și inferiori,
cutanat brachial posterior.
3. Fascia superficială
4.Fascia propria- care prin septurile medial și lateral delimitează 2 loje:
anterioară și posterioară.
5. M. triceps brachi
Loja posterioară: între m. triceps și humerus se formează canalul
humeromuscular prin care trec n. radial și a. brachialis profunda. În hotarul
dintre 1/3 medie și 1/3 inferioară, pachetul trece din loja posterioară în cea
anterioară.

141.Topografia gambei – lojele osteo-musculare, muşchii, vasele, nervii.

Limite
⮚ superior: o linie orizontală ce trece prin tuberozitatea tibiei

⮚ Inferior: o linie circulară ce trece prin maleole.

Straturi:
1. Pielea
2. Țesut subcutanat
3. Fascia superficială.
4. Fascia propria- prelungire a fasciei late care dă 2 septuri: anterior și
posterior ce separă gamba în 3 loje:
 ● anterioară- are m. tibial anterior, extensor digitorum și extensor
hallucis longus, pachetul neurovascular: a.v. tibială anterioară, n.
peroneu profund.
● Laterală- m. peroneu lung și scurt

● Posterioară- fascia cruris se dedublează în 2 foițe, astfel mușchii se

impart în superficiali- tricepsul sural (m. gastrocnemius+ m. solear)
și profunzi- m. flexor digitorum longus(medial), m. flexor hallucis
longus( lateral), m. tibialis posterior (anterior).
**Între loje se formează canalul cruropopliteu în care intră a.v. poplitea+ n.
tibial, iese a. tibială posterioară+ n. tibial

142.Straturile musculare în regiunea anterioară a antebraţului. Proiecția

pachetelor vasculo-nervoase. Spațiile celulare.

În regiunea anterioară mușchii se impart în 4 straturi:

1- m. flexor carpi radialis, m.flexor carpi ulnaris, m. pronator teres, m. palmaris longus
2- m. flexor digitorum superficialis
3- m. flexor digitorum profundus și m. flexor policis longus
4- m. pronator quadratus.
Între straturile musculare 3 și 4 se află spațiul cellular Paron-Pirogov.
Pachetele neurovasculare se află în șanțuri:
● Sulcus radialis antebrachii- între m. brachioradialis și m. flexor carpi radialis,
conține a.v. radiale și ramura superficială a n. radial (nervul situate extern).
● Sulcus ulnaris antebrachii- între m. flexor carpi ulnaris și m. flexor digitorum
superficialis, conține a.v.n. ulnar ( nervul situate median)
● Sulcus medianus antebrachii- între m. flexor carpi radialis și m flexor digitorum
superficialis, conține n. median+ a.comitans n. median.
Cel mai profund pachet neurovascular se situează pe membrane interosoasă, con ține
a.interossea anterior (a. ulnaris) și n. interosos anterior (n. median).
143. Articulaţia coxofemurală – structura, ligamentele, vascularizaţia, inervaţia.
Locurile slabe. Căile raționale de acces.
*Are forma sferoida

Capul femurului se afla in cavitatea cotiloida si este inconjurat de buretele

acetabular

Pe colul femural capsula se fixeaza:

*Anterior - pe linia intertrohanterica

*Posterior - medial de creasta intertrohanterica.

Articulatia coxofemurala este intarita de ligamente intra- si

extraarticulare.

1.Ligamentul capului femurului-este un ligament intraarticular

▪ Artera ligamentului participa la alimentarea capului femurului.

2. Ligamentul iliofemoral-ligament extrarticular ce formeaza inelul fibros al capsulei

 ❑ incepe de la spina iliaca anterioara inferioara si se insereaza pe suprafetele
medial si anterioara ale marelui trohanter

3.Ligamentul pubofemural

⚫ situat medial de cel iliofemural

⚫ incepe de la ramura de jos a pubisului si se impleteste in zona orbiculara care

formeaza baza inelului fibros al capsulei articulatiei coxofemurale.

*Articulatia coxofemurala este alimentata de reteaua articulara formata

din:

⚫ arterele circumflexe mediala si laterala femurala - ramuri ale arterei

femurale profunde

⚫ artera obturatorie

*Capsula articulara este inervată de nervul obturator, femural si ischiadic.

*Locurile slabe:

⚫ intre ligamente, unde pot fi raspindite colectii purulente din articulatie

(coxite).

⚫ intre ligamentele pubofemural si iliofemural unde colectia purulenta se

raspindeste in teaca fasciala a muschiului iliopsoas, in bursa iliopectinee unde
linga trohanterul mic al femurului se formeaza purulenta fuzata.

⚫ in regiunea posteroinferioara a colului femoral, sub margine inferioara a

ligamentului ischiofemural.

✔ Căi raționale de acces SĂ SE EVITE ZONA RESPECTIVĂ :

Între capul si corpul femurului se formeaza un unghi deschis care in mod normal
masoara 126-130 grade. Orice modificare in deschiderea acestui unghi mareste
solicitarea cartilajelor favorizand astfel dezvoltarea artrozei

144. Sistemul venos superficial şi profund al gambei, rolul lor în refluxul

venos în condiţii normale şi patologice. Noțiune de safenectomie.

Sistemul venos superficial situat pe fascia profunda a extremitatii inferioare,in

tesutul subcutanat-|Reprezinta 10%.Exista multiple vene superficiale ,dar toate se
dreneaza in 2 vene magistrale mari V.SAFENĂ MICĂ și V.SEFENĂ MARE

Sistemul venos profund -90% din v.sanguin+valve pentru un flux

unidirectional,constituie un system cu presiune scăzută,structură anatomică fină
V.TIBIOPERONIERĂ,V.POPLITEE,V.FEMURALĂ

Rolul refluxului venos

*Este necesar să se asigure o comunicare eficientă între sistemul venos superficial

și cel profund ,pentru a împiedica afectarea valvelor ,care la randul ei ar duce
la:îndreptarea fluxului sanguine spre tegumente,împingerea sângelui distal și
proximal,formarea unui circuit închis pathologic,re ținerea sângelui în
picior .Astfel,apare un volum crescut de sânge(oboseală,greutate),cre ște presiunea
venoasă,venele se dilată ,cu apariția pachetelor varicoase.

Safenectomie

Îndepărtarea chirurgicală a unei vene safene. Safenectomia este indicata in caz

de insuficienta venoasa care se afla la originea greutatii resimtite, a durerilor,
edemelor sau varicelor membrelor inferioare.
Vena fiind scoasă, circulația continuă sa se efectueze în mod normal, în principal
mulțumită trunchiurilor venoase profunde. Este o interventie benigna care poate fi
practicata in regim ambulatoriu (fara spitalizare). Dupa incizarea tesuturilor
superficiale, safena este sectionata la cele doua capete. Prin incizia inferioara, se
introduce un fir special prin vena, care este facut sa inainteze prin vena pana cand
iese prin incizia superioara. Unde firul este legat de vena. Tragand treptat de fir de
la extremitatea cealalta, se scoate si vena o data cu firul. Safenectomia antreneaza
uneori cateva dureri postoperatorii, dar subiectul poate merge normal dupa
operatie. Pe traiectul venei apare un hematom, care dispare in cateva zile.

145.Componenta şi sintopia elementelor pachetelor vasculonervoase ale

brațului.

n.median şi a.brahială ant.– limita anterioară şi medie a fosei axilare cu mijlocul

flexurii cubitale;

n.ulnar cu a.colaterală ulnară superioară ant.– treimea superioară corespunde

cu a pachetului de bază, începînd cu treimea medie linia ce uneşte mijlocul şanţului
bicipital medial cu epicondilul medial;

n.radial ant.– se proiectează pe partea anterioară numai în treimea inferioară a

braţului.
N.musculocutanat:ant.

- treimea superioară iesă din grosimea m.coracobrahial,

- medie şi inferioară pe m.brahial,

- inferioară între m.biceps şi brahial străpunge fascia şi se prezintă sub

denumirea de n.cutanat lateral al antebraţului.

N.median, a.brahială şi 2 vene se situiază în şanţul bicipital medial

N.median: ant.

treimea superioară stă lateral de arteră, medie – anterior de arteră şi inferioară –

medial de arteră.

A.brahială:ant.

- în treimea superioară dă ramura profundă a braţului şi cu n.radial merge în loja

posterioară;

-în treimea medie: dă a.colaterală ulnară superioară şi cu n.ulnar la fel în loja

posterioară;

- şi treimea inferioară: a.brahială – a.colaterală ulnară inferioară merge împreună

cu pachetul neurovacular de bază.
N.radial:anterior

se proiectează de la limita inferioară a ligamentului latissimus dorsi şi împreună cu

a.profundă a braţului merge între capul lung şi medial al tricepsului pe partea
posterioară, străpunge septul intermuscular lateral şi apare în loja anterioară în
treimea inferioară între capul lateral al tricepsului şi m.brahial, apoi m.brahial şi
brahioradial, unde este împreună cu a.colaterală radială (care este ramurica
terminală a a.brahiale profunde).

*N.radial posterior

se proiectează de la limita m.latissimus dorsi spre punctul dintre treimea medie şi

inferioară a septului intermuscular lateral.

*A.profudă a braţului: posterior

în treimea medie se împarte în: a. colaterală radială care merge împreună cu

n.radial, apare în fosa cubitală şi anastamozează cu a.recurentă radială, şi
a.colaterală media cu a.interossea recurens

146. Anatomia topografică a regiunii posterioare a gambei – canalul

Gruber, vase şi nervii, căile posibile de difuzare a purulen țelor .

Stratigrafia:

1-pielea

2-tesutul subcutanat(v.safena magna+n.safen;n.cutaneus surae medialis et

lateralis)

3-fascia proprie=cruris(cu 2 foite=superficiala –care formeza teaca pentru m.triceps

surae si profunda-care separa acest muschi de grupul flexorilor din loja posterioara.

__Loja posterioara este delimitata:

-anterior-oasele gambei si membrana interosoasa

-posterior-foita profunda a fasciei proprii

Ea este despartita in 2 compartimente-profund si superficial

*Canalul Gruber =CRUROPOPLITEU

Se afla intre straturile superficial si profund de muschi si are urmatorii peretii:

anterior-m.tibial posterior,m.flexor lung al degetelor,m.flexor lung al halucelui.

Posterior-m.solear

-Orificiul de intrare-intre arcus tendineus, m.solear si m.popliteus.Intra a. si

v.poplitee si n.tibial

-Orificiul superior de iesire-in membrana interosoasa.Trece a.tibiala anterioara.

-Orificiul inferior de iesire posterior de m.tibial posterior si anterior de tendonul

calcanean.Conduce pachetul vasculonervos tibial posterior in șanțul maleolar medial

*Raspindirea puroiului
1-În fosa poplitee-prin spatiul celular a canalului cruropopliteu(orificiul
superior)continuinduse pe coapsa si regiunea fesiera

2-In loja musculara anterioara-pe parcursul a.tibiale anterioare

3-In tesutul subcutanat-pe traiectul a.tibiale posterioare si a.fibulare

4-In spatiul celular mijlociu al plantei-prin canalul maleolar medial

147. Anatomia chirurgicală a spațiilor celulare ale mâinii propriu-zise.

Însemnatatea practică.

De al aponeuroza palmară merg 2 septuri: laterală care merge vertical apoi

orizontal şi se inseră pe osul metacarpian 3, şi septul medial merge numai
vertical se inseră pe osul metacarpian 5. Aceste septuri delimitează trei loje:
laterală, medială şi medie.

Loja laterală:

1 m. abductor policis brevis,

2 oponens policis,

3 flexor policis brevis capul profund şi superficial,

4 adductor policis (partea oblică şi transversală). Tot în acestă lojă se află spaţiile
de ţesut adipos: în partea medial a lojei, este delimitată anterior: septul
intermuscular lateral, posterior: m.adductor policis, lateral se prelungeşte pînă la
m.flexor policis longus, distal pînă la plica interdigitală şi corespunde ţesutului s/c a
dorsului palmei.

Loja medială:

1 mm. abductor digiti minimi,

2 oponens digiti minimi,

3 flexor digiti minimi brevis.

Loja medie:

ligamentele flexorilor şi 2 spaţii celulare: superficial şi profund.

1 Superficial:

este situat arcul palmar superficial (formată din artera ulnară şi artera radială
ramura superficială) de la care pornesc a. digitale palmare comune apoi arterele
proprii, tot sub aponeuroză sînt situaţi 4 nervi comuni:3 din nervul median şi 1 din
ulnar.

2.Spaţiul subligamentar (profund):

este situat arcul palmar profund format din artera radială şi ramura profundă a a.
ulnare de la ea pornesc arterele metacarpiene palmare. Nervul ulnar ramura
profundă inervează toţi mm. interosoşi şi m. adductor policis şi capul profund al m.
flexor policis brevis. Acest spaţiu comunică cu canalul carpian şi mai departe cu
spaţiul Pirogov. Distal cu ţesutul s/c al dorsului degetelor şi prin a. metacarpiene
palmare cu spaţiul subaponeurotic.
*IMPORTANȚA Aceste compartimente sunt sedii de colectare si răspândire a
infecțiilor purulente.
148. Topografia canalelor musculoperoniere superior şi inferior, limitele,
conţinutul

Canalul musculoperonier superior

-Orificiul de intrare-la marginea interna a fibulei-3 cm distal de capatul

proximal.Intra n.peroneu comun

-Orificiul superior de iesire-la marginea interna a fibulei-6-7 cm distal anterior

de capul fibulei.Iese n.peroneu profund

-Orificiul inferior de iesire-la marginea antero-laterala a gambei-10-11 cm

superior de apexul maleolei laterale/Iese n.peroneu superficial

Canalul musculoperonier inferior

Peretii: anterior-m.tibial posterior;posterior-m.flexor lung al halucelui.

-Orificiul de intrare-intre m.tibial posterior si m.flexor lung al halucelui.Intra a. si v.

peroniera

-Orificiul superior de iesire-in membrana interosoasa.Ies rr.perforante a.peronea

-Orificiul inferior de iesire-intre m.flexor lung al halucelui si fibula.Ies ramurile

terminale a.peronea=r.maleolare mediale

149. Topografia regiunii posterioare a genunchiului, fosa poplitee, limitele,

conţinutul, răspîndirea puroiului.

1-pieleamobilă
2-tesut subcutanat(r.din n.cutanat femural posterior,safen si cutanat sural
lateral,v.safena magna et parva)

3-fascia proprie(acopera spatiul celuloadipos si formeaza canalul Pirogov)

4-plan profund=fosa poplitee

Fosa poplitee delimitari:

1) -Supero-medial-m.semimembranos et semitendinos
2) -Supero-lateral-tendonul m.biceps
3) -Infero-lateral-capul lateral al m.gastrocnemian
4) -Infero-medial-capul medial al m.gastrocnemian

*Conținutul fosei poplitee n.tibial,a/v poplitee

*Răspândirea puroiului

1-In fosa poplitee-prin spatiul celular a canalului cruropopliteu(orificiul

superior)continuinduse pe coapsa si regiunea fesiera

2-In loja musculara anterioara-pe parcursul a.tibiale anterioare

3-In tesutul subcutanat-pe traiectul a.tibiale posterioare si a.fibulare

4-In spatiul celular mijlociu al plantei-prin canalul maleolar medial

5-In loja anterioara si laterala a gambei- prin canalul musculoperonier superior

6-In canalul cruropopliteu-pe traiectul a.n.v.tibiale posterioare

7-In regiunea anterioara a coapsei-prin canalul adductor

8 -In loja posterioara a coapsei-pe traiectul n.tibial

⮚ Canalul musculoperoneus superior–în loja anterioară şi laterală a

gambei;
⮚ Pe traiectul a.v.n.tibialis posterior în canaliscruro-popliteus
•Prin canalul adductorius –regiunea anterioară a coapsei.
•Pe traiectul n. Tibialis –ascenden–T lojaposterioară a coapsei.
150. Anatomia topografică a regiunii cubitale – limitele, vasele şi nervii.
Venepuncția.

Limitele -Liniile orizontale trasate cu 4 cm mai sus şi mai jos de flexura cubitală.

Regiunea cubitală anterioară

✔ A.brahială:

se află la marginea medială a m.biceps brahii, cu 2 cm mai jos de flexura cubitală

se proiectează bifurcaţia a.brahiale în ulnară şi radială;

✔ N.radial: se proiectează la partea medială a m.brahioradial.

Straturile

1 Pielea,

2 Ţesutul subcutan,

3 Fascia superficială formează loje pentru venele şi nervii superficiali,

o lateral-v,cefalică şi n.cutanat lateral al antebraţului;

o pe partea medială-v.bazilică şi n.cutanat medial al antebraţului, ambele vene
anastamozează între ele prin intermediul v.mediana cubiti tot ea este legată
cu venele profunde.

În acest strat mai sînt noduli limfatici superficiali;

4 Fascia proprie formează 2 septuri: medial şi lateral, la limita inferioară a

regiunii cubitale se unesc şi formează septul intermuscular anterior radial.

Tot aceste septe formează 3 loje:

Laterală

1 m.brahioradial amplasat superficial;

2 m.supinator mai profund.

Medie

1 m.biceps brahii;

2 m.brahialis.

Medială

1 m.pronator teres, flexor carpii radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris;
2 m.flexor digitorum superficialis.

Între aceste 2 septuri sînt amplasate:

1.pachetul neurovascular lateral – n.radial şi a.colaterală radială;

2.pachetul medial – a.brahială şi n. median.

✔ N.radial

se află între m.brahioradial şi brahial, apoi între m.brahioradial şi m.supinator (aici

aderă la capsulă) şi se divide în 2 ramuri:

1 superficială merge mai departe între m.brahioradial şi m.supinator;

2 profundă se află mai lateral şi intră în canalis supinatorius, care este situat între
capetele m.supinator.

✔ A.brahială

este situată pa m.brahial sub aponeuroza m.biceps brahii se împarte în a.radială şi

a.ulnară

Regiunea cubitală posterioară

Straturile

1 Pielea;

2 Ţesutul subcutan;

3 Fascia proprie este concrescută cu ligamentul m.triceps brahial. Formează cu

epicondilul medial al humerusului şi olecranon canalul osteofibros prin care trece
n.ulnar şi a.colaterală ulnară superioară.

*VENEPUNCȚIA- Venepuncția este introducerea prin piele in lumenul venei a

acului pentru expragerea singelui sau introducerea sol medicamentoase,singelui si
substituientii acestuia, solutii Rx contrastante, .Pentru venepunctii se aleg vene ce
au relativ lumen amre, trec supeficial, relativ nu se deplaseaza.Pentru infuziile de
durata se face cateterizarea punctata a venelor magistrale subclaviculara, safena,
jugulara externa, jugulara interna

151. Anatomia topografia a regiunii anteromediale a coapsei – limitele,

stratigrafia, sintopia formaţiunilor anatomice. Noțiune de hernie femurală.

*Limite: regiunea anterioare:

⮚ Superior – de ligamentul inghinal care se extinde intre spina iliaca anterioara

superioara si tuberculul pubian

⮚ Inferior – de linia orizontala care trece cu 4 cm mai sus de rotula

⮚ Medial – de linia ce uneste simfiza pubiana cu condilul medial al femurului

 ⮚ Lateral – de linia ce uneste spina iliaca anterioara superioara cu condilul
lateral al femurului.

Proiecţii /sintopia:
⮚ vasele femurale – treimea medie a ligamentului inghinal,

⮚ inelul inghinal profund – treimea internă a ligamentului inghinal,

⮚ inelul inghinal superficial - (anulus safenus) – 1-2cm mai jos de cel profund,

⮚ a.femurală se proiectează de la ligamentul inghinal la epicondilul medial,

⮚ v,femurală – interior de arteră,

⮚ n.femural – exterior de arteră,

⮚ n.femural cutanat lateral – 1-2cm intern şi inferior de spina iliacă anterior-

superior,
⮚ nn.femurali cutanaţi anteriori – direcţia m.croitor.

1 Pielea – sub ligamentul inghinal este mai subţire, mobilă, mai inferior este
mai groasă, pe partea externă este mai puţin mobilă.
2 Ţesutul adipos subcutan este format din două straturi delimitate de
fascia superficială. Fascia superficială are 2 foiţe între care sînt dispuse: nervii
superficiali, arterele, venele superficiale, vasele şi ganglionii limfatici.

*Nervii superficiali.

1 Ramura superficială a n.genitofemural, care pătrunde pe coapsă împreună cu

artera femurală şi inervează pielea sub ligamentul inghinal.

2 Nervul cutanat femoral lateral: trece prin lacuna musculară şi străbate fascia lată
aproape şi puţin mai medial de spina iliacă anterior superior şi inervează pielea
regiunii laterale a coapsei.

3 Ramuri cutanate anterioare: ce pornesc de la n.femural şi inervează pielea

suprafeţei anterioare a coapsei.

4 Ramuri cutanate de la n.obturator ce inervează partea medială a coapsei.

*Arterele superficiale: sînt ramurile a.femurale şi ies prin hiatus safenus.

1 A.epigastrică superficială se îndreaptă prin ţesutul subcutanat spre ombilic.

2 A.circumflexă iliacă superficială se îndreaptă spre spina iliacă anterior superior

paralel ligamentului inghinal

3 2 artere pudente externe: se îndreaptă medial şi vascularizează la bărbaţi pielea

scrotului, la femei pielea labiilor mari.

*Venele superficiale

1 vena safenă magna: trece pe partea medială a coapsei şi trece prin hiatus
safenus şi se varsă în
vena femurală.
*Ganglionii limfatici superficiali: sînt dispuşi în trei grupe:

1 grupă: ganglionii inghinali superficiali,

2 grupă: ganglioni subinghinali superficiali,

3 grupă: ganglioni limfatici inghinali profunzi. 2-4 şi sînt dispuşi sub lamela
superficială a fasciei late. Unul din ganglionii din a treia grupă se numeşte
Rozenmiuler-Pirogov şi este dispus la nivelul orificiului femural profund.

3. Fascia proprie (fascia lata): formează teacă pentru m.tensor fascia lată,
m.sartorius, iar în partea superioară a coapsei se împarte în două lamele: una
superficială care trece anterior de vasele femurale şi una profundă care trece
posterior de vasele femurale şi acoperă m.iliopsoas şi m.pectineu se mai numeşte
fascia iliopectinea, care medial se inseră pe creasta osului pubian, lateral la
ligamentul inghinal.

Lamela superficială superior se inseră la ligamentul inghinal, iar medial se uneşte

cu fascia iliopectinea. Lamela superficială delimitează hiatus safenus: margo
falciformis: cu cornul superior şi cornul inferior. Cornul superior trece peste vena
femurală şi se uneşte cu fascia pectinea. În limitele hiatului ssafenus se găseşte
fascia cribrosa cu multe orificii, pe aici intră vena safena magna, şi ies arterele
superficiale enumărate mai sus.

*Hernia femurală tipică cu traseul prin canalul femural trebuie diferenţiată de

varietăţile ei rar întUnite. După localizarea lor anatomică distingem: 1) hernii
lacunomusculare ce coboară deasupra muşchiului ileopsoas şi nervului femural sub
ligamentul inghinal în limitele lacunei musculare; 2) hernii formate în limitele
lacunei vasculare: hem ii lacunovasculare externe, dispuse sub ligamentul inghinal
lateral de artera femurală; anterovasculare ieşite sub ligamentul inghinal anterior
de vasele femurale; herniile ligamentului lacunar ieşite prin canalul femural în fisura
ligamentului lacunar; pectineale ce ies prin canalul femural şi trec prin grosimea
muşchiului pectineu sau sub fascia pectinee . În herniile femurale sînt următoarele
căi de acces operatorii: directă sau femurală, prin care calea de abordare
chirurgicală şi plastia orificiului intern al canalului femural se efectuează din partea
femurală; in g h in a lă -s e efectuează prin canalul inghinal, transformînd astfel
hernia femurală în inghinală.

152. Proiecţia şi sintopia formaţunilor pachetului vasculonervos popliteu.

Calea de acces.

N.tibial -lateral

A.poplitee – profund medial

V.poplitee -mijloc și anterior

*Fosa Jobert Localizată pe partea medială a articulației genunchiului,permite

ACCESUL spre fosa poplitee si anume la a.poplitee.

Delimitari:

-inferior-suprafata superioara a condilului femural medial si capul medial al

m.gastrocnemian

-superior-m.sartorius

-anterior-tendonul m.adductor magnus

-posterior-tendonul mm.semimembranos,semitendinos et gracilis

153. Deplasarea fragmentelor osoase în fractura humerusului mai sus de

inserţia m. deltoidian. Formațiunile anatomice implicate.

Partea infero-medială nu este susținută de mușchi, de aceea luxa țiile în articula ția
umărului sunt, de obicei, în direcția fosei axilare.

-fracturile colului chirurgical al humerusului si luxatiile scapulo-humerale duc la

deformari ale regiunii deltoidiene cu aparitia umarului “in epolet”

- de asemenea poate sa apara o paralizie de nerv axilar cu atrofia muschiului

deltoid si impotenta functionala.

-La locul de inserție a mușchilor care înconjoară articula ția scapulo-humerală există
7 burse sinoviale, care de asemenea pot servi drept substrat de răspîndire a
procesului inflamator

154. Zonele de comprimare a trunchiurilor arteriale pe extremitatea

superioară și inferioară în caz de hemoragii profuze.

• artera brahială – se comprimă în cazul unei hemoragii abundente dintr-o

plagă la braţ, antebraţ sau palmă şi se efectuiază cu degetele II-IV care se aplică
pe braţ pe partea internă a muşchiului biceps presînd la osul humeral;

• artera femurală – se comprimă în cazul unei hemoragii la membrele

inferioare. Se comprimă cu pumnul artera la osul pubian în regiunea inghinală

155. Topografia plantei. Limite, conţinut, răspîndirea puroiului.

Straturile:

✔ Pielea groasă concrescută cu aponeuroza plantară;

✔ Stratul celulo adipos subcutanat pronunțat indeplinește funcția de

amortizator,are structură alveolară pronunțată de aceea proces
purulente sunt limitate,deobicei puroiul răspânde ște în profunzime spre
regiunea dorsală;
✔ Fascia proprie(aponeuroza plantară)-dela tuberozitatea calcaneului
pînă la baza degetelor;

lojele Plantei

Spaţiul subaponeurotic se divide în 3 loje musculofasciale:

1) Loja medială: mm. abductor hallucis brevis,flexor hallucis brevis, tendo

m.adductor hallucis et flexor hallucis longus.Procesul purulent poate difuza
atît în loja posterioară cît în cea mijlocie.
2) Loja laterală:mm.abductordugiti V,flexor digiti minimi.
3) Loja medie:se repartizează în compartimentul superficial (m. Flexor
digitorum brevis et m. lumbricales) și cel profund(m. Flexor digitorul
longus,m. qvadraturs plantae et m.adductor hallucis).

Pachetul vasculonervos

Este o prelungirea a.tibiale posterioareşi n.tibial posterior;

A.plantară medială prin canalul calcaneuse în dreapta loja musculofascială
medială;

✔ Canalis calcaneus:esteo prelungirea canalului maleolar medial și este

delimitat din exterior–os calcaneus şi din medial m.abductor
hallucis.Lungimeade3-4cm.

A.plantară laterală mai voluminoasă la baza oasele metatarsului formeaza arcada

plantară (I-spaţiu interdigital anastomozeaza cu r.plantară profundă a a.dorsale a
piciorului).

156. Lojele fasciocelulare a gambei şi căile de difuzare a puroiului. Incizii

raționale în deschiderea lojelor. Proiecția pachetelor vasculonervoase.

A.În regiunea anterioară deosebim 2 loje fasciomusculare:-

anterioară: m. Tibial anterior, mai lateral extensor lung al degetelor, între ei
inferior-extensor lung alhalucelui-
laterală: m. peroneu lung şi scurt
B.În regiunea posterioară deosebim
Loja musculară superficială :
M. Gastrocnemian cu capetele lateral şi medial
M. Solear
M. Plantar
Tendoanele acestor muşchi se unesc formînd un tendonputernic unic–tendonul
Achile
Loja musculară profundă cuprinde după consecutivitatea:
-medial: m. flexor lung al degetelor;
-lateral: m. flexor lung al halucelui;
-anterior între ele: m. tibial posterior
*Căile de difuzare a puroiului
Spaţiul celular din canalul cruropopliteu prin orificiul superiorcomunica cu fosa
poplitee şi apoi pe parcursul pachetelor vasculo-nervoase cu spaţiile celulare
proximale ale regiuniiproximale ale coapsei şi regiunii fesiere,pe parcursul
artereitibiale anterioare comunica cu loja musculară anterioară iar peparcursul
arterei tibiale posterioare şi arterei fibulare cu ţesutulsubcutanat, în inferior prin
canalul maleolar medial cu spaţiul
celular mijlociu al plantei.
*Incizii rationale în deschiderea lojelor
1.Descoperirea arterei poplitee şi a nervului tibial în cavitatea poplitee.
Incizia lungă de 10-12 cm se execytă pe diagonala rombului fosei poplitee, puţin
medial pentru a evita lezarea venei safene mici (v, saphena parva)
2.Descoperirea arterei poplitee prin fosa Jobert .Deoarece artera poplitee
ocupă cea mai profundă poziţie, accesul mai frecvent se efectuează prin fosa
Jobert. Această cale protectează de lezare ramurile articulare ale arterei poplitee.
Fosa Jobert se evidenţiază bine în poziţia piciorului flexat în articulaţia genunchiului.
3.Descoperirea nervului peronier comun. Nervul peronier comun, fiind ramura
n. ischiadicus este situat în cavitatea poplitee lateral de pachetul vasculonervos de
bază. Mai departe el trece pe partea anterolaterală a gambei, înconjoară din părţile
posterioară şi inferioară capul peronier, aflîndu-se sub fascia proprie a gambei. Aici,
sub capul fibulei, nervul peronier se divide în ramurile superficială şi profundă.
Poziţia bolnavului: pe flancul sănătos cu piciorul abia flexat în articulaţia
genunchiului. Incizia începe de la nervul tendonului muşchiului biceps femural, se
prelungeşte în jos şi lateral, înconjurînd posterior capul peroneului. Posterior şi mai
inferior de capul osului se incizează fascia proprie a gambei şi se descoperă nervul
situat mai jos.
4.Descoperirea arterei tibiale posterioare şi a nervului tibial In treimea
medie a gambei. Linia de proiecţie este trasată de la punctul situat la 1 cm medial
de marginea internă a tibiei plnă la mijlocul distanţei dintre maleola medială şi
tendonul calcanean. Pe linia de proiecţie se efectuează incizia pielii, a stratului
celular subcutanat şi a fasciei superficiale
5.Descoperirea arterei dorsale a piciorului şi a nervului peronier profund.
Incizia pielii, a stratului celular subcutanat şi a fasciei superficiale, lungă de 5 -6
cm, se efectuează pe linia de proiecţie a arterei ce uneşte mijlocul distanţei dintre
cele două maleole (intermaleolară - proximal) cu primul spaţiu interdigital (distal)
*Proiecția pachetelor vasculo-nervoase
1-anterior(-linia ce uneste mijlocul distantei dintre tuberozitatea tibiei si capul
fibulei cu mijlocul distantei dintre maleole
2-posterior-linia ce uneste punctul situat la 1 cm de marginea interna a tibiei cu
mijlocul distantei dintre maleola mediala si tendonul lui Achile.
157. Anatomia chirurgicală a canalului femural. „Corona mortis”. Noțiune
de hernioplastie în hernie femurală.
*Canalul femural în normă nu există, el apare numai în hernia femurală. Cînd
organele prolabează prin inelul femural intern, apare canalul femural care are o
formă triunghiulară şi are următorii pereţi:

✔ Anterior – lamela superficială a fasciei late,

✔ Lateral – teaca venei femurale,

✔ Medial – fascia pectinee şi m.pectineu.

