QUINTA EDICIONQUINTA EDICION e Jack J. Kanski mo us Honorary Consultant Ophthalmic Su Prince Charles Eye Unit, King Edward VII Hospital, Windsor, UK FRCS FRCOphth Con aportaciones importantes de Jay Menon Ms Frcs FRCOphth Fotégrafo A. Bolton Dibujantes TER. Tarrant A. Dunter n, prologo y capitulo de refraccidn de la versién espaiiola Juan Antonio Durén de la Colina Catedritico de Oftalmologia Instituto Clinico-Quirirgico de Oftalmologia Iniversidad del Pais Vasco ELSEVIER Madrid - Barcelona - Amsterdam - Boston - Filadelfia Londres - Orlando - Paris - Roma - Sidney - Tokio - TorontoPrologo a la edicién espatiola viii Prologo a la quinta edicién ix Agradecimientos. x Introduccién 97 Queratitis microbianas 103 Querattis virales 109 Alteraciones comeales peritér as 116 Anatoméa aplicada 2 Allteraciones de las pestai Alergias 6 Infecciones 7 Blefaritis marginal erénica 9 Nédilos y quistes benignos 13 ‘Tumores benignos 16 ‘Tumores malignas 20 Eetropién 27 Degeneraciones comneales 122 Distrofias comeales 126 Betasias corneales 134 Neuroqueratopatias 137 Sindrome de erosién comeal recurrente 139 Queratopatias inducidas por firmacos 140 Queratopatias metabslicas 140 Anomalias corneales congénitas 142 Lentes de contacto. 144. Entropién 30 Prosis 32 Miscelinea de alteraciones audquiridas 39 Misceldnea de alteraciones congénitas 40 Introduccién 44 Evaluacién del ojo Hloroso 45 ‘Obstruccidn del drenaje lagrimal 49 Infecciones de las vias lagrimales 53 Queratoplastia 148 Queratoprstesis. 152 gia refractiva 153 Anatomfa aplicada 157 Bpiescleritis 157 Escleritis 158 Decoloracién eseleral 163 Introduccion 68 Infecciones bacterianas 66 Infecciones virales 68 Infecciones por Chtamydia 70 Inflamaciones alérgicas. 73 Enfermedades mucocutaneas ampollosas. 77 tras inflamaciones. 80 Degeneraciones. 82 Introduccion 165 Catarata adquirida 165 ‘Tratamiento de la catarata relacionada con la edad 171 Catarata congénita 185 Anomualfas de In forma del eristalino topia lentis 192 191 Lesiones pigmentadas 84 ‘Tummores escamosos 90 Otros tumores 92 Introduceién 196 Tonomettia 199 Gonioscopia 201 Cabera del nervio Splico (papila 6ptica) 206Cae oe Ts lin ieoma pr be solo cera, Patogenia del desprendimiento de retina Glaucoma pigmentario 235 Signos clinicos del desprendimiento de retina 373 coe Beare Gawoma neovasaar 238 Dingnstco diferencia del desprendmiomto rnelogo ieretinn 378 Glaucoma relacionado con el cristalino 243 Senne eges os Profilaxis del desprendimiento de retina reginatdgeno 379 ‘Sindrome endotelial iridocorneal 246 i irugta retiniana esténdar 383 ‘Otros glaucomas secundatios 248 Rien eEirenctiea ae Glaucoma congénito primario 251 " oi Disgenesia iridocorneal 253 ‘Trabeculectomia 265 Cirugia filtrante no penetrante 273 Antimetabolites adjuntos. 274 Dispositivos de drenaje artificiales. 275 Introduccién 398 Angiografia del fondo de ojo 401 Fotocoagulacién con liser 411 Degeneracién macular asociada a la edad 413 Agujero macular asociado a la edad 427 Retinopatia serosa central 430 Edema macular eistoide 432 Maculopatia mispica 434 Membrana epirretiniana macular 436 Estrias angioides 437 Uveitis en las espondiloartopatias 285 Uveitis en la artritis juvenil 286 isis commlee) a? es Maculopatfas inducidas por firmacos 440 Uveitis en la enfermedad inflamatoria intestinal 287 Uveitis en la nefritis. 288 Otras maculopatias, 443 Uveitis en enfermedades multisistémicas no infeceiosas 288 Uveitis viral 294 Uveitis parasitaria 300 Uveitis fingica 305 Uveitis micobacteriana 308 Retinopatia disbética 448 Uveitis porespiroquetas. 310 Oclusién venosa retiniana 465 Enfermedades frecuentes de uvetisespecifia 311 Ochisi6n arterial retiniana 472 ‘Sindromes de puntos blancos multifocales ‘Sindrome isquémico ocular 477 idiopiticos 315, Retinopata hipertensiva 478 Retinopatia en la enfermedad de eélulas faleiformes. 480 Macroaneurisma arterial retiniano 486 ‘Tumores del iris 325 Telangiectasia retina primaria 489 Quistes del iis 328 Retinopatfa por radncién 4933 Tumores del cucrpo ciliar 329 Retinopatia de Purscher 494 “Tumores coroideos 330 Retinopatis en lis dscrasas sangufness 495 Linfoma 341 “Tumores dela retina y la cabeza del nervio Sptico 342 ‘Tumores del epitelio pigmentario retiniano 353,Reacciones pupilares 633 Nistagmus 636 Alteraciones supranucteares de la motilidad ocular 639 Pruebas especiales 498 Distrofias retinianas 501 Distrofias coroideas 516 Vitscorretinopatias 520 Albinismo 524 Mancha de color rojo-cereza en la mécula 526 Introduccién $28 Consecuencias funcionales del estrabismo $33 Evaluacion clinica $37 Esotropla 552 Exotropia 557 Sindromes especiales 559 Patrones alfabéticos 562 Principios de cirugia 563, ‘Tercer par craneal 641 Cuarto par craneal 645 ‘Sexto par eraneal 647 Quiasma 649 ‘Tracto dptico 657 Rauiaciones dpticas 658 Corteza estriada 659 Funcién visual superior 659 Migraiia 660 Ancurismas intracraneales 662 Miastenia gravis. 