RSUD PROVINSI NTB

Morning
Report

01
Jumat, 4 Desember 2020
 MORNING REPORT

IDENTITAS

NAMA : Ny. I.S.P PEKERJAAN : IRT

TANGGAL LAHIR : 04-03-2001 (19 tahun)

ALAMAT : Lembuak

MRS : 29-11-2020

NO RM : 149789
02
 MORNING REPORT

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri perut menjalar ke pinggang

RPS:
Pasien rujukan dari RSUD Awet Muda dengan G1P0A0 UK 30 minggu
T/H/IU + PPI.
Pasien mengeluhkan nyeri perut menjalar sejak pukul 12.00 WITA
(28/11/2020). Gerakan janin dirasakan masih aktif. Riwayat keluar air (-)
lendir darah (-). Keluhan demam (-), batuk (-), sesak (-).

03
 CONT'D MORNING REPORT

RPD:
Riw. Asma (-), HT (-), DM (-), Riw. Keputihan (+) berulang, sejak trimester
pertama
Riw. Operasi (-)
Riwayat Coitus terakhir, 1 minggu yang lalu.

Riw ANC:
HPHT: 14-4-2020
HTP: 21-1-2021
Pasien telah melakukan ANC sebanyak 7x, ANC terakhir pada tanggal
10/11/2020. UK 26-27 minggu.

13
 BUKU ANC MORNING REPORT

08
 USG KEHAMILAN

16/06/2020
 RIWAYAT PASIEN DI RSUD AWET MUDA MORNING REPORT

Pasien datang di RSUD Awet Muda pada pukul 14.00 (28/11/20)

-Dilakukan pemeriksaan, tanda vital ibu dalam batas normal, keadaan janin
baik, pada pemeriksaan VT didapatkan pembukaan 1cm.

Rencana konservatif:
-Nifedipin tokolitik dosis 20mg 1x, ulang 30 menit kemudian dosis 20 mg,
ulang tiap 3 jam dosis 20mg (max 160mg/24 jam) (p.o)

Pemeriksaan pada pukul 02.00 (28/11/20)

Keluhan Sakit perut masih dirasakan, keluar air pervaginam (-), gerakan
janin (+), terdapat HIS 2-3x 10'-30", DJJ 140x/menit, pemeriksaan VT
didapatkan pembukaan 6 cm
-Inj. Dexametason 6mg/12 jam (i.m)
-IVFD RL 28 tpm
-Rujuk RSUP karna di RSAM tidak backup NICU
07
 Vital Sign
MORNING REPORT
GCS : E4V5M6
TD : 109/60mmHg
N : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
Vital Sign Tax : 36,5 C
SpO2 : 98% room air
dan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan K/L : c.an -/- ikt -/-

Tho : simetris (+/+), retraksi (-)

Fisik pulmo/ ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

cor/ S1S2 reg (+), murmur (-), gallop (-)

Abd : TFU 22 cm
Leopold 1:Teraba bokong
Leopold 2: Teraba punggung janin di kiri
Leopold 3: Teraba kepala
Leopold 4: Konvergent
TBJ: 1705 gr, HIS (+) 3x 10'-35"
DJJ (+) 13-13-14 (frek:160x/mnt)

05 Eks : Akral hangat (+), CRT <2 det, Odem (-)

Gen: VT 7cm, eff 75%, ketuban (+), tidak
teraba bagian kecil janin/tali pusat.
 MORNING REPORT

HASIL CTG

06
 PEMERIKSAAN PENUNJANG MORNING REPORT

Foto Rontgen Thorax AP

Cor dan Pulmo tak tampak

kelainan

12
 PEMERIKSAAN PENUNJANG MORNING REPORT

13
 MORNING REPORT

Assessment

G1P0A0 UK 30-31 Minggu T/H/IU preskep + partus

prematurus imminens dengan kala 1 fase aktif

15
 MORNING REPORT

Planning
Lapor dpjp jaga Obsgin (04.35 Wita, 29/11/2020)
Advice:
-Observasi kemajuan persalinan
-KIE Prognosis fetal buruk (premature)

Lapor Satgas (04.00 Wita, 29/11/2020)

Advice:
-Bukan suspek COVID-19

15
 MORNING REPORT
KEMAJUAN PERSALINAN

Pukul 06.15 Wita (29/11/20)

Pasien mengeluh keluar air dari jalan lahir
KU Ibu baik, Kes CM
TD: 120/60mmHg, N: 88x/menit
RR: 20x/menit, Tax 36C
HIS (+) 4x/10'-40", DJJ (+) 12-13-13 (156x/menit)
VT lengkap, ket (-) jernih, teraba kepala di Hodge III, tidak teraba
bagian kecil janin dan tali pusat.

Kala I ---> Kala II

Planning: Memimpin persalinan

Pukul 06.35 Wita (29/11/20)

-Bayi lahir spontan pervaginam, JK (Perempuan), AS 5-7
BB 1440 gram, PB 40 cm, LIKA 27cm, LILA 7cm, Anus (+), tak tampak
kelainan.

13
 MORNING REPORT
CONT'D

06.35 WITA
TFU ibu sepusat, kontraksi uterus (+) baik,
genitalia: perdarahan +- 100cc, tampak tali pusat didepan
vulva.

Kala II ----> Kala III

MAK III
-Inj. Oxytocin 10 IU (i.m)
-PTT

06.40 WITA
Plasenta lahir, kesan lengkap
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus (+) baik, perdarahan
aktif (-)

13
 MORNING REPORT
KONDISI BAYI

S/ Bayi merintih, AS 5-7 Lapor DPJP NICU (07.30)

O/ Advice:
N: 130x/menit -Rawat NICU
RR: 50x/menit -NIV FIO/ 40 PEEP 7, RR 40x/mnt
Tax: 36,7 C
SpO2 96% dengan mixsafe

K/L an -/- ikt -/-, caput (-)

Tho: retraksi (+)
p/ves +/+ rh -/- wh -/-
c/ S1S2 reg (+) murmur (-) gallop (-)
Abd: BU (+), distensi (-)
tali pusat basah
Eks: akral hangat (+), CRT<3 det,
sianosis (-)
Genital: Anus (+)

A/ NKB+SMK+BBLSR+Asfiksia Sedang

13
 KONDISI BAYI

TGL 3/12/2020

Bayi masih di NICU, terpasang CPAP

S/ Sesak (+)

O/
N: 140x/menit
RR: 55x/menit
Tax: 36,6 C
SpO2 96% dengan CPAP
 TIMELINE

12.00 14.00 02.00 03.03 06.15 06.35

(28/11/20) (28/11/20) (29/11/20) (29/11/20) (29/11/20) (29/11/20)

Pasien mulai Pasien datang ke Pasien dirujuk ke Pasien tiba di Pembukaan Bayi Lahir hidup
merasakan nyeri RSUD Awet Muda RSUD Prov NTB RSUD Prov NTB lengkap AS 5-7
perut menjalar ke KALA II BB 1440gram
pinggang
 MORNING REPORT

Faktor Resiko Terjadinya PPI

- Usia Ibu
- Penyakit Dalam Kehamilan
- Penyakit Kardiovaskular
- Anemia
- Hipotiroid
- Paritas
- Riwayat Partus Prematurus
- Ketuban Pecah Dini
- Perdarahan Ante Partum
- Gemelli
- Bakterial Vaginosis
- ISK

03
 TERIMA KASIH

Safety isn't
expensive.
It's priceless.

04