Ca orificiu extern serveşte hiatul safen.

*Corona mortis -Inelul femural profund uneori e înconjurat de vase. Aceasta se

observă în 25% de cazuri, cînd artera obturatorie îşi ia începutul de la artera
epigastrică inferioară (de obicei, a. obturatoria porneşte de la artera iliacă internă).
în aceste cazuri lateral de colul sacului herniar e dispusă vena femurală, superior şi
medial - artera obturatorie îm preună cu ramura pubiană a arterei epigastrice
inferioare, ce trece pe suprafaţa posterioară a ligamentului lacunar. Această
localizare a vaselor poartă numele de „coroana morţii” (corona mortis). în timpul
intervenţiilor chirurgicale, în caz de hernie strangulată, vasele ce înconjoară sacul
herniar pot fi lezate, iar hemoragia în spaţiul prevezical – nediagnosticată.

*Hernioplastie în hernie femurală

Hernie –exteriorizarea unui viscer din cavitatea în care este conținut ,prin
intermediul unui defect la nivelul peretelui. Continutul sacului herniar este format
de cele mai multe ori de intestin sau epiploon.

Majoritatea herniilor inghinale directe se formează în spaţiile inghinale înalte, de

aceea plastia orificiilor herniare are drept scop consolidarea peretelui posterior al
canalului inghinal. De obicei, sacul herniar e lipsit de col pregnant şi formează o
bombare.

Spre deosebire de alte tipuri de hernie, tratamentul herniilor femurale este aproape
intotdeauna recomandat imediat, deoarece exista un risc mai mare de complicatii,
precum incarcerarea si strangularea intestinului.
158.Căile posibile de răspândire a puroiului din articulaţia coxofemurală,
locurile slabe. Puncția articulației.

*Locurile slabe:

⚫ intre ligamente, unde pot fi raspindite colectii purulente din articulatie

(coxite).

⚫ intre ligamentele pubofemural si iliofemural unde colectia purulenta se

raspindeste in teaca fasciala a muschiului iliopsoas, in bursa iliopectinee unde
linga trohanterul mic al femurului se formeaza purulenta fuzata

⚫ in regiunea posteroinferioara a colului femoral, sub margine inferioara

a ligamentului ischiofemural.

*Căile posibile de răspândire a puroiului din articulaţia coxofemurală

1. prin orficiul infrapiriform cu bazinl (spaţiul lateral de ţesut celular adipos)

2. prin orificiul isciatic mic cu fosa ischiorectală,
3. pe traiectul n.isciatic cu reùgiunea posterioară a coapsei,
4. pe traiectul ramurii posterioare a a.obturatorii ce anastamozează cu a.glutea
inferior comunică cu loja mm.adductori.
Puncţia articulaţiei coxofemurale se practică din anterior, lateral, iar la copii şi
din posterior. în cazul deformaţiei evidente a articulaţiei, puncţia poate fi
înlesnită prin folosirea unui ecran amplificator.
✔ În puncţia anterioară, bolnavul se află în decubit dorsal. Acul se introduce
sub ligamentul inghinal la 1 cm extern de locul pulsaţiei arterei femurale.
✔ Puncţia laterală se efectuează în poziţia bolnavului în decubit lateral, culcat
pe flancul sănătos, cu coapsa în abducţie şi în uşoară rotaţie internă. Acul se
introduce mai sus de apexul trohanterului mare, perpendicular axei
longitudinale a membrului în direcţia capului femurului.
✔ Puncţia posterioară a articulaţiei coxofemurale se efectuează în poziţia
bolnavului culcat în decubit ventral. Acul se introduce perpendicular planului
frontal din posterior în anterior în punctul care se află la mijlocul liniei ce
uneşte spina iliacă posterioară superioară cu trohanterul mare al femurului.

159. Recesele şi bursele articulaţiei humerale. Puncția articulației umărului.

*Puncția
Drept punct de reper în puncţia posterioară a articulaţiei serveşte punctul situat sub
marginea posterioară a bazei acromionului. Aici se găseşte o gropiţă mică, limitată
de marginea posterioară a muşchiului deltoid şi tendonul muşchiului infraspinos.
Braţul se află în poziţie de rotaţie internă şi puţin în abducţie. Acul se introduce la o
adîncime de 4 -5 cm spre apofiza coracoidă.
- se face pe fata dorsala a articulatiei (marginea posterioara a deltoidului si baza
acromionului, acul introdus cu directia spre apofiza coracoida), pozitia în decubit
dorsal sau șezând, cu bratul în abducție si cotul flectat la 90 grade sprijinit pe
abdomen.

*Recesele și bursele articulației humerale :în apropierea articulaţiei se află

bursele sinoviale
bursa subdeltoidiană şi bursa subtendinee a muşchiului subscapular, care comunică
cu cavitatea articulaţiei şi mai poartă denumirea de recesul subscapular. în afară de
acest reces, bursa sinovială mai formează două: axilar (recessus axillaris), dispus
în porţiunea inferioară a articulaţiei, şi intertubercular (vagina synovialis
intertubercularis), care este teaca sinovială a tendonului capului lung al bicepsului.
Ambele contribuie la lărgirea cavităţii articulaţiei. Capsula sinovială In regiunea
receselor sinoviale este mai slabă şi în caz de inflamaţie purulentă, puroiul poate
străbate regiunile limitrofe.
160. Clasificarea panariţiilor şi flegmoanelor mîinii. Incizii ra ționale.
A. După localizare • - distale • - mijlocii • - proximale • - faţă palmară sau
dorsală
B. După profunzime • Superficiale – interesează epidermul şi dermul :
eritematos, flictenular, antracoid. • periunghiale (paronichia – lateral, eponichia –
bazal, subonichia – subunghial). • Subcutanate - afectează ţesutul celular
subcutanat :Sunt afectate pulpa degetelor şi lojele falangiene proximale şi mijlocii.
• Profunde – tenosinovita, osteita, artrita.De obicei, sunt complicaţii ale celor
superficiale.
*Panarițiu -Inflamație de natură infecțioasă, localizată la degetele de la mâini sau
de la picioare
✔ Panariţii superficiale: - panariţiu cutanat (flictenular, - panariţiu unghial
(peri/subunghial), -panariţiu antracoid - panariţiu eritematos
✔ Panariţii profunde: - panariţiu subcutanat, )- panariţiu tendinos, - panariţiu
articular, - panariţiu osos.
flegmoane superficiale, țesutul subcutanat (dorsale, palmare); flegmoane profunde:
tenare, hipotenare, mediopalmare(comisurale, subaponeurotice, subunghiale
1. Panariţiul eritematos: Reprezintă faza iniţiala a oricărui panariţiu;
hiperemie, durere, cu localizare mai frecventă la nivelul plicilor de flexie sau
la nivelul falangei distale. Tratament →imobilizare a degetului în poziţie
funcţională; antialgice si sedative pe cale generală .
2. Panariţiul cutanat (flictenular): formarea flictenei (bulei) subepidermice
cu conţinut seropurulent; se constată tumefacţie, fluctuentă, durere.
Tratamentul, nu necesită anestezie, constă în secționarea epidermului decolat
(trebuie să se vadă dermul denudat, rosu-violet).
3. Panariţiul unghial este periunghial -(perionixis) - afectarea ţesuturilor din
regiunea bazei sau a laturilor unghiei, (cel mai frecvent după manichiură) sau
subunghial (subonixis) clinic se constată durere periunghiala şi unghiala
(aplicarea unei presiuni pe unghie produce durere) , tumefacţie rosu-gălbuie.
4. Panariţiul pulpar. Supuraţia lojei pulpare cu travee inserate /periost ce
poate aduce la osteită Rp: incizie semicirculară lateral cu secţionarea
traveelor (septuri) fibroase şi drenaj transfixiant Nu incizie “bot rechin” ce
aduce la deget insensibil (“orb”)
5. Panariţiul tendinos: este o forma foarte gravă şi destul de rară (tendonul şi
teaca sunt mai rezistenţi la infecţie decît osul şi articulaţia),datorită
particularităţilor anatomice diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor
II, III si IV faţă de tecile sinoviale ale policelui şi degetului mic, panariţiile
tendinoase ale acestora au expresie clinică şi tratament diferenţiat. Incizii lat
Iselin cu drenaj transfixiant /lama
161. Anestezii în intervenții chirurgicale din regiunea mâinii propriu-zise.
Anestezia mânii Indicații:operații în procese inflamatorii și traume ale mânii.
Nervul median se blochează prin introducerea acului la o adâncime de 6 mm la
mijlocul plicei distale a carpului, nervul ulnar –pe plica distală la marginea laterală a
osului piziform. Ramura dorsală a nervului ulnar și ramura superficială a nervului
radial se blochează prin infiltrație subcutanată a anestezicului la nivelul
carpului(după probă!)

162. Căi colaterale arteriale în ligaturarea a. femurale proximal de a.

femurală profundă.
a.epigastrică superficială
a.circumflexă iliacă superficială
a.circumflexă femurală medial
a.circumflexă femurală lateral
163. Spaţiul celuloadipos subdeltoidian, conţinutul şi căile de difuzare ale
colectiilor purulente.
*Spațiul subdeltoid - Sub muşchi se află spaţiul de ţesut adipos cu aceeaşi
denumire (spatium subdeltoideum)
*Conține burse seroase: bursa subdeltoidea (este situată superior de tuberculul
mare al humerusului), bursa subacromialis (inconstantă), care facilitează mi șcările
m. deltoid în raport cu osul humeral, și de regulă comunică cu cavitatea articula ției
umărului.
*Conține fasciculul vasculo-nervos: n. axilar, a. circumflexa humeri anterior et
posterior și venele.
*Căi de difuzare a colecțiilor purulente
Prin recesul axilar – în cavitatea axilară
prin bursa subscapulară – în loja osteofibroasă subscapulară
prin teaca intertuberculară – în spațiul subdeltoid.
164. Desen-schemă a regiunii carpiene în secţiunea transversală.
Sindromul de compresie a nervilor median și ulnar.

*Compresia nervului median dă naștere Sindromului de Canal Carpian. Cauzele

sunt discutabile. S-a observat ca folosirea intensa a calculatorului ( a mouse-ului),
poate determina apariția acestei afectiuni. Este reprezentata de senzatia de
furnicaturi si amorteala la nivelul palmei si a degetelor 1, 2 si 3, mai ales în timpul
nopții.
*Comprimarea nervului ulnar în acest canal(canalul ulnar =Guyon) se poate
solda cu neuropatie ulnară. Poate apare datorita dezvoltarii unui chist sinovial, sau
posttraumatic. Sindromul Guyon poate apare și din cauza compresiunii de volan la
bicicliști. • Simptomatologia este reprezentata de senzatia de furnicatura si
amorteala la nivelul degetelor 4 si 5. Aceeasi simptomatologie este data si de
sindromul de tunel cubital (nevrita de cubital) care reprezinta o compresie a
nervului ulnar la nivelul cotului.

165. Raportul a. circumflexe humerale posterioare şi a n. axilar pe parcurs

cu colul chirurgical al humerusului, însemnatatea practică.
A.circumflexă humerală posterioară și n.axilar înconjoară colul chirurgical al
humerusului,iar în caz de fractură a colului chirurgical ,poate avea loc lezarea
acestor formațiuni ,care ar duce la hemoragie . De asemenea, apare o deficienta a
deltoidului, deseori evidenta clinic, si o pierdere senzoriala intr-o zona pe aspectul
lateral al bratului.
166. Tecile fasciale ale braţului, conţinutul lor. Incizii raționale în
deschiderea tecilor în caz de flegmon.
Fascia proprie: Formează 2 loje fasciale: anterioară și posterioară. De la fața
internă a fasciei iau naștere 2 septuri intermusculare(medial și lateral), ele se
adîncesc și despart grupa de mușchi în anteriori și posteriori.
Loja anterioară -Este limitată anterior de propria fascie,posterior de humerus iar
din părți de septurile intermusculare.
Această lojă cuprinde mușchii grupei anterioare,situați în 2 straturi:
✔ Superficial- m.biceps brachii;

✔ Profund-m.coracobrachialis în treimea superioară și m.brchialis în pot țiunea

mijlocie și inferioară.
În șanțul bicipital medial se află pachetul vasculo-nervos: a.brachială cu cele 2 vene
omonime și n.median. Vagina fascială se formeaza din septul itermuscular medial.
Loja posterioară
Fascia proprie: delimitează loja fascială posterioară, acoperă mu șchiul triceps
brahial și da septuri spre mușchi, apoi concre ște cu tendonul mu șchilor.
Între m.triceps brahial și humerus se fromează canalul humeromuscular în
care se află n.radial și a.brahială profundă cu venele ce o urmează.
167.Regiunea subclaviculară. Spațiile celulare. Limitele triunghiurilor
pectorale. Sintopia vaselor şi plexului nervos brahial.
*Limitele. Regiunea în partea superioară este limitată de claviculă, în cea
inferioarăde linia orizontală care trece prin coasta a treia (la femei - limita de sus a
glandei mamare), medial - de marginea sternului, lateral - de marginea anterioară
a muşchiului deltoid.
Pachetul neurovacular a acestei regiuni format din partea infraclaviculară a
plexului brahial artera şi vena subclavie se proiectează la mijlocul claviculei.

Limitele:

✔ Superioară – linia ce uneşte procesul acromial cu vertebra 7 cervicală,

✔ Inferioară – linia orizontală ce trece prin unghiul scapulei,

✔ Medială – corespunde marginii interne a scapulei,

✔ Laterală – linia verticală trasată de la acromion în jos.

Straturile:

1. Pielea,
2. Fascia superficială,
3. Fascia proprie, care formează teci pentru muşchi,
 4. Muşchii, sînt situaţi în două straturi:
o superficial – latissimus dorsi şi trapezius,
o profund – supraspinatus, infraspinatus, teres minor, teres mayor, în
rezultatul concreşterii foiţei profunde fasciei proprii cu spina scapulei
se formează
2 loje osteofibroase: supraspinată şi infraspinată. Între muşchiul
supraspinat şi fundul fosei supraspinate se găseşte un strat celular şi este
situat a.,v. şi n.suprascapular. La baza procesului acromial vasele
suprascapulare trec în loja infraspinata. În loja infraspinată este o
puternică reţea anastamotică (chiar sub stratul muscular pe suprafaţa
scapulei) formată din: a.circumflexă a scapulei (ramură a arterei
subscapulare), ramura descendentă a arterei transversale a gîtului
şi artera suprascapulară. Aciastă anastamoză este calea colaterală de
bază în vascularizarea membrului superior la traumarea arterei axilare
proximal de artera sibscapulară.

*În regiunea subclaviculară distingem trei triunghiuri, care se proiectează pe

peretele anterior al fosei axilare.

✔ Triunghiul clavipectoral (trigonum clavipectorale) are ca limite: superior -

clavicula şi m. subclavius, inferior - marginea de sus a pectoralului mic,
medial - marginea osului stern. . în triunghiul clavipectoral pachetul
vasculonervos al membrului superior, parţial situat sub claviculă, este
prezentat de vena subclaviculară (v. subclavia), situată cel mai medial,
artera subclaviculară (a. subclavia), dispusă lateral de venă şi plexul
brahial (pl. brachialis). Acest plex se află lateral şi profund de vase şi, apoi,
trecînd în regiunea axilară, suferă unele modificări topografice în triunghiurile
pectoral şi subpectoral.
✔ Triunghiului pectoral (trigonum pectorale) îi corespund limitele pectoralului
mic.
✔ Triunghiul subpectoral (trigonum subpectorale) se extinde de la marginea
inferioară a pectoralului mic - superior, pînă la marginea liberă a pectoralului
mare - inferior, lateral este limitat de marginea liberă a deltoidului

*Sintopia vaselor si plexului nervos brahial

în triunghiul clavipectoral pachetul vasculonervos al membrului superior, parţial

situat sub claviculă, este prezentat de vena subclaviculară (v. subclavia), situată cel
mai medial, artera subclaviculară (a. subclavia), dispusă lateral de venă şi plexul
brahial (pl. brachialis). Acest plex se află lateral şi profund de vase şi, apoi, trecînd
în regiunea axilară, suferă unele modificări topografice în triunghiurile pectoral şi
subpectoral.

168. Anatomia topografică a regiunii infraclaviculare – limitele,

stratigrafia, vase şi nervi, spaţiile de ţesut celuloadipos şi comunicrile lor
cu spaţiile limitrofe. Calea de acces spre spațiile celulare subpectorale.

Limitele:

✔ Superior – clavicula,

✔ Inferior – coasta 3,
 ✔ Medial – partea externă a sternului,

✔ Lateral – partea anterioră a muşchiului deltoid.

Pachetul neurovacular a acestei regiuni format din partea infraclaviculară a

plexului brahial artera şi vena subclavie se proiectează la mijlocul claviculei.

Straturile:

1 Pielea,
2 Ţesutul subcutan, în care este situaţi nn.supraclaviculari din plexul
cervical şi nn.intercostali,
3 Fascia superficială, care de la claviculă spre marginea superioară a glandei
mamare formează
ligamentul suspensorim mamarium,

4 Fascia proprie, care formează loje pentru muşchii pectorali. Între foiţele
fasciei proprii se formează spaţii subpectorale (superficial şi profund).
Foiţa profundă a fasciei proprii sau fascia clavipectorlă se inseră pe
claviculă, coasta 1 , procesul coracoid şi formează loje pentru
mm.subclavicular şi pectoral mic, iar pe marginea inferioară a m.pectoral
mare concreşte cu fasciile axilară şi pectorală şi în aşa mod încizînd
spaţiul subpectoral din inferior. Partea externă a acestei fascii formează
ligamentul suspensoriu al axilei. Sub fascia clavipectorală este situată
a.toracoacromială, cu venele respective şi nn.pectorali mediali şi laterali.
*În triunghiul clavipectoral pachetul vasculonervos al membrului superior,
parţial situat sub claviculă, este prezentat de vena subclaviculară (v. subclavia),
situată cel mai medial, artera subclaviculară (a. subclavia), dispusă lateral de venă
şi plexul brahial (pl. brachialis).

*Calea de acces - transclavicular

*Colecţiile purulente din spaţiul celular subpectoral profund se pot răspîndi în
cavitatea axilară pe traiectul: lig. suspensor axilar și vaselor şi nervilor ce pătrund
în acest spaţiu din cavitatea axilară.
169. Anatomia clinică a centurei scapulare. Repere şi diviziuni topografice.
Proiecția formațiunilor.
*Centura scapulară cuprinde 4 regiuni anatomo-topografice:
1) regiunea infraclaviculară
2) regiunea deltoidiană
3) regiunea scapulară
4) regiunea axilară.
*Reperele externe: Spina scapulei, procesul acromial, marginile laterale şi
mediale a scapulei, unghiul scapulei.

Formațiuni vasculo-nervoase:

• ramuri ale nervilor supraclaviculari, de la plexul cervical – în

țesutul adipos situat
• primii nervi intercostali – împreună cu primele artere și vene
intercostale – în șanțul subcostal
• vena cefalică – în trigonul clavipectoral penetrează fascia
clavipectorală și se varsă în vena axilară

170. Căile de difuzare a puroiului din lojele fasciale ale coapsei. Căile de
acces.
Între stratul superficial şi mediu de muşchi spaţiul celular gluteal.

Comunicări:

• Prin foramen supra et infrapiriformis – spaţiul celular intrapelvin;

• Foramen ischidicum minor – fossa ischiorectalis;

• Pe traiectul n. Ischadic – loja posterioară a coapsei

171. Secţiunea transversală a coapsei în 1/3 medie, lojele fasciale (desen-

schemă). Importanța practică.

*Menționăm că : Nervul sciatic şi artera ce îl însoţeşte (a. comitans n. ischiadici)

sînt încorporaţi în teaca fasciomusculară în treimea superioară a coapsei nervul
este situat sub fascia lată, lateral de capătul lung al bicepsului, în treimea medie
este acoperit de capul lung al acestui muşchi, iar în treimea inferioară se dispune
între biceps şi semimembranos.

Fascia lată dă septuri fibroase intermusculare - lateral şi medial, care se inserează

pe linia aspră a femurului, formînd trei loje fasciale pentru trei grupe de muşchi -
anterioară, posterioară şi medială. Teaca medială conţine muşchii aductori,
anterioară - muşchiul cvadriceps femural (m. quadriceps femoris), posterioară -
flexorii gambei.

172. Lacuna musculară şi lacuna vasculară în regiunea subinghinală -

delimitarea, conţinutul, comunicările cu alte regiuni (desen).

Porţiunea fasciei iliopectineea care se inseră lateral pe ligamentul inghinal, iar

medial la eminenţa iliopectineea se numeşte – arcus iliopectineus. Acest arc
împarte spaţiul subinghinal în 2 lacune: musculară, vasculară.

*Lacuna musculară e delimitată:

● Anterior – ligamentul inghinal,

● Posterior – osul iliac,

● Lateral – osul iliac,

● Medial – arcul iliopectineu.

*Prin ea trece. m.ilipsoas, n.femural, n.cutanat femural lateral.

*Lacuna vasculară e delimitată:

● Anterior – ligamentul lacunar (Pupart),

● Posterior – ligamentul pectineal (Cooper – o îngroşare a periostului osului

pubian)
● Lateral – arcul iliopectineu,

● Medial – ligamentul lacunar (Gimbernat)

*Prin ea trece: vena femurală – medial, artera femurală – lateral.

Pe peretele arterei femurale trece ramura femurală a n.genitofemoral.

 Prin lacuna musculară, rar, pot difuza flegmoanele formate în rezultatul
tuberculozei vertebrelor lombare. Foarte rar pe aici pot prolaba hernii.

173. Lojele fasciale ale gambei, conţinutul, muşchii, vasele şi nervii

(desen-schemă). Comunicările

în regiunea anterioară a gambei deosebim două loje fasciomusculare:

anterioară şi laterală, delimitate de loja musculară posterioară prin oasele
gambei şi membrana interosoasă.

în loja anterioară sînt dispuşi: muşchiul tibial anterior, lateral de el - lungul

extensor al degetelor, între ei, In treimea inferioară, este situat extensorul lung al
degetului mare.

Pachetul vasculonervos al lojei anterioare este reprezentat de artera tibială

anterioară (a. tibialis anterior), două vene omonime şi nervul peronier profund,
situat pe membrana interosoasă şi fixat de ea prin fibre conjunctive.

Muşchii lojei profunde sînt situaţi In următoarea consecutivitate: medial - m. flexor

digitorum longus, lateral - m. flexor hallucis longus, între ele şi anterior - m. tibialis
posterior.

174. Anatomia clinică a plexului brahial. Blocajul plexului brahial.

*Topografic, plexul brahial se localizeaza in jumatatea inferioara a gatului

(regiunea laterala), sub plexulcervical, proiectandu-se retro-subclavicular inspre
cavitatea axilara.
1. *Se formeaza din radacinile anterioare ale nervilor spinali C5-T1, ce
reprezinta radacina plexului brahial.
2. *Formeaza 3 trunchiuri primare : -superior (C5-C6); -mijlociu C7; -
inferior (C8-T1)
 3. *Fiecare trunchi primar se imparte in 2ramuri: anterioara si posterioara, cese
anastomozeaza si rezulta trunchiurile secundare: lateral,posterior si medial.
4. *Se găsește în fosa supra- și infra- claviculară
5. *Este situat lateral de artera și vena SUBCLAVIE

!BLOCAJ =ANESTEZIE

*Blocajul plexului brahial este o tehnică de anestezie regională care este

uneori utilizată ca alternativă sau ca adjuvant la anestezia generală pentru
intervenția chirurgicală a extremității superioare .

1. Această tehnică implică injectarea de agenți anestezici locali în imediata

apropiere a plexului brahial , blocând temporar senzația și capacitatea
de a mișca extremitatea superioară.
2. Subiectul poate rămâne treaz în timpul procedurii chirurgicale care urmează
sau pot fi sedați sau chia332r anesteziați complet, dacă este necesar.

Există mai multe tehnici de blocare a nervilor plexului brahial. Aceste tehnici
sunt clasificate după nivelul la care se introduce acul sau cateterul pentru injectarea
anestezicului local - bloc interscalenic pe gât, bloc supraclavicular imediat deasupra
claviculei , bloc infraclavicular sub claviculă și bloc axilar în axilă (axilă).

175. Caile de difuzare a purulenţelor în tendovaginita degetelor I si V ale

mâinii propriu-zise. Incizii raționale în deschiderea tendovaginitelor.

Panariţiul tendineal sau tendovaginita purulentă este o inflamaţie acută a

tecilor sinoviale tendinoase ale degetelor mîinii. Aceasta e o formă gravă a
panariţiului. Exsudatul acumulat în teaca sinovială compresează vasele care trec
spre tendon prin mezotendon. Vasele se trombează şi poate surveni necroza
tendonului. De aceea, e necesar a deschide teaca cît mai repede şi a elibera
tendonul de compresie. Cum s-a menţionat mai sus, o particularitate anatomică
principală a tecilor tendinoase 1 şi V ale degetelor mîinii prezintă faptul că ele nu se
term ină cu un fund de sac pe palmă, ca cele ale degetelor II, III, IV, dar comunică,
în majoritatea cazurilor, cu bursele sinoviale ale palmei (radială şi cubitală).

176. Proiectia organelor cavităţii abdominale pe peretele antero-lateral al

abdomenului. Tipuri de laparatomii.
Liniile orizontale împart peretele abdominal anterolateral în trei zone suprapuse: epigastrul ,mezogastrul
şi hipogastrul. Două linii verticale şi paralele, plecînd din mijlocul ligamentelor inghinale sau din
tuberculii pubieni pe marginile externe ale muşchilor abdominali drepţi către rebordurile costale, vor
subdiviza cele trei zone într-o serie de regiuni secundare mediane şi laterale.
Astfel, zona superioară cuprinde: epigastrul şi două flancuri, hipocondrul drept şi stîng.

● în regiunea hipocondrică dreaptă se află ficatul (lobul drept), vezicula biliară, flexură dreaptă a
colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenală dreaptă;
● în regiunea epigastrică - ficatul (lobul stîng), stomacul (corpul şi pilorul), duodenul (jum ătatea
superioară), pancreasul, aorta abdominală, trunchiul şi plexul celiac.
● în regiunea hipocondrică stîngă se află porţiunea cardiacă şi fundul stomacului, splina, unghiul
stîng al colonului transvers, lobul superior al rinichiului stîng şi glanda suprarenală stîngă, coada
pancreasului.
Zona mijlocie cuprinde regiunile: ombilicală şi două laterale - dreaptă şi stîngă
 ● Regiunea abdominală laterală dreaptă cuprinde: colonul ascendent drept, rinichiul drept,
ansele intestinului subţire (iliace), ureterul drept
● în regiunea ombilicală se proiectează: colonul transvers, jum ătatea inferioară a duodenului,
ansele intestinului subţire, curbura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominală, vena
cavă inferioară;
● în regiunea abdominală laterală stîngă - colonul descendent stîng, rinichiul. stîng, ansele
intestinului subţire, ureterul stîng;
zona inferioară include regiunile: în mijloc pubiană şi două laterale inghinale - dreaptă şi stîngă

● în regiunea inghinală dreaptă se află: cecul şi apendicele, porţiunea terminală a ilionului,

ureterul drept.
● în regiunea pubiană sînt situate: ansele intestinului subţire, vezica urinară, porţiunile inferioare
ale ureterelor, uterul, o porţiune a colonului sigmoid,
● în regiunea inghinală stîngă - colonul sigmoid, ansele intestinului subţire, ureterul sting

*Tipuri de laparotomii
Laparatomiile-caile de acces asupra abdomenului sau inciziile care traveeseaza peretele abdominal,
inclusive peritoneul parietal. Inciziile peretelui abdominal anterolateral se grupeaza in 5 categorii:
longitudinal, oblice, transversal, angular, mixte.
1)Incizii longitudinale:

● a)laparatomia mediana- de-a lungul liniei albe a abdomenului, de la apendicele xifoid pina la
simfiza pubiana. In functie de localizarea inciziei fata de ombilic, destingem laparatomii:
supraombilicala, ombilicala, subombilicala.
● b)laparatomia paramediana-incizia se face pe marginea medial a m drept abdominal cu disecarea
tecii.
● c)laparatomia trasrectala-prin m drept abdominal, se incizeaza peretele anterior al m drept
abdominal
● d)laparatomia pararectala-pe marginea lateral a m drept abdominal.

2)Laparatomiile oblice: in port superioara- parallel arcadelor costale, in cea inferioara-paralel lig
inghinale. Inciziile oblice se fac la abordarea ficatului, veziculei biliare, splinei, apendicelui.
3)Laparatomiile transversale: in directia orizontala, cu intersectia unuia sau a ambilor mm drepti
abdominali.. Inciziile permite abordarea larga a organelor si se efectuiaza parallel nervilor.
4)Laparatomiile angulare-incizie in diverse directii, sub unghi.
5)Laparatomii mixte:de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre organelle etajului
supramezocolic al cav abdominal. Se utilizeaza la rezectia ficatului, gastrectomie, splenectomie.

177. Repere, limite şi diviziuni clinico-topografice pe peretele abdominal

anterolateral. Proiecția organelor

Limitele abdomenului:

● superior-rebordurile costale și apendicele xifoid,

 ● inferior-crestele iliace,simfiza pubiană și ligamentele inghinale,

● lateral-de liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor 11 cu crestele iliace.

Repere:rebordurile costale,apendicele xifoid,crestele iliace,spina iliaca antero-superioara,linia

alba,ombilicul,muschiul drept abdominal.
Peretele antero-lateral al abdomenului este divizat prin 2 linii orizontale paralele(spinala si costala) si 2
linii verticale in 9 zone.+intrebarea 176

178. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei abdominale

externe și interne, locurile de apariţie și metode de plastie. Tehnica
hernioplastiei peretelui posterior al canalului inghinal.

Hernie abdominală =ieşirea viscerelor prin locurile slabe sau orificii de origine patologică ale peretelui
abdominal cu păstrarea integrităţii peritoneului.
*Herniile abdominale se divizează în două grupe:externe şi interne. Cele interne apar la pătrunderea
viscerelor cavităţii abdominale în recese sau funduri de sac, care în mod normal nu conţin organe
(recessus duodenalis superior et inferior, ileocaecalis superior et inferior, herniae diapffragmalis). Ieşirea
viscerelor prin plaga peretelui abdominal poartă denumirea de eventraţie.
La hernia externă se disting: orificiul herniar, sacul herniar format din peritoneul parietal şi conţinutul
sacului herniar. La sacul herniar deosebim: colul, corpul şi fundul. Conţinutul sacului herniar, practic,
poate fi orice organ al cavităţii abdominale, mai frecvent marele epiploon. La herniile diafragmatice sacul
herniar poate lipsi.
*După sediul anatomic: inghinale, femurale, herniile liniei albe, ombilicale; mai rar întîlnite: herniile
liniei semilunare (Spiegel), ale apendicelui xifoid, lombare, obturatorii.
* După particularităţile etiologice,herniile externe se împart în: congenitale, căpătate, postoperatorii,
recidivate (după operaţii efectuate anterior la hernia cu sediul respectiv), traumatice (dacă pielea şi
peritoneul parietal sînt intacţi, patologice (în procese care survin la dezintegrarea tegumentelor peretelui
abdominal).
*După simptomele clinice herniile se clasifică în: reductibile, ireductibile şi strangulate.