664 Oftalmoplejfa externa progresiva erénica 665 Blefaroespasmo esencial 666 Neurofibromatosis 666 Introduceiin S68 ‘Traumatismo del pérpado 670 Fracturas de la Grbita 672 ‘Traumatismo del globo ocular 677 Lesiones q 689 Ottalmotogta tioidea 573 Infecciones 578 Enfermedades inflamatorias S80 Mallormaciones vasculares $82 Craneosinostosis 599 Neuroimagen 601 Nervio 6ptico 606 Principios de refracciGn 733 Sistema 6ptico del ojo 735 ‘Técnicas de exploracion 735, Acomodacién 739 Ametropias 740 Baja vision 744 ‘Aumento de la presiGn intracraneal 620 Anomalias congénitas del nervio 6ptico con asociaciones neurolégicas 624Parpados @ANATOMIAAPLICADA 2 @ ALTERACIONES DELAS PESTANAS 2 Trquiasis 2 Distiquiasis congenita 4 Distiquiasis adquirida 5 Piciriasis palpebral 5 Poliosis 5 Madarosis 6 Hipertricosis 6 Prosis de las pestafas 6 @ALERGIAS 6 Edema alérgico agudo Dermatitis de contacto 6 Dermaciis atépiea 7 @INFECCIONES 7 Herpes zoster oftdlmico 7 Herpes simple 8 Impetigo 8 Ersipela 8 Fascitisnecrotizante 9 @ BLEFARITIS MARGINAL CRONICA = 9 Patogenia 9 Blefaritisancerior 9 Blefartis posterior 11 @ NODULOSY QUISTES BENIGNOS 13 Chalazion 13, Orauelo incerno 14 Ortuelo externo 14 ‘Molluscum contagiosum 14 Xantelasma 14 Quiste de Moll 15 Hidrocistoma de glandula sudoripara ecrina 15 Quiste de Zeis 15 Quiste sebicoo 15 Milo 16 @TUMORESBENIGNOS 16 Verruga viral 16 Queratosis seborreica 16 Queratosis actinica 16 Cuerno eurineo 17 Granuloma piogénico 17 ; Nevusmelanocitico 17 Queratoacantoma 18 Newus de frambuesa 18 Mancha de vino de Oporto 19. @TUMORES MALIGNOS 20 Carcinoma de células basales (basocelular) 20 Carcinoma de céiulas eseamosas (espinocelular) 22 Carcinoma de glandula sebicea — 22 Melanoma 24 Sarcoma de Kaposi. 24 Carcinoma celular de Merkel 25 Prineipios de tratamiento 25 @ECTROPION 27 Ectropién involutvo 27 Ectropion cicatricial 28 Ectropién paralitico 29 Ectropién mecinico 30 @ENTROPION 30 Eneropign involutive 30 Encropion cicatricial 32 Encropign congénito 32 @Ptosis 32 Clasifiencion 32 Evaluacién clinica 33 Sindrome de parpadeo mandibular dde Marcus Gunn 35 Direccion errénea del tercer par 36 Prosis congénita simple 36 Sindrome de blefarofimosis 37 Prosis aponeurética Prosis mecénica 7 38 Principios de la crugia 38 @ MISCELANEA DE ALTERACIONES. ADQUIRIDAS Dermatocalasia 39 39 Blefrocalssia. 39 Sindrome de los parpados axes 39 Retraccién palpebral 39 (@ MISCELANEA DE ALTERACIONES CONGENITAS Pliegues del epicamto Telecanto 40 Epiblefaron 41 Coloboma 42. 40 40Oftalmologia Clinica @Aratomia aplicada 1. La tinea gris es una estructura importante porque divide los pparpadoy en una limina anterior, compuesta por la piel y el iniisculo orbicular, y una lamina posterior formada por la lamina tarsal y ta eonjuntiva (Fig. 1.1), 2, Las glandulas del borde palpebral pueden set la caus de ka formacidn de un quistey en ocasiones de tumores, 4 Lasliindulas de Meibomio son glindulas sebiceas modi- ficadas localizadas en la lémina tarsal y segregan la capa lipidica externa de la pelicula lagrimal precoreal. 6, Langldndulas de Zeis son glindulas sebceas modificadas {gue esti asocidas con fos folieulos de las pestanas. ©. Las glindalas de Mott son glindulas sudoriperas modifi- eadlas cuyos concuctos se abren dentro de un foliculo de luna pestana o directamente en el horde palpebral anterior ‘nite las pestis, 3. Las pestafias son ligeramente mas numerosas en el pipado superior (aproximadamente 100) que en el inferior. Las races de las pestaias se apoyan conta la superficie anterior del tarso cn el espacio entre el misculo orbicular ocular pretarsal y el ‘nisculo de Riolano, Las pestaias pasan entre el misculo orbi cular ocular pretarsaly el misculo de Riolano y salen a la pic! enel borde palpebral anterior. Todas las pestaias se incurvan hacia fuera del globo ocular y son relativarente paralelas, Care- ‘cen de misculos erectores de pelo, por lo que su posicsn y su direccion estin determinadas por el masculo orbicular oculae pretarsal de alrededor, ef misculo de Riolano y la kimina tarsal Por lo tanto, siel taso 0 el orbicular son anormales, la posieién, y la direceidn de las pestatas pueden verse fectads. 4. Elevadores del parpado superior (Fig. 1.2) 4, Laaponeurosis elevadora se fusions con el septoerbitario unos 4 mm por eneima del borde superior del tarso. Sus fibras posteriores se insertan en el tercio inferior de la superficie anterior del tarso, Los euemnos medialesy late rales son expansiones que aetan coma ligamentos de con- unas Gténdule de Mol Conducta dale laneule Pele da Naivomie Falla paso Glindula do Za Tan anterior Fig. tt Seccién transversal del parpado inferior cotbiario Aponourosis ‘al olovador Masoulo da Miler (blicuo interior {el pSrpado inferior Orbicuarprasepal Fig. 12 ‘Anatomia del complejo elevador y los retractores del pirpado Inferior. tencidn. Quirérgicamente, a sponeurosis se puede abordar através dela piel o Ta conjuntiva, 6. El miisculo de Miller se insertaen el borde superior del tarso y se puede abordar através de la conjuntiva. 5. Retractores del pirpado inferior -plastia). 2. Los casos generalizados graves requicren la transposicién de colgajos o injetos cutsneos libres. Las fuentes de piel son los parpados superiores asi come las zonas auricular poste- rior, preauricular y supraclavicular Ectropién paralitico El cctropién paralitica cs causado por una parslisis det nervio facial ipsilateral asociada con retracci6n de los parpados superior inferior y ptosis de la coja, Esto tiltimo puede acasionar estre chamiento de la abertura palpebral Posibles complicaciones |. Laqueratopatia de exposicién esti causada por una com- binacida de lagoftalmos (Fig. 1.100) y una cobertura superti- Fig. 1.100 Ectropion paraltico bilateral ylagoftaimos debidos a pardliis el nervio facial. 