SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Almeyra Irtantri Trisnarani

Tempat/tanggal lahir : Malang, 27 Mei 1994

Jenis kelamin : Perempuan

NIK KTP : 3507056705940008

NO NIRA KTA : 35070551194

Perkerjaan : Kontrak

Alamat : Kedawung RT 10 RW 02 Desa Pojok Kec. Dampit Kab. Malang

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat perbedaan tempat tanggal lahir di KTP dan ijazah
sebagai berikut :

Dalam KTP : Malang, 27 Mei 1994

Dalam ijazah : Dampit Malang, 27 Mei 1994

Bahwa dari tempat tanggal lahir yang tercantum diatas orangnya adalah satu yaitu saya
sendiri, selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan perpanjangan Surat Tanda register
(STR) ini saya menggunakan tempat tanggal lahir Malang, 27 Mei 1994 sesuai dengan yang
tercantum dalam KTP. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
saya pertanggungjawabkan.

Malang, 21 Mei 2021

Yang membuat Pernyataan

ALMEYRA IRTANTRI TRISNARANI