● La hernia reductibilă, conţinutul din sacul herniar, în poziţia orizontală a bolnavului, se reduce
liber în cavitatea abdominală şi iese din nou în poziţie verticală, se palpează bine orificiul herniar.
● în hernia ireductibilă, semnele de ocluzie intestinală lipsesc, însă, e imposibil a reduce
conţinutul herniar. Inelul herniar se determină indistinct sau nu se poate determina. Cauza e
prezenţa aderenţelor dintre conţinut şi sacul herniar.
● La herniile strangulate se comprimă viscerele la nivelul inelului herniar, ceea ce duce la
dereglarea circulaţiei sanguine în organele sacului hernian.

* Herniile Inghinale Distingem trei varietăţi esenţiale de hernii inghinale:

1. oblică, iese prin foseta inghinală laterală;
2. directă, iese prin foseta inghinală medială;
3. supravezicală (rar întîlnită), iese prin foseta supravezicală a peritoneului parietal anterior.
Incizia de 10-12 cm se efectuează mai sus şi paralel ligamentului inghinal. La hernia inghinoscrotală
incizia coboară pe scrot. Se secţionează pielea cu ţesutul subcutanat, foiţa superficială Thompson. Se
descoperă aponevroza muşchiului oblic extern abdominal şi orificiul extern lărgit al canalului inghinal
(anulus inguinalis superficialis). Prin inelul extern în canal se introduce o sondă canelată şi pe ea se
incizează aponevroza muşchiului oblic extern, se separă marginile inferioare ale muşchilor oblic intern şi
transvers, cordonul spermatic. Se secţionează fascia spermatică internă şi printre elementele cordonului
spermatic se descoperă sacul herniar, care se cunoaşte după culoarea lui albicioasă, se separă pe parcurs.
Sacul herniar, prins cu două pense de fund, se deschide, apoi,sub controlul degetului, se continuă incizia
pînă la col. Viscerele situate în sac (epiploon, anse intestinale etc.), după examinare, se reduc în cavitatea
abdominală. Sacul herniar se suturează cu fir de catgut la nivelul colului, se leagă din ambele părţi şi se
rezecă. Cordonul spermatic se repune la loc şi se efectuează plastia canalului inghinal.
Plastia canalului inghinal (Martinov,Bassini,Kimbarovski)
A.Procedeul Martînov. După incizarea aponevrozei muşchiului oblic extern şi toaleta sacului herniar, se
practică suturarea cu mătase subţire a lamboului superior al aponevrozei muşchiului oblic extern
abdominal de ligamentul inghinal. Are im portanţă aplicarea corectă a primei suturi mediale - inelul
inghinal superficial din nou format nu trebuie să comprime cordonul spermatic. Firele se leagă începînd
din partea laterală. Lamboul inferior al aponevrozei muşchiului oblic extern se suturează deasupra celui
superior cu fire de mătase subţire.
B. Procedeul Bassini După incizarea aponevrozei muşchiului oblic extern şi îndepărtarea sacului herniar,
cordonul spermatic separat îm preună cu tunicile lui se ridică în sus şi lateral cu o compresă din tifon. în
sutură se prind marginea inferioară a muşchilor oblic intern şi transvers abdominali, fascia transversală.
Suturile aplicate medial, în afară de muşchii num iţi, fixează şi marginea muşchiului drept abdominal îm
preună cu teaca lui. Acest procedeu permite a micşora altitudinea spaţiului inghinal şi tensionarea
muşchilor peretelui superior al canalului inghinal. Succesiv, fiecare fir trece prin ligamentul inghinal.
După aplicarea tuturor firelor (pe o lungime de 5-7 cm a ligamentului inghinal), începe legarea lor din
unghiul superior al plăgii, evitind posibilitatea de comprimare a cordonului spermatic. în loja nou
constituită, se aranjează cordonul spermatic, apoi se restabileşte peretele anterior al canalului inghinal,
suturînd marginile aponevrozei muşchiului oblic extern.
C.Kimbarovski prevede plastia peretelui anterior al canalului inghinal prin aplicarea suturilor speciale.
Cu un ac curb se stripunge din anterior în posterior aponevroza muşchiului oblic extern la 1 cm de
marginea lamboului superior, fixînd în ac şi muşchii subiacenţi oblic intern şi transvers, apoi din posterior
spre anterior se perforeazi numai marginea aponevrozei muşchiului oblic extern f ir i a prinde muşchii
indicaţi. în continuare acul se trece prin ligamentul inghinal. Se aplici 4 -5 fire de acest fel. Cînd se string
firele, lamboul
superior al aponevrozei muşchiului oblic extern se întoarce sub marginile libere ale muşchilor oblic intern
şi transvers acoperindu-le şi venind în contact intim cu ligamentul inghinal. Ca rezultat survine o
concreştere trainică a ţesuturilor omogene aponevrotice. Plastia se perfectează cu crearea unui perete
dublu din aponevroza muşchiului oblic extern, suturînd lamboul lui inferior deasupra celui superior.

179. Particularităţi anatomotopografice în structura herniei inghinale

directe, mecanismul de producere. Noțiune de herniotomie și hernioplastie.
* Canalul inghinal este situat in partea inferioara a regiunii inghinale,mai sus de ligamentul inghinal.In
canalul inghinal distingem 2 inele si 4 pereti.Inelul inghinal superficial se formeaza din 2 fascicule
separate ale aponevrozei muschiului oblic extern abdominal unite prin fibre intercrurale. Inelul inghinal
profund corespunde din partea cavitatii abdominale fosetei laterale inghinale.

❖ Peretele anterior al canalului ighinal e constituit din aponevroza muschiului oblic extern;

❖ cel posterior-fascia transversala consolidata de fibre aponevrotice ale muschiului transvers

abdominal.
❖ Peretele superior-marginile inferioare ale muschilor abdominali oblic intern si transvers.

❖ Peretele inferior-ligamentul inghinal.

Prin canalul inghinal la barbati trece cordonul spermatic si la femei-ligamentul rotund al uterului. Hernia
directa reprezinta prolabarea viscerelor in sacul herniar acoperit cu fascia transversala; apare in foseta
inginala mediala in afara cordonului spermatic.In acest caz se observa deformatia peretelui posterior al
canalului inghinal.Hernia inghinala directa se considera numai capatata.

*Herniotomie- constă în determinarea, separarea şi extirparea sacului herniar, apoi

realizarea plastiei orificiului hemiar. Metoda de plastie depinde de procedeul
herniotomiei.
*Hernioplastie -interventie chirurgicala pentru tratarea herniei în care se face
plastia orificiului herniar cu un material de sutura. Exista doua tipuri de
interventie. Operatia Shouldice (sutura strat cu strat) sau operatia Lichtenstein
(insertia unei mese de polipropilena)

180. Anatomia clinică a splinei (sintopie, scheletotopie, holototopie).

Noțiuni de operații pe splină (splenectomia), căile de acces pe splină.

Splina e situată în hipocondriul stâng între coastele 9 și 11 .

Limite:

- Superior – fața inferioară a diafragmului;

- Posterior – porțiunea lombară a diafragmului, cu rinichiul stâng și glanda

suprarenală;

- Inferior – coada pancreasului și unghiul stâng al colonului transvers.

Pe fața viscerală a splinei se află hilul lineal din care pleacă 2 ligamente:

- Gastrolienal – care pleacă spre curbura amare a stomacului;

- Frenolienal – care pleacă spre porțiunea lombară a diafragmului.

Față de peritoneu splina se află introperitoneal.

Vascularizația: reralizată de artera lienală ca ramură a trunchiului celiac.

Inervatia: e realizata de plexul celiac, plexul diaphragmatic stâng, plexul

suprarenal stâng și plexul nervos splenic.

*Noțiuni de operații pe splină (splenectomia)

Splenectomia reprezintǎ îndepǎrtarea chirurgicalǎ a splinei din cauza unor

accidente sau boli

181. Anatomia topografică a duodenului – raportul cu peritoneul,

vascularizaţia, inervaţia. Noțiune de operații în ulcerul duodenal perforant.

Scheletotopic:

-Limita superioară – trece pe marginea superioară a vertebrei L1,

-Limita inferioară – pe marginea superioară a vertebrei L4.

Sintopic:

- Partea superioară a duodenului e în raport cu ficatul și vezica biliară.

- Marginea concavă a duodenului pe parcurs e strâns lipită de capul pancreasului

- Marginea convexă de rinichiul drept.

- Inferior partea orizontală e în contact cu colonul ascendant și unghiul drept al

colonului transvers.

- Posterior de partea orizontală, traversează vena cavă inferioară și aorta, iar peste
semicercul superior al ei curbează, apoi trec pe peretele anterior al duodenului
artera mezenterică superioară și vena.

Vascularizația e realizată de sistemul trunchiului celiac și a. mezenterică superioară.

- Artera gastroduodenală se ramifică în: pancreaticoduodenală superior posterior si
superior anterior.

- A. mezenterică superioară se ramifică: a. pancreaticoduodenală inferioară care

anastomozează cu cea superioară, formând arcurile anterioare și posterioare.

Inervația se realizează prin fibre simpatice și parasimpatice ce aparțin: plexurilor

solar, mezenteric superior, hepatic, gastric, pancreatic, nervilor vagi.

* Operaţii în ulcerul perforant prin laparotomia mediană superioară se

abordează orificiul în stomac sau în duoden. La situarea lui în peretele posterior al
stomacului e necesar a pătrunde în bursa omentală mai frecvent prin incizarea
ligamentului gastrocolic. în caz că orificiul e acoperit de ţesut fibros dens,atunci el
se înlătură şi aplicăm două planuri de suturi separate seromusculare în direcţie
transversală (perpendicular axului stomacal sau duodenal) pentru a evita stenoza.
Cu scop de peritonizare,deasupra planului doi de suturi se fixează un lambou
pediculat din epiploon sau din alte ţesuturi . Suturarea ulcerului perforant poate fi
combinată cu vagotomia. Se elimină conţinutul din cavitatea abdominală cu
aspiratorul. Peretele abdominal se suturează în planuri succesive. Cavitatea
abdominală se drenează.

182. Anatomia chirurgicală a nn. vagi în cavitatea abdominală. Vagotomia

și tipurile ei.—intrebarea77

183. Topografia sinusurilor mezenteriale ale cavităţii peritoneale,

comunicările, importanţa practică. Locurile de predilec ția în acumularea
lichidelor patologice în cavitatea peritoneală.
Sinusul mezenteric drept e delimitat:
- Dreapta de colonul ascendent,
- Superior de mezocolonul transvers (de la flexura dreaptă până la unghiul duodenojejunal),
- Stânga și inferior de mezenterul intestinului subțire.
- Anterior e acoperit de marele epiploon și delimitat de cavitatea bazinului mic prin capătul distal al
rădăcinii mezenterului intestinului subțire, care se lipește la cec în regiunea unghiului ileocecal.
În sinus se află ansele intestinului subțire.

Sinusul mezenteric stâng e delimitat:

- Dreapta de rădăcina mezenterului intestinului subțire,
- Superior de mezoul colonului transvers (de la unghiul duodenojejunal până la flexura stânga),
- Stânga de colonul descendent și mezoul colonului sigmoid,
- Inferior sinusul mezenteric stâng e deschis și continuă larg cu cavitatea bazinului,
- Anterior e rambursat de marele epiploon.
În sinus se află ansele intestinului subțire.

Exudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice în canalele laterale ale cavită ții peritoneale.
Ambele sinusuri mezenterice comunică reciproc prin fisura cuprinsă între mezoul colonului transvers și
unghiul duodenojejunal.
- Sinusul mezenteric stâng e mai pronunțat decât cel drept și din cauza lipsei de limite anatomice în
porțiunea inferioară procesele purulente dezvoltate au tendin ța de a coborî în cavitatea bazinului mic.
- Peritonitele încapsulate se formează mai des în sinusul mezenteric drept.
Depresiunile cavității peritoneale apar în locurile de trecere a peritoneului de pe pere ții cavită ții
abdominale pe viscere sau de pe un organ pe altul.

Recesul duodenojejunal se formează în locul de trecere a duodenului în jejun.

Recesul iliocecal inferior și superior se formează în locul de confluență a ileonului în cec. Recesul
ileocecal superior e situat între peretele superior al ileonului și peretele medial al cecului; cel inferior între
peretele inferior al ileonului și marginea internă a cecului.

Recesul retrocecal reprezintă o depresiune în peritoneul parietal pe peretele posterior al cavită ții
peritoneale.

Recesul intersigmoid este o formațiune anatomică în formă de pâlnie delimitată din păr ți de mezenterul
intestinului sigmoid și peritoneul parietal.

Importanța practică a receselor constă în aceea că în anumite cazuri ele treptat se adâncesc. În aceste
recese e posibilă formarea herniilor interne prin strangulare mai frecvent a anselor intestinului subtire.

184. Spaţiul inghinal, limite, variante, importanţa practică. Noțiune de

hernioplastie.

*Limite Distanța dintre peretele superior și cel inferior al canalului inghinal sau
dintre mm. abdominali oblic intern și transvers superior și ligamentul inghinal
inferior poartă denumirea de spațiu inghinal. Forma lui variază (fisurală, ovală,
triunghiulară) avînd dimensiuni diverse și o importanță deosebită la apari ția herniilor
inghinale.
*Importanța Intervenţiile chirurgicale în hernia femurală prin procedeul inghinal
permit a ligatura colul sacului hem iar cît mai sus şi separarea mai uşoară a
aderenţelor epiploonului şi a anselor intestinale. Calea de acces operatorie e
identică cu cea în hernia inghinală - paralel şi superior de ligamentul inghinal. Se
incizează aponevroza muşchiului oblic extern, se deplasează în sus muşchii oblic
intern şi transvers, cordonul spermatic sau ligamentul rotund al uterului. Se
deschide spaţiul inghinal şi se incizează fascia transversală. Medial de vasele
femurale se determină colul sacului hem iar, care se deplasează în canalul inghinal.
Conţinutul herniar se reduce în cavitatea abdominală, sacul hem iar se suturează şi
se ligaturează la nivelul colului, apoi se extirpează.
*Hernioplastie interventie chirurgicala pentru tratarea herniei în care se face
plastia orificiului herniar cu un material de sutura. Exista doua tipuri de interventie.
Operatia Shouldice (sutura strat cu strat) sau operatia Lichtenstein (insertia unei
mese de polipropilena)

185. Sistemul arterial al stomacului şi al ficatului în desen-schemă

*Stomacul este vascularizat de ramurile trunchiului celiac.
1. artera gastrică stângă şi artera gastrică dreaptă se anastomozează de-a lungul micii curburi a
stomacului;
2. artera gastroepiploică dreaptă se anatomozează cu artera gastroepiploică stângă de-a lungul marii
curburi;
3. arterele gastrice scurte, ramuri din artera splionică vascularizează fundul şi feţele stomacului.
Ramurile tuturor acestor artere se anatomozează şi formează trei reţele:

- reţeaua seroasă;

- reţeaua musculară;

- reţeaua submucoasă.
Din capilarele acestor reţele se formează venele, care alcătuiesc un plex în subseroasă şi apoi
formează venele stomacului:

- vena coronară a stomacului;

- venele gastroepiloice (dreapta şi stânga);

- venele scurte.

Toate aceste vene se varsă în vena porta sau ramurile ei.

*Vascularizarea ficatului este dublă :nutritive și funcțională.

Vascularizarea nutritiva este asigurata de artera hepatica proprie anume de

ramurile(hepatica dreapta,stangaintermediara).Artera hepatica proprie este ramură
a arterei hepatice comune ,care este ramură a trunchiului celiac care dupa
ramificatii multiple (lobare, segmentare si interlobulare) se capilarizeaza irigand
formatiunile dintre spatiul interlobular (portal) si formand o retea in jurul
hepatocitelor. In final aceste capilare se varsa in capilarele (sinusoide) ale venei
porte.

Vascularizarea functionala este asigurata de vena porta care aduce sange cu

substante nutritive din intestinul subtire. Vena porta se ramifica formand ramuri
lobulare, segmentare si interlobulare.

186. Anatomia clinică a intestinului gros și a apendicelui vermicular.

Noțiune despre apendiceectomie.

Intestinul gros are urmatoarele porțiuni - cecul și apendicele vermintestiniform, colonul ascendent,
colonul transvers, colonul descendent, sigmoid, rectul (porțiunea supraampulară, ampulă și porțiunea
distală).

Raportul cu peritoneul:
Mezoperitoneal – colonul ascendent, descendent, ampula rect;
Intreperitoneal – apendicele, porțiuena supraampulară a rectului, colonul transvers, sigmoid;
Extraperitoneal – porțiunea distală a rectului.

Vascularizarea: e asigurată de de 2 vase magistrale ce pornesc de la aorta abdominală – aa. mezenterice

superioare și inferioare.
De la artera mezenterică superioară porne ște a. iliocolică, care se ramifică spre porțiunea terminală a
ilionului, apendice și cec. A 2-a ramură de la artera mezenterică superioară în dreptata spre colon – art
colică.

La rândul său se divizează în – ramura descendentă ce se anastomozează cu cea ascendentă de la artera

iliocolică și cea ascendentă ce se anastomozează cu ramura descendentă de la artera colică medie.

Ramurile secundare ale arterei colice medii vascularizează colonul transvers până la flexura colică stângă.
De la artera mezenterică inferioară încep artera colică stângă, a. sigmoidă și a. rectală superioară .
Art colică stângă se divizează în ramura ascendentă (anastomozează cu ramura stângă a a. colice medii) și
descendentă (anastomozează cu a. sigmoidă).
A. rectală superioară vascularizează porțiunea inițială a rectului și porțuinea terminală a sigmoidului.

Sistemul venos format din venele omonime se varsă în v. mezenterică superioară și inferioară apoi în v.
cavă.
Inervația sipatică: plexul mezenteric superior și inferior, aortic abdominal, hipogastric superior și
inferior.
Inervația parasimpatică: ramurile n.vag și splanhnic pelvin

Apendicele vermiform prezintă un tub cu lungimea de 5-15 cm care se separă de la peretele postero-
medial al cecului inferior de locul de trecere al ileonului în cec. Lumenul apendicelui vermiform
comunică cu cel al cecului printr-un orificiu.
Apendicele vermiform posedă un mezou propriu care-l fixează de cec și de porțiunea terminală ileonului.
Apendicele e situat în fosa ileacă dreaptă, vârful fiind orientat în jos și în stânga ajungând pâna la linia
terminală.

În afară de poziția descendentă apendicele poate avea sediul:

Medial - de-a lungul porțiunii terminale a ileonului;
Lateral - în canalul lateral drept; anterior - paralel peretelui anterior al cecului;
Retrocecal - în țesutul celular retroperitoneal și sub ficat.
**În dependență de poziție apendicele poate adera de rinichiul drept, ureterul drept, vezica urinară și de
intestinul rect. La femei el poate ajunge până la ovarul drept, tubul uterin drept și uter.

Vascularizarea: a. apendiculară de la a. mezenterică superiaoară.

Refluxul venos se realizează prin v.apendiculare care se varsă în v.mezenterică superioară si mai departe
în vena portă.

Inervația: simpatică e realizată de plexul mezenteric superior, aortic abdominal, hipogastric, iar cea
parasimpatică e realizată de ramurile nervilor vagi.

*Apendicectomie –înlăturarea apendicelui vermiform

187. Abdomenul – compartimentarea, cavitatea peritoneală, etajele şi
conţinutul lor. Locurile de predilecție în acumularea colecțiilor patologice,
metode de diagnostic.
Cav abdominala-cavitate cuprinsă între pereții abdomenului, cea mai voluminoasa
cavitate din organismul uman, care superior se intinde pina la bolta diafragmului,
iar inferior pina la niv aperturii superioare a bazinului mic.
Cav peritoneala- spatiul lamelar delimitat de foita parietala si viscerala a
peritoneului completat cu lichid seros.. Foiţa parietală tapetează pereţii iar cea
viscerală organele constituind cea de-a 4a tunică (seroasa).
Peretii: cav abdominale: superior- diafragmul, inferior-oasele iliace si diafragmul
bazinului, antero-lateral-mm peretelui abdominal antero-lateral, posterior-coloana
vertebrala cu mm psoas mare si partat lombar.
Divizarea cav abdominale in etaje: 2 etaje: superior si inferior. In etajul
superior se afla: stomacul, o portiune a duodenului, o mare parte a pancreasului; in
cel inferior: portiunile orizontala si ascendenta ale duodenului, unghiul
duodenojejunal, intestinele gros si subtire, epiploonul mare.
188. Zone critice în vascularizaţia intestinului gros (Trave, Griffiths,
Zudeck), desen-schemă. Importanța Practică
*Zona critica de vascularizare-anastomoza dintre artera rectală superioară
+ramul descendent al arterei sigmoidiene inferioare (Sudeck) asigură irigaţia
joncţiunii recto-sigmoidiene, zonă mai slab vascularizată = zona critică Sudeck
Punctul lui Griffiths este definit ca un mijloc de comunicare dintre artera colica
stanga ascendenta cu artera marginala Drummond si ca o anastomoză dintre
ramurile drepte si stangi terminale ale arterei colice stangi la flexura splenica a
colonului.
Importanta lui este semnificativa în afectarea vasculară ocluzivă a colonului
stang,atat in cazuri spontane ,cat si dupa ligaturarea chirurgicala a arterei
mezenterice inferioare si in colita ischemica nonocluziva
**Este important in chirurgia colorectală ,formând de asemenea un sit al peretelui rectal al
bazinului apei care este susceptibil de colită ischemică.
189. Anatomia topografică a intestinului subţire – vascularizaţia, inervaţia, drenajul limfatic,
sinusurile mezenterice. Diverticolul Mekel.

Jejunul şi ileonul ocupă majoritatea etajului abdominal inferior. Ansele jejunului mai mult în stînga de
linia mediană, iar a ileonului, mai mult în dreapta de linia mediană, o parte de anse se află în bazin.

Sintopia

❖ Anterior – omentul mare,

❖ Posterior – organele care se află pe partea posterioară a abdomenului şi sînt acoperite de peritoneul
parietal (rinichii, partea inferioară a duodenului, vasele sangvine mari),
❖ Superior – colonul transvers şi mezoul lui,

❖ Inferior – în cavitatea bazinului mic la bărbaţi între intestinul sigmoid , rect şi vezica urinară, iar la
femei – şi uterul, apoi şi vezica urinară,
❖ Lateral din dreapta – intestinul cec şi ascendent,

❖ Stînga – descendent şi sigmoid.

-Intestinul subţire este acoperit din toate părţile cu peritoneu în afară de
mezenteriu. Rădăcina mezenteriului are o direcţie oblică (de la v.2 lombară spre
articulaţia sacroiliacă, are 15-18cm).

Vascularizarea.-a. mezenterica superior, care dau aa.jejunales, iliace şi ramuri

spre partea dreaptă a colonului transvers. Arterele formează arcade de mai multe
nivele.

Inervarea: -coincide cu arterele şi sînt ramuri ale plexului mezenteric superior.

Drenajul limfatic:Vasele limfatice ale intestinului formeaza vasele chilifere acre se intrerup in numerosi
ganglioni limfatici mezenterici

*Sinusul mezenteric drept e delimitat in dreapta de colonul ascendent,superior de mezocolonul

transvers(de la flexura dreapta pina la unghiul duodenojejunal),in stinga si inferior de mezenterul
intestinului subtire.Anterior e acoperit de marele epiploon si delimitat de cavitatea bazinului mic prin
capatul distal al radacinii mezenterului intestinului subtire,care se lipeste la cec in regiunea unghiului
ileocecal.In sinus se afla ansele intestinului subtire.

*Sinusul mezenteric sting la dreapta e delimitata de radacina mezenterului intestinului subtire,superior

de mezoul colonului transvers(de la unghiul duodenojejunal pina la flexura stinga),din stinga de colonul
descendent si mezoul colonului sigmoid,inferior sinusul mezenteric sting e deschis si continua larg cu
cavitatea bazinului,anterior e rambursat de marele epiploon.In sinus se afla ansele intestinului subtire.

Diverticulul Meckel reprezintă un vestigiu embrional care se menține uneori și la adult, ca o formațiune
„în deget de mănușă” localizată pe marginea antimezostenică (antimezenterică) a ileonului terminal, lângă
cecum, în locul unde artera m ezenterică superioară dă ramurile terminale.
Importanța medicală a acestei anomalii este în potențialul ei de a se ulcera și sângera, astfel ca sursă de
complicații
Localizare: la 70-100 cm proximal de cec, cu frecvența de 0,3-3% - reprezintă o forma țiune „în deget de
mănușă” de dimensiune variabilă, cu lungimea de 4-10 cm.
El provine dintr-o anomalie involutivă a canalului omfalo-mezenteric – se obliterează doar segmentul
ombilical al canalului, iar cel distal rămâne deschis. Acest diverticul se poate prezenta sub 2 forme: liberă
sau fixată la ombilic/mezenter/ileon.

190. Anatomia chirirgicală a lig. hepatoduodenal, triunghiul biliocistic

Budde sau Callot. Importanța clinică.
* Ligamentul hepatoduodenal (din stînga a. hepatica proprie, dreapta – ductul
choledoc, între ei şi posterior – v. portă).
*Intră în componența omentului mic și a bursei omentale
*În anatomia regiunii subhepatice, referitor la raporturile biliovasculohepatice, se
descriu doua triunghiuri (trigoane):

1. Trigonul Budde – in plan superficial, are ca limite: marginea inferioara a

ficatului, marginea laterala a canalului hepatic, marginea mediala a canalului cistic.

2. Trigonul Calot – in plan profund, situat oblic fata de precedentul, are ca limite:
canalul cistic, artera cistica si artera hepatica dreapta.

*Ambele trigoane au importanta in chirurgia biliara, dar trigonul Calot –

biliovascular – este in esenta „chirurgical”, expunerea lui fiind unul din timpii
operatori in colecistectomia laparoscopica. Ramura dreapta a arterei hepatice si
ramura terminala dreapta a venei porte se gasesc in aria de proiectie a trigonului
Budde – trigon biliohepatic. Prin urmare trigonul Calot are dimensiuni mai mici si
este cuprins in cel biliohepatic.

În aria acestui trigon Calot se găsește ganglionul Mascagni sau Lund, care crește în

dimensiuni în colecistite sau colangite – repezinta ganglionul santinelă al veziculei
biliare.

191. Regiunea inghinală. Canalul inghinal la purtători și nepurtători de

hernie.
*Regiunea inghinală-triunghiul inghinal e situat în partea inferioară a regiunii inghinale, mai sus de
ligamentul inghinal. Această porţiune a regiunii poartă denumirea de triunghi inghinal .
Laturile triunghiului:
● superioară - linia orizontală trasată prin punctul ce delimitează treimea laterală de cea medie a
ligamentului inghinal,
● medială - marginea laterală a muşchiului drept abdominal,

● inferioară - ligamentul Poupart.

În regiunea inghinala peretele abdominal este traversat de catre funiculul spermatic (la barbat) sau
lig.rotund al uterului (la femeie), printr-un traiect intraparietal numit canal inghinal. Acesta are o lungime
de 4 - 5 cm. si are directie oblica, infero-medial, aproximativ paralel si situat superior de lig.inghinal. Ii
descriem 4 pereti (anterior, posterior, superior si inferior) si 2 orificii( orificiul inghinal superficial si
orificiul inghinal profund).

● Peretele anterior al canalului inghinal: portiunea inferomediala a aponevrozei m.oblic extern

abdominal;
 ● peretele posterior al canalului inghinal (cel mai slab perete al canalului inghinal, ceea ce
determina producerea la nivelul lui a herniilor inghinale) format de catre fascia transversalis, in
intervalul dintre: superior - marginea inferioara a m.transvers; lateral - fascia iliaca; inferior -
buza posterioara a lig.inghinal; medial - marginea laterala a tecii m.drept abdominal.
Fascia transversalis este intarita de structuri fibroconjunctive:
medial: lig.reflex (Colles), tendonul conjunct (falx inguinalis aponeurotica), lig. lui Henle
lateral:  lig.interfoveolar Hesselbach 
Peretele superior al canalului inghinal: marginile inferioare ale mm.oblic intern si transvers
Peretele inferior al canalului inghinal il formeaza lig.inghinal.
Orificiul inghinal superficial
situat imediat supero-lateral de tuberculul pubic, subcutanat: tuberculul pubic poate fi folosit ca reper
pentru palparea orificiului inghinal superficial. are forma ovalara, alungita, cu axul mare paralel cu fibrele
aponevrozei oblicului extern. pe laturi este marginit de condensari ale fibrelor aponevrozei oblicului
extern
o stalpul lateral (crus lateralis)
o stalpul medial ( crus medialis)
o intre cei doi stalpi se arcuiesc fibre aponevrotice denumite fibre intercrurale; acestea solidarizeaza
stalpii delimitand supero-lateral orificiul inghinal superficial
Orificiul inghinal profund se gaseste preperitoneal, la nivelul fasciei transversalis care se continua la
acest nivel cu fascia spermatica interna. la nivelul marginii mediale a orificiului inghinal profund fascia
transversala este intarita de catre lig.interfoveolar; pe fata posterioara a acestui ligament au traiect vasele
epigastrice inferioare. orificiul inghinal profund este situat la aproximativ 3 cm.superior de mijlocul
lig.inghinal, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-superioara si tuberculul pubic. corespunde
fosetei inghinale laterale a peritoneului parietal. prin acest orificiu trec herniile inghinale oblice externe

192. Canalele laterale abdominale – limitele, răspândirea puroiului.

Locurile de predelecție în acumularea lichidelor patologice.

Canalul lateral drept-situat intre colonul ascendent si peretele abdominal dret .

❖ Inferior-canalul transverseaza fosa iliaca dreapta ,apoi trece in bazinul mic

❖ superior-spatiul subdiafragmatic din cauza absentei ,sau exprimarii slabe a

lig.frenico-colic.

Canalul latreal sting limitat de colonul descendent si peretele abdominal lateral

sting,trece in fosa iliaca stinga,apoi in bazinul mic.Lig.frenico-colic delimiteaza din
suprior canalul de spatiul subdiafragmatic sting.

*In pozitia orizontala a corpului,cele mai profunde segmente se considera portiunile

superioare,in poz.verticala-exudatul inflamator poate cobori prin canalele laterale in
fosele iliaca dreapta si stinga,apoi in cav.baz.mic.

193. Anatomia chirurgicală a segmentației ficatului, importanța practică.

Noțiune de rezecție a ficatului.
Limitele:
Superior - din dreapta linia axilară medie – spațiul intercostal 10, pe linia claviculară medie pâna la
spațiul intercostal 4, traversează sternul mai sus de apofiza xifoidă și în spa țiul intercostal 10 din stânga
atinge linia parasternală.
Inferior – spațiul intercostal 10, se îndreaptă oblic în sus și în stânga traversează rebordul costal și la
nivelul cartilajului coastei a 7-a din stânga trece în spațiul intercostal 5, unde se une ște cu linia superioară.
Ficatul are 2 fețe: diafragmatică și viscerală, deosebim 2 lobi drept și stâng.
Pe fața diafragmatică divizată de ligamentul falciform, iar pe fața viscerală - de șantul longitudinal stâng.