29ml Oftalmoogia nica cial inadecuada de Ia pelicula lagrimal sobre la e6rnea por parte de los pirpades. 2. La epifora esti causada por malposicin del punto lagrimal Inferior, fallo del mecanismo de bombeo lagrimal y aumento cm la prodhuccidin de ligrimas como resultado de la expasicisin come. Tratamiento provisional El tratamiento provisional pretende la protecei6n de la cornea hasta ls recuperaeisn espoutines de la funci6n del nervio facil, 1. La lubricacién con susttutos de las Higrimas durante el dia ¥ la instilacidin de pomada y sujeeidin de los pirpacos durante cl sueio suelen ser sul 2. La tarsorrafia temporal es un procedimiento en el que las partes laterales de los parpados Superiore inferior se suturan juntas (Fig. 1101), pudiendo ser necesurio em pacientes com tun bajo fendmeno de Bell, en el que la cérnea permanece cexpuesta cuando el paciente intenta parpadest. les em los casos lev. | Fig 1.01 Tarsorraia lateral. Tratamiento definitivo El tratamiento definitive debe considerarse si la mejoria de uns ppaclisis de Bell ha sido minima o mula despuss ce 3 meses © en Tos pacientes en los que existe una lesicn permanente del nervio facial, como despues de la extirpaci6n de un neurinoma del 30 fico, En estos casos el watamiento pretend reducit las dimen siones horizontal y vertical de la abertura palpebral con uno de los siguientes procedimientos: |. La eantoplastia medial se emplea si el tendén cantal medial esta intacto, En este procedim iuran juntos en la zona medial al punto lagrimal, de forma, ‘que éste queda imertido y ls fisura entre el canto interno y el punto lazrimal se aeorta 2. La reseccién de una cufia medial con unidn del aso ala ceresta lagrimal posterior se usa para corregir el ectropién medi ial canal mesial 3. La suspensién cantal lateral se puede usar para comregirel cectropion residual y levantar el canto lateral 4, La colocacion de una lamina de oro en cl tarso superior puede permite certo grado de cierre palpebral por efecto de Ia gravedad. 10 Los parpados se ‘asociado eon Ectropién mecanico El ectopign mecinico es producido portumoresen o cerca de borde palpebral que evicrten mecinicamente el parpado (Fig. 1,102). El tratamiento supone Ia eliminacion de la causa, ses posible, v a comreccidn de cualquier laxitud signiticativa palpe- bral horizontal, Fig. 1.102 Ectropion mecinico debido a.un tumor: @Encropi ion Entropién involutive EL entropion involutive (senily afveta prineipalmente al pirpado Inferior debido a que el pérpado superior tiene un tarso mas ancho y es mais estable, El race constante de las pests sobre a comme en pacientes con entropién de larga duraeién (seudotri- {yuiasis) puede dar lugar a intacidn, erosiones epiteliaes punt 5 uleeraci6n y formacién de formes comeales ¥, en easos grav pannus (Fig, 1.103), Fig. 1-103 ges leeracion corneal deblda a scudotriquass asociada con ‘entropion involutive.Patogenia Es una degeneracisn relacionada con la edad de lo tejidos elds tices yfibrosos del interior del pérpaclo que da lugar lo siguien: te ig, 1.104). |, Laxitud palpebral horizontal causada por estramiento de Jog tendones cantales y fa Kimina tarsal 2. Inestabilidad palpebral vertical causada por atcnuacion, Aehiscencia o desinsercién de los retractores del parpado inte rior. La debilidad de estos ttimos se reconece por disminu~ cidn de la excursién del psirpado inferior al mirar hacia abajo 3. Acabalgamiento del misculo arbicular preseptal sobre el pre tarsal durante el ciere palpebral que tends a desplazar el borde inferior del taro hacia delante, fuera del globo ocular y el borde superior hacia el globo, inelinande el paspado hacia dentro. ‘Avabalgamiento preseptal dsl misculo orev protarsal Fig. 1.404 Patogenia del entropion involutive. Tratamiento El tratamiento temporal se realiza con lubricantes, oclusion, qui rmiodenervacién del masculo o¢bicular con la inyeccién de tox na botulinica o lentes de contacto blandas. El tratamiento quit ico viene determinado prineipalmente por la gravedad de la Taxitud palpebral horizont |. Ausencia de laxitud palpebral horizontal «a, Las stturas evertoras transversas evitan el acsbaleamiento del misculo oxbicular preseptal y se emplean como medida temporal de coreceign durante varios meses (Fig, 1.108) b. El procedimiento de Weis proporciona una correccién duradera (Fig, 1.106). Consist en la divisiGn del parpado horizontal de espesor completo y Ta insereidn de suturas evertoras. La cicatriz crea una barrera entre el masculo corbicular preseptal y pretarsil, y la sutura evertora trans fiere la tensidn de los retractores del parpado inferior desde el tarso hasta la piel y el orbicular 6. Elprocedimiento de Jones se puede realizar come un pro- cedimiento primario pero eon frecuencia se reserva para las reeidivas, Estira los retractores del pirpado inferior, coon lo que aumenta su fuerza, y crea una barfera entre et misculo erbicular preseptal y pretarsal (Fig. 1.107). Fig. 1.105 Suturastransversas para evertir el pirpado. Fig. 1.106 Procedimiento de Wels Fowactres el pirpado inferior, ‘Fig 1.107 Z Procedimiento de jones. 