INSTRUMEN PENELITIAN KESIAPSIAGAAN MASYARAKAT TERHADAP

BENCANA BANJIR DI KECAMATAN HARUYAN KABUPATEN HULU

SUNGAI TENGAH

Nomor Responden :

A. Identitas Responden

1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Hari/Tanggal :

B. Petunjuk Pengisian

1. Isilah identitas dengan benar dan lengkap.

2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti.
3. Berilah penilaian yang sesuai dengan realitas.
4. Berilah tanda (v) pada jawaban yang dipilih.

C. Daftar Pertanyaan

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
A Pengetahuan dan Sikap
1. Saya mengetahui apa yang dimaksud dengan
bencana banjir
2. Saya mengetahui penyebab terjadinya banjir
3. Saya mengetahui tanda-tanda banjir
4. Ada kesepakatan keluarga untuk tempat
evakuasi ketika terjadi banjir
5. Menyiapkan persediaan makan dan pakaian
secukupnya
B Rencana Tanggap Darurat
1. Meninggikan rumah adalah cara agar terhindar
dari bencana banjir
2. Daerah tempat tinggal saya memiliki tanggul
 untuk mencegah terjadinya banjir
3. Apabila genangan banjir cukup tinggi, saya
langsung menuju tempat evakuasi
4. Apabila genangan banjir cukup tinggi, tempat
tinggal saya tidak kesulitan mengakses fasilitas
yang dibutuhkan
C Sistem Peringatan Bencana
1. Tersedia sumber peringatan bencana secara
tradisional ataupun modern jika terjadi bencana
banjir atau keadaaan darurat
2. Daerah saya tidak kesulitan untuk mengakses
informasi mengenai bencana banjir
D Sumberdaya Mendukung
1. Saya pernah mengikuti pelatihan mengenai
bencana banjir
2. Keluarga saya pernah mengikuti pelatihan
mengenai bencana banjir
3. Saya memiliki tabungan atau asuransi apabila
terjadi bencana banjir
4. Organisasi pemerintah rutin memberikan
pelatihan atau informasi mengenai bencana
banjir
E Modal Sosial
1. Sesama tetangga saling bantu apabila terjadi
bencana banjir
2. Adanya bantuan dari pihak pemerintah apabila
terjadinya bencana banjir
3. Adanya bantuan dari daerah lain apabila terjadi
bencana banjir