Față de peritoneu - mezoperitoneal.

Pe fața posterioară unde ficatul are contact direct cu diafragmul peritoneul lipse ște.

Aparatul de susținere - așigură fixarea suficientă a organului (ligamentul coronarian a ficatului, lig.
falciform, lig. rotund, vena cavă inferioară, pre șiunea intrabdominală, tonusul mu șchilor peretelui
abdominal antero-lateral, diafragmul).

Sistemul sanguin (șistem vascular cu circulație dublă (nutritivă și functională).

- Circulația funcțională e asigurată de fluxul sangvin hepatic, sânge venos din circula ție portală 75%,
- Circulația nutrițională e asigurată de sângle arterial venit de la arterele hepatice.

Schema segmentară Couinaud - reprezintă clașificarea segmentelor func ționale hepatice astfel
parenchimul hepatic poate fi divizat în 4 secțiuni func ționale prin trasarea a 3 planuri sagitale:

- Planul sagital - separă lobul hepatic drept de cel stâng, intersectează fa ța superioară a ficatului la
dreapta ligamentului falciform, iar prin fața inferioară hepatică trece prin fosa policistului, bifurca ția
venei porte și ajunge pe șanțul stâng al venei cave inferioare.
- Planul stâng - separă lobul stâng anatomic și restul parenchimului hepatic. El trece sagital stâng de pe
fața viscerală și prin inserția ligamentului falciform de pe fa ța diafragmatică.
- Planul drept – oblic, trece anterior de extremitatea dreaptă a ficatului și se îndreaptă posterior spre
locul unde vena hepatică dreapta se varsă în vena cavă.

Potrivit acesteia, în ficat se disting 8 segmente.

- În lobul drept al ficatului deosebim sectorul paramedian drept, compus din segmentele 5
paramediocaudal și 7 laterocranian.
- În lobul stâng al ficatului distingem sectorul paramedian stâng , constituit din sgmentele 3 laterocaudal
și 4 paramediocaudal. Segmentul 1 paramediocranian formează sectorul dorsal stâng.

Lobul stâng: segmentul caudal, laterocranian, laterocaudal și pătrat.

Lobul drept: paramediocaudal, lateocaudal, laterocranian, caudal.
*Rezecția ficatului-Extirparea parțială a ficatului

194. Anatomia clinică a căilor biliare extrahepatice. No țiune de

colecistectomie.

Caile bilare extrahepatice includ ductul hepatic comun,cystic,coledoc

Canalul hepatic comun se formeaza in hilul hepaticdupa contopirea canalelor

hepatice drept,sting.,are o lungime de 2.5-5 cm

Canalul cystic are lungimea de 3cm si diam de 3 cm.se uneste sub unghi cu
canalul hepatic comun.

Canalul coledoc se formeaza la contopirea canalelor hepatice comun cu cel

cystic,are o lungime de 8 cm. In dependent de pozitie acesta are mai multe
portiuni.

1 portiunetrece in grosimea lig hepatoduodenal,pina la nivelul super al

duodenului/portiune supraduodenala.

2portiune este retroduodenala situate poster de partea super a duodenului lungime

de 2 cm.
3portiunetrece in grosimea pancreasului si se numeste retropancreatica.

4 portiune strapunge peretele poster al duodenului si se deschide la nivelul papilei

mari.

*TRIUNGHIUL marginit superior dea.cistica si pe laturi de canalele cisitc si hepatic

comun se numeste CALOT

195. Anatomia chirurgicală a cavității abdominale. Anastomozele

portocavale.

*Cav abdominala-cavitate cuprinsă între pereții abdomenului, cea mai

voluminoasa cavitate din organismul uman, care superior se intinde pina la bolta
diafragmului, iar inferior pina la niv aperturii superioare a bazinului mic.
* Cav peritoneala- spatiul lamelar delimitat de foita parietala si viscerala a
peritoneului completat cu lichid seros.. Foiţa parietală tapetează pereţii iar cea
viscerală organele constituind cea de-a 4a tunică (seroasa).
*Peretii: cav abdominale: superior- diafragmul, inferior-oasele iliace si diafragmul
bazinului, antero-lateral-mm peretelui abdominal antero-lateral, posterior-coloana
vertebrala cu mm psoas mare si partat lombar.
*Divizarea cav abdominale in etaje: 2 etaje: superior si inferior. In etajul
superior se afla: stomacul, o portiune a duodenului, o mare parte a pancreasului; in
cel inferior: portiunile orizontala si ascendenta ale duodenului, unghiul
duodenojejunal, intestinele gros si subtire, epiploonul mare
Anastomozele porto-cave:

În portiunea abdominală a esofagului și partea cardială a stomacului:

- vena gastrică stângă (v. portă) anastomozează cu venele esofagiene (v.c.s).
În peretele rectului:
- vena rectală superioară (v. portă) anastomozează cu venele rectale medie și inferioară (v.c.i).
În peretele posterior:
- vena mezenterică superioară și venele lienale ale venei porte anastomozează cu venele renale (v.c.i)

Anastomozele porto-cave permit derivația sângelui în cazul unui obstacol pe vena portă, de exemplu în
ciroza ficatului sau in tromboza venei porte, când sângele nu poate trece prin ficat din cauza obstacolului,
atunci ele se dilată, devin sinusoase și sunt denumite varicoase.

Anastomozele cavo-cave:

Pe peretele anterior al abdomenului:

- vena epigastricaă superioară (v.c.s) anastomozează cu vena epigastrică inferioară (v.c.i);
Pe peretele posterior al abdomenului:
- vena azigos și hemiazigos (v.c.s) cu venele lombare ascendente (v.c.i);
În peretele lateral al toracelui și al abdomenului:
- vena toracoepigastrică (v.c.s) cu venele epigastrice superficială și inferiaoară (v.c.i);
- venele intercostale posterioare (v.c.s) cu velnele lombare (v.c.i).

196.Anatomia topografică a pancreasului – vascularizaţia, inervaţia, raportul cu

organele limitrofe. Căile de acces pe pancreas.

*Caile de acees chirurgical utilizate pe pancreas sint:

-abordarea pancreasului prin omentul mic-se incizeaza ligamentul hepatogastric ce

permite a decola limitat numai capul pancreasului.
-decolarea pancreasului prin ligamentul gastrocolic-cea mai comoda cale;permite a
descoperi toata glanda.

-calea de acees operatorie prin mezocolonul transvers-incizia se efectuiaza la

radacina lui sub arcada arteriala Riolani dupa ridicarea in sus a colonul
transvers.Aceasta cale e incomoda si prezinta pericol de infectare a etajului inferior
al cavitatii abdominale in caz de suturare a exudatului in bursa omentala.

-calea de acces operatorie lombara extraperitoneala-se practica la microabcesele

fuzate in tesutul celular retropancreatic. -abordarea pancreasului dupa separarea
epiplonului de colonul transvers.

*Pancreasul Este situat retropritoneal şi este o glandă anexă a tractului digestiv,

dar şi o glandă endocrină. Ca şi ficatul, îşi are originea în peretele duodenului,
căruia îi este anexat.

Corpul situat la nivelul T12; Capul situat la nivelul L1; Coada situate la nivelul T11

Sintopia

din dreapta, este limitat de partea concavă a duodenului;

din stînga, ajunge pînă la hilul splinei; înainte se află stomacul;

posterior vine în raport cu coloana vertebrală – la nivelul primei vertebre lombare

şi tot posterior se află vena cavă inferioară, vena portă, artera mezenterica
superioară, aorta plexul solar, iar la nivelul cozii – rinichiul stîng.

**Are o poziţie transversală şi este lung de 13-22cm, înalt de 4-5cm şi gros de

aproximativ 2cm. Greutatea sa este de 70-90g.

Vascularizarea: artera hepatica comuna;artera lienala ,artera mezenterica

superioara,artere pancreatoduodenale superioara si inferioara prin formarea
arcadelor.

Inervatia: fibre nervoase simpatico ale nervilor splanhici mic si mare;fibre

nervoase parasimpatice de la plexul celic,plexurile nervoase mezenteric
superior,lienal,hepatic si renal sting.

197. Anatomia chirurgicală a canalul inghinal. Criterii anatomo-clinice în

diferenţierea unei hernii inghinale oblice de cea directă.

*Canalul inghinal În regiunea inghinala peretele abdominal este traversat de catre funiculul
spermatic (la barbat) sau lig.rotund al uterului (la femeie), printr-un traiect intraparietal numit canal
inghinal. Acesta are o lungime de 4 - 5 cm. si are directie oblica, infero-medial, aproximativ paralel si
situat superior de lig.inghinal. Ii descriem 4 pereti (anterior, posterior, superior si inferior) si 2
orificii( orificiul inghinal superficial si orificiul inghinal profund).
Peretele anterior al canalului inghinal: portiunea inferomediala a aponevrozei m.oblic extern abdominal;
peretele posterior al canalului inghinal (cel mai slab perete al canalului inghinal, ceea ce determina
producerea la nivelul lui a herniilor inghinale) format de catre fascia transversalis, in intervalul dintre:
superior - marginea inferioara a m.transvers; lateral - fascia iliaca; inferior - buza posterioara a
lig.inghinal; medial - marginea laterala a tecii m.drept abdominal. Fascia transversalis este intarita de
structuri fibroconjunctive:
medial: lig.reflex (Colles), tendonul conjunct (falx inguinalis aponeurotica), lig. lui Henle
lateral:  lig.interfoveolar Hesselbach 
Peretele superior al canalului inghinal: marginile inferioare ale mm.oblic intern si transvers
Peretele inferior al canalului inghinal il formeaza lig.inghinal.

Privit din abdomen pertele anterior al abdomenului prezinta trei repliuri

care delimiteaza trei fosete inghinale; dinauntru inafara repliurile sunt
date de: - uraca situate pe linia mediana; - vestigiile arterei ombilicale intarita
de lig Henle; - artera epigastrica inferioara intarita de lig Hesselbach.

Intre aceste repliuri se afla:

- foseta inghinala externa (respons. de herniile oblice externe), situate inafara

repliului art epigastrice infer; - foseta inghinala mijlocie (respons. de herniile
directe), situata intre repliul art. epig. si repl. vestig. art.vez-ombilic;

- foseta inghinala interna (respons. de herniile oblice interne), situata intre

repliul vestig. art. vez-ombilic. si repliul dat de uracă.
Herniile inghinale oblice ies prin foseta inghinală laterală. Este o hernie căpătată, datorită presiunii
intraabdominale mărite și destinderii țesuturilor care constituie inelul inghinal profund, unde se formează
sacul herniar (prolabarea peritoneului parietal), situate în grosimea cordonului spermatic sub fascia
spermatică internă.
La fel hernia inghinală oblică se consideră și congenitală când canalul peritoneovaginal, complet sau
parțial neobliterat, servește ca sac herniar.
Herniile inghinale directe ies prin foseta inghinală medială. Această hernie inghinală se consideră hernie
numai căpătată. Majoritatea herniilor inghinale directe se formează în spa țiile inghinale înalte, de aceea
plastia orificiilor herniare are drept scop consolidarea peretelui posterior al canalului inghinal. De obicei
sacul herniar e lipsit de col pregnant și formează o bombare.
198. . Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limite, importanţa practică.
Bursa omentală prezintă un spațiu ingust care se situează posterior de micul epiploon, stomac și este
spațiul cel mai izolat al cavității peritoneale. Pătrunderea în bursă e posibilă numai prin orificiul epiploic.
- Peretele anterior – micul e format de micul epiploon, peretele posterior al stomacului și ligamentul
gastrocolic;
- Peretele inferior – colonului transvers cu mezoul său;
- Peretele superior – lobul caudal al ficatului;
- Peretele posterior – foița parietală peritoneală care acoperă din anterior pancreasul, aorta, v. cavă
inferioară, plexurile nervoase și ganglionii limfatici;
- Din partea stângă bursa omentală e delimitată de splină și ligamentul gastrolienal.

În bursă se evidențiază prelungirea omentală superioară, care se situează posterior de lobul caudat al
ficatului ajungând pâna la esofag și diafragm + prelungirea inferioară care se întinde pâna la splină.

● În bursa omentală e posibilă acumularea conținutului gastric în cazul ulcerului perforant al

stomacului situat pe peretele lui posterior;
● Pot evolua diverse purulențe ca urmare a proceselor inflamatorii la pancreas sau în urma
complicațiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice și duodenale
199. Particularităţi anatomotopografice în structura herniei inghinale oblice,
mecanismul de producere. Hernioplastia canalului inghinal.
*Se produc la nivelul foselor inghinale
*Sunt exceptionale de rare deoarece acest segment parietal este puternic intarit de
ligamentul Collesi (stalpul posterior al orificiului inghinal superficial),tendonul
conjunct si ligamentul Henle
*în hernia inghinală oblică căpătată datorită presiunii intraabdominale mărite şi
destinderii ţesuturilor, care constituie inelul inghinal profund, se formează sacul
hem iar (prolabarea peritoneului parietal), situat în grosimea cordonului spermatic
sub fascia spermatică internă. Hernia inghinală oblică se consideră congenitală cînd
canalul peritoneovaginal (processus vaginalis peritonei), complet sau parţial
neobliterat, serveşte ca sac herniar. Datorită diversităţilor procesului de obliterare a
fundului de sac peritoneovaginal, pot fi mai multe variante asociate de hernii
inghinale oblice cu hidro- şi funiculocele*

*Organul herniaza prin foseta inghinala externa, traverseaza traiectul inghinal si

prin orif superf al acestuia coboara in scrot. Functie de pozitia organului herniat
se descriu mai multe variante de hernia oblice externe: -punct herniar:
organul herniat se afla la nivelul orificiului inghinal profund (foseta inghinala
externa);

-hernia interstitiala: organul herniat se afla in traiectul inghinal (intre orificiile

prof si superficial)

-hernia inghino-pubiana (bubonocel): organul herniat şi fundul sacului herniei

se află chiar la nivelul orificiului inghinal superficial;

-hernia inghino-funiculara: organul herniat se afla in funiculul spermatic la baza

scrotului;

-hernia inghino-scrotala (inghino-labiala): organu herniat se afla in scrot (sau in

labile mari – la femeie).

*Hernioplastia

1. Tehnica Bassini Reface orificiul miopectineal superior de ligamentul

inghinal ,ligature inalta a sacului hernia siunirea tendonului conjunct si a m.oblic
intern la ligamentul inghinal prin fire separate-imbricarea cu fir continuu,se
adreseaza tuturor h.directe si indirecte.

2.Procedeul Martînov. După incizarea aponevrozei muşchiului oblic extern şi

toaleta sacului herniar, se practică suturarea cu mătase subţire a lamboului
superior al aponevrozei muşchiului oblic extern abdominal de ligamentul inghinal.
Are im portanţă aplicarea corectă a primei suturi mediale - inelul inghinal superficial
din nou format nu trebuie să comprime cordonul spermatic. Firele se leagă începînd
din partea laterală. Lamboul inferior al aponevrozei muşchiului oblic extern se
suturează deasupra celui superior cu fire de mătase subţire

3.Procedeul Kimbarovski prevede plastia peretelui anterior al canalului inghinal

prin aplicarea suturilor speciale. Cu un ac curb se stripunge din anterior în posterior
aponevroza muşchiului oblic extern la 1 cm de marginea lamboului superior, fixînd
în ac şi muşchii subiacenţi oblic intern şi transvers, apoi din posterior spre anterior
se perforeazi numai marginea aponevrozei muşchiului oblic extern f ir i a prinde
muşchii indicaţi. în continuare acul se trece prin ligamentul inghinal. Se aplici 4 -5
fire de acest fel. Cînd se string firele, lamboul superior al aponevrozei muşchiului
oblic extern se întoarce sub marginile libere ale muşchilor oblic intern şi transvers
acoperindu-le şi venind în contact intim cu ligamentul inghinal. Ca rezultat survine o
concreştere trainică a ţesuturilor omogene aponevrotice. Plastia se perfectează cu
crearea unui perete dublu din aponevroza muşchiului oblic extern, suturînd lamboul
lui inferior deasupra celui superior.

200. Stratigrafia și inervaţia peretelui abdominal anterolateral, importanţa

practică.
I.Stratul superficial.
1.Pielea e subţire, elastică şi mobilă, piloasă în regiunea pubiană şi pe parcursul liniei mediane a
abdomenului (la bărbaţi).
2.Ţesutul celular subcutanat poate fi de o grosime variabilă şi delimitat de două foiţe ale fasciei
superficiale. Stratul grăsos se acumulează cu predilecţie în regiunile inferioare ale abdomenului.
3.Fascia superficială este alcătuită din două lame: superficială şi profundă.

● F o i ta superficială e la x ă , subţire, trece în regiunile vecine, în special pe coapsă, deasupra

ligamentului inghinal.
● F o i ;t a p r o f u n d ă (lamina profunda) din ţesut conjunctiv, densă, bine pronunţată în
regiunea inghinală, concreşte cu ligamentele inghinale. în regiunea pubiană, foiţa profundă trece
în faşcia superficială a penisului şi scrotului, alcătuieşte, de asemenea, ligamentul suspensor al
penisului (clitorului la femei) - lig. suspensorium penis (clitoridis).
II.Stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral cuprinde trei muşchi laţi suprapuşi şi muşchii
drepţi ai abdomenului. Aponevrozele muşchilor laterali iau parte la constituirea tecilor muşchilor drepţi
abdominali şi a liniei albe a abdomenului

● Muşchiul oblic extern

Muşchiul oblic intern abdominal
● transvers abdominal

III.Stratul profund al peretelui abdominal anterolateral este format din: fascia transversală,- ţesutul
celular preperitoneal şi peritoneul parietal.
*Inervația peretelui abdominal anterolateral se realizează de ramurile celor şase (sau cinci) nervi
intercostali inferiori, nervii iliohipogastric şi ilioinghinal de la plex lombar.

201. Sistemul venos superficial al peretelui abdominal anterolateral,

anastomozele cavo-cave şi portocave. Importanța practică.
Sistemul venos al peretelui abdominal anterolateral este dispus în 2 planuri: superficial și venos.
- Venele superficiale formează o rețea densă mai pronunțată în jurul ombilicului și se unesc cu cele
profunde.
Prin intermediul venelor toracoepigastrice care drenează sângle venos în vena axilară și vena epigastrică
superficială, care se varsă în vena femurală – se realizează o anastamoză între sistemul venelor cave.
Prin intermediul venelor paraombilicale care se revarsă în vena portă se realizează anastomoze porto-
cavale. Venele profunde însoțesc areterele. Venele lombare prezintă sursă pentru venele azigos și
hemiazigos.

Anastomozele porto-cave:

În porțiunea abdominală a esofagului și partea cardială a stomacului:

- vena gastrică stângă (v. portă) anastomozează cu venele esofagiene (v.c.s).
În peretele rectului:
- vena rectală superioară (v. portă) anastomozează cu venele rectale medie și inferioară (v.c.i).
În peretele posterior:
- vena mezenterică superioară și venele lienale ale venei porte anastomozează cu venele renale (v.c.i)
Anastomozele porto-cave permit derivația sângelui în cazul unui obstacol pe vena portă, de exemplu în
ciroza ficatului sau in tromboza venei porte, când sângele nu poate trece prin ficat din cauza obstacolului,
atunci ele se dilată, devin sinusoase și sunt denumite varicoase.

Anastomozele cavo-cave:

Pe peretele anterior al abdomenului:

- vena epigastricaă superioară (v.c.s) anastomozează cu vena epigastrică inferioară (v.c.i);
Pe peretele posterior al abdomenului:
- vena azigos și hemiazigos (v.c.s) cu venele lombare ascendente (v.c.i);
În peretele lateral al toracelui și al abdomenului:
- vena toracoepigastrică (v.c.s) cu venele epigastrice superficială și inferiaoară (v.c.i);
- venele intercostale posterioare (v.c.s) cu velnele lombare (v.c.i).

202. Sistemul vascular al pertelui abdominal anterolateral, importanţa

practică.
Vascularizarea peretelui abdominal anterolateral se efectuează de aretere superficiale și profunde.
Cele superficiale sunt situate în țesutul celular subcutanat.

● În regiunea inferioară a abdomenului se găsesc: artera epigastrică superficială , artera

circumflexă iliacă superficială cu arterele pudende externe și ramuri inghinale (toate au origine
din artera femurală).
● În regiunea superioară a abdomenului arterele superficiale sunt ramuri anterioare ale arterelor
intercostale și lombare.
Din arterele profunde fac parte: arterele epigastrice superioare și inferioare, și artera circumflexă
iliacă profundă.
- Artera epigastrică superioară pornește de la artera toracică internă;
- Artera epigastrică inferioară se desprinde de la artera iliacă externă.
Aceste 2 artere gastrice anastomozează.
De la artera epigastrică inferioară își are origine artera cremasterică. 5 artere intercostale inferioare
originare din aorta toracică se îndreaptă oblic de sus în jos și medial între mu șchii oblic intern și
transvers al abdomenului, anastamozând cu artera epigastrică superioară.
Deasemenea cele 4 artere lombare anamostezează cu ramurile arterei epigastrice inferioare

203. Recesurile și sinusurile cavităţii peritoniale, importanţa practică.

Noțiune de hernie internă.

*Importanța practică a recesurilor se manifestă prin: acțiunea acestora de

ventuză, care rezultă datorită presiunii negative. De aceea în aceste recese sunt
posibile hernii interne prin strangulare a anselor intestinului sub țire. Este numită
hernia Treitz.

1. Recesul duodenal superior este localizat deasupra flexurei

duodenojejunale, la nivelul vertebrei L2 din stânga.
2. Recesul duodenal inferior, de dimensiuni mai reduse, fiind localizat mai
inferior de flexura duodenojejunală. Tot în această regiune se mai localizează
recesul retroduodenal şi recesul paraduodenal
3. Recesurile ileocecale superior şi inferior sunt localizate în regiunea
unghiului ileocecal. Cel superior se află între peritoneul ce acoperă colonul
ascendent şi cel al porţiunii terminale a ileonului. Recesul ileocecal inferior
este între peritoneul intestinului cec şi porţiunea terminală a ilionului.
 4. Recesurile retrocecale şi paracolice Cele retrocecale sunt localizate
posterior de cec şi se formează la trecerea peritoneului parietal din fosa iliacă
dreapta pe cec, iar cele paracolice sunt localizate în şanţurile paracolice drept
şi stâng şi se formează la trecerea peritoneului parietal pe colonul ascendent
şi cel descendent
5. Recesul intersigmoid, se află rădăcina mezocolonului sigmoid între cele
două segmente ale acestuia şi se formează la trecerea peritoneului parietal
pe colonul sigmoid.
Sinusul mezenteric drept e delimitat:
- Dreapta de colonul ascendent,
- Superior de mezocolonul transvers (de la flexura dreaptă până la unghiul duodenojejunal),
- Stânga și inferior de mezenterul intestinului subțire.
- Anterior e acoperit de marele epiploon și delimitat de cavitatea bazinului mic prin capătul distal al
rădăcinii mezenterului intestinului subțire, care se lipește la cec în regiunea unghiului ileocecal.
În sinus se află ansele intestinului subțire.
Sinusul mezenteric stâng e delimitat:
-Dreapta de rădăcina mezenterului intestinului subțire,
-Superior de mezoul colonului transvers (de la unghiul duodenojejunal până la flexura stânga),
-Stânga de colonul descendent și mezoul colonului sigmoid,
-Inferior sinusul mezenteric stâng e deschis și continuă larg cu cavitatea bazinului,
-Anterior e rambursat de marele epiploon.
În sinus se află ansele intestinului subțire

Ambele sinusuri mezenterice comunică reciproc prin fisura cuprinsă între mezoul
colonului transvers şi unghiul duodenojejunal.

*Hernii interne: un organ din cavitatea abdominala se angajeaza in diferite fosete

ale cavitatii peritoneale. Ex: hernie retro, para-duodenala (realizata in fosetele
juxtaduodenale de pe lângă segm IV duodenal), retrocecala, etc., constituind cauza
mecanica a ocluziilor prin hernie internă.

204. Topografia porţiunii abdominale a esofagului, raportul cu nn. vagi şi

peritoneul. Noțiune de vagotomie.

*Porţiunea abdominală a esofagului, lungime de 2 cm, se întinde de la

orificiul diafragmatic pînă la trecerea în stomac. Esofagul trece prin orificiul
diafragmatic împreuna cu trunchiurile nervilor vagi. Orificiul diafragmatic esofagian
e încercuit de m inunchiuri musculare, care realizează atribuţia de compresor şi
reglează deplasarea alimentelor prin el.

Anterior şi lateral porţiunea abdominală a esofagului e tapetată de

peritoneu. Peretele drept se află în raport cu lobul stîng al ficatului, cel stîng şi
anterior - cu porţiunea superioară a splinei. în zona de trecere a esofagului în
stomac se află ganglionii limfatici. în a treia zonă de reducere a lum enului
esofagian e posibilă stoparea corpurilor eterogene, iar pentru eliminarea lor pe cale
chirurgicală, se practică laparotomia. Stratul muscular cu dispoziţie longitudinală,
tapetat de peritoneu din dreapta esofagului, trece în mica curbură a stomacului fără
limite remarcate, iar marginea stîngă a lui îm preună cu fundul stomacului formează
unghiul Ghis.

Anterior, pe segmentul abdominal al esofagului, e situat nervul vag stîng,

posterior - cel drept. în această porţiune nervii au primit denumirea de
trunchiuri vage (truncus vagalis anterior et posterior).
*Vagotomia sectionarea nn. vagi.esenţa operaţiei constă în următoarele: după
secţionarea fibrelor nervoase parasimpatice, care inervează stomacul, scade
considerabil faza complicată refractară de digestie gastrică, deci se micşorează
brusc secreţia sucului gastric. Aceasta contribuie la cicatrizarea ulcerelor, e posibilă
salvarea bolnavilor de recidive ale ulcerului gastric. Vagotomia, de regulă, se
combină cu una din operaţiile ce drenează stomacul.

Se disting vagotomiile: tronculară, selectivă şi selectivă proximală. De

menţionat că la vagotomia tronculară rezultă modificări morfologice considerabile în
viscerele cavităţii abdominale, mai ales în elementele nervoase, dereglări
funcţionale în organele tubului digestiv şi în alte sisteme (cardiovascular, respirator,
urinar). Modificările se datorează faptului că vagotomia tronculară produce la
început denervarea organelor etajului superior al cavităţii abdominale. În prezent
vagotomia tronculară se practică în chirurgia de urgenţă. Mai mare efect are
vagotomia selectivă.

205. Particularităţi anatomotopografice în herniile inghinale congenitale.

Principile hernioplastiei în hernia congenitală.

Hernii congenitale = sacul preexista momentului hernierii prin persistenta

neobturata a unui punct (inel, canal) slab al abdomenului pe care peritoneul
parietal il tapeteaza formând un adevarat ”diverticul” al cavitatii peritoneale,
diverticul (sac) in care va hernia un organ “in timpul sau imediat dupa nastere”; ex.
persistenta canalului peritoneo-vaginal (vaginala testiculara) determina hernia
inghinoscrotala congenitala.

în caz de hernie inghinală congenitală la femei, sacul herniar e format din canalul
Nuck (reces saciform al peritoneului orientat spre labiile mari) şi e situat în canalul
inghinal alături de ligamentul rotund al uterului.

206.Laparatomia. Principii, tipuri și stratigrafia pe linia de incizie. No țiuni

de laparascopie.

Laparatomiile-caile de acces asupra abdomenului sau inciziile care traveeseaza

peretele abdominal, inclusive peritoneul parietal. Inciziile peretelui abdominal
anterolateral se grupeaza in 5 categorii: longitudinal, oblice, transversal, angular,
mixte.

1)Incizii longitudinale:

● laparatomia mediana- de-a lungul liniei albe a abdomenului, de la

apendicele xifoid pina la simfiza pubiana. In functie de localizarea inciziei fata
de ombilic, destingem laparatomii: supraombilicala, ombilicala,
subombilicala.
● laparatomia paramediana-incizia se face pe marginea medial a m drept
abdominal cu disecarea tecii.
● laparatomia trasrectala-prin m drept abdominal, se incizeaza peretele
anterior al m drept abdominal.
● laparatomia pararectala-pe marginea lateral a m drept abdominal.
2)Laparatomiile oblice: in port superioara- parallel arcadelor costale, in cea
inferioara-paralel lig inghinale. Inciziile oblice se fac la abordarea ficatului, veziculei
biliare, splinei, apendicelui.

3)Laparatomiile transversale: in directia orizontala, cu intersectia unuia sau a

ambilor mm drepti abdominali.. Inciziile permite abordarea larga a organelor si se
efectuiaza parallel nervilor.

4)Laparatomiile angulare-incizie in diverse directii, sub unghi.

5)Laparatomii mixte:de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre

organelle etajului supramezocolic al cav abdominal. Se utilizeaza la rezectia
ficatului, gastrectomie, splenectomie.

Laparoscopia este o procedură chirurgicală ce folosește un tub subțire, luminat,

numit laparoscop, ce este introdus în abdomen printr-o mică incizie la nivelul
peretelui abdominal și care este folosită pentru examinarea organelor
abdominale sau genitale interne. Aceasta este folosită pentru diagnosticul unor
afecțiuni precum chisturile, aderențele, fibroamele și infecțiile. Cu acest aparat pot fi
recoltate și probe de țesut pentru biopsie. De asemenea, acestuia îi pot fi atașate și
alte instrumente, precum foarfecele chirurgical (laparotomie).
În multe cazuri, laparoscopia elimină necesitatea unei opera ții extensive ce ar
necesita o incizie mare a abdomenului. Laparoscopia implică riscuri mai mici, este
mai puțin costisitoare și poate fi efectuată fără a necesita spitalizare.
Laparoscopia este folosită la:

● îndepărtarea unor organe precum uterul, splina, vezică biliară (colecistectomia

laparoscopică) sau apendicele (apendicectomia); mai poate fi realizată și
îndepărtarea parțială a colonului
● diagnosticarea și tratarea bolii inflamatorii pelviene, a unei sarcini ectopice sau a
endometriozei.
207. Particularitatea anatomo clinică a sistemului sangvin al ficatului,
desen-schemă. Segmentația ficatului.
Limitele:
Superior - din dreapta linia axilară medie – spațiul intercostal 10, pe linia claviculară medie pâna la
spațiul intercostal 4, traversează sternul mai sus de apofiza xifoidă și în spa țiul intercostal 10 din stânga
atinge linia parasternală.
Inferior – spațiul intercostal 10, se îndreaptă oblic în sus și în stânga traversează rebordul costal și la
nivelul cartilajului coastei a 7-a din stânga trece în spațiul intercostal 5, unde se une ște cu linia superioară.
Ficatul are 2 fețe: diafragmatică și viscerală, deosebim 2 lobi drept și stâng.
Pe fața diafragmatică divizată de ligamentul falciform, iar pe fața viscerală - de șantul longitudinal stâng.

Față de peritoneu - mezoperitoneal.

Pe fața posterioară unde ficatul are contact direct cu diafragmul peritoneul lipse ște.