2. Presencia de laxitud palpebral horizontal. Requiere tuna divisién del parpado transversa, con insereién de sutras ‘evertoras y acomtamiento palpebral horizontal (procedimient© de Quicker). También debe corregirse la laxitud significativa del tendén canalOftalmologia Clinica Entropién cicatricial Elentropidin cicatricial esté eausado por la cicatrizacién grave de Ja conjuntiva palpebral, que estira el borde palpebral hacia el lobo ocular (Fig. 1.108). Las causas incluyen conjuntivitis ciea- Ureial, tracoma, raumatismos y quemaduras quimicas 1. El tratamiento médico pretende mantener las pestaiias lejos de la cémea mediante el uso de lentes de contact, 2. Bi tratamiento quirdrgico de los easos leves se realiza mediante tarsotonsa transversa(fractura tarsal) con rotaciéin anterior del borde palpebral. El tratamiento de los casos gra veses dificil y se dirigea la sustitucién de la conjuntiva defi- ciente © queratinizada y La sustituciGn del tarso cicatrizado-y ccontracturado por injertos compuestas, Entropion cicatricial de! parpado superior que oeasiona cieatrizacion y vascularizacion cornasies Entropién congénito Entropién del pérpado superior Sue ser secundari & efectos mecdinioos de microftalmos que causa grados variables de inversiGn de parpado superior. Entropién del pérpado inferior [std proxlucide por el desarrollo inadecuado de Ia aponeurosis retractora 1. Signos. Un parpado inferior totalmente girado hacia dentro Junto con las pestailas en ausencia del surco del pairpado inferior (Fig. 1.109), que no debe confundirse con el epi- biéfaron 2. EI tratamiento supone ln reseecisn de una anda de piel y uiseulo, y Ia fijacidn del pliegue cutinco a la Limina tarsi {procedimiento de How). Entropion congerito del parpado inferior Ptosis Clasificaci6n La ptosis es una posicién anormalmente baja del pirpado supe- rior que puede ser congénita o adquirida, En la Tabla 1.4 se muestra una clasificacién anat6mica, Tabla 1.4 Clasficacion de la ptosis 1. Neurogénica © Paral de! cercer par craneal indrome de Horner indrome de parpades mandibular de Marcus Gunn ‘@ Direceién anémals del torcar par craneal 2, Miogénica (9 Mstena grave tof mioténien Miopata ocuir CCongénia simple 18 Sindrome de belarfimesis, 3. Aponeurética © lovolvtva © Postoperatoria Mecanica © Dermacocalsia ‘© Tumores © Edema © Lesiones orbinrias anteriores © Cleaureacion 1. La ptosis neurogénica esid producida por un defecto de inervacién como la pariisis del tereer par eraneal y a parali- sis oculosimpitica (ver Capstulo 18), 2. La ptosis miogénica esti eaussela por una miopatia del pro- pio masculo elevador © por afectacivn de la transmisiGn deimpulsos en Ia unin neuromuscular (neuromiopstica). La ptosis miogénica adguirida se observa en la miastenia gravis, Te distrofia mioténica (ver Capitulo 20) y Tas miopattas ocula- es (ver Capitulo 18). 3. La ptosis aponeurética esté cansada por un defecto en la aponeurosis elevadora 4, Laptosis mecdnica ests causada porel efecto gravitacional de una masa o cieati. Evaluacién clinica Historia La edad al inicio de la ptosis y su duracién distinguirn genersl- ‘mente los eases congénitos de los adquiridos. Si le historia es ambigua, las folografias antiguas pueden resultar les. También {es importante investigar sobre los sintomas de una posible enfer: rmedad sistémica subyacente, como diplopfa asociada, variabili dad de la ptosis durante el dia y cansancio excesivo. Seudoptosis Esa falsa sensaci6n de plosis puede ser causada por lo siguiente: |. La falta de soporte de Tos parpados por el globo puede deberse a una deficiencia de volumen orbitario asociada con ‘un ojo artificial, microftalmos, ptisis bulbar 0 enoftalmos (Fig. 1.110). 2. Retraccién del parpado contralateral, que se delecta al comparar los niveles de los parpados superiores, recor. {dando que el borde del pérpado superior eubre normslmen: te los 2 mm superiores de la c6mea (Fig. 1.111). 3. Hipotropia ipsilateral, porque el parpado superior sigue al tlobo ocular interiormente (Fig, 1.112). La seudoptosis desa- parecer euando el oje hipowrépico asuma la Hjacign al cubrit el ojo normal. 4, Ptosis cillar debida a un exceso de piel en la frente 0 parsli sis del séptimo par craneal, que se diagnostica al elevar ‘manualmente las cejas (Fig. 1.113). Dermatocalasia, en la que un exceso de piel en los parpa> dos superiores puede causar tanto seudoptosis como ptosis, verdadera (Fig. 1.114). “Fig. 1.111 Seudoptosisinquierda debida ala retraccion del pérpado superior derecho. Fig it? ‘Seudopeosislaquierda debida a hipotrofi ipsilateral, Fig 1.113 Posi ollaOftalmologia Clinica Mediciones |. Ladistancia refleja marginal cs la distancia entre el borde el pirpado superior y el reflejoluminoso en la pupila con el paciente mirando directamente a una linterna sostenida por el ‘examinador (Fig. 1.115). La normal es 4-4,5 mm, 2. Laaltura de la hendidura vertical es la distancia entre los, Dordes de os parpados superior ¢ inferior, medida en el plano pupilar (Fig. 1.116).Elborde normal dt pérpado superior ued ‘unos 2 mm por debajo del limbo superior y el bord del psirpa- do inferior queda a | mm por encima del Kimbo inferior. La alu rade la hendidura vertical en hombres (7-10 min} es menor que cen mujeres (8-12 mm). La piosis unilateral se puede cuantifcar ‘por comparacién con el lado contralateral. La plosis se clasitiea en leve (hasta 2mm), mederada (3 mm) y gave (4 mm 0 mds). 