FORMULIR SKRINING GEJALA BATUK (RAHASIA)

Tanggal ......../......./............. No skrining TBC...................................... *

Nama : ....................................................................................... Umur : .............tahun;

Alamat ………………………………………………………………………...

*diisi oleh petugas skrining

BAGIAN I – GEJALA BATUK

Ya Tidak
1. Batuk berdahak kurang dari 2 minggu 2 0
2. Batuk berdahak lebih dari 2 minggu 3 0
3. Batuk berdarah dalam satu bulan terakhir 3 0
4. Adakah Keluarga / Tetangga dekat yg pernah sakit/Pengobatan 1 0
5. Riwayat pengobatan TBC atau masih dalam pengobatan TBC 2 0
6. Demam lebih dari 1 bulan 1 0
7. Penurunan Berat Badan secara bermakna dalam 1 bulan 1 0
8. Keringat malam lebih dari 1 bulan (tanpa aktifitas) 1 0
9. Pembesaran kelenjar di leher > 2 3 0
(*lingkari angka sesuai gejala yang dimiliki )

BAGIAN II – KESIMPULAN

Ya (skor ≥ 3), kirim untuk pemeriksaan dahak atau konsultasikan ke dokter

Tidak (skor < 3), berikan penyuluhan tentang etika batuk