Aparatul de susținere - așigură fixarea suficientă a organului (ligamentul coronarian a ficatului, lig.
falciform, lig. rotund, vena cavă inferioară, pre șiunea intrabdominală, tonusul mu șchilor peretelui
abdominal antero-lateral, diafragmul).

Sistemul sanguin (șistem vascular cu circulație dublă (nutritivă și functională).

- Circulația funcțională e asigurată de fluxul sangvin hepatic, sânge venos din circula ție portală 75%,
- Circulația nutrițională e asigurată de sângle arterial venit de la arterele hepatice.
Schema segmentară Couinaud - reprezintă clașificarea segmentelor func ționale hepatice astfel
parenchimul hepatic poate fi divizat în 4 secțiuni func ționale prin trasarea a 3 planuri sagitale:

- Planul sagital - separă lobul hepatic drept de cel stâng, intersectează fa ța superioară a ficatului la
dreapta ligamentului falciform, iar prin fața inferioară hepatică trece prin fosa policistului, bifurca ția
venei porte și ajunge pe șanțul stâng al venei cave inferioare.
- Planul stâng - separă lobul stâng anatomic și restul parenchimului hepatic. El trece sagital stâng de pe
fața viscerală și prin inserția ligamentului falciform de pe fa ța diafragmatică.
- Planul drept – oblic, trece anterior de extremitatea dreaptă a ficatului și se îndreaptă posterior spre
locul unde vena hepatică dreapta se varsă în vena cavă.

Potrivit acesteia, în ficat se disting 8 segmente.

- În lobul drept al ficatului deosebim sectorul paramedian drept, compus din segmentele 5
paramediocaudal și 7 laterocranian.
- În lobul stâng al ficatului distingem sectorul paramedian stâng , constituit din sgmentele 3 laterocaudal
și 4 paramediocaudal. Segmentul 1 paramediocranian formează sectorul dorsal stâng.

Lobul stâng: segmentul caudal, laterocranian, laterocaudal și pătrat.

Lobul drept: paramediocaudal, lateocaudal, laterocranian, caudal.
208. Topografia sistemului venos portal, venele tributare, anastomozele
porto-cave profunde şi însemnătatea lor practică.
Vena portă reprezintă un trunchi venos care colectează sângele de la toate oraganele impare ale
abdomenului, cu excepția ficatului. La naștere posterior de capul pancreasului prin confluerea a 2
rădăcini venoase principele: vena mezenterică superioară și vena lienală. În 1/3 de cazuri participă și vena
mezenterică inferioară. Vena portă prezintă un trunchi venos de mare calibru avalvular, cu o lungime de
4-6 cm și un diametru de 15-20 mm, situat în componența ligamentului hepatoduodenal care, prin hilul
ficatului, pătrunde în parenchim.

Până a pătrunde în hilul ficatului, vena portă prime ște:

- v.cistica
- v.gastica dreapta și stânga
- v.prepilorica
- v.pancreatice
- v.paraombilicale

Anastomozele porto-cave:

În porțiunea abdominală a esofagului și partea cardială a stomacului:

- vena gastrică stângă (v. portă) anastomozează cu venele esofagiene (v.c.s).
În peretele rectului:
- vena rectală superioară (v. portă) anastomozează cu venele rectale medie și inferioară (v.c.i).
În peretele posterior:
- vena mezenterică superioară și venele lienale ale venei porte anastomozează cu venele renale (v.c.i)

Anastomozele porto-cave permit derivația sângelui în cazul unui obstacol pe vena portă, de exemplu în
ciroza ficatului sau in tromboza venei porte, când sângele nu poate trece prin ficat din cauza obstacolului,
atunci ele se dilată, devin sinusoase și sunt denumite varicoase.

Anastomozele cavo-cave:

Pe peretele anterior al abdomenului:

- vena epigastricaă superioară (v.c.s) anastomozează cu vena epigastrică inferioară (v.c.i);
Pe peretele posterior al abdomenului:
- vena azigos și hemiazigos (v.c.s) cu venele lombare ascendente (v.c.i);
În peretele lateral al toracelui și al abdomenului:
- vena toracoepigastrică (v.c.s) cu venele epigastrice superficială și inferiaoară (v.c.i);
- venele intercostale posterioare (v.c.s) cu velnele lombare (v.c.i).

209. Canalul inghinal la nepurtători și purtători de hernie. No țiune de

spațiu inghinal, importanța practică. Conţinutul canalului inghinal.

*Regiunea inghinală-triunghiul inghinal e situat în partea inferioară a regiunii inghinale, mai sus de
ligamentul inghinal. Această porţiune a regiunii poartă denumirea de triunghi inghinal .
Laturile triunghiului:
superioară - linia orizontală trasată prin punctul ce delimitează treimea laterală de cea medie a
ligamentului inghinal,
medială - marginea laterală a muşchiului drept abdominal,
inferioară - ligamentul Poupart.
În regiunea inghinala peretele abdominal este traversat de catre funiculul spermatic (la barbat) sau
lig.rotund al uterului (la femeie), printr-un traiect intraparietal numit canal inghinal. Acesta are o lungime
de 4 - 5 cm. si are directie oblica, infero-medial, aproximativ paralel si situat superior de lig.inghinal. Ii
descriem 4 pereti (anterior, posterior, superior si inferior) si 2 orificii( orificiul inghinal superficial si
orificiul inghinal profund).
Peretele anterior al canalului inghinal: portiunea inferomediala a aponevrozei m.oblic extern abdominal;
peretele posterior al canalului inghinal (cel mai slab perete al canalului inghinal, ceea ce determina
producerea la nivelul lui a herniilor inghinale) format de catre fascia transversalis, in intervalul dintre:
superior - marginea inferioara a m.transvers; lateral - fascia iliaca; inferior - buza posterioara a
lig.inghinal; medial - marginea laterala a tecii m.drept abdominal. Fascia transversalis este intarita de
structuri fibroconjunctive:
medial: lig.reflex (Colles), tendonul conjunct (falx inguinalis aponeurotica), lig. lui Henle
lateral:  lig.interfoveolar Hesselbach 
Peretele superior al canalului inghinal: marginile inferioare ale mm.oblic intern si transvers
Peretele inferior al canalului inghinal il formeaza lig.inghinal.
Orificiul inghinal superficial-situat imediat supero-lateral de tuberculul pubic, subcutanat: tuberculul
pubic poate fi folosit ca reper pentru palparea orificiului inghinal superficial. are forma ovalara, alungita,
cu axul mare paralel cu fibrele aponevrozei oblicului extern. pe laturi este marginit de condensari ale
fibrelor aponevrozei oblicului extern
o stalpul lateral (crus lateralis)
o stalpul medial ( crus medialis)
o intre cei doi stalpi se arcuiesc fibre aponevrotice denumite fibre intercrurale; acestea solidarizeaza
stalpii delimitand supero-lateral orificiul inghinal superficial
Orificiul inghinal profund se gaseste preperitoneal, la nivelul fasciei transversalis care se continua la
acest nivel cu fascia spermatica interna. la nivelul marginii mediale a orificiului inghinal profund fascia
transversala este intarita de catre lig.interfoveolar; pe fata posterioara a acestui ligament au traiect vasele
epigastrice inferioare. orificiul inghinal profund este situat la aproximativ 3 cm.superior de mijlocul
lig.inghinal, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-superioara si tuberculul pubic. corespunde
fosetei inghinale laterale a peritoneului parietal. prin acest orificiu trec herniile inghinale oblice externe

*La bărbați cordoanele spermatice le traversează, iar la femei sunt traversate de

ligamentul rotund al uterului.
210. Anatomia chirurgicala a tecii aponevrotice a m. abdominal rect,
desen-schemă. Importanța practică.
TEACA M.DREPT ABDOMINAL
Este un înveliş fibros al m.drept abdominal format de aponevrozele muşchilor laţi ai peretelui lateral
abdominal, astfel: în 2/3 superioare ale m.drept abdominal aponevroza oblicului intern ajunge la marginea
laterală a m.drept abdominal şi se clivează în două foiţe: anterioară şi posterioară.
Foiţa anterioară a aponevrozei oblicului intern peste care se a șează aponevroza m.oblic extern, compun
lama anterioară a tecii dreptului abdominal;
Foiţa posterioară a aponevrozei m.oblic intern, dublată profund de către aponevroza anterioară a
m.transvers abdominal şi fascia transversală, alcătuiesc lama posterioară a tecii m.drept abdominal.

În 1/3 inferioară a m.drept abdominal aponevroza m.oblic intern nu se mai dedublează şi toate
aponevrozele anterioare ale mm. lați trec anterior de m.drept abdominal formând lama anterioară a tecii
dreptului abdominal, cu o structură trilaminată lama posterioară a tecii dreptului abdominal o va forma
singura fascia transversală, la acest nivel puţin mai îngroşată.
Limita inferioară a lamei posterioare a tecii dreptului abdominal, pentru cele 2/3 superioare o reprezintă o
condensarea fibroasă, concavă inferior, dispusă pe faţa posterioară a muşchiului drept abdominal;
Aceasta este linia arcuată (arcada lui Douglas): la nivelul liniei arcuate au origine lig. interfoveolar
(Hesselbach), care se termină pe buza posterioară a lig.inghinal, lig.lui Henle, care trece spre inserţie spre
creasta pectineală a osului coxal şi î și contopeşte fibrele cu cele ale lig.pectineal (Cooper).

La interiorul tecii m.drept abdominal, între muşchi şi lama posterioară a tecii au traiect vasele epigastrice
superioare şi inferioare (la acest nivel, în interiorul tecii, aa.epigastrice respective se vor anastomoza prin
inosculație = cap la cap)
- a.epigastrică superioară provine din artera subclavie;
- a.epigastrică inferioară provine din a.iliacă externă,
Anastomoza epigastricelor reprezintă o cale de deviere a sângelui din subclavie în iliaca externă (deci
către membrul inferior) utilă în situaţia unor obstrucţii (ex.tumori) la nivelul aortei descendente.

Prin intricarea aponevrozelor celor trei perechi de mm. laţi ai abdomenului se formează în planul median,
între procesul xifoid sternal şi simfiza pubiană, un rafeu fibros numit linia albă abdominală. Astfel, linia
albă abdominală este scheletul fibros de la nivelul peretelui abdominal antrerior care desparte cei doi
muşchi drepti abdominali şi tecile acestora.

Inferior, fibrele liniei albe abdominale se inseră la nivelul simfizei pubiene, pe versantul anterior şi,
respectiv, cel posterior, ale acesteia, formând "adminiculum lineae albae"; se prelungeşte lateral până pe
creasta pectineală ca lig.lui Cooper).
La nivelul liniei albe abdominale se găseşte inelul ombilical, aproximativ la jumătatea distanţei dintre
procesul xifoid sternal şi simfiza pubiană.

211. Locurile de predilecție în acumularea colecțiilor de lichid patologic în cavitatea peritoneală.

Mecanismele de propagare ale purulențelor în apendicita acută. Caile de difuzare a puroiului din
spaţiul subhepatic.

Bursa hepatica-procesele purulente limitate, la fel pot avea sediul intre fata inf.a lobului drept al ficatului
si colonel transvers cu mezocolonul sau, mai spre dreapta de formatiunile anatomice ale
lig.hepatoduodenal. In urma formarii aderentelor in spatial subhepatic, orificiul micului epiploon se
reduce sau se inchide complet in colecistectomie anterograde.

212. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei ombilicale. No țiune de hernioplastie

în hernie ombilicală.
Hernia ombilicală se formează în primele 2 luni după naștere . Lipsa
complicațiilor condiționează intervenția chirurgicală după 3 ani . Pînă la 3 ani se
utilizează un emplastru cu pansament . Indice pt intervenția chirurgicală în
hernia ombilicală la copii servește subțierea pielii ombilicului , reliefarea raidă ,
uneori hernia stranguilată .În hernia ombilicală mică se realizeaază procedeul Lexer
. Denudarea și separarea sacului hernial se realizaează prin incizia longitudinală
sau ovală a pielii țesutului celular subcutanat , colul se separă de inelul ombilical .
Sacul hernbial se diseacă , viscerele se reduc ăn cavitatea abdomenului , se li
ligaturează și apoi se îndepărtează după metoda obișnuită. Bontul hernial se
introduce în cavitatea abdominală , se aplică sutura în bursă pe aponeuroza liniei
albe .
Cea mai simplă metodă de plastie este procedura Spitzi . Incizia pielii în
formă semiovală se efectuează la baza proeminenței herniare . După tualeta
satucului herniar m plastia se efectuiază aplicând 3-4 fire separate de mătase
trecute prin aponeuroză

*Hernioplastie -interventie chirurgicala pentru tratarea herniei în care se face

plastia orificiului herniar cu un material de sutura. Exista doua tipuri de
interventie. Operatia Shouldice (sutura strat cu strat) sau operatia Lichtenstein
(insertia unei mese de polipropilena)

Hernioplastie – după Mayo – inelul ombilical se incizează în direcție transversală și

în sus , traversând peretele anteriro al tecii muschiului drept abdominal

213. Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porţiunea medială,

vascularizaţia, inervaţia. Locurile slabe.

1. Pielea
2. Tesutul subcutanat adipos
3. Lamela superficiala a fasciei superficiale
4. Fascia proprie a muschiului oblic abdominal extern
5. Peretele anterior a tecii muschiului drept abdominal – format din aponeuroza
m. Oblic extern- integral , si ½ din aponeuroza m. Oblic intern
6. M. Drept abdominal
7. Peretele posterior a tecii m. Drept abdominal – format din ½ aponeuroza
m. Oblic intern si integral din foita m. Transvers abdominal
8. Fascia m. Transvers
9. Stratul adipos peritoneal
10. Peritoneul parietal
Între fibrele aponeurotice ale linei albe se pot afla fisuri , care favorizează
producereaherniilor .
Herniile liniiei albe:
✔ Juxtaombilicale (hernia paraumbelicalis)

✔ Subombilicale (hernia hypogastrica)

✔ Epigasrale (hernia epigastrică ,xifoide)

Vascularizația:
5 artere intercostale inferioare – originea din aorta toracică
Ramurile anterioare ale celor 4 a. lombare – care se anastom. Cu ram. A. epig inf.
sistemul venos:
Venele lombare
venele toracoepigastrice
Inervația:
6 nervi intercostali inferiori
n. iliohipogastric/ilioinghinal(50/50)
LOCURI SLABE

Linia albă – poate prezenta fisuri care favorizează producerea herniilor;

Apendicele xifoid;
Ombilicul;
Linia arcuată - situată cu 4-5 cm mai jos de obilic la trecerea aponevrozelor mu șchilor la ți ai abdomenului
pe partea anterioară a mușchiului drept abdominal;
Linia semilunară – formată la limita dintre porțiunea musculară și aponevrotică a mu șchiului transvers
abdominal;
Canalul inghinal;
Inelul inghinal superficial și profund – favorizează apariția herniilor inghinale directe și oblice;
Inelul femural – sediul herniilor femurale.

214. Descendarea testicolului, canalul peritoneovaginal – rolul lui în

apariţia herniilor inghinale congenitale. Noțiune de hidrocel .

Descinderea testiculară
Testiculul descinde prenatal de la locul de formare, din regiunea lombară, spre
scrot.
Această descindere are loc în două faze: 1. Faza transabdominală, care se
desfășoară începând cu luna a 4-a și implică coborîrea testiculului până la nivelul
orificiului intern al canalului inghinal. 2. Faza inghino-scrotală, în care testiculul
pasează peretele abdominal prin canalul inhinal și ajunge în scrot; această fază se
desfășoară în ultimele 2 luni ale vieții intrauterine.
215. Anatomia topografică a splinei – vascularizarea, inervaţia
Splina e situată în hipocondriul stâng între coastele 9 și 11 .

Limite:

- Superior – fața inferioară a diafragmului;

- Posterior – porțiunea lombară a diafragmului, cu rinichiul stâng și glanda

suprarenală;

- Inferior – coada pancreasului și unghiul stâng al colonului transvers.

Pe fața viscerală a splinei se află hilul lineal din care pleacă 2 ligamente:
- Gastrolienal – care pleacă spre curbura amare a stomacului;

- Frenolienal – care pleacă spre porțiunea lombară a diafragmului.

Față de peritoneu splina se află introperitoneal.

Vascularizația: reralizată de artera lienală ca ramură a trunchiului celiac.

Inervatia: e realizata de plexul celiac, plexul diaphragmatic stâng, plexul

suprarenal stâng și plexul nervos splenic.

216. Hernia abdominală externă – definiţia, structura, clasificarea

anatomică
Hernia abd. externă - ieșirea viscerelor prin locurile slabe sau orificii de origine patologică a peretelui
abd.cu păstrarea integrității peritoneului.
Structura – orf. hernian extern, sacul hernian(format din peritoneul parietal și con ținutul sacului hernian).
La sac distingem: col, corp, fund. Conținutul poate fi orice organ al cav. abd., mai frecvent epiploonul.
clasificare anatomică – hernie inghinală, femurală, a liniei albe, ombilicale; mai rar herniile liniei
semilunare, a apendicelui xifoid, lombare, obturatorii.

217. Anatomia chirurgicală ale inelului şi canalului ombilical la copil şi

adult.

Inelul ombilical este spaţiul din peretele abdominal lăsat liber în perioada
intrauterină pentru a permite trecerea canalelor care leagă fătul cu organele
extraembrio-fetale.
Inelul ombilical începe să se contureze în jurul săptămânii a 10- a, după reducerea
herniei fiziologice a ansei intestinale primitive mijlocii. În perioada fetală el este
străbătut de vena ombilicală stângă, de canalul omfalo-enteric, de artera şi vena
vitelină, de cele două artere ombilicale şi de uracă
-Ombilicul e situat la mijlocul liniei albe. Distingem 3 straturi concrescute între ele: pielea, stratul fibros
cicatrizat cu fascia ombilicală și peritoneul parietal.
**În stadiul de evoluție intrauterine, inelul ombilical e traversat de cordonul ombilical care asociază fătul
cu placenta, la înlăturarea lui, inelul se cicatrizează constituind ombilicul cicatrizat. Totu și acesta prezintă
locuri slabe și favorabile pentru apariția herniilor.

Fistulele ombilicale sunt secundare persistenței permeabilității canalului vitelin sau al uracăi. Fistulele
viteline sunt relative frecvente ele pot fi oarbe externe, interne (diverticul Meckel) sau totale.
Datorită acestor fistule și persistenței deschise a canalului, se pot elimina zilnic cantită ți de lichid incolor
sa u fecaloid prin ombilic. Fistulele uracale se manifestă prin încă o deschidere a vezicii urinare la nivelul
ombilicului.
218. Anatomia chirurgicală a ficatului. Segmentația hepatica după
Couinaud.

219. Raportul organelor abdominale cu peritoneul, desen-schemă în plan

sagital. Recesele și bursele cavității peritoneale. Noțiune și locuri tipice în
apariția herniilor interne.
Viscere intraperitoneale (acoperite de peritoneul visceral din toate partile )-
stomacul , partea superioara a duodenului , intestinul subtire , apendicile
vermiform , colonul tranvers, colonul sigmoid, partea supraampulară a
intestinului rect , splina. – organele respective așezate ăn așa mod posedp
mobilitate maximă – nivelul căreia depinde de lungimea ligamentelor sau
mezourilor.
Mezoperitoneal (învelite de foița viscerală a peritoneului din 3 părți) – partea
ascendentă a duaodenului , flexura duodenojejunală, , cecul , colonul
ascendent, descendent , ampula intestinului rect , ficatul , vizica biliară . –
mobil . viscerilor ăn așa mod este extreb de lim
Extraperitoneal –(acoperite parțial sau sit. În afara peritoneului )- portiunea
descendenta si orizontală a duodenului , pancreasul , partea distala a
rectului.
Burse:
Omentală – spațiu îngust , posterior de micul epiplon , stomac
Hepatică – înconjoară lobul drept al ficatului
Pregastrică – anterior de stomac
Recesurile:
Recesul duodenojejunal – locul de trcecere a duodenului în jejun
Recesul iliocecal superior- între peretele superior al ilionului și peretele medial al
cecului
Recesul iliocecal inferior – între peretele inferior al ilionului și marginea internă a
cecului , mai jos de confluența ilionului cu cecul
Recesul retrocecal – depresiune în peritoneul parietal
Hernie – herniile abdominale reprezintă exteriorizarea totală sau par țială a unuia
sau mai multotor viscere din cavitatea peritoneală la nivelul unor zne slabe ale
peretelui abdominal , preexistente anatomic cu foița parietală a abdomenului .
Clasic avem:
a) poarta de hernie (defectul parietal, traiectul anatomic )
b) sacul herniar (învelișurile herniei )
c) conținutul herniei (organul herniar)
Hernii interne – sunt hernii în care viscerele nu se exteriorizează ,ele pătrund în
spații anatomice rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca și
continuității seroasei peritoneale , exemplu: fosete peritoneale , , hiatusuri , inele ,
plici ,ligamente etc.
Hernii interne:
✔ Hernioa recessus duodenojejunalis

✔ Hernia bursae omentlis

✔ Hernia recessus intersigmoidei

✔ H. Foraminis epiploicis

✔ H. Recessus iliocecalis sup./inf./retrocecalis

✔ H. Diafragmalis

✔ H. Defectului mezinteric (postoperator/posttraumatic)

220. Topografia flexurii duodenojejunale, pliurile, recesurile, ligamentul
Treitz, procedeul de identificare a lui.
Flexura duodenojejunală- (Porțiunea ascendentă a duodenului urcă pe partea
stângă a aortei, până la nivelul marginii superioare a celei de-a doua vertebre
lombare, unde se rotește brusc înainte pentru a trrce îni jejun, formând flexura
duodenojejunală.).
Recesul duodenojejunal – locul de trcecere a duodenului în jejun Deci hernia
care se formează în recesul diodenojejunal poartă denumirea de paradudenală
sau hernia Treitz ,care este o hernie internă , cauzată de strangularea
intestinului în recesul Treitz , cu ieșirea sacului în spațiul retroperitoneal .
Pacieții ăn anamneza acestei hernii prezintă constipație persistentă . Deosebim
hernie de dreaptra sau de stânga, mai des . Con ținutul include câteva anse sau tot
intestinul subțire . Clinic se manifestă prin ocluzie intestinală înaltp sau poate fi
stabilită intraoperator sau la necropise. Cel mai dolor loc corespunde sacului herniar
. Strangularea se sfârșește la poziționarea bolnavului pe partea dreaptă . În poziție
verticală durearea se accentuiază.
Mușchiul suspensor al duodenului , leagă joncțiunea dintre duoden , jejun și flexura
duodenojojunală către țesutului conjunctiv din jurul arterei mezenterice
superioare si arterei celiace. Acestu mușchi este deasemenea cunoscut sub denumirea
de ligamentul Treitz, el lărgește unghiul flexurii duodenojejunal, permițând mișcarea
conținutului intestinal.
Ligamentul lui Treitz cuprinde două părți:
● mușchi accesoriu, cunoscut și sub numele de Hilfsmuskel 1
trece de la crucia dreaptă a diafragmei la țesutul conjunctiv care înconjoară
artera celiacă
compus din țesut muscular osos
● mușchiul suspensor al duodenului coboară de la țesutul conjunctiv al
arterei celiace la flexura duodenojejunală, între pancreas și vena renală
stângăaceasta este partea care suspendă flexura duodenojejunală compus
din mușchi netezi
Pliul duodenojejunal conține vena mezenterică inferioară și delimitează cavitatea
duodenală superioară.
221. Topografia intestinului cec şi apendicelui vermiform, poziţia
apendecelui faţă de cec, raportul cu peritoneul, vascularizarea, inervaţia,
recesele. Noțiune de apendiceectomie.
Cecul – partea inițială a intestinului gros , prezintă o extindere ăn for,ă de sac de
5-6 cm și diamentrul de 7-7,5 cm . Este situat în fosa iliacă dreaptă, cuprinde
spațiul de jos în sus până la trecerea ilionului în cec . Anterior cecul e acoperit de
marele epiplon , în liopsa lui se află lipit de peretele abdominal anterolateral , iar
marginea internp cu uterul . Posterior cecul e situat pe mușchiul iliopsoas.
În topografiacecului , sunt posibile variații individeuale de formă , , volum ,
raport cu peritoneul . Frcvent inițialul cecului este acoperit de peritoneu din toate
părțile , pe când partea superioară e situată mezoperitoneal .
De la peretele posteromedial alș cecului , inferior de locul de trecere ailionului
în cec , se separă apendicile vermiform ,. El prezintă un tub cu diametrul de 5-8 cm
și lungime de 5-15cm . Forma lui variază poate semănp cu un lăstar, mai rar are
formp conică cu schimbări neînsemnate în volum pe parcurs . Lumenul
apendicelui vermiform comunică cu cel al cecului printr-un orificiu . Cu
vârsta lumenul apendicelui se obliterează parțial sau total Apendicele vermiform
posedă un mezou propriu care îl fixează de cec și de porțiunea terminală a ilionului .
Apendcele e situat în fosa iliacă dreaptă ,vârful e orientat în jos și stânga ,
în afară de poziția descendentă apendicele poate avea un sediu medial , de-a lungul
porțiounii terminale a ilionului . Lateral- în canalul lateral drept ; anterior – paralele
peretelui anterior al cecului ; retorocecal –în țesutul celular retroperitoneal și sub
ficat.
Raportul cu peritoneul :
Cecul – mezoperitoneal
Ap. Vermiform – intraperitoneal
Vascularizația:
a. mezinterică superioară , d3e la care pornește a. iliocecală care la rândul ei se
ramifică spre porțiunea terminală a ilionului , apendice și cec .
Sistemul venos – vena mesiterică superioară (vena apendiculară )
Inervația: plexul mezinteric superior (plex vegetativ) / inervația parasimptică –
remurile nervilor vagi și splanhtnici pelvini.
Recesele:
Recesul iliocecal superior- între peretele superior al ilionului și peretele medial al
cecului
Recesul iliocecal inferior – între peretele inferior al ilionului și marginea internă a
cecului , mai jos de confluența ilionului cu cecul
Recesul retrocecal – depresiune în peritoneul parietal
Apendicectomia reprezintă intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează
apendicele în situația în care acesta prezintă inflamație, evitând astfel complica țiile
(peritonită sau abcesul abdominal).
indicații: (motoda chirurgicală este explicată la pag 262 cartea de chirurgie)
✔ Criza acută/cronică de apendicită

✔ Tumori

✔ Chisturi ale apendicelui / mezoului

222. Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porţiunea laterală,
vascularizaţia, inervaţia.
Stratul superficial :
✔ Pielea – elastrică , mobilă