3. La funcién elevadora (excursién del parpado superior) se ‘mide colocando un pulgar firmemente contra la ceja del paciemte para evitar la accién del miisculo frontal, con el pacienfe mirando hacia abajo (Fig. 1.1174). Después, et ppaciente mira hacia arriba lo maximo posible, y la distancia de la excursidn se mide con una regla (Fig. 1.117b). La funcisn clevadora se clasitica como normal (15 mm o ms), Buena (12- 14 mum), regular (5-11 mm) y mala (4 mm 0 menos), |. El pliegue del parpado superior es la distancia vertical centre el borde palpebral y el sureo palpebral al mirar hacia abajo (Fig. 1.118). Fn mujeres mide alrededor de 10 mm y en hombres 8 mm, La ausencia de surco en pacientes con ptosis ‘congénita es la evidencia indirecta de una mala funcién ele~ vadora, mientras que un surco intenso sugiere un defecto apo- rneurético, El pliegue cuténeo se emplea también como gufa pata la ineisi6n iniial. . La exposicion pretarsal es a distancia entre el borde pal pebral y el pliegue cutdneo con el paciente miranda en posi- ign primar.Signos asociados nm a inervacién aumentada puede Muir hacia el misculo elevador de una ptosis unilateral, particularmente al micar hacia arriba, La inervacién aumentada asociada también hacia el piqpado normal opuesto dard ug pebral (Fig. 1.119), El examinador deberd por lo tanto le tar el pérpado pldsico manualmente y buscar la caida del nivel del parpado apuesto, Si esto sucede, hay que avisar al pacien {ede que la correccién quirirgica puede ocasionar una cafda del otro parpedo, 2. La fatigabilidad se prueba pidiendo al paciemte que mire hacia ariba sin parpadear durante 30 segundos. La caida pro- _gresiva de uno o ambos pérpados o la imposibilidad de man tener la mi arriba son sugestivas de miastenia (Fig, 1.120). La ptosis por miastenia puede mostrar un temblor del pirpado superior al pasar de mizar hacia abajo a la posicién primaria (signo de fasciculacién de Cogan) y también un salto» en la mirada lateral 3, Los defectos de la motilidad ocular, particularmente del recto superior, deben evaluarse en los pacientes con ptosis ‘congénita, La correceién de una hipotropfa ipsilateral puede mejorar el grado de ptosis. 4, E] fenémeno de parpadee mandibular puede detectarse Pidiendo al paciente que mastique y mueva las mandoulas de Jado a lado (ver més adelante). 5. Elfenémeno de Bell se prueba manteniendo Jos parpados abiertos,pidiendo al paciente que: ‘arelracciGn pal- laa wualmente re 10s oj08 Fig. 1.119 Prosisquierda que produce retraccién del parpado derecho. Fig. 1.120 Prueba de aumento de la peosis con Is faiga. y observando la rotaciéin hacia arriba del globo oc Fenimeno de Bell dcbil supone un riesgo de queratopatia post ‘operatoria por exposicidn, especialmente después de grandes resecciones del elevador o procedimientos de suspensin, Sindrome de parpadeo mandibular de Marcus Gunn Aproximadamente el 5# de todos los casos de prosis eongénita manificstan el fenémeno de parpadeo mandibular de Marcus ‘Gunn, La inmensa mayoria de los casos son unilaterales. Aunque Ja etiologia exacta no esticlara, se ha postulado que una rama de la division mandibular del quinto par craneal est mal dirigida al inisculo evar: Signos + Una retrccién del pérpado psico junto con estima de tos musculos pleigoidcos ipsilateral cuando se abre a boca Fg. 1.121), se mastca, se suctiona ose mueve la mandibula hacia lado contralateral (Fig. 1-122) Fig. 1.124 Sindrome de parpadeo mandibular de Marcus Gunn. {8} Posicion normal que demuestra una ptosis inquierda ‘moderads;(b) retraccion del parpado Izquierdo al abrir la boca. Fig. 1.122 Sindrome de parpadeo mandibular de Marcus Gunn. (a) Posicion normal que demuestra una pross inquierda leve(b)retraccion el pirpado izquierdo al mover a mandibula hacia o otro lado. 38Oftalmologia Clinica © Los estimulos menos frecuentes que provacan parpadeo inl yen Ia protrusién de la mandibula, la sonrisa, la degluci apretar los dientes. ‘+ El parpadeo mandibular no mejora con la edad, aunque los, pacientes pueden aprender aoc Tratamiento Hay que planteario si el parpadeo mandibular o la ptosis repre- ‘sentan un problema fuucional o cosmético significativo. Aunque ‘no existe un tratamiento quintrgico completamente satistetorio, las posibles opciones son: tteral del elevador para los casos leves, con funcién del elevador de $ mm o mejor. 