PROPOSAL

PERMOHONAN BEASISWA
JALUR … (contoh : JALUR STARA 1 atau STRATA 2)

LOGO
UNIVERSITAS

NAMA :

NIM :

NIK :

FAKULTAS :

JURUSAN :

NAMA UNIVERSITAS

TAHUN PENGAJUAN BEASISWA

 ………., …………….. 2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Kepulauan Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat Provinsi Kepulauan Riau
di –
Tanjungpinang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIM :
NIK :
Semester :
Fakultas :
Jurusan :
No. Hp :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan Beasiswa kepada Gubernur Provinsi Kepulauan

Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat Provinsi Kepulauan Riau Jalur …. (contoh : Strata 1
atau Strata 2).

Demikian Surat Permohonan Beasiswa ini Saya Ajukan, Atas Perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

ttd
(nama Lengkap)
 PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA PEMERINTAH
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN PROPOSAL
3. SYARAT-SYARAT PENGAJUAN BEASISWA (TERLAMPIR)
a. Fotocopy Kartu keluarga (KK) Provinsi Kepulauan Riau.,
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Provinsi Kepulauan Riau.,
c. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).,
d. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli atau Legalisir.,
e. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) Semester genap Tahun Ajaran Sebelumnya.,
f. Fotocopy Bukti Pembayaran Terakhir Biaya Perkuliahan Semester genap Tahun
Ajaran Sebelumnya.,
g. Cetakan Screenshoot keaktifan dan nilai IPK dari website pddikti.,
h. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Biaya Pendidikan dari
Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota Se-
Provinsi Kepulauan Riau dengan Materai (Format download di website).
i. Surat Keterangan Tidak Mampu dari kelurahan setempat.

4. ANGGARAN DANA DAN KEBUTUHAN BIAYA KULIAH

Contoh:
NO Jenis Pengeluaran Satuan Volume Jumlah
1 Biaya kuliah/SPP Rp. 1.500.000 6 Bulan Rp. 1.500.000
2 …………….. ………….. ……… …………….
Total Rp. 1.500.000

5. PENUTUP

..……, …………….. 2022

Pemohon

ttd
(Nama Lengkap)

Catatan:
*menggunakan kertas A4
*jalur D IV/ S1 dalam negri MAP berwarna Kuning
*jalur D III MAP berwana Biru
*jalur S2 dalam negri MAP Berwana merah
*jalur S1 / S2 luar negri MAP Berwarna Hijau
 LAMPIRAN BERKAS PERSYARATAN (POIN 3)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Alamat :
Telp/Hp :
Nama Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Alamat Perguruan Tinggi :

Menyatakan bahwa :

1) Saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa/biaya pendidikan dari sumber dana
APBD Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota
diwilayah Provinsi Kepulauan Riau.

2) Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
mengembalikan seluruh bantuan yang saya terima kepada Pemerintah Provinsi
Kepulauan Riau melalui rekening kas daerah Provinsi Kepulauan Riau

3) Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangan dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

……………, ………………...2022
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Alamat :
Telp/Hp :
Nama Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Alamat Perguruan Tinggi :

Menyatakan bahwa :

1) Saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa/biaya pendidikan dari sumber dana
APBD Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota
diwilayah Provinsi Kepulauan Riau.

2) Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
mengembalikan seluruh bantuan yang saya terima kepada Pemerintah Provinsi
Kepulauan Riau melalui rekening kas daerah Provinsi Kepulauan Riau

3) Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangan dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

……………, ………………...2022
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(Nama Lengkap)