✔ Țesutul subcutanat adipos –

✔ Lamela superficială a fasciei suoerficiale

✔ Lamela profundă a fasciei superficiale

✔ Fascia proprie a m. oblic abdomical extern

✔ Mușchiul oblic abdominal extern

✔ Stratul fascial inermuscular

✔ Mușchiul oblic abdominal intern

✔ Stratul fascial inermuscular

✔ M. transvers abdominal

✔ Fascia mușchului transvers

✔ Stratul adipos peritoneal

✔ Peritoneul parietal
Vascularizația:
5 artere intercostale inferioare – originea din aorta toracică
Ramurile anterioare ale celor 4 a. lombare – care se anastom. Cu ram. A. epig inf.
sistemul venos:
Venele lombare
venele toracoepigastrice
Inervația:
6 nervi intercostali inferiori
n. iliohipogastric/ilioinghinal(50/50)
223. Anatomia topografică a burselor pregastrică și prehepatică – limitele,
importanţa practică.
Bursa hepatică – înconjoară lobul drept al ficatului
delimitări:
suoerior – de diafragm
posteriro –o porțiune a ligamentului coronarian
din stânga- lig. Falciform
inferiro – de ficat
Poirțiunea bursei hepatice cvare e sitaută între fața posterioară a lobului drept al
ficatului , diafragm și lig. Coronarian – se num spațiu subdiafragmatic – el comunică
direct cu canalaul lateral drept al etajului inferiro al cav. Abdominale
Exudatul din fosa iliacă dreaptă poate difuza ăn spațiul subd. Drrept și ca
urmare cauza abces subdiafragmatic .
Bursa pregastrică- e situată anterior de stomac .
delimitări:
Superior : diafragm / lobul stâng al ficatului
Posteriror – micul epiplon + peretele anterior al stomacului
anterior- de peretele anterior al abdomenului
din stânga- nu posedă limită bine modelată
din dreapta – bursa hepatică prin lig. Falciform+rotund al ficatului .
Între fața superioară a lobului stâng al ficatului ți diafragm se situizaă o
fisură (spațiul subdiafragm. Stâng)-Procesele purulente pot evolua în
spațiul subdiafrgm. Stâng și au tendința de a difuza printre lobul stâng al
ficatului și stomac în jos spre colonul transvers sau în stânga spre splină ori sacul
ei orb , care ste delimitat de ligfam. Frenolienal , gastrolienal , frenocolic stâng .
224. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, importanţa clinică. Calea de
acces.
Bursa omentală – prezintă un spațiu îngust de dimensiuni considerabile care se
situiază în fond posterior de micul epiplon , stomac și este cel mai izolat spa țiu al
cav. Peritoneale. Pătrunderea în bursa mentală e posibilă numai prin orificiul
epiploic , delimitat :
Anterior: de ligamentul hepatoduodenal
Suoerior : de lobul caudat al ficatului
Inferior : de partea superioară a duodenului
Posterior: de foița parietală a peritoneului care acoperă vena cavă inferiaoră
Lateral de ligamentul : care se întinde de la marginea posterioară a ficatului până la
rinichiul drept
Peretele anterior al b. Omentale: e format de micul epiplon , de peretele posteriro
al stomacului și de ligamentul gastrocolic , care prezintă portțiunea ini țială a
omentului mare , situat între stomac și colonul transvers. Omentul mare e
constituit din ligamentele : hepatoduodenal , hepatogastric situate la
dreapta spre stânga.
Peretele inferiro al bursei omentale – e constituit de colonul transvers cu mezoul
său .
Superior – e delimitată de lobul caudat al ficatului și parțial de diafragm
Peretele posterior- prezintă foița parietală peritoneală
Pătrunderea în bursa omentală se realizează prin orificiul epiploic sau hiatul
Winslow , are sediul aproape de hilul hgepatic , cu diametrul de 3-4 cm . În
absenața aderențelor permite ihntruducerea liberă a 1 sau 2 degete . În caz de
adrerențe orificiul e acoperit și bursa capătăun aspect izolat . La hemostază
provizorie , în caz de operație la ficat , vasele situate în lighametul hepato-
duaodenal se comprimă cu 2 degete ale miinii stângi , trecând cu degetul indicator
prin orificiu epiploic , posterior de elementele anatomice ale acestui ligament.
Importanța clinică: în bursa omentală se poate acumula conăținutul gastric în caz
de ulcerul perforant al stomacului , pot evolu diverse purulențe ca urmare a
proceselor inflamatorii a pancreasului , sau după complica ții postoperatorii ale
ulcerelșor cgastrice sau duodenale .
225. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei prin alunecare.
Noțiune de hernioplastie.
Hernie prin alunecare –se întâlnește rar , ți se caracterizează ăprin eșirre
organului prin ieșirea organului prin porțile herniale și alunecarea peritoneului de
sub organul pe care îl acoperă . Ca urmare peretele sacului este reprezentat prin
peretele organului .
✔ Vezicale (supravezicale , hernioa supravesicalis )
-primară exrtravesicală
-secundară paraperitoneală
✔ Cecale
-primară exrtravesicală
-secundară paraperitoneală
✔ Ale organelor genitale feminine
-congenitale
-dobândite
Hernioplastie- etapă a intervenției chirurgicale care are drept scop întărirea,
refacerea , plastia cu lichidarea zonei slabe la niuvelul peretelui cav. Abdominale ,
preexistente anatomic sau a apărute în urma altor consecin țe.
226. Anatomia chirurgicală a segmentației hepatice. Importanţa practică.
Datoria succeselor chirurgiei ficatului, în prezent o răspîndire largă a căpătat structura segmentară a
ficatului.
Prin noţiunea de segment se subînţelege o porţiune a ficatului, care se deosebeşte vădit prin
autonomie în vascularizaţie, inervaţie, drenaj biliar şi limfatic.
Această divizare dă posibilitate de a înlătura în mod chirurgical aceste porţiuni în caz de necesitate, fără a
leza segmentele vecine.
Segmentul prezintă o noţiune nu numai de spaţiu, el reflectă, de asemenea, şi particularităţile de
ramificare a sistemului portal:
In segment pătrund: o ramură mare a venei porte Împreună cu ramura arterei hepatice,
Ies din segment: canalul biliar şi vasele limfatice.
Deoarece vena portă cu ramificaţiile sale are o structură variabilă, cercetătorii propun un num ăr divers de
segmente ale ficatului. Actualmente.se propun cîteva scheme de divizare a ficatului în segmente, conform
topografiei zonelor de vascularizaţie, reflexului limfatic şi celui biliar, însa cea mai răspîndită e schema
Couinaud completată conform nomenclaturii anatomice internaţionale (Couinaud, 1957).
Potrivit acesteia,
In ficat se disting 8 segmente (segmenta hepatis)
Corespunzător schemei:
- în lobul drept al ficatului deosebim: sectorul paramedian drept
- compus din segmentele V paramediocaudal şi VII laterocranian.
-în lobul stîng al ficatului se distinge sectorul paramedian stîng
- constituit din segmentele III laterocaudal şi IV paramediocaudal.
- Segmentul I paramediocranian formează sectorul dorsal stîng (sector dorsalis
sinister
227. Topografia stomacului – ligamentele superficiale, vascularizaţia şi
inervaţia, importanţa practică. Noțiune de gastrostomă.
E situat in etajul superior al cav. Abdominale . poziotia lui variaza in dependenta de
gradul de plenitudine, de varsta, forma abdomenului , particularitatile individuale .
Cea mai mare parte a stomacului e situata in hipocondriul stang , cea mai mica in
regfiunea epigastrica .
Axa lunga a stomacului e situata de la stanga spre dreapta , de sus in jos , putin
din posterior in anterior. Locul de intrare a esofagului in stomac e situat in stanga
de coloana vertebrala , posteriro de cartilajul coastei a XII, la o distanta de 2-3cm
de la linia mediana anterioara . Din posterior , orificiul de intrare se proiecteaza la
stanga de fata laterala a corpului vertebrei Txi. Locul de iesire din stomac sau
pilorul se determina la 2-3 cm in drepata de linia mediana , la nivelul cartilajul
coastei VIII. Posterior acest loc corespunde nivelului vertebrei Txii sau L1
Ligamentul hepatogastric- constă din două foițe peritoneale , separate printr-o lamă
subțire de țesut celular adipos .
Ligamentul frenoesofagian – e situat intre diafragm , esofag si portiunea cardiacă a
stomacului
Ligamentul gastrofrenic – se form. In urma traversării peritoneului parietal de pe
diafragm pe peretele anterior al fundului si partial pe partea cardiaca a stomacului ,
devenind foita viscerala.
Ligamentul gastrolienal –intre splina si curba mare a stomacului
Ligamentul gastrocolic- intre curbura amre a stomacului si colonul tranvers
Ligamentul gastropancreatic-are atitudine catre asa numitele lig. Profunde ale
stomacului . Lig se constituie la trecerea peritoneului de pe margina superioara a
pancreasului pe peretele posterior al corpului, portiunii cardiace si fundului
stomacului.
Ligam. Piloropancreatic- intre portiunea pilorica si partea dreapta a corpului
pancreasului .
Vascularizatia:
sistemul trunchiului celiac
Artera gastrica stanga de la trunchiul celiac ,
Artera gastrica stanga
A. gastroepiploica stanga/dreapta
Arterele gastrice scurte
Venele:
V. gastrica satnga/dr.
V. gastroepiploica dr/st
Inervația:
portiunile simpatice/parasimpatice ale sistem. Nerv. Vegetativ (pag 203-204 mai
detailat)
Gastrostomă: fistula gastrica artificiala realizata cu scopul de alimentare a
bolnavului in caz de impos. De alimentare princavitatea bucala . (pag 237)
228. Topografia orificiului Winslow (epiploic). Limite și importanţa
practică.
Delimitări:
Orificiul epiploic (hiatul Winslow) are sediul aproape de hilul hepatic, cu diametrul de 3 -4 cm.
în absenţa aderenţelor permite introducerea liberă a 1-2 degete. în caz de aderenţe, orificiul e
acoperit şi bursa omentală are formă de spaţiu izolat. La hemostază provizorie, în caz de operaţii
la ficat, vasele situate în ligamentul hepatoduodenal se comprimă cu două degete ale mîinii
stîngi, trecînd cu degetul indicator prin orificiul epiploic, posterior de elementele anatomice ale
acestui ligament.
Peretele anterior al bursei omentale e format de: micul epiploon (omentum
minus), de peretele posterior al stomacului şi de ligamentul gastrocolic (lig.
gastrocolicum), care prezintă porţiunea iniţială a omentului mare, situat între
stomac şi colonul transvers.

Omentul mic e constituit din: ligamentele hepatoduodenal (lig.

hepatoduodenale) şi hepatogastric (lig. hepatogastricum) situate la dreapta spre
stînga.

229. Particularitaţile anatomotopografice în structura herniei strangulate.

Noțiune de herniotomie.
La herniile strangulate se comprimă viscerele la nivelul inelului herniar, ceea ce duce la dereglarea
circulaţiei sanguine în organele sacului herniar, la staza venoasă cu transsudaţie ce complică reducţia
conţinutului în cavitatea abdominală. în orificiul herniar îngust e posibilă strangularea peretelui intestinal
(hernia Rihter) caz frecvent la herniile ombilicale, epigastrice şi femurale.
Pot fi prezente simptomele ocluziei intestinale.
***Altă variantă de strangulare e cea retrogradă . Ea se caracterizează prin insuficienţa circulaţiei
sanguine în ansele intestinale, cu sediul nu numai în sacul hem iar, ci şi în cavitatea abdominală.

Herniotomie - determinarea, separarea şi extirparea sacului herniar, apoi realizarea plastiei orificiului
herniar.
230. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limitele, importanţa
practică.-intrebarea224
231. Linia albă a abdomenului - caracteristica, stratigrafia, locurile de
rezistenţă scăzută. Noțiune de hernioplastie și tipurile ei, herniile liniei
albe.-213

Linia albă – poate prezenta fisuri care favorizează producerea herniilor;

După localizare herniile liniei albe se divizează în: epigastrice, paraombilicale şi

hipogastrice. Orificiile herniare au formă rotundă sau ovală în direcţie
transversală. Prin ele iniţial se deplasează ţesutul celular preperitoneal, formînd
aşa-numitele lipomuri preperitoneale, apoi mica pîlnie peritoneală se transformă în
sac herniar.

Herniile strangulate ale liniei albe a abdomenului au caracteristici asem

ănătoare herniilor strangulate ale peretelui abdominal anterolateral. Mai frecvent se
strangulează marele epiploon, intestinul subţire, colonul transvers

232. Plicile peritoneale ombilicale și fosele inghinale, raportul lor cu inelele

canalului inghinal. Importanța practică.
Peritoneul parietal în porţiunea superioară aderă la diafragm, anterior tapetează
faţa posterioară a peretelui abdominal anterior, inferior acoperă parţial organele
bazinului (vezica urinară, uterul, intestinul rect). în porţiunile inferioare ale peretelui
abdominal anterolateral el acoperă formaţiuni anatomice, formînd plici şi fosete.

*Plica peritoneului acoperă u ra c a - cordon fibros median şi impar, provine din

obliterarea alantoidei şi se extinde de-a lungul liniei albe, de la vîrful vezicii
urinare pînă la ombilic, şi poartă denumirea de plică ombilicală mediană.

Plicele ombilicale mediale (dextra/sinistra) prezintă două cordoane fibroase,

formate ca rezultat al obliterării arterelor ombilicale care trec pe feţele laterale
ale vezicii urinare şi se îndreaptă spre ombilic. Plicele ombilicale laterale
(dextra/sinistra) sînt plice ale peritoneului ridicate deasupra arterelor şi venelor
epigastrice inferioare

în spaţiul dintre plicele peritoneale, în vecinătatea canalului inghinal, se formează

nişte depresiuni, numite fosete inghinale.

● Foseta supravezicală - între plica ombilicală mediană şi cea medială.

● Foseta inghinală medială - între plicele ombilicale medială şi laterală.

(inelul inghinal superficial?)
● Foseta inghinală laterală - se consideră în afara plicii ombilicale
laterale.Foseta inghinală laterală corespunde inelului inghinal
profund.

Insemnatatea practica: Fosetele au însemnătate practică, deoarece prin ele

se produc herniile inghinale. Dacă herniile inghinale se produc prin foseta
inghinală medială, ele poartă denumirea de hernii inghinale directe. Foseta
inghinală laterală corespunde inelului inghinal profund (anulus inguinalis
 profundus), iar herniile care se produc prin această fosetă au o direcţie oblică,
trec prin canalul inghinal şi se numesc hernii inghinale oblice. Prin foseta
supravezicală herniile se produc extrem de rar.

233. Anatomia clinică a colonului, aspect de vascularizație, zone arteriale

critice.
Intestinul gros are urmatoarele porțiuni - cecul și apendicele vermiform, colonul ascendent, colonul
transvers, colonul descendent, sigmoid, rectul (porțiunea supraampulară, ampulă și porțiunea distală

Aspectul exterior al intestinului gros are o serie de particularităţi caracteristice,

care îl deosebesc în timpul operaţiei' de cel subţire. Acestea sînt: stratul muscular
longitudinal inegal situat în peretele intestinului şi grupat în formă de
panglici, denumite tenii longitudinale, haustrele, apendicele epiploice,
culoarea şi diametrul mare

Intestinele gros şi subţire se deosebesc după culoare. Pentru cel subţire e

caracteristică culoarea roz, pentru colon - o nuanţă cenuşie-albastră. Colonul în
condiţii normale se distinge de intestinul subţire prin diametrul mai semnificativ.
Raportul cu peritoneul:
Mezoperitoneal – colonul ascendent, descendent, ampula rect;
Intreperitoneal – apendicele, porțiuena supraampulară a rectului, colonul transvers, sigmoid;
Extraperitoneal – porțiunea distală a rectului.

Vascularizarea: e asigurată de de 2 vase magistrale ce pornesc de la aorta abdominală – aa. mezenterice

superioare și inferioare.
De la artera mezenterică superioară pornește a. iliocolică, care se ramifică spre porțiunea terminală a
ilionului, apendice și cec. A 2-a ramură de la artera mezenterică superioară în dreptata spre colon – art
colică.Ramurile secundare ale arterei colice medii vascularizează colonul transvers până la flexura colică
stângă.

De la artera mezenterică inferioară încep artera colică stângă, a. sigmoidă și a. rectală superioară .
Art colică stângă se divizează în ramura ascendentă (anastomozează cu ramura stângă a a. colice medii) și
descendentă (anastomozează cu a. sigmoidă).
A. rectală superioară vascularizează porțiunea inițială a rectului și porțuinea terminală a sigmoidului.

Sistemul venos format din venele omonime se varsă în v. mezenterică superioară și inferioară apoi în v.
cavă.

Inervația sipatică: plexul mezenteric superior și inferior, aortic abdominal, hipogastric superior și
inferior.
Inervația parasimpatică: ramurile n.vag și splanhnic pelvin

Zone critice de vascularizare :

absența unui arc marginal între arterele cecului și ramura ascendentă a arterei
ileocecale; această poziție trebuie analizată cu atenție în diviziunea timpurie a
arterei cecului ileal

● este la nivelul flexurii splenice; este posibil ,când artera colonului stâng se
desparte în două ramuri, la o distanță de marginea intestinului, aceste ramuri
nu se anastomozează între ele, creând un punct critic al lui Griffiths
(Griffiths).
 ● arcul marginal, format din ultima arteră sigmoidă și hemoroida superioară,
conform lui Sudeck (1907) este un punct vascular critic.

234. Etajul supramezocolic. Anatomia clinică a splinei și no țiuni de opera ții

pe splină.

Etajul supramezocolic denumit și etaj tracoabdominal face referire la porțiunea

delimitată dintre diafragmă și colonul transvers şi mezocolonul transvers. Este
ocupat în mare parte de ficat, dar conține și splina, pancreasul, esofagul,
stomacul și orizontalșa si descendenta a duodenului.
Splina e situate in hipocondriul sting intre coastele 9 si 11 .
Limite:
superior – fata inferioara a diafragmului,
posterior-portiunea lombara a diafragmului, cu rinichiul sting si glanda suprarenala,
inferior- coada pancreasului si unghiul sting al colonului transvers.
Pe fata visceral a splinei se afla hilul lineal din care pleaca 2 ligamente
gastrolienal- care pleaca spre curbura amare a stomacului
frenolienal care pleaca spre portiunea lombara a diafragmului.
Fata de peritoneu splina se afla introperitoneal.
Vascularizatia splinei e reralizata de artera lienala ca ramura a trunchiului celiac.
Inervatia e realizata de plexul celiac , plexul diaphragmatic sting, plexul suprarenal sting si plexul
nervos splenic
Splenectomia : Indicaţii: leziuni complicate, cind aplicarea suturilor e imposibilă, icterul
hemolitic- reprezintǎ îndepǎrtarea chirurgicalǎ a splinei din cauza unor accidente sau
boli

235. Conţinutul „etajului” subperitoneal al bazinului. Comunicările cu alte

regiuni.

Porțiunea subperitoneală a micului bazin se află între peritoneu și fascia parietală pelviana, care
acoperă mușchiul levator ani.

În această regiune:
La bărbați se afltă: prostata, porțiunile pelviene ale ureterelor, porțiunile extraperitoniale ale vezicii
urinare, ale rectului, ale veziculelor seminale, ale canalelor deferente și ampulele lor.
La femei: porțiunile pelviene ale ureterelor, porțiunile extraperitoniale ale vezicii urinare și ale colului
rectului și porțiunea pelvină a vaginului.

Organele situate în poțiunea subperitonială a bazinului mic sunt înconjurate de teci de țesut conjunctiv și
celular.
Arterele : iliacă internă- principala arteră , pornește de la a. Iliacă comună .

Ramurile parietale a a. Iliece interne : a. Iliolombară, a. Sacrale laterale .. a.

Obturatorie. A. Gluteala superioară , a. Gluteala inferioara .

Ramurile viscerale ale a. Iliece interne:

-a. Ombilicală
-a. Vezicală inf.
-a. Uterină
-a. Rectală medie
-a. Vaginală
**Există plexul bvvenos al vizicii urinare , al prostatei , al uterului , al vaginului si al
intest. rect .
Nervii: Plexul sacral se află pe m. Piriform si este format de ram. Anter.ale nervilor
spinali IV,V lombari si I, II, III sacrali. Din plex provin ramuri scurte musculare , n.
Gluteus superior , inferiro , n, cutaneus femoris posterior , n ischiaticus., n
rușinos .
Organele bazinului mic se enervează de la ganglionii sacrali ai trunchiului simăpatic
de nervii sacrali II,III,IV, care asigură enervația parasimpatică .
Comunicarile:
Spaţiul celular, situat în jurul vezicii urinare, constă din două spaţii: prevezical
(spatium prevesicale) şi retrovezical

● Prevezical (între simfiza pubiană și fascia vezicii urinare, fundul format de diafragmul urogenital
al bazinului). Colecțiie purulente din aceste spații difuzează spre femur (prin canalele femural și
obturator), în spațiile laterale ale bazinului, pe peretele anterior al abdomenului.

● Retrovezical (între peretele posterior al vezicii urinare și aponeuroza peritoneoperineală, fundul

servește diafragma urogenitală ). Răspîndirea se face în regiunea canalului inghinal (de-a lungul
ductului deferent) și în spațiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).

● Spațiul celular retrorectal se află între intestinul rect cu fascia lui și osul sacral. Limita
inferioară este formată de fascia care acoperă m. Levator ani. Purulen țele se pot răspîndi în
spațiul retroperitoneal. Spațiile celulare situate pe amble părți ale rectului se numesc
pararectale de unde infecțiile purulente se pot răspîndi în spa țiile celulare laterale ale
bazinului mic.

● Spațiul celular parametral e situat în jurul colului uterin inclus între foi țele lig. lat al uterului
mai ale la baza lui. Infecțiile purulente se pot răspîndi în țesutul celular retroperitoneal (pe
traiectul ureterelor), în țesutul celular al fosei iliace și al regiunii fe șiere.

236. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal

propriu-zis. Căile de acces spre organele spațiului retroperitoneal (rinichi,
uretere, drenarea în caz de flegmon).

Procesele inflamatorii pot fi localizate între foile fasciale în diferite straturi ale
țesutului retroperitoneal. În funcție de topografie, acestea au denumirile
corespunzătoare - paranefrit, parakolit și altele. Etiologic, aceste procese pot
fi primare (traume, leziuni tisulare în timpul intervenției chirurgicale etc.) sau
secundare (infecție de la un alt focar prin hematogen sau contact).
Răspândirea procesului purulent în spațiile celulare indicate are o serie de
caracteristici.

1. Nu numai că este afectată fibra din jurul organului corespunzător (capsula de

grăsime), dar rămâne posibilitatea scurgerilor de-a lungul foilor fasciale în
spațiile celulare ale altor organe aparținând aceluiași sistem anatomic.
*Deci, cu paranefrita, o răspândire descendentă a procesului purulent
este posibilă secvențial către țesutul peri-ureteric și peri-vezicular ; cu
paracolită, este posibilă o răspândire în formă de U a întregului colon.
 2. Un proces purulent în spațiul retroperitoneal, de regulă, nu depă șe ște stratul
corespunzător, delimitat de foile fasciale (țesut retroperitoneal, peri-renal sau
peri-colic).
3. Răspândirea puroiului este posibilă atât în direcția descendentă sub
influența gravitației, cât și în direcția ascendentă ca urmare a ac țiunii
de aspirație a diafragmei.
Căi de acces la rinichi si uretere
Pentru descoperirea rinichilor şi ureterelor mai frecvent sînt utilizate inciziile
Fiodorov, Bergmann-Israel
Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersecţie a coastei XII cu m. erector
spinae în direcţie oblictransversală spre ombilic, pînă la marginea laterală a
muşchiului rect abdominal. După secţionarea straturilor superficiale, se desfac
strat cu strat de-a lungul fibrelor muşchii laţi abdominali şi se deplasează în
părţi. Apoi se secţionează fascia transversală, iar peritoneul îm preună cu
ţesutul celuloadipos se retrag anterior, descoperind fascia dura retrorenală
(fascia retrorenalis), care se incizează parţial, lărgind plaga. Cu degetele se
detaşează capsula adipoasă de cea fibroasă, controlînd prezenţa arterelor
accesorii,rinichiul se luxează în plagă.
Incizia Bergmann-Israel deschide acces spre rinichi şi ureter aproape pe tot
parcursul lui. Incizia începe la mijlocul coastei XII şi e dusă oblic în jos şi
înainte în direcţia crestei iliace, neajungînd la ea cu 3 -4 cm. Ea poate fi
continuată pînă la mijlocul şi chiar la treimea medială a ligamentului inghinal (D.
Israel). După secţionarea straturilor superficiale, în planuri succesive se deschid
muşchii dorsal mare, oblic abdominal extern, dinţat inferior posterior şi
oblic abdominal intern, de asemenea, muşchiul transversal abdominal şi
fascia lui. Peritoneul se va îndepărta înainte, n. iliohypogastricus - înapoi. Se
deschide capsula fascială şi rinichiul se separă consecutiv de ţesutul adipos
pararenal.
Incizia Pirogov pentru abordarea ureterului începe la nivelul spinei iliace
anterosuperioare, apoi continuă paralel plicii inghinale, cu 3 -4 cm mai sus de ea
pînă la marginea muşchiului drept abdominal. Peritoneul, în acest Caz Se retrage in
s u s si medial. Incizia Permite de a denuda 1 - ureterul pînă la segmentul
paravezical.

237. Canalul obturator – pereţii, conţinutul, sintopia elementelor

vasculonervoase. Importanța practică.
Contine:vasele si nervii omonimi
delimitat
superior - de şanţul obturator al osului pubian,
inferior - de membrana obturatorie şi muşchii omonimi.
Canalul are o direcţie oblică - din exterior spre interior şi din posterior în anterior.

● Orificiul intern al canalului se deschide în spaţiul celular prevezical sau în cel lateral al
bazinului.
● Orificiul extern se proiectează cu 1,5 cm mai jos de ligamentul inghinal şi cu 2-2,5 cm mai
lateral de tuberculul pubian.
Lungimea canalului obturator ajunge pînă la 3 cm. Prin canal trec vasele şi nervul omonim. *Artera
obturatorie în canal sau la nivelul membranei obturatorii bifurcă în ramurile anterioară şi posterioară.
1. Ramura anterioară vascularizează muşchii aductori ai coapsei şi se anastomozează cu artera
circumflexă femurală medială.
2. Ramura posterioară dă ramus acetabularis spre ligamentul capului femural şi se îndreaptă
pe suprafaţa posterioară a coapsei, unde se anastomozează cu fesieră inferioară şi ramurile
arterei circumflexe femurale mediale.
Ramurile nervului obturator inervează muşchii aductori şi graţios.

**Prin canalul obturator, puroiul poate difuza în cavitatea bazinului mic,

iar pe parcursul obturatorului extern şi al vaselor circumflexe femurale
mediale - în regiunea fesieră.

238. Caracteristica „etajului” peritoneal în bazinului femenin. No țiune de

puncție a recesului Duglas.
Porțiunea peritoneală a micului bazin este reprezentată de etajul inferior al cavită ții abdominale, unde se
situează organele sau porțiunea organelor acoperite cu peritoneu.

- La femeii peritoneul trece de la veizica urinara pe fundul uterului, posterior pe toată suprafața
intestinală a uterului apoi trece pe peretele interior al rectului, astfel în excavația micului bazin la
femeii se formează 2 excavații: vezicală uterină și recto-uterină, sau spa țiul Douglas.
La trecerea de pe uter pe rect, peritoneul formează două plici laterale, care se întind în direc ții antero-
posterioară și ajunge la sacrul.
- În excavația vezicouterină, poate să se amplaseze omentul mare, cel recto-uterin ansele intestinului
subțire.

Întrucît recesul Douglas e mai adînc, în caz de traume şi inflamaţii el poate să acumuleze sînge, puroi,
urină. în aceste cazuri porţiunea posterioară a fundului de sac vaginal proeminează şi poate fi punctată
transvaginal.
Puncția cavității abdominale prin fundul de sac vaginal(a recesului Douglas),se utilizeaza cu scopul
precizárii diagnosticului, pentru evacuarea exsudatului.
Poziția bolnavei -pe spate, cu membrele inferioare flectate şi rotate extern in articula ția coxofemurală și a
genunchiului.
Anestezia -narcoză de scurtă durată sau anestezie locală infiltrativă.
Tehnica operatorie. Cu speculele vaginale se desfac pere ții vaginului și cu pense „tire-balle" se fixează
buza posterioară a orificiului uterin,
Speculele vaginale se înlătură, colul uterin se deplasează în partea simfizei pubiene,
Puncția se efectuează cu acul lung în mijlocul distan ței între vîrful porţiunii posterioare a fornixului
vaginal și colul uterin. Introducînd acul la o adîncime de 2-3 cm paralel cu axa pelviană, se fixează o
seringă de ac şi se aspiră conți- nutul. Dacă nu este con ținut, acul se scoate pu țin și se mişcă într-o parte.
Acul se introduce lent, concomitent aspirind conținutul.

239. Pachetul vasculonervos pudend, canalul pudendal – limitele,

importanţa practică. Anestezia pudentală, indicații, tehnica executării.
Pachet vasculo-nervos-a pudentala intera,2 vene comitante, nerv pudental.
Ramuri-musculare, perineala,rectala inf.
Canalul pudendal e format din duplicatura fasciei proprii a m.obturator intern sau fascia
semilunara.Pozitia fixata a nervului pudendal in interiorul canalului pudendal asigura afectuarea
anesteziei pudendala.
Anewstezia-Blocajul n. pudendal.

Anestezia pudentală - Anestezia pudendală, cunoscută și sub numele de bloc

pudendal sau bloc de șa, este o formă de anestezie locală utilizată în mod obi șnuit
în practica obstetricii pentru ameliorarea durerii în timpul na șterii bebelu șului prin
forceps. Blocul nervului pudendal previne le șinul în timpul livrării forcepsului, care
era obișnuit înainte ca utilizarea blocului nervului pudendal să fie disponibilă.
Indicații: nașteri cu ajutorul forcepsului, epiziotomie (perineotomie) și sutura ranii epiziotomice.
Sunt utilizate 2 metode: perineală și transvaginală.
Metoda perineală
Poziția bolnavei: culcată pe spate, cu membrele inferioare flectate şi rotate extern. Tehnica: locul
introducerii acului - punctul se află pe mijlocul linici trasate de la peretele posteior al vaginului înspre
tuberculul osului ischiadic. Cu indicele unei miini, introdus în vagin sau rect, se palpează tuberculul
ischiadic. Apoi prin piele se introduce un ac (10-12 cm), virful căruia cu indicatorul se direc ționează spre
tuberculul ischiadic. Soluția de anestetic local (5-10 ml) se introduce în fosa ischiorectală, situată medial
de tuberculul ischiadic. Apoi acul este direcționat înspre spina ischiadică, se perforează ligamentul
sacrospinal și se introduce încă 5 ml de soluție anestetică. O astfel de tehnică blochează pe lîngă n.
pudend şi ramurile perineale ale n. cutanat posterior al coapsei. Analogic se efectuează anestezia pe
partea opusă.
Metoda transvaginală
Poziția bolnavei: poziția Trendelenburg.

240. Trunchiul simpatic şi plexurile neurale vegetative în spaţiul

retroperitoneal. Noțiune de simpatectomie
Trunchiul simpatic patrunde inspatiul retroperitoneal prin fisurile diafragmului.Este alcatuit din 5-7
gaglioni care comunica intre ei .Trunchiul simpatico este situate pe marginea medial a m. psoas mare intr-
o duplicatura a fasciei endoabdominale .Trunchiul drept este acoprit de vena cava inferioara si ganglioni
limfatici postcavali, iar cel stang este acoperit de aorta si ganglioni paraaortali.
Plexurile nervoase vegetative ale spatiului retroperitoneal este reprezentat de
-plexul celiac (solar)
-plexul arterei mezenterice superioare si inferioare
- plexurile renale
- plexul aortic abdominal si hipogastric superior
La formarea lor participa :
-nervul spanhnic mare ( din gangl VI-IX ai trunchiului simpatic)
-nervul spanhnic mic (gangl X-XI)
-ramuri ale nervului vag
-n pelvieni
-splanhnici sacrali
Cel mai mare este plexul celiac , repreznetat de 2 ganglioni mari semiluneri care inconjoara artera
celiaca.O prelungire a sa este reprezentata de plexul aortic abdominal,iar mai jos plexul hipogastric
situate la nivelul bifurcatiei aortei. Plexurile vegetative inerveaza organelle cavitatii abdominale,spatial
retroperitoneal si partial organele bazinului.
Simpatectomia este o procedură chirurgicală care presupune distrugerea anumitor tracturi nervoase ce
aparțin sistemului nervos vegetativ simpatic.  in modalitatea de a dilata arterele in teritoriul lor de
inervare.
241. Spațiul parametral.Raportul ureterului cu artera uterină,importanța practică.
Spațiul parametral este specific pentru bazinul femeii și este situat în jurul colului uterin . Trece în
țesutul celular inclus între foițele ligamentului lat al uterului ,mai ales la baza lui.
● Inferior ajunge în diafragmul micului bazin, iar superior comunică cu țesutul celular
retroperitoneal al fosei iliace;
● Lateral și posterior ,prin marea gaură sciatică comunică cu spațiul celular al regiunii fesiere
Aici sunt localizate: arterele uterine,ureterele,vasele ovariene,plexul venos și cel nervos uterin.
Raportul ureterului cu artera uterină:
● în etajul subperitoneal al pelvisului: prima încrucișare, uereterul se situiază superficial de arteră

● În apropierea marginii uterului,la nivelul colului uterin formează a doua încrucișare cu artera
uterină , aici localizându-se posterior de arteră.(** și anterior de vena uterină)
Importanța practică: spațiul parametral,răspândirea purulențelor. Raportul ureterului cu artera uterină : în
cazul intervențiilor chirurgicale
242. Topografia ureterelor în bazinul masculin și feminin.Importanța practică

Ureterul are urmatoarele portiuni: abdomenala, pelviana si intraparietala. Partea abdomenala se

localizeaza pe muschiul psoas mare. Ureterele atit in organismul feminin cit si masculin se afla in etajul
subperitoneal.
Topografia ureterelor în bazinul masculine . Anterior de ureter se afla artera, vena testiculara si
peritoneul parietal, ureterele se află în raport reciproc cu canalele deferente și ampulele lor precum și cu
veziculele seminale. În apropiere de peretele vezicii urinare se încruci șează cu canalul deferent. Până la
încrucișare ocupă o poziție medială față de canalul deferent. In cavitatea bazinului mic ureterele se
localizeaza anterior de vasele iliace interne, si medial de artera si nervul obturator.
Topografia ureterelor în bazinul femenin. Pe peretele posterolateral, cind coboara in bazin se
localizeaza in fossa ovarica. Anterior si lateral se localizeaza arterele ovariene inainte de intrare in
ligamentul suspensor al ovarului. Mai jos ureterele feminine se localizeaza anterior de artera uterine, apoi
la nivelul bazei ligamentului lat al uterului situindu-se posterior, la 1.5-2 cm distal de colul uterin.
Portiunile terminale ale ureterelor trec anterior de vagin, apoi sub un unghi ascutit trec prin fundul vezicii
Importanța practică: în cazul intervențiilor chirurgicale

243. Anatomia clinică a rinichilor. Particularită ți anatomo-topografice ale vasculariza ției

rinichiului(extra și intraorganice). Noțiune de nefrectomie
Rinichiul reprezinta cel mai mare organ al spatiului retrperitoneal. Organ par cu lungimea de 10-12 cm
si greutatea de 120-160 gr.
Rinichiul are 3 capsule : fibroasa,adipoasa (parafrenul), fasciala (pre/ retrorenala) .
La rinichi distingem: extremitatea superioara si inferioara,marginea lat/med ,fata post/ant.
Scheletotopia: Rinichii sunt situati la nivelul vert. T9-L2. Extremitatea rinichiului stang se proiecteaza
pe coasta 11 iar a celui drept in spatial intercostal 11 .
Hilul renal stang se proiecteaza la nivelul L1, iar cel drept la nivelul discului intervertebral L1-L2.
Holotopia: Rinichiul este situate in loja renala ca are 2 portiuni : superioara si inferioara.