2. Desinsercién unilateral del elevador y reseccién parcial «on suspensidn ipsilateral de la ceja (frontal) para los casos mds graves 3. Desinsercién bilateral del elevador y reseccisa parcial con suspension bilateral de las eejas para obtener un resulta do siméitico. Direccién errénea del tercer par Los sindromes de direcci6n errdnea del tereer par pueden ser ccongénitos 0, con mayor frecuencia, posteriores a parslisis, adquitida del tetcer par cranesl 1. Signes. Movimientos extraios del parpado superior que acompaian a varios movimientos oculares (Fig. 1.123) E] tratamiento se bass en la desinsercidn del elevador y suspensi6n ella: Direccién anémala de! tereer par eraneal (a) Posiclén normal que muestra una ptosis derecha moderada:(b) erpeoramiento dela ptosis al mirar ala derecha, (Cereal de Sard) La ptosis congénita simple s producida probablemente por un {allo en la migracin o el desarrollo neuronal con secuelas mus- ‘eulazes. Una minoria de easos son hereditarios, Signos + Puosis unilateral oileteral de gravedad va + Ausencia de plegue palpebral superior y mala uci eleva- dora (Fig. 1.124) + Al mirar hacia abajo el pérpado pt6sico est ligeramente més alto que el pipado normal como resultado de una mal rela cin del misuloelevador. Eso contrast com la losis aqui da, en la que, al mira hacia abajo, el pérpado afectadoesté en ta misma posi que el pdrpado normal o por debaj de 6 NB: Después de la correccién quirirgica puede empeo-| »s rar elretraso palpebral en la mirada hacia abajo (Fig. |.125). Fig 1.124 (a) Prosi congénitaizquleréa moderaéa con ausencia del pliegue palpebral: (B) mala funcién elevadora. Fig. 1425, El pirpado tquierdo esti mis alto que el derecho después ‘rug por una pros congénica.Asociaciones + Puede existr debilidad del misculo recto superior debido ala estrecha asocizcisin embriolGgica entre él y el elevador. + En los casos bilaterales graves puede existir una eleva ccompensadora del mentén (Fig. 1126), # Los defectos de refraccién son bastante comunes y frecuente- ‘mente responsables de ambliopfa mds que la propia ptosis. Tratamiento Debe Hevarse a cabo durante los alos preescolares cuando se pc den obtener determinaciones exactas, aunque se puede planteat antes en los casos graves para evitar la ambliopia. En la inmensa mayoria de los casos se precise la reseccisn de! elevador. El sindrome de blefarofimosis es un trastorno congénitoraro que se hereda como un rasgo autosémico dominant. 1, Signos (Fig. 1.127) « Piosis simétriea moderada o grave con mala funcién det clevador. «Abertura palpebral horizontal cor, ‘= Telecanto y epicanto inverso. # Ectropisn lateral de los pérpados inferiores. Puente nasal poco desarrollado e hipoplasia de los bordes rbitarios superiores. Parpados 2. El tratamiento inicialmente incluye la comreccién del epi- ceanto y del telecanto, siguiendo al cabo de unos meses por Ia, suspensién frontal bilateral. También es importante tratar la ambliopia, que se da aproximadamente en el 50% de los cusos, Ptosis aponeurética La plosis aponcurstica est producida por dehiscencia, desinser- cidn oestiramiento de la aponeurosis elevadora que restringe la transmisida de la fuerza de un meisculo elevador normal al par- pado superior, Habitualmente esté causada por cambios degene: rativos involutivos relacionados con la edad. 1. Signos (Fig. 1.128) + Ptosis generalmente bilateral variable con buena funcién elevadera, © Surco palpebral superior alto (12 mm o més) porque los clas posteriores de la aponeurosis al tarso se han despren- ddido migntras que los anclajes anteriores a la piel han perma necido intactos y tran del plicgue cutdneo hacia arriba 37* En los casos graves el surco palpebral superior puede estar ausente, el parpado situado por encima de la Kimina tarsal puede set muy delgado y el surco superior profundo (Fig. 1.129). NB: La ptosis involutiva se puede confundi con la ptosis de la miastenia porque es frecuente que empeore hacia el final del dia. Esto se debe a la fatiga del misculo de Mille, ‘que debe rabajar mis para mancener el parpado elevado Fig. 1.129 Posisinvolutiva bilateral grave con adelgazamiento de los piirpados por encima de ls laminas tarsale y surcos profundos. 2. Las opciones de tratamiento incluyen la eseccién del ele vador,reinserei6n o reparacién de la aponeurosis del elevador anterior. Ptosis mecar La posis mecénicaes el resulta dela alteracin dela movilided del pérpado superior. Puede producine por dermatocalsi,tum0- res grandes del pérpao como los neurofibromas (Fig. 1.130), cic trzacin, edema palpebral grave ylesionesorbitaras anteriores. Fig. 1.130 Peosis mecnica debida a neurofibroma. Principios de la igia Procedimiento de Fasanella-Servat I. Indicactones. Ptosis leve con funcisn elevadora de al menos 10 mm. Esto incluye la mayorta de los casos de sindrome de Horner y la ptosis congénita muy Ieve, 2. Técnica. El borde superior del tarso es resceado junto con et borde inferior del misculo de Muller y la conjuntiva que lo cubre (Fig. 1.131). Fig. 1.131 Procedimiento de Fasanella-Servat Reseccién del elevador 1. Indicaciones, Cualquier ptosis, siempre que la funcién eleva ‘dora sea al menos de 5 mum. La cantidad de reseocién estédeter- ‘minada por Ia funcién elevadra y a gravedad de la ptosis, ‘Técnica. Acortamiento del complejo clevador mediznte un abordaje anterior (piel) o posterior (conjuntiva) (Fig. 1.132). Reseccion del elevador Suspensién frontal 1. Indicaciones ‘¢ Poss grave (>4 mm) con mala funci6n clevadora (<4 mm). + Sindrome de parpadeo mandibular de Marcus Gunn. ‘© Regeneracidn aberrante del tercer par eraneal, Sindrome de blefarofimosis, '* Padlisis total del tercer par eranea. « Resultado poco satisfuctorio de una reseccin del elevador previa 2. Técnica. Suspensidn