CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN PADA NY “O” DI PRAKTIK MANDIRI

BIDAN AZ-ZAHWA KABUPATEN MUARA ENIM TAHUN 2022

No Hari/ Diagnosa
Tanggal & Catatan Perkembangan (SOAP)
waktu
1. 15 APRIL 2022 G1P0A0 Subjektif:
21:00 WIB hamil 40 Ibu datang ke Praktik Mandiri Bidan (PMB)
PRAKTIK
MANDIRI
mgg 3 hari Az-zahwa Kabupaten Muara Enim mengaku
BIDAN (PMB) Inpartu ingin melahirkan. Ibu mengaku sudah keluar
AZ-ZAHWA kala I fase lendir bercampur darah dan sakit pinggang
aktif, Janin yang menjalar sampai ke perut sejak pukul
tunggal 14:00 WIB, gerakan janin masih dirasakan.
hidup, Dan ibu mengatakan cemas menghadapi
presentasi persalinan.
kepala.
Data Kebiasaan Sehari-hari
Nutrisi Terakhir
1. Makan Terakhir
Pukul : 15:00 WIB.
Jenis : Sepiring nasi, semangkuk sayur
bayam, sepotong ikan, sebuah pepaya.
Terakhir Minum
Jenis
Air Putih : ± 7 gelas (2200 cc).
2. Pola Eliminasi
BAK Terakhir : 15 menit yang lalu
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada
BAB Terakhir
Pukul : 09.30 wib
Warna : kuning kecoklatan
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada
 Aktivitas dan Istirahat Terakhir
Tidur Malam :
± 8 jam (rutinitas mulai tidur pada pukul
21.00 WIB terbangun pada pukul 05.00
wib, namun sering terbangun karena
perutnya sakit)
Tidur Siang : ± 1 jam
Aktivitas :
Ibu berjalan-jalan untuk mempercepat
persalinan.
3. Pola Kebersihan diri
Terakhir Mandi : 2x/ (pagi, sore)
Sikat gigi: 2x/ hari setiap habis makan
Ganti pakaian dalam : 3x/ hari (saat
basah)
Vulva hygine :
(Setiap selesai BAK/BAB).

Objektif:
1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
TB : 162 cm
Pols : 84 x/menit
BB : 70 kg
RR : 24 x/menit
Lila : 26 cm
T : 36.5oC
2. Inspeksi
a. Genetalia : ada lendir bercampur
darah
3. Palpasi Abdomen
TFU = pertegahan pusat dan px ( Mc
Donald =32cm), pada fundus teraba
bokong, punggung teraba disisi kanan
perut ibu, presentasi kepala, sudah masuk
PAP (2/5). (U)
TBJ : (32-11) x 155 = 21 x 155
= 3,255 gram
His: 3x dalam 10 menit selama 35 detik,
 teratur.
4. Auskultasi
DJJ : (+)
Frekuensi : 148 x/menit
Sifat : kuat dan teratur
Lokasi : di bawah pusat sebelah kanan
perut ibu
5. Pemeriksaan dalam
Portio : Tipis
Pendataran : 40 %
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : utuh
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge II
Penunjuk : UUK Kanan depan

Analisa Data :
G1P0A0 40 minggu 3 hari inpartu kala 1 fase
aktif, Janin tunggal hidup, presentasi kepala,

Penatalaksanaan :
1. Memberitahu ibu bahwa saat ini
pembukaan sudah 4 cm dan keadaan bayi
normal, DJJ 148 x/m dan tidak ada
kelainan, His: 3x dalam 10 menit selama
35 detik, teratur.
(Ibu mengetahui hasil pemeriksaan)
1. Menganjurkan ibu untuk mencari posisi
yang nyaman seperti posisi tidur miring
kiri, berjalan-jalan, jongkok, agar kepala
bayi cepat turun dan rasa sakit
berkurang. Memberitahu ibu untuk
menghindari posisi terlentang yang
terlalu lama dan menganjurkan kepada
suami atau keluarganya untuk
mengusap-usap punggung ibu agar tidak
terasa sakit.
(Ibu telah mengerti dan mau
melakukannya)
2. Menganjurkan kepada ibu untuk makan
dan minum di sela-sela tidak ada
kontraksi agar ibu mempunyai tenaga
saat proses persalinan nanti. Seperti nasi,
sayur, lauk-pauk, buah, roti, dan minum
 air putih atau teh manis hangat.
(Ibu mengerti dan mau mengikuti
anjuran)
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa sakit yaitu mengatur
nafas dan menghirup udara dengan
menarik atau menghirup nafas panjang
dari hidung dan mengeluarkannya
sedikit-sedikit dari mulut.
(ibu mau melakukan teknik relaksasi)
4. Mengingatkan kembali kepada ibu
tentang cara meneran yang baik yaitu
apabila ada kontraksi, ibu atur nafas
terlebih dahulu sambil meletakkan posisi
tangan berada dilipatan paha, dengan
mata melihat ke arah pusat, dan ibu
meneran tanpa suara seperti mau BAB
keras.
(Ibu mengerti dan mau meneran dengan
baik)
5. Melakukan observasi kemajuan
persalinan setiap 4 jam sekali melakukan
pemeriksaan dalam dan tekanan darah,
setiap 2 jam sekali pemeriksaan suhu,
urine dan setiap 30 menit sekali
melakukan pemeriksaan nadi,
pernapasan, DJJ, dan kontraksi uterus.
(Telah dilakukan dan hasil observasi
terlampir)
6. Menyiapkan partus set lengkap, obat-
16 April obatan, serta perlengkapan ibu dan bayi.
2022 a. Alat partus set : ½ koher, gunting
04:00 WIB epis, klem tali pusat, gunting tali
pusat
b. Heating set: nal, catgut, nalpuder,
piset anatomis, guntuiong benag,
bengkok, kassa, air DTT, air klorin,
APD, kom, betahin, kapas alcohol
c. Obat-obatan : lidocain, pitogin,
misoprostol, vit K, kateter, urine
bag, spuit 1 cc, spuit 3 cc
d. Perlengkapan ibu: kain (4), gurita,
pakaian ganti dan pembalut
e. Perlengkapan bayi : popok