● Portiunea superioara a lojei e formata din portiunea lombara a diafragmului.

● Portiunea inferioara a lojei este formata din m patrat lombar-medial si m.psoas mare-lateral,iar
posterior tapetata cu tesut adipos retroperitoneal.
Vascularizaţia rinichiului are loc prin artera renală care începe de la partea abdominală a aortei. în
apropierea hilului renal artera se divizează în ramurile anterioară şi posterioară.
Colateralele renale extraorganice sînt slab dezvoltate. Ele sînt reprezentate de vasele suprarenale,
diafragmatice şi ale ţesutului celular retroperitoneal. Pot fi observate forme ramificate ale arterei renale,
cînd ea se divizează în cîteva ramuri imediat după începerea ei de la aortă. Pînă la hilul renal de la artera
renală porneşte artera renală inferioară. Destul de frecvent (în 30% cazuri) se observă artere renale
accesorii, spre una sau ambele extrem ităţi renale.
Nefrectomia este îndepărtarea chirurgicală a unui rinichi, efectuată pentru a trata o serie de
afecțiuni renale, inclusiv cancerul renal. De asemenea, se face pentru a elimina un rinichi sănătos
normal de la un donator viu sau decedat, atunci când face parte dintr-o procedură de transplant
renal.

244.Anatomia clinică a canalului vertebral și a măduvei spinării. Blocajul epidural.

Canalul vertebral limitat de faţa posterioară a vertebrelor, discurile intervertebrale, ligamentul
longitudinal posterior şi arcurile vertebrelor cu ligamentele galbene. El protejează măduva spinării de
leziuni.
- În vertebrele cervicale are formă de triunghi;
- În cele toracice rotundă;
- În cele lombare și sacrale aproximativ triunghiulară.

Maduva spinarii se localizeaza in canalul vertebral, fiind continuarea trunchiului cerebral de la foramen
magnum pina la L2-L3 (conul medular).
Lungimea medie de 45 cm. Vârful conului medular se continuă cu filum terminale, care formează coada
de cal. Are formă de cordon cilindric uşor turtit, între peretele osos și măduvă se află trei membrane care
asigură protecția și nutriția. Filum terminale are două segmente: - superior: înconjurat de dura mater; -
inferior: perforeaza dura mater.
Măduva spinării prezinta doua regiuni:
- intumescența cervicală: îşi au originea nervii plexului brahial;
- intumescența lombosacrală: pleacă nervii plexului lombar și sacral.
Măduva spinării are o structură segmentară, ce poate fi identificată la exterior după rădăcinile nervilor
spinali, iar în interior după neuromere. Pe măduva spinării se disting 31 de segmente medulare. Un
segment este alcătuit din substanţa albă şi cenuşie, care împreună cu rădăcinile anterioare și posterioare,
formează o pereche de nervi spinali. Măduva spinării este alcătuită din cinci por țiuni:
- cervicală: constituită din 8 neuromere;
- toracală: constituită din 12 segmente
- lombară: formată din 5 segmente lombare;
- sacrală: 5 segmente sacrale;
coccigiană: constituită din 1-2 segmente coccigiene.
Blocaj epidural înseamnă o tehnică eficientă care are sarcina principală este de a ameliora senza țiile
dureroase la pacienții care au fost diagnostica ți cu o hernie a coloanei vertebrale. Aceasta este o procedură
simplificată care ar trebui să fie efectuată de un neurolog/ neurochirurg. Se introduce anesteticul în spa țiul
epidural în locul protuberanței herniei. Datorită acestui fapt, efectul terapeutic se ob ține mult mai rapid.
Un alt avantaj important este probabilitatea minimă de a produce efecte secundare. Medicamentul este
injectat în țesutul afectat, după care medicamentul intră în fluxul sanguin.
245. Limitele și triunghiurile perineului,stratigrafia(etajul inferior al pelvisului).
Perineul este ansamblul format din totalitatea părtilor moi care închid strâmtoarea inferioară pelvină.
Limitele perineului:
● anterior:ramurile inferioare ale oaselor pubiene și ramurile oaselor iliace

● posterior:coccisul

● lateral:tuberculii sciatici și ligamentele sacrotuberale

Linia convențională trasată de la unul din tuberculii sciatici la următorul,împart regiunea perineului în
două triunghiuri:
● anterior:urogenial

● posterior :anal.
1. Triunghiul urogenital este limitat de simfiza pubiană,ramura ischiopubică, linia
convețională dintre cele două tuberozități ischiorectale.acest triunghi este asociat cu
structurile sistemului urogenital :uretra și organele genitale externe.
2. Triunghiul anal poate fi definit fie prin vârfurile sale, fie prin laturile sale:

● Vârfurile:
o un vârf este îndreptat spre osul coccis
o cele două spre tuberozitățile ischiale ale osului pelvin
● Fețele:
o membrana perineală (marginea posterioară a membranei perineale formează frontiera anterioară
a triunghiului anal)
o cele două ligamente sacrotubere
conținut: apertura anală,mușchiul sfincter anal extern,fosele ischiorectale,nervul pudentat
stratigrafie:
● țesutul adipos: mult mai bine reprezentat la genul feminin, determina formarea muntelui Venus
impreuna cu ramurile superioare ale pubisului.
● fascia superficiala (continunand-o pe cea abdominala)

● planul muscular superficial reprezentat de muschii bulbo-spongiosi, ischio-cavernosi si transversi

superficiali ai perineului
 ● spatiul superficial al perineului (radacini clitoris, bulbi vestibulari, musculatura plan superficial si
triunghiuri ischio-bulbare).
● plan musculo-fascial mijlociu (muschii transversi profunzi ai perineului si sfincterul extern al
uretrei).
● spatiul perineal profund (strabatut de vagin si uretra, avand in continutul sau glande vestibulare
mari si vase si nervii corespunzatori).
● plan musculo-fascial profund (muschi ridicatori anali).

Stratigrafie regiune anala la femeie:

- Tegumentele nu sunt acoperite de par
- Tesutul adipos e mai abundent la niveul paniculului adipos si la nivelul fosei ischio-rectale.
246.Anatomia topografică a intestinului rect-raportul cu peritoneul, vasculariza ția, inerva ția,
refluxul venos, noțiunea de hemoroidectomie.
Rectul reprezintă porțiunea distală a intestinului gros și aderă la suprafața anterioară a sacrului. este o
continuare a colonului sigmoid și începe la nivelul S3.traiectul rectului este marcat de prezen ța a două
flexuri mari:sacrală și anorectală.se mai întâlnesc și alte trei flexuri mai mici,superioară,medie și
inferioară.
În treimea superioară a rectului suprafețele anterioară și laterală sunt acoperite de peritoneu,treimea medie
posedă doar acoperire din anterior cuu peritoneu, iar treimea inferioară nu este acoperită de acesta.
Vascularizația este realizată de 5 artere:
● Rectală superioară (ram a art mezenterice inferioare)

● Rectală medie (ram a art iliace infer)

● Rectală inferioară (ram a art rușinoase interne)

● Sacrală mijlocie (ramură a aortei abdominale)

● Rectală medie accesorie (ram a art iliace infer)

Venele rectului fac parte din sistemul venei porte (v rect superioara) și venei cave inferioare (v rectală
medie și inferioară) și formează 3 plexuri: subcutanat,submucosa,subfascial. Plexul subcutanat este
localizat în regiunea sfincterului anal extern. În tunica submucoasă se află plexul venos cel mai dezvoltat.
Inervația:
● Plexurile mesenteric și aortic

● Porțiunea perineală - ramurile n. rușinos

Hemoroidectomie este interventia chirurgicala care presupune indepartarea hemoroizilor interni sau
externi care sunt extensivi sau severi.Se va face o anestezie generala sau o rahianestezie pentru a nu simti
durere. Inciziile sunt facute in tesutul din jurul hemoroidului. Vena umflata din hemoroid este legata
pentru a preveni sangerarea, iar hemoroidul este excizat. Plaga chirurgicala poate fi inchisa cu suturi sau
lasata deschisa. Peste rana se aplica tifon steril. Interventia chirurgicala se poate efectua cu un bisturiu, un
instrument care foloseste electricitate (electrocauter) sau cu laser.
247.Spațiile celulare ale planșeului pelvin,căile de răspândire a infec țiilor purulente.Tipurile de
paraproctită după localizare.
● Spațiile laterale de țesut celular-în porțiunile laterale ale bazinului mic,între foi țele fasciei
pelviene. Conținut: vasele iliace commune și cele interne,gg.limfatici,plexuri
venoase,ureterele,canalele de ferente.
Direcții de răspândire a purulențelor: către organelle micului bazin,pe traiectul vaselor și
nervilor; în regiunea fesieră pe traiectul vaselor și nervilor ce trec prin orificiile supra și
infrapiriform, pe traiectul nervului sciatic spre partea posterioară a femurului; prin canalul
obturator spre porțiunile profunde ale femurului anterior.
 ● Spațiu celular din jurul vezicii urinare : pre și retrovezical. Cel prevezical se localizează între
simfiza pubiană și fascia vezicii urinare,fundul lui este format de diafragmul urogenitala la
bazinului. Conținut: plexurile vezical și prostatic,arterele vezicii urinare. Direc ții de răspândire a
purulențelor: pe femur prin canalele femoral și obturator,spa țiile laterale ale bazinului,pe peretele
anterior al abdomenului. Spațiul celular retrovezical se află între peretele posterior al vezicii
urinare și aponeuroza peritoneoperineală. Conținut :por țiunile pelvine are
ureterelor,prostate,canalele deferente,veziculele seminale,plexul venos al prostate. Răspândirea
purulențelor poate avea loc în regiunea canalului inghinal
(de-a lungul ductului deferent) , în spațiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor)
● Spațiul celular retrorectal : între intestinal rect cu fascia lui și osul sacral. Limite: inferior: fascia
care acoperă m.ridicător al anusului. Superior comunică cu spa țiul celular retroperitoneal.
Conținut : artera rectală superioară,porțiunea sacrală a trunchiului simpatic,arterele sacrale,plexul
sacral,gg.limfatici.
Răspândirea purulențelor: spațiu retroperitoneal și spa țiile laterale ale bazinului.
Spațiul celular parametral: Spațiul parametral este specific pentru bazinul femeii și este situat în jurul
colului uterin. Trece în țesutul celular inclus între foi țele ligamentului lat al uterului,mai ales la baza lui.
● Inferior ajunge în diafragmul micului bazin, iar superior comunică cu țesutul celular
retroperitoneal al fosei iliace;
● Lateral și posterior ,prin marea gaură sciatică comunică cu spa țiul celular al regiunii fesiere

● Aici sunt localizate: arterele uterine,ureterele,vasele ovariene,plexul venos și cel nervos uterin
Colecțiile purulente fuzate se pot răspândi: țesutul celular retroperitoneal(pe traiectul ureterelor), în
țesutul celuluar al fosei iliace și al regiunii fesiere.
Paraproctita este o inflamație purulentă a țesutului gras situat în jurul rectului și
sfincterului anal.
După localizare deosebim:

▪ Paraproctita acută subcutanată. Infiltratul purulent este localizat sub piele în anus.

▪ Paraproctita acută ischiorectală. Apare în 38-40% din cazuri.

▪ Paraproctita acută retrorectală se numește abces și se găsește la 1,5, mai rar 2% dintre pacien ții care
au aplicat.

▪ Paraproctita acută submucoasă. Procesul inflamator este localizat direct sub stratul mucos al rectului.

▪ Paraproctita acută pelviorectală. Leziunea este localizată în țesutul gras situat deasupra diafragmei
pelvine.

▪ Paraproctita necrotică.

248. Anatomia topografică a etajului subcutanat al pelvisului. Colecțiile purulente ale fosei
ischiorectale
Etajul subcutanat al pelvisului sau perineul conține porțiunea terminală a rectului,fosa ischiorectală și
porțiuni ale organelor sistemului urinar.
Stratigrafie :
● Pielea de grosime variabilă acoperită preponderant cu foliculi pilo și;

● Țesutul celular subcutanat care ulterior,sub formă de con , trece în țesutul celular al fosei
ischiorectale;
 ● Fosa ischiorectală – formațiune localizată între rect și tuberozitatea ischiatică .Aceasta trimite
doua prelungiri, una anterioara spre loja profunda a perineului anterior si una posterioara de unde
tesutul adipos local se continua cu cel dintre muschiul fesier mare si muschii pelvi-trohanterieni
limite:
● Intern:m.ridicător al anusului,fascia lui și sfincterul extern al anusului

● Extern : suprafața internă a tubesculului ischiadic,de m.gluteal mare (inferior) de m.obturator

intern cu fascia omonimă(superior)
● Inferior:straturile de țesut adipos și fascia superficială
Prin această formațiune trec din posterior în anterior : artera rușinoasă internă și nervul rușinos
● Fascia superficială a perineului care acoperă mu șchii superficiali și se inserează pe ramurile
oaselor pubiene și sciatice.
● Stratul suferficial de mușchi (bublospongios,ischiocavernos,superficial transvers al perineului)

● diafragma pelvină

● diagfragmul urogenital format de mușchiul profund transver al perineului și fasciile sale

● mușchiul pubococcigian situate ma sus de diafragmul urogenital

Colecțiile purulente ale fosei ischiorectale: se pot răspândi în spaţiul perineal superficial, iar uneori,
perforând muschiul ridicător anal, se deschid în spaţiul subperitoneal al micului bazin, cu răspândirea
infecţiei în spaţiile celuloadipoase din jurul vezicii urinare, ale prostatei şi ale rectului (spaţiile:
prevezical Retzius, rectovezical, retroprostatic, prerectal, retrorectal). Infecţia din fosa ischiorectală
dreaptă se poate extinde în cea stângă şi invers prin intermediul spaţiului preanal (inconstant) şi
retroanal, pe sub ligamentul anococcigian
249.Triunghiul lombar Petit și patrulaterul (tetragonul lombar) Grynfelt-
Lesghaft-Krause.Limite,însemnătate practică.
**Triunghiul lombar Petit. Limite:
● inferior: creasta iliacă

● anterior: m.oblic ext

● posterior: m.lat al spatelui

● fundul: m.oblic intern

● lateral: laturile inferioare libere ale mm.oblic ext și dorsal mare

**Tetragonul lombar. limite :
● superior: m.dințat posterior inferior

● infero-lateral: m.oblic intern al abdomenului

● infero-medial: marg.m.ridicător al spatelui

● anterior/supero-lateral: coasta a XII-a

însemnătatea practică: probabilitatea apariției herniilor ca urmare a stratigrafiei
mai subțiri în aceste regiuni.
250.Anatomia clinică a vezicii urinare.Malformații. Căile de difuzare a
infiltrațiilor în cazul leziunilor vezicii urinare .
Vezica urinară este localizată,la mature, în excavația bazinului mic.
Porțiuni:
vârful-posterior de simfiza pubiană
Fundul vezicii urinare – fixat de diafragmul urogenital.
Gâtul- care continua cu uretra.
Părțile superioară și posterioară ale vezicii sunt învecinate cu ansele intestinului
subțire ,separate de peritoneu,de țesutu l cellular
Porțiunea posterioară a fundului vezicii urinare vine în contact cu
prostata,veziculele seminale,peretele anterior al rectului,lângă pereții
laterali ai vezicii trec canalul deferent,iar posterior și superior de el –
ureterul.
La femei,inferior de vezica urinară este dispus plexul venos,posterior sunt situate
uterul și porțiunea superioară a peretelui anterior al vaginului .
Vascularizația vezicii este asigurată de: sistemul arterei iliace interne. Ca
surse suplimentare:arterele rectale superioare.
Sângele venos se scurge în plexul vezical care are legături multiple cu plexurile
prostatic și rectal.
Inervația: fibre nervoase simpatico și parasimpatice care formează la nivelul
fundului vezicii plexurile vezicale. În formarea acestora se impică:plexurile
hipogastrice inferioare drept și stâng,nervii 2-4 rahidieni sacrali de la care
încel=p nervii splanhnici pelvini și conșin fibre parasimpatice.
Malformații
• Extrofia vezicii urinare reprezintă cea mai gravă şi cea mai complexă malformaţie congenitală a
vezicii urinare. Ea se caracterizează prin absenţa peretelui abdominal anterior subombilical,
absenţa peretelui anterior al vezicii urinare şi a uretrei, diastaza drepţilor abdominali, disjuncţia
simfizei pubiene, criptorhidie şi epispadias. Peretele abdominal anterior subombilical este reprezentat
de prolabarea peretelui vesical posterior, a cărui mucoasă vine în raport cu mediul extern.

• Refluxul vezico-ureteral (RVU) se caracterizează prin refluarea urinii din vezica urinară către rinichi;
provoacă adeseori infecții urinare, hidronefroză, iar uneori chiar anomalii în dezvoltarea rinichiului
(displazia renală). Pacienții cu reflux vezico-ureteral au un risc crescut de pielonefrită,
hipertensiune arterială și insuficiență renală progresivă.

• Obstrucția joncțiunii uretro-vezicale

• Cistita este o inflamaţie a peretelui vezicii urinare adesea cauzată de o infecţie care afectează tractul
urinar.

• Diverticulul este termenul biologic sau medical pentru apari ția unei evaginări (ie șire din membrană)
sau a unei cavități. În dependență de care structuri sunt implicate, ele pot fi adevărate sau false. În mod
normal aceste structuri nu sunt prezente, dar în starea embriologică prezen ța diverticulelor în tmpul
dezvoltării este normală.

• Căi de răspândire:

În caz de leziune a vezicii urinare traumatismul poate fi clasificat în leziune intraperitoneală a vezicii și
extraperitoneală a vezicii.

În caz de leziune intraperitoneală, care apare mai frecvent când vezica urinară este plină, urina se scurge
în cavitatea peritoneală, unde poate cauza peritonita urinară.
În caz de leziune extraperitoneală, peritoneul rămâne intact, dar conținutul vezical se infiltrează nu
doar în țesutul adipos paravezical, dar din cauza lezării fasciei vezicale migrează în spa țiile celulare
înconjurătoare. Urina ajunsă în spațiul prevezical de unde migrează către țesutul celuloadipos
preperitoneal din peretele anterior al abdomenului ajungând în cavitatea peritoneală, și din spa țiul
prevezical în spațiul paravezical, din etajul subperitoneal în etajul subcutanat (fosa ischiorectală).
Vezica neurogenă este un termen aplicat „defecțiunii” vezicii urinare din
cauza disfuncției neurologice care provine din traumatisme sau afecțiuni
interne sau externe.
251. Anatomia topografică a paranefronului –limite,conținut. Comunicările
paranefronului.
Sub fascia retrorenală se găseşte al II strat celular – paranefron care înconjoară
rinichiul şi ureterele. Spaţiul celular din această regiune se prelungește până la
vezica urinară
Spațiul paranefral este limitat de fascia prerenală și retrorenală, derivate din fascia retroperitoneală.
Lamelele fasciale cuprind: rinichiul cu tesutul adipos pararenal, vasele renale, aorta, v. cavă inferioară și
ureterele.
Lichidul difuzează pe parcursul vaselor și a ureterelor ajungând pâna în bazinul mic.

Caile de raspindire a infectiilor purulente:

1.cu spatial retroperitoneal propriu-zis (prin hilul rinichilor);

2.cu parauteronul;
3.cu paracolonul(prin defectele fasciei prerenale).
252.Topografia stratului de țesut adipos paracolon ,limite,conținut,căi de
difuzare a puroiului.

E situată anterior de fasciile retroperitoneală, prerenală și preureterică.

Paracolonul, anterior e delimitat de fascia retrocolică, care apare în timpul dezvoltării intrauterine ca
urmare a transformării mezoului colonului.
Porțiunile date la început sunt situate intraperitoneal, iar apoi ocupă o poziție mezoperitoneal.
- În sus ajunge până la mezoul colonului transvers,
- Lateral e delimitat de concreșterea fasciei retroperitoneale cu peritoneul parietal, de pancreas și 1/3
duoden,
- Inferior și dreapta – cec;
- În stânga – rădăcina mezoului colonului sigmoid;

Corespunde situării sinusurilor mezenteriale drepte și stângi ale cavității abdominale.

Comunicări/căi de difuzare a purulențelor:

❖ lateral:canalele laterale,

❖ proximal:mezocolon,distal către cec sau colonul sigmoid.

1. Cu spatiile paraaortale si paravenoase;
2. Cu paranefronul si paraureteronul;
3. Cu spatiul preperitoneal.

253. Anatomia topografică a canalului vertebral. Argumentarea anatomo-

clinică a puncției lombare.
Canalul vertebral este limitat:
De fața posterioară a vertebrelor, discurile intervertebrale, ligamentul longitudinal posterior și arcurile
vertebrelor cu ligamentele galbene. El protejează maduva spinării de leziuni.

La nivelul diverselor segmente ale coloanei vertebrale, canalul are forma și suprafata de secțiune
aberante:
- În vertebrele cervicale are formă de triunghi;
- În cele toracice rotundă;
- În cele lombare și sacrale aproximativ triunghiulară.
Punctia lombara  Se practică în scop diagnostic pentru a aprecia presiunea lichidului
cefalorahidian, în scop terapeutic pentru a elimina o cantitate de lichid cefalorahidian şi a micşora
presiunea, a administra soluţia medicamentoasă (antibiotice, antiseptice), cu scop de anestezie.
-La adulti puncţia se efectuează între vertebrele L3-4 sau L4-5.
-La copii puncţia lombară se recomandă a o practica între vertebrele L4-5.

254. Spațiile celulare prevezicale.Limite și importanța practică

Prevezical (între simfiza pubiană și fascia vezicii urinare, fundul format de diafragmul
urogenital al bazinului). Astfel între fascia transversă a abdomenului și fascia ombilicovezicală se
formează spațiul prevezical
**Colecțiie purulente din aceste spații difuzează spre femur (prin canalele femural și obturator), în
spațiile laterale ale bazinului, pe peretele anterior al abdomenului.

255. Fosa ischiorectală și abcesul pararectal.comunicările și calea de acces.

Fosa ischiorectală – formațiune localizată între rect și tuberozitatea ischiatică

.Aceasta trimite doua prelungiri, una anterioara spre loja profunda a perineului
anterior si una posterioara de unde tesutul adipos local se continua cu cel dintre
muschiul fesier mare si muschii pelvi-trohanterieni

limite:

● Intern:m.ridicător al anusului,fascia lui și sfincterul extern al anusului

● Extern : suprafața internă a tubesculului ischiadic,de m.gluteal mare

(inferior) de m.obturator intern cu fascia omonimă(superior)
● Inferior:straturile de țesut adipos și fascia superficială
PERETI
lateral – m. obturatorius internus cu fasciile sale,
• medial – m. levator ani cu fasciile sale;
• posterior – marginea inferioară m. gluteu mare,
• lateral – tuberculul ischiadic,
• din interior – sfincterul extern al anusului.
Anterior fosa este separată de diafragma urogenitală prin m. transversus perinei superficialis.
Prin această formațiune trec din posterior în anterior : artera rușinoasă
internă și nervul rușinos
Paraproctita este inflamaţia ţesuturilor din jurul rectului. Adesea, în focarele de
inflamaţie din apropierea rectului se acumulează puroi şi se formează aşa-
numite abcese perirectale (dacă puroiul se acumulează sub pielea din zona anală,
se vorbeşte despre abcesul perianal).
**Puroiul din abces poate erupe, fie în afară, prin pielea din jurul anusului, fie în
interiorul rectului. Canalul, format în urma ruperii puroiului, se numeşte fistulă
anală.Paraproctita şi abcesele perirectale se pot dezvolta la oamenii de toate
vârstele, inclusiv, la copiii în primele luni de viaţă.
Căi de acces: abcesul se deschide în locul proeminenței maximale pe piele, inciziile
se realizează ,de regulă,radial față de anus. Laparotomia pararectală- Incizia se practică pe
marginea laterală a muşchiului abdominal drept. Dezavantajul laparotomiei pararectale constă în lezarea
nervilor şi vaselor intercostale cînd e necesară prelungirea inciziei.
256. Particularitățile vascularizației rectului.Noțiunea de hemeroidectomie.
Vascularizația este realizată de 5 artere:
 ● Rectală superioară (ram a art mezenterice inferioare)

● Rectală medie (ram a art iliace infer)

● Rectală inferioară (ram a art rușinoase interne)

● Sacrală mijlocie (ramură a aortei abdominale)

● Rectală medie accesorie (ram a art iliace infer)

Venele rectului fac parte din sistemul venei porte (v rect superioara) și venei cave
inferioare (v rectală medie și inferioară) și formează 3 plexuri:
subcutanat,submucosa,subfascial.
Hemoroidectomie este interventia chirurgicala care presupune indepartarea
hemoroizilor interni sau externi care sunt extensivi sau severi.Se va face o
anestezie generala sau o rahianestezie pentru a nu simti durere. Inciziile sunt
facute in tesutul din jurul hemoroidului. Vena umflata din hemoroid este legata
pentru a preveni sangerarea, iar hemoroidul este excizat. Plaga chirurgicala poate fi
inchisa cu suturi sau lasata deschisa. Peste rana se aplica tifon steril. Interventia
chirurgicala se poate efectua cu un bisturiu, un instrument care foloseste
electricitate (electrocauter) sau cu laser.
257.Căile de difuzare ale infecției purulente din spa țiul retroperitoneal
propriu-zis.Căi de access spre spațiul retroperitoneal.
Spatiul celuloadipos retroperitoneal propriu zis (primul strat de tesut celuloadipos)
este situat imediat dupa fascia endoabdominala. Anterior de acest tesut adipos se
afla fascia retroperotoneala (care incepe de la fascia endoabdominala aproximativ la
nivelul marginii laterale a colonului ascendant si descendent). Fascia
retroperitoneala se va indrepta medial la marginea laterala a rinichilor se va diviza
in 2 foite: fascia prerenala (foita anterioara, ea se va dedubla anterior formând o
capsula fibroasa pentru suprarenale) si fascia retrorenala (foita posterioara) care
vor inconjura rinichii intr-o capsula adipoasa (capsula adiposa renis). Inferior acest
strat comunica liber cu tesutul adipos al bazinului mic. In sus prin fisura dintre
pedunculii diafragmului (trigonul lumbocostal, orificul Bohdalenco) comunica cu
mediastinul posterior.
● Exemple de surse de infectii purulente a spatiului respective:

● 1. vertebrele lombare (infectii tuberculoase);

● 2. ganglionii limfatici paraaortali si paravenosi;

Caile de difuzare a infectiilor purulente:
● 1. inferior: spatiile adipoase parietale ale bazinului;

● 2. superior: spatiul subdiafragmatic;

● 3. anterio-lateral: spatiu preperitoneal;

● 4. medial: spatial adipos din jurul aortei si venei cave inferioare;

● 5. anterior: paracolonul,paranefronul,parauteronul.Comunică liber cu țesutul

adipos al bazinului mic, în special cu spațiul retrorectal
● Superior,prin fisura dintre pedunculii diafragmului cu mediastinul posterior

● Anterior cu spațiul preperitoneal

 ● Dintr-un copratiment în altul (* Coloana vertebrala divide spatiul
retroperitonial intr-un compartiment drept si sting care comunica intre ele pe
linia mediana. * Procesele patologice se pot extinde dintr-un compartiment in
altul, iar daca initial procesul este localizat in spatiul prevertebral ele pot
evolua bilateral.)
● Regiunea fesieră și femur

● Vezica urinară
258.Topografia etajului subperitoneal al bazinului.
Porțiunea subperitoneală a micului bazin se află între peritoneu și fascia parietală pelviana, care
acoperă mușchiul levator ani.

În această regiune:
La bărbați se afltă: prostata, porțiunile pelviene ale ureterelor, porțiunile extraperitoniale ale vezicii
urinare, ale rectului, ale veziculelor seminale, ale canalelor deferente și ampulele lor.
La femei: porțiunile pelviene ale ureterelor, porțiunile extraperitoniale ale vezicii urinare și ale colului
rectului și porțiunea pelvină a vaginului.

Organele situate în poțiunea subperitonială a bazinului mic sunt înconjurate de teci de țesut conjunctiv și
celular.
Arterele : iliacă internă- principala arteră , pornește de la a. Iliacă comună .

Ramurile parietale a a. Iliece interne : a. Iliolombară, a. Sacrale laterale .. a.

Obturatorie. A. Gluteala superioară , a. Gluteala inferioara .

Ramurile viscerale ale a. Iliece interne:

-a. Ombilicală
-a. Vezicală inf.
-a. Uterină
-a. Rectală medie
-a. Vaginală
**Există plexul bvvenos al vizicii urinare , al prostatei , al uterului , al vaginului si al
intest. rect .

Nervii: Plexul sacral se află pe m. Piriform si este format de ram. Anter.ale nervilor
spinali IV,V lombari si I, II, III sacrali. Din plex provin ramuri scurte musculare , n.
Gluteus superior , inferiro , n, cutaneus femoris posterior , n ischiaticus., n
rușinos .
Organele bazinului mic se enervează de la ganglionii sacrali ai trunchiului simăpatic
de nervii sacrali II,III,IV, care asigură enervația parasimpatică .
Comunicarile:
Spaţiul celular, situat în jurul vezicii urinare, constă din două spaţii: prevezical
(spatium prevesicale) şi retrovezical

● Prevezical (între simfiza pubiană și fascia vezicii urinare, fundul format de diafragmul urogenital
al bazinului). Colecțiie purulente din aceste spații difuzează spre femur (prin canalele femural și
obturator), în spațiile laterale ale bazinului, pe peretele anterior al abdomenului.
 ● Retrovezical (între peretele posterior al vezicii urinare și aponeuroza peritoneoperineală, fundul
servește diafragma urogenitală ). Răspîndirea se face în regiunea canalului inghinal (de-a lungul
ductului deferent) și în spațiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).

● Spațiul celular retrorectal se află între intestinul rect cu fascia lui și osul sacral. Limita
inferioară este formată de fascia care acoperă m. Levator ani. Purulen țele se pot răspîndi în
spațiul retroperitoneal. Spațiile celulare situate pe amble părți ale rectului se numesc
pararectale de unde infecțiile purulente se pot răspîndi în spa țiile celulare laterale ale
bazinului mic.

● Spațiul celular parametral e situat în jurul colului uterin inclus între foi țele lig. lat al uterului
mai ale la baza lui. Infecțiile purulente se pot răspîndi în țesutul celular retroperitoneal (pe
traiectul ureterelor), în țesutul celular al fosei iliace și al regiunii fe șiere.

259.Anatomia topografică,holotopia ,sceletotopia și căile de acces pe

rinichi

Rinichiul reprezinta cel mai mare organ al spatiului retrperitoneal. Organ par cu lungimea de 10-12 cm
si greutatea de 120-160 gr.
Rinichiul are 3 capsule : fibroasa,adipoasa (parafrenul), fasciala (pre/ retrorenala) .
La rinichi distingem: extremitatea superioara si inferioara,marginea lat/med ,fata post/ant.
Scheletotopia: Rinichii sunt situati la nivelul vert. T9-L2. Extremitatea rinichiului stang se proiecteaza
pe coasta 11 iar a celui drept in spatial intercostal 11 .
Hilul renal stang se proiecteaza la nivelul L1, iar cel drept la nivelul discului intervertebral L1-L2.
Holotopia: Rinichiul este situate in loja renala ca are 2 portiuni : superioara si inferioara.