del tarso desde el misculo frontal con ‘una banda formada por fascia lata aut6loga 0 material sinté- {ico no absorbible como prolina o silicona (Fig. 1.133), Fig. 1.133 Suspensién frontalReparacién de Ja aponeurosis I. Indieaciones. Ptosis aponcurstica con excelemte funci6n clevadora, 2. Téeniea. Avance y sutura de la aponeurosis sana a aiming tarsal mediante un abordaje anterior 0 posterior feoaid Fig 1.135 Miscelanea de yi Ptosisaponeuréticatzquerday pel del parpado superior muy alteraciones adquiridas Sees oe eolais iss bios z Dermatocalasia 1. Signos « Dips superiores muy sultos y gomosos (Fig. 1136. La dermatocalasia es un cuadiro muy frecuente y generalmente_ La eversidn de Tos pérpados durante el sueno da lugar a bilateral que afecta ipicamente a pacientes ancianos, caactei trauinatsivo de la conjuntiva tarsal expuesta y a una con- zado por redundancia de la piel del pérpado superior que puede juntvitis palpebral erénica (Fig. 1.1360). asociarse com protrusion de grasa a aves de un septo orbitario 2, 3] tratamiento de los casos leves se realiza con oclusion doi (Fig. 1.134), Los pérpados tienen un aspecto de holsas con” geytar noeturna ocierre de los parpados. Los casos graves sureos palpebrales indistinios (ver Fig. .114).Eltratamiento de jequieten acortamiento palpebral horizontal Jos easos graves supone la reseccién de la piel redundante (ble- faroplastia), Fig. 1.134 Hernacion grasa en la dermatocaasia Blefarocalasia La blefurocalasia es un cuadro raro que se caracteriza por episo- dios recurtenies de edema indoloro y sin fovea de ambos parpa dds superiores que gencralmente se resuelve de forma espon- ‘nen despues de unos dias, Suele empezar alrededor de Ia puber- tad y, camel tiempo, Jos episodios se vuelven menos frecuentes. Los casos graves pueden producir estiramiento de la piel del par- pad superior de forma que se hace redundante y puede adquirir Je apariencia de papel de cigarrillo arrugado (Fig. 1.135). En ‘otros casos la debiliad de! septo orbitario da lugar a una hernia cion grasa Fig 1.136 ‘Sindrome de los pirpados faxos.(a) Pirpados superiores muy ojos: (b) conjuntivits grave de as areas expuestas. Sindrome de los parpados laxos HI sindome de los papas laxoses un cuadroinfrecuente,uni- Retraccién palpebral lateral o bilateral, que sue originar un diagndstic errénco ee ‘Mfctatipicamete a hombres muy besos queademspresentan La retraccién palpebral se sospechs ewando el borde palpe apnea del suetioyronquidos bral superior est al mismo nivel que el limbo superior o por40 Oftalmologia Clinica encima de é (Fig. 1.137), En la Tabla 1.5 se muestra la clas ficacién, Tabla 1.5 Causas de retraccion palpebral 4. Enfermedad ocular tiroidea 2. Neurogéniea ‘© Prosis unilateral contralateral ‘© Pardlsis fail debida a accion no contrarrestad del elevador © Direccién anémala del tercer par eraneal f¢ Sincrome de parpadeo mandibular de Marcus Gunn Signo de Collier del cerebro med (sindrome de Parinaud) Hidrocefaa '© Gotas smpaticomimédieas 3. Mecénica 1 Sobrecorreccionquirirgica de a prosie (© Cicatrizacton de a piel dal prado superior 4. Congénita © Asada 1 Sindrome de retraccién de Duane 1 Sindrome de Down (© Refelo rransitorio de cojos weltos» en lictances normales 5. Miscelines {© Globo ocular prominence (seudorretracién palpebral) {© Uremia (signe de Summers) @iiscetanea de alteraciones congénitas Pliegues del epicanto Los pliegues del epicanto son pliegues cutsincos verticales bilaterales que se extienden desde el parpado superior 6 in. fetior hacia el canto medial, Pueden dar lugar a una seudo- esotropia, 1. Signos 4. Palpebral. Los pliegues se distribuyen simétricamente entre el parpado superior y l parade inferior (Fig, 1.138) sel tipo mis frecente entre los blancos, ‘4. Tarsal. Los plicgues se originanen la cara medial del parpa- ddo superior y se extienden medialmente antes de desapare= cer (Fig. 1.139), Esel tipo mas freeuente entre los usifticos, Fig. 1.138 Epicanto palpabraly seudoesotropta, Fig 1.139 Epleanto tarsal € Inverso. Los pliegues empiezan en el parpado inferior y se extienden hacia atriba a la zona cantal medial. Se asocia con el sindrome de blefarofimosis (ver Fig. 1-127), 4. Superciliar. Los pliegues se originan por encima de la ceja -xtienden hacia abajo a la cara lateral de la naz, 2. El eratamiento de los pliezues pequetios se realiza median- te ¥-V-plastia, mientras que los pliegues grandes requieren tuna Z-plastia de Mustard. Telecanto El telecanto es un cuaklro infrecuente en el que hay un aumento de la distancia entre los eantos mediales como resultado de unosL140) e hay un tendones cantales mediales anormalmente largos (F No debe confundirse con el hipertelorismo, em el ‘aumento de la separacign entre las érbitas. El telecanto puede ‘eur de forma aishy blefarofimosis o puede asociarse con el sindrome de Fig. 1.140 Telecanto. |. Las asociaciones sistémicas incluyen los sindromes de ‘Waundenburg, Mobius, Treacher Collins, Rubinstein-Taybi y ‘Turner, F] tratamiento se realiza mediante acortamiento y refija cid de los tendones eantales mediales en la cresta lagrimal 0 un alambre transnassl 2. Fig. 1.444 {a) Epibléfaron; (b) posicién normal después de correccién manual, Parpados Epibléfaron El epibifaron es muy frecuente en las personas orientales y no ‘debe confundirse con el entropién congénito, que es muy rare, 1. Signos. Un pliegue horizontal de piel extra se extiende a lo lurgo del horde palpebral anterior y las pestaits se ditigen verticalmente, en especial en la parte medial del pirpado (Fig. 1.1412). Cuando el pliegue de piel es estado hacia abajo, las pestaaas giran y la localizaci6n normal del paérpado se hace patente (Fig, 1.141b). Enel entropién congénito, sin embar 120, se debe estirar de todo el parpado 2. Bn la mayorfa de los casos no se requiere tratamiento por {que lo habitual es la resolucién esponténea con la edad. Los ‘casos persistentes se tratan mediante reseccién de una band: de piel y masculo, y fijacién del pliegue eutiineo i lamina tarsal (procedimiento de Hotz) Fig. 1.142, Z Coloboms del prpado superior zColoboma Un coloboma es un defecte del pairpado parcial © de todo su espesor inirecuente, congénito, unilateral o bilateral. 1. Los colobomas del parpado superior ocurren en la unién {los ersins medio c interno y no se asocian con anomalies sistémieas (Fig. 1-142), 2. Los colobomas del parpado inferior ocurten en la unis de los tercios medio y extemno y frecuentemente se asocian con anomalias sistémicas como el sindrome de Treacher Collins (Fig. 1.143). 3. E] tratamiento de los defectos pequeios 0 moderados se realiza mediante el cierre primario, mientras que los defects andes equieren injertos cuténeos y colgajos de rotseicn,SS Sistema de drenaje lagrimal @INTRODUCCION 44 ‘Anatomia aplicada 44 Fisiologia aplicada. 44 Causas de ojo loroso. 45 @EVALUACION DEL OJO LLOROSO 45, © OBSTRUCCION DEL DRENAJE LAGRIMAL 49 Obstruccion aduirids 49 Obstruceién congénita 54 Princpios dela cirugia agrimal 52 @ INFECCIONES DE LAS VIAS LAGRIMALES 53 Canaliculiis crénica 53 | Dacriocisutis, 54Anatomia aplicada El sistema de de 1as (Fig. 2.1) rae lagrimal consta de lay siguientes estruct |. Los puntos lagrimales, que esti localizauos en el extremo posterior del borde palpebral, en la uniGa entie las cinco sex tas partes latetales que poseen pestaiias (pars ciliaris) y la «quinta parte medial sin ellas (pars facrimalis), Normalmente ‘se enfrentan ligeramente posteriones y e pueden inspoceionar con la eversién de la cara medial de los parpados. El trata imiento dela epifora debido aes puntos lagrimales consise en Ia rectficacién de ese defecto, 2. Los canaliculos (conductos lagrimales) pasan verticales desde el borde palpebral (Las ampollas) aproximadamente 2mm. Después giran medialmente y diseurren horizontal- mente unos 8 mm hasta aleanzar el saco lagrimal. En la ‘mayoria de las personas los canaliculos superior e inferior forman el canaliculo (conducto lagrimal) comin, que se abre nosis o ki malpasicién de los Cena 8m) Seco ginal ‘AD mn Conducta (2 eoreeseare rasoagrimal (12m) Canaticulecormin elvulade Hosner Fig. 24 ‘Anatomia del sister de drenae agri. cen la pared lateral del suco lagrimal, En algunas personas cada canaliculo se abre separadamente, Un pequen pliegue de Ja mucosa (valvula de Rosenmuller) sobresale en ta unién del canalfculo comain y el saco lagrimal y evita el reMlujo de Jas ligrimas hacia los eanalicules. El tratamiento de la obs- ‘uccidn canalicular suele ser complicado, El saco lagrimal tiene aproximadamente 10 mm de longitud y se encuentra entre las crestas lagrimales anterior y posterior. ET hueso lagrimal y e] proceso frontal del maxilar separan el sco lagrimal del meato medio de la cavidad nasal. En la dacriocistortinostomia (DCR) se crea una anastomosis entre el saco y la mucosa nasal para salvar una obstruccién en el cconducto nasolugrimal, 4. Elconducto nasolagrimal mide aproximadamente [2mm de fongitud y es la continusci6n inferior del saeco lagrimal Discurre hacia abajo y se angula ligeramente en diteccién lateral y posterior pars abrrse en el meato nasal inferior, late- ralmente y por debajo del comete inferior. La abertura de este conducto esti parcialmente cubierta por un pliegue de muco- sa (vilvula de Hasner). La obstruccién del conduct puede ‘causar una distensi6n secundaria del saco, isiologia aplicada Las kigrimas seeregadas por las glndulas lagrimales prineipal y ‘accesoria pasan lateralmente a través de la superficie ocular. Una Cantidad variable del componente acuoso de la pelicula lagrimal se pier por evaporacién, Esto esté relacionado con el tamatio de la abertura palpebral, e ritmo de parpadeo, la temperatura ambiental y la humedad. BI resto de las lagrimas drenan de la Siguiente forma (Fig. 2.2) 1. Las ligrimas fluyen a fo largo de kas franjas marginals supe- ‘or einferior y entran en los canaltculos superior inferior por capilaridad y también posiblemente por suecién. Alrededor dol 70% de las ligrimas drenan a través del canaliculo inferior yee resto lo hace a través del canaliculo superior (Fig, 2a), Con cada parpadeo e! misculo orbicular pretarsal comprime las ampollas, acortando los canalfculos horizontales ydespla- zando los puntos lagrimales medialmente (Fig. 2.2b). Simul hneamente, la parte lagrimal del muisculo orbicular preseptal, «que est unida ala Fascia del saco lagrimal, se contae y expan Fig. 22 Fisiologia del mecanismo ‘de bombeo lagrimal.