● Portiunea superioara a lojei e formata din portiunea lombara a diafragmului.

● Portiunea inferioara a lojei este formata din m patrat lombar-medial si m.psoas mare-lateral,iar
posterior tapetata cu tesut adipos retroperitoneal.
Vascularizaţia rinichiului are loc prin artera renală care începe de la partea abdominală a aortei. în
apropierea hilului renal artera se divizează în ramurile anterioară şi posterioară

Căi de acces :
✔ Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersec ție al coastei XII cu
m.ridicător al spatelui în direcție oblicotransversală spre ombilic,pînă la
marginea laterală a m.drept al abdomenului.
✔ Incizia Bregmann-Israel deschide acces pe rinichi și ureter aproape pe tot
parcursul lui. Incizia începe la mijlocul coastei a XII și e dusă oblic în jos și
înainte în direcția crestei iliace,neajungând la ea cu 3-4 cm.ea poate fi
continuată până la mijlocul și chiar treimea medial a ligamentului inghinal.
(D.Israel)
260.Anatomia topografică a canalului vertebral.Puncția lombară -
INTREB.253
261.Anatomia topografică a triunghiului anal al perineului-puncte de
reper,stratigrafia.Fosa ischiorectală.
Triunghiul anal poate fi definit fie prin vârfurile sale, fie prin laturile sale:

● Vârfurile:
o un vârf este îndreptat spre osul coccis
o cele două spre tuberozitățile ischiale ale osului pelvin
● Fețele:
o membrana perineală (marginea posterioară a membranei perineale formează frontiera anterioară
a triunghiului anal)
o cele două ligamente sacrotubere
conținut: apertura anală,mușchiul sfincter anal extern,fosele ischiorectale,nervul pudentat

Stratigrafie regiune anala la femeie:

- Tegumentele nu sunt acoperite de par
- Tesutul adipos e mai abundent la niveul paniculului adipos si la nivelul fosei ischio-rectale.
Fosa ischiorectală – formațiune localizată între rect și tuberozitatea ischiatică .Aceasta trimite doua
prelungiri, una anterioara spre loja profunda a perineului anterior si una posterioara de unde tesutul adipos
local se continua cu cel dintre muschiul fesier mare si muschii pelvi-trohanterieni
: limite:
● Intern:m.ridicător al anusului,fascia lui și sfincterul extern al anusului

● Extern : suprafața internă a tubesculului ischiadic,de m.gluteal mare (inferior) de m.obturator

intern cu fascia omonimă(superior)
● Inferior:straturile de țesut adipos și fascia superficială
Prin această formațiune trec din posterior în anterior : artera rușinoasă internă și nervul rușinos
Puncte de reper:coccisul, tuberozitățile ischiale ale osului pelvin
262.Topografia nervilor în bazin-plexul sacral,plexurile simpatico și parasimpatic
Plexul sacral se află pe muşchiul piriform şi este format de ramurile anterioare ale nervilor
spinali IV, V lombari şi I, II, III sacrali. Din plex provin-
Ramurile scurte:
1. Rami musculares:
— m. piriform;

— m. obturator intern;

— mm.. gemeni superiori si inferiori;

— m. levator ani.

2. N. gluteus superior, trece prin orificiul suprapiriform impreuna cu artera si venele.

3. N. gluttms inferior, trece prin orificiul infrapiriform cu artera si venele omonime catre m.
gluteal mare si capsula articulatiei coxofemurale.

4. N. pudendus, care trece prin orificiul infrapiriform impreuna cu vasele, ajunge in fosa
ischiorectala de unde prin canalul pudend catre organele genital externe si regiunea anala

Ramurile lungi:

1. N. ischiadicus continuarea plezului sacral-prin orif. infrapiriform, fiind acoperit de m. gluteal

mare, de unde descinde pe partea posterioara a coapsei.
 2. N. cutaneus femoris posterior prin orif. infrapiriform impreuna cu n. ischiadic sub m. gluteal
mae, da doua ramuri:

— пп. clunium inferiores, spre pielea regiunii gluteale inferioare

— пп. perinealis, inerveaza pielea
Organele micului bazin sunt inervate de la gangl sacrali ai trunchiului simpatic si nn sacrali 2,3,4
care asigura inervatia parasimpatica: plexul hipogastric inferior, plexul pelvin, plexul prostatic,
plexul canalului deferent, plexul corpului cavernos al penisului, plexul rectal, plexul
uterovaginal. Nodulii sacrali ai trunchiului simpatic sînt prezentaţi de patru ganglioni plasaţi de-a
lungul marginii mediale a orificiilor sacrale anterioare. De la ei pornesc un şir de ramuri, care îm
preună cu ramurile din plexul mezenterial inferior, formează plexul hipogastric inferior, sau
plexul pelvian (plexus hypogastricus inferior, s. plexus pelvinus). Din acest plex apar plexuri
secundare care inervează vezica urinară (plexus vesicales), prostata (plexus prostaticus),
veziculele seminale şi canalul deferent (plexus deferentialis), corpurile cavernoase ale penisului
(nn. cavernosi penis), rectul (plexus rectalis), la femei - uterul, ovarele, vaginul (plexus
uterovaginalis).
Plexus hypogastricus inferior(parasimpatic) drept si sting sunt localizate pe peretele posterior al
bazinului mic. La barbate partea medial a acestuia vine in contact cu ampula rectului, iar anterior
cu cu veziculele seminale. Continua pe vizica urinara si prostate sub denumirea de plex vezical si
prostatic. La femei posterior e in contact cu peretii laterali ai ampulei rectale, anterior ajunge la
colul uterin si portiunea superioara a vaginului formind plexul utero-vaginal si trece pe vezica
urinara.arginea laterala a plex. hyp. inf. urmeaza traiectul vaselor mari a bazinului.

263.Zonele șocogene ale cavității abdominale.importanța practică

Un punct critic reprezinta ligaturarea arterei mezenterice inferioare la nivelul bifurcatiei acesteia in
arterele colicastinga,sigmoidiana si rectala superioara.Un alt punct critic il prezinta ligaturarea arterei
colice medii care poate duce lastinga,sigmoidiana si rectala superioara.Un alt punct critic il prezinta
ligaturarea arterei colice medii care poate duce lanecroza jumatatii medii a colonul transvers deorece
ramurile superioare ale arterei colice stangi nu pot asiguranecroza jumatatii medii a colonul
transvers deorece ramurile superioare ale arterei colice stangi nu pot asiguravascularizatia acestei
portiuni extinse a colonului.vascularizatia acestei portiuni extinse a colonului
264.Anatomia chirurgicală a coloanei vertebrale- structura,curburile fiziologice în plan sagital și
frontal,ligamentele
Limite:superior de osul occipital;Inferior ultima vertebra coccigiana;
Inferior ultima vertebra coccigiana;
Segmente:cervical,thoracic,lombar,sacral si coccigian;
Coloana vertebrală anatomic e împărțită în 4 regiuni:
✔ 1 - regiunea cervicală, formată din 7 vertebre;

✔ 2 - regiunea toracică cu 12 vertebre;

✔ 3 - regiunea lombară, cu 5 vertebre;

✔ 4 - regiunea sacrală cu 5 vertebre sudate și regiunea coccigiană formată din 4-5 vertebre
Coloana vertebrală formează câteva curburi: lordoza cervicală şi lombară, cifoza toracică şi sacrală, iar
devierile axului fiziologic în unele afecțiuni poartă denumirea de: scolioză sau chifoscolioză. Între
arcurile vertebrale se găsesc o serie de ligamente, cum sunt:
- ligamentele galbene – care unesc lamele a două vertebre vecine; - ligamentele interspinoase – asigură
legătura între apofizele spinoase ale vertebrelor alăturate;
- ligamentul supraspinos – se întinde peste vărfurile apofizelor spinoase, de la vertebra C7, până la osul
sacral;
- ligamentele intertransversale – asigură legătura între apofizele transverse ale vertebrelor alăturate;
 - ligamentul cervical posterior – este un ligament puternic care se întinde de la protuberanţa occipitală
externă, până la a şaptea apofiză spinoasă cervicală, unde se continuie în ligamentul supraspinos. Acest
ligament leagă osul occipital de apofizele spinoase cervicale.

265. Anatomia clinică a parametrului. Formațiunile anatomice. Căile de difuzare ale

colecţiilor purulente din spaţiul parametral.
Spațiul celular parametral-situat în jurul colului uterin care trece în țesutul celular,inclus între foi țele
ligamentului lat al uterului,mai ales la baza lui. Țesutul celular al spa țiului parametral în partea de jos
ajunge până la diafragmul bazinului mic ,în cea de sus comunică cu țesutul celular retroperitoneal al fosei
iliace,lateral și posterior,prin marea gaură isciatică-cu țesutul celular al regiunii fesiere.
În acest spațiu se găsesc:arterele uterine,ureterele,vasele ovariene,plexul venos și cel nervos uterin.
Colecțiile purulente fuzaate din săațiul parametral se pot răspândi în țesutul celular retroperitoneal(pe
traiectul ureterelor),în țesutul celular al fosei iliace și al regiunii fesiere.

266. Spaţiile de ţesut celuloadipos ale pelvisului, desen-schemă.

Prevezical (între simfiza pubiană și fascia vezicii urinare, fundul format de diafragmul urogenital al
bazinului). Colecțiie purulente din aceste spații difuzează spre femur (prin canalele femural și obturator),
în spațiile laterale ale bazinului, pe peretele anterior al abdomenului.

Retrovezical (între peretele posterior al vezicii urinare și aponeuroza peritoneoperineală, fundul serve ște
diafragma urogenitală ). Răspîndirea se face în regiunea canalului inghinal (de-a lungul ductului deferent)
și în spațiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).

Spațiul celular retrorectal se află între intestinul rect cu fascia lui și osul sacral. Limita inferioară este
formată de fascia care acoperă m. Levator ani. Purulen țele se pot răspîndi în spa țiul retroperitoneal.
Spațiile celulare situate pe amble părți ale rectului se numesc pararectale de unde infecțiile purulente se
pot răspîndi în spațiile celulare laterale ale bazinului mic.

Spațiul celular parametral e situat în jurul colului uterin inclus între foi țele lig. lat al uterului mai ale la
baza lui. Infecțiile purulente se pot răspîndi în țesutul celular retroperitoneal (pe traiectul ureterelor), în
țesutul celular al fosei iliace și al regiunii fe șiere

267. Fasciile pelvisului, desen-schemă. Importanța practică.

Fasciile pelvisului:parietală și viscerală.
Fascia parietală:căptușește pereții laterali ai bazinului,trece pe m.levator ani,acoperă suprafa ța lui sup și
scindându-se,trece pe partea inf.Porțiunea fasciei care se îndreaptă de la marginea inf a simfizei pubiene
spre spina ischiadică se îndurează,formând arcul tendinos al fasciei pelvine.
Superior
● Partea fasciei pelvine de pe podeaua pelviană acoperă ambele suprafe țe ale mu șchiului Levatores
ani.
● Stratul care acoperă suprafața superioară a diafragmei pelvine urmează, deasupra, linia de origine
a Levatorului ani și, prin urmare, este oarecum variabilă. În fa ță este ata șat la partea din spate a
simfizei pubiene la aproximativ 2 cm deasupra marginii sale inferioare.
● Poate fi urmărit lateral peste spatele ramului superior al pubisului pe o distan ță de aproximativ
1,25 cm, când ajunge la fascia obturatorului.
● Este atașat de această fascia de-a lungul unei linii care urmăre ște un curs oarecum neregulat către
coloana vertebrală a ischiumului.
● Neregularitatea acestei linii se datorează faptului că originea Levatorului ani, care în formele
inferioare este de la marginea pelviană, se află la om mai jos, pe fascia obturatorului.
● Prin urmare, fibrele tendinoase de origine ale mu șchiului se găsesc deseori extinzându-se spre și,
în unele cazuri, ajungând până la marginea pelviană, iar pe acestea se transportă fascia.
Inferior
● Partea diafragmatică a fasciei pelvine acoperă ambele suprafe țe ale Levatorilor ani. Stratul
inferior este cunoscut sub numele de fascia anală. Se ata șează deasupra fasiei obturatoare de-a
lungul liniei de origine a Levatorului ani, în timp ce dedesubt este continuă cu fascia superioară a
diafragmei urogenitale și cu fascia pe sfincterul intern intern.
Fascia viscerală: Fascia pelviană se extinde pentru a acoperi organele din bazin.
● Este atașat la fascia care se întinde de-a lungul plan șeului pelvian de-a lungul arcului tendinos.
Fascia care acoperă organele pelvine poate fi împăr țită în func ție de organele acoperite:
● Frontul este cunoscut sub numele de „strat vezical”. Formează ligamentele anterioare și laterale
ale vezicii urinare.
● La bărbați, lamina sa mijlocie traversează podeaua pelvisului între rect și vesiculile seminale ca
septul rectovesical; la femeie aceasta este perforată de colul uterin și este denumită ligamentul
transvers cervical.
● În spate, fascia trece în lateralul rectului; formează o teacă slabă pentru rect, dar este fixată ferm
în jurul canalului anal. Această porțiune este cunoscută sub numele de „stratul rectal”.

268. Topografia ureterelor în bazinul femenin. Importanța practică.

Topografia ureterelor în bazinul femenin. Pe peretele posterolateral, cind coboara in bazin se
localizeaza in fossa ovarica. Anterior si lateral se localizeaza arterele ovariene inainte de intrare in
ligamentul suspensor al ovarului. Mai jos ureterele feminine se localizeaza anterior de artera uterine,
apoi la nivelul bazei ligamentului lat al uterului situindu-se posterior, la 1.5-2 cm distal de colul
uterin. Portiunile terminale ale ureterelor trec anterior de vagin, apoi sub un unghi ascutit trec prin
fundul vezicii
Importanța practică: în cazul intervențiilor chirurgicale

269. Sintopia formaţiunilor pediculului renal stâng şi drept, poziţia vaselor faţă de aortă şi
vena cavă inferioară.
Pediculul renal: formaţiune anatomică alungită, care pătrunde în rinichi prin hilul renal, alcătuită din
vase renale, bazinet şi fibre nervoase vegetative.
* 1.Artera renala participa la formarea pediculului renal.
* 2.Vena renala.
* 3. Pelvisul renal sau bazinetul
* 4. Vase imfatice.
* 5 Plexul nervos
În hilurile renale sunt situate pediculii rennali ce conțin artera și venele renale. Corela țiile
formațiunilor sus numite în hil sunt:
- Posterior se afla bazinetul si ureterul,
- Mai sus și anterior se află artera renală,
- Mai jos și cel mai anterior se află vena renală.
Artera renala dreapta e mai lunga si trece posterior de vena cava inferioara.Vena renala stinga e mai
lunga si trece anterior de aorta .
RAPORTUL CU VASELE MARI –A Renala dreapta –e post de Vena cava inferioara
- V Renala stanga-e ant de aorta
270.Puncţia lombară subarahnoidiană argumetare anatomo-clinică, stratigrafia. Stratigrafia.
Puncţia subrahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac subţire în spaţiul subarahnoidian, printre vertebre
L3-L4.operatie efectuata în scop diagnostic pentru a aprecia presiunea lichidului cefalorahidian,
permeabilitatea spaţiului subrahidian, a examina citologic, chimic şi bacteriologic lichidul cefalorahidian,
în scop terapeutic pentru a elimina o cantitate de lichid cefalorahidian şi a micşora presiunea, a administra
soluţia medicamentoasă (antibiotice, antiseptice), cu scop de anestezie
1. Pielea groasa, destul de mobila;
 2. Tesutul subcutanat adipos;
3. Fascia superficiala
4. Tesut celuloadipos care trece in massa adiposa lumboglutealis;
5. Fascia proprie
6. Foita externa a fasciei toracolombare;
7. Muschii drepti ai spatelui (localizati intre apofizele spinale si transversale);
8. Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;
9. Spatiul epidural;
10. Dura mater;
11. Sp. Subdural;
12. Arahnoida;
13. Sp. Subahahnoidian.
271.Anatomia topografică a triunghiului anal a perineului - stratigarafia. Paraproctita.REPETA
Principalele conținuturi ale triunghiului anal sunt:
1)Diafragmă anală - deschiderea anusului.
2)Mușchiul sfincterului anal extern - mușchi voluntar responsabil cu deschiderea și închiderea anusului.
3)Fosa ischioanală (x2) - spații situate lateral către anus.
.Alte componente ale triunghiului anal includ:
⮚ Fosa ischioanală

⮚ Corpul anococcigian

⮚ Ligament sacrotuberos

⮚ Ligament sacrospinos

⮚ Nervul pudendal

⮚ Artera pudendală internă și vena pudendală internă

⮚ Canal anal

⮚ Muşchii:
mușchiul sfincterului anal extern
mușchiul gluteus maximus
mușchi obturator intern
muschiul levator ani
mușchiul coccygeus

272.Fasciile şi straturile adipoase retroperitoneale, desen-schemă în secţiune transversală.

Comunicările acestora.REPETA
273.Anatomia chirurgicală a triunghiului urogenital, limitele, stratigrafia.

Triunghiul urogenital anterior e delimitat de unghiul format de ramurile inferioare a pubiusului, iar
posterior de linia ce uneste tuberculile ischiadice. Lateral de ramurile pubiusului si ischioadicului
Prin diafragma urogenitala la femei trece uretra si vaginul, la barbati doar uretra.
Stratigrafia
1. Pielea mai subtire in regiunea mediala si se ingroasa mai lateral, este pieloasa si contine multe glande
sudoripare si sebacee.

2. Tesutul subcutanat si fascia superficiala este mia bine dexvoltat in triunghiul posterior, la femei
participand la formarea labiilor mari. Aici trec a.v.n. pudenda, a.v.n. perineali, nervul genitofemural
si nervul ilioinghinal.
3. Fascia proprie este redata de o aponevroza care acopera muschii situati mai profund, acesti muschi
sunt 3, formand de fiecare parte un triunghi dreptunghic (lateral – ischiocavernos, inferior- transvers
al perineului, medial- bulbospongios) prin urmare sub fascia proprie la barbat se gasesc corpul
cavernos al penisului si uretrei, la fel si bulbul uretrei cu muschii cel acopera. La femei se localizeaza
corpul cavernos al clitorisului, bulbul vestibulului, uretra.

4. Fascia profunda a diafragmului urogenital, care acopera m.transvers profund al perineului. Centrul
liniei biischiadice se uneste cu marginea anterioara a afincterului anal intern, formand centrul
tendinos al perineului, aici se afla glande a portiunii bulbare a uretrei ( glandele Kupfer), ductile
excretoare se deschid in portiunea bulbara a uretrei.
274.Anatomia topografică a regiunii lombare – limite, stratigrafia, vasele şi nervii, căile de
răspîndire a purulenţelor.
Limitele regiunii lombare sunt:
superior – coasta XII;
inferior – creasta iliacă;
medial – linia apofizelor spinoase;
lateral – linia verticală care trece perpendicular de la vârful coastei XI spre creasta iliacă (linia Lesgaft) şi
care corespunde liniei axilare medii.
Straturile regiunii lombare
Straturi.
1. Pielea. Ingrosata ,putin mobila.
2. Stratul subcutanat celuloadipos.Este bine dezvoltat in regiunile latero-inferioare unde este format
stratul adipos lombogluteal.
3. Fascia superficial.Separa tesutul adipos lombogluteal.
4. Fascia toracolombara.Are 2 foite:superficiala si profunda.
5. Primul strat muscular.Format din m.marele dorsal si m.oblic extern abdominal.
6. Al doilea strat muscular.In portiunea mediala format de m.erector spinae si este situat intre foita
superficial si profunda a fasciei toracolombare(foita profunda ce se intinde de la apofizele
transversale ale LI-LII si coastele XII-XI este ingrosata si este numita lig.lumbocostal,care formeaza
cale de acces catre rinichi). Iar in portiunea laterala stratul muscular este format de:m.olblic intern
abdominal si micul dintat posterior inferior.
7. Al treilea strat muscular.Medial se afla m.patrat lombar ,iar mai profund se afla m.psoas
mic(inconstant) si m.psoas mare. Teaca acestor muschi e formata de fascia endoabdominala (ea
formeaza teaca pentru m. psoas mare si mic si transvers abdominal). Superior spre diafragm aceasta
fascie devine mai groasa formind ligamentele arcuate mediale si laterale.Psoasul mare trecind inferior
se uneste cu m.iliac formind m.iliopsoas,care va trece pe sub ligamentul inghinal si se va insera pe
trohanterul mare.

275.Punctele de reper osteomusculare, segmentele și curburile regiunii coloanei vertebrale.

Stratigrafia în puncția lombară.
Coloana vertebrala are o structura metamera si e costituita din vertebre separate. Ea formeaza axul de
sustinere a intregului schelet al corpului.
Limite:
CV ocupa regiunea dintre osul occipital si ultima vertebra coccigiana. Are 5
segmente:cervical(vertebre ), toracic(12 vertebre), lombar(5), sacrla(5), coccigian(1-5).
Coloana vertebrală nu ocupă o poziţie strict verticală. Ea posedă o serie de curburi fiziologice în plan
sagital. Curburile segmentelor cervical şi lombar orientate cu convexitatea anterior se numesc lordoze
(lordozis), iar cele ale segmentelor toracic şi sacral convexe în posterior se numesc cifoze (kyphosis). La
nou-născut coloana vertebrală are direcţie aproximativ verticală, iar curburile fiziologice abia se
reliefează. La vîrstă cînd copiii încep a ridica şi a ţine capul se formează lordoza cervicală. Mai tîrziu,
cînd se învaţă a şedea, se formează cifoza toracică, şi, în sfîrşit, cînd încep a se ridica în picioare şi a
merge, se formează lordoza lombară şi cifoza sacrală.
Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale prezintă o mare importanţă statico-dinamică, realizînd
funcţia de amortizor, la şocurile şi contuziunile ce intervin în timpul mersului, salturilor, alergărilor,
căderii.
Puncte de reper osteomusculare:

● apofiza spinoasa a vertebre C2;

● apofiza spinoasa vertebrei C7;

● Coloana vertebrala usor in flexiune se poate palpa apofizele spinoasa ale vertebrelor C3-6;

● linia ce leaga unghiurile inferioare ale omoplatilor determina apofiza spinoasa a vertebrei T7;

● linia orizontala trasata prinpunctele superioare ale crestelor iliece posterioara,traverseaza printer
apofizele spinoase ale vertebrelor L4-5;
● muschiul trapez si dorsal mare;
Puncția lombară
Se practică cu scop diagnostic Pentru a aprecia presiunea lichidului cefalorahidian permiabilitatea
spațiului subarahnoidian, , în scop therapeutic Pentru a elimina o cantitate de lichid cefalorahodoan și a
micșora presiunea. Intre L3-L4
Starturi : pielea, țesut celular subcutanat, ligamentele supraspinal și interspinal, apoi ligamentul galben,
dura mater, arahnoida.
276Noţiuni despre „etajele” pelviene, desen-schemă.
Etajul peritoneal a micului bazin (cavum pelvis peritoneale) în realitate este prezentată de etajul inferior
al cavităţii abdominale, unde se situează organele sau porţiunile organelor, acoperite cu peritoneu
(intestinul rect, uterul, pereţii superior şi posterolateral ai vezicii urinare). La barbati si la femei e
portiunea superioara a rectului, portiunea superioara si lateroposterioara a vezicii urinare, la femei
majoritatea uterului, ligamentul lat al uterului, ovarele si trompele, la fel 1-2 cm din vagin.
Etajul subperitoneal se localizeaza intre peritoneu si foita parietala a fasciei endopelvine ce acopera m.
levator ani si la barbat contine portiunile extraperitoneale ale vezicii urinare si rectului, vezicile
seminifere, prostata, ampulele ductelor seminale, portiunile pelviene ale ureterelor. La femei aici se afla
aceeasi portiune a vezicii, ureterelor si rectului, plus colul uterin, restul vaginului.
Etajul subcutanat este delimitat de suprafata inferioara a perineului si tesutul cutanat. Aici apartin
portiunile inghinale ale organelor genitale si urinare, portiunea terminala a rectului, fosa ischiorectala cu
tesut celuloadipos.
277Repere externe, scheletul osteo-ligamentar şi orificiile pelvisului. Dimensiunile obstetricale
ale pelvisului. Dimensiunile bazinului.
Fata endopelvina a bazinului este impartita de linii nenumite in doua portiuni:
1. Marele bazin sau pelvisul fals este format de fosele iliace interne de pe fata interna a
celor doua oase coxale si nu are interes obstetrical.
Bazinul mare
-este delimitat de fata interna a aripilor osoase iliace care formeaza fosele iliace.
-sustine organele abdominale si dirijeaza fatul spre micul bazin.
Diametrele externe ale bazinului mare, care se masoara cu pelvimetrul, sunt:
⮚ diametrul bitrohanterian (uneste trohanterele drept si stang)= 31-32 cm
 ⮚ diametrul bicret (uneste extremitatile crestelor iliace)= 27-28 cm

⮚ diametrul bispinos (uneste spinele iliace anterosuperioare)= 23-24 cm

⮚ diametrul antero-posterior (distanta de la marginea superioara a simfizei pubiene pana la

apofiza spinoasa a celei de-a 5-a vertebra lombara)= 19-20 cm
⮚ Rombul lui Michaelis se gaseste pe fata posterioara a bazinului si poate oferi informatii in
cazul unor bazine viciate.
-este delimitat astfel: - superior – de apofiza spinoasa a vertebrei L 5
- inferior – de punctul superior al santului interfesier
- lateral – de fosetele formate de spinele iliace postero-superioare.
Rombul astfel format are un diametru vertical de 11 cm, iar cel transversal de 10 cm.
2. Micul bazin sau bazinul obstetrical:
- forma de trunchi de con cu baza mare orientata superior.
- doua fete: externa-exopelvina, interna-endopelvina.
- patru pereti: anterior, posterior, laterali. Peretii sunt inegali, posterior au inaltimea de 12 cm
diminuandu-se treptat, anterior ajung sa masoare 4-5 cm la nivelul simfizei pubiene, iar peretii laterali
sunt convergenti in jos.
Inelul pelvian osos este format din 2 oase pelviene și osul sacral.Fiecare os pelvian
conține:ileon,pubian,ischion.La formarea inelului participă:vertebra L5, ant-simfiza pubiana,post-
articulația pară sacroiliacă.Unirea sacrului cu osul pelvian prin ligamentele:sacrotuberal,sacrospinal.
Inelul pelvian osos are orificiu de intrare- apertura pelvis superior,de ieșire-apertura pelvis inferior.
Delimitarea stramtorii superioare: dinspre posterior spre anterior: promontoriu, marginea anterioara a
aripioarei sacrate, articulatia sacro-iliaca, linia nenumita, eminenta ileo-pectinee, creasta pectineala,
marginea superioara a simfizei pubiene.
Diametrul anteroposterior al aperturei sup(diameter recta)- de la promotoriu până la simfiza
pubiană -11 cm,diametru oblic al aperturii sup –de la tuberculul pubian până la articula ția sacroiliacă-
12cm.Diametrul transversal al aperturii sup,care une ște cela mai îndepărtate puncte ale liniei
terminale-13 cm.Diametrul anteropost extern-distanța de la simfiza pubiană până la adâncitura dintre
ultima vertebră lombară și prima vertebră sacrală-20-21cm.
Apertura pelvis inf- este formată de coccis,ligamentul sacrotuberal,ramura osului ischion,ramura inf
a pubisului,care formează unghiul subpubian.
Diametrul anteroposterior al aperturii inferioare-distanța dela coccis până la unghiul subpubian-
9,5cm.
Diametrul transversal al aperturii inferioare-distanța dintre tuberculii ischiatici-11cm.

278Puncţia lombară subarahnoidiană argumetare anatomo-clinică, puncte de reper, stratigrafia.

SE REPETA
279Topografia stratului celuloadipos retroperitoneal propriu-zis, limitele, propagarea purulenţelor.
Tesutul celulo adipos este dispus in 3 straturi

1. Stratul intern sau superitonial, aderent de seroasa peritoniala posteriaora

2. stratul mijlociu care “inveleste” organele
3. stratul posterior care se dispune pe suprafata interna a peretelui muscular abdominal posterior
I strat celuloadipos -Ţesutul retroperitoneal adipos (textus cellulosus retroperitonealis).

Imediat după facia Endoabdominală se află primul strat de țesut adipos retroperitoneal.

Inferior acest strat comunică liber cu țesutul adipos al bazinului mic în special cu spa țiul adipos
retrocecal. În sus prin fisura dinte pedunculuii diafragmului țesutul adipos retroperitoneal comunică cu
mediastinul posterior.Anterior de acest țesut adipos este situată fascia retroperitoneală.
Sub fascia retrorenală se găseşte al II strat celular – paranefron care înconjoară rinichiul şi ureterele.
Spaţiul celular din aciastă regiune se prelunge ște până la vezica urinară.

Anterior de fascia prerenală se situiază al III strat de ţesut celular, care se situiază posterior de colonul
ascendent şi descendent – paracolon. Deci, acest spaţiu se situiază între fascia Tolidti(retrocolică) din
anterior şi fascia prerenală din posterior. Spre exterior de intestin ea este acoperită de peritoneul parietal,
care formează fundul canalului lateral. Spre interior puţin nu ajunge la linia mediană. Superior se
prelungește până la rădăcina colonului transvers, iar inferior: fosele iliace.

280Regiunea lombară. Limite, puncte de reper, stratigrafia și locurile slabe. Importan ța practică .

Limitele regiunii lombare sunt:

superior – coasta XII;
inferior – creasta iliacă;
medial – linia apofizelor spinoase;
lateral – linia verticală care trece perpendicular de la vârful coastei XI spre creasta iliacă (linia Lesgaft) şi
care corespunde liniei axilare medii.
Straturile regiunii lombare
1. Pielea este groasă şi puţin mobilă.
2. Stratul subcutan adipos e slab dezvoltat, cu excepția sectoarelor latero-inferioare ale regiunii, unde se
formează stratul adipos lumbogluteal, care este situat între fascia superficială şi cea proprie.
3. Fascia proprie acoperă muşchiul dorsal mare şi oblic extern abdominal.
4. Muşchii:
Locurile slabe:-triunghiul Petit-delimitări:m.oblic abdominal extern;m lat al spatelui,crista
iliaca,planșeu-m.oblic abdominal intern.
Se conține: n.II,ramura fesiera a celei de a IV a artere lombare,vase superficiale care stabilesc legatura cu
cele perineale.
Patrulaterul Grynsfelt
supero-med.-dintatul postero-inferior
supero-lat.-ultima coasta
infero-lat.-oblicul int.
infero-med.-m.erector spinal
Cand muschiul dintat este foarte dezvoltat patrulaterul se transforma in pentagon(Krause).
Cand insertiile dintatului si ale oblicului int. fuzioneaza pe ultima coasta spatiul devine
triunghiular(Lesghaft).Locul de proiectie a pachetului vasculonervos subcostal.
Importanța practica:efectuarea puncției lombare,realizarea anesteziei epidurale,cale de acces la operarea
anumitor hernii inghinale,intervenții chirurgicale asupra rinichilor,glandelor suprarenale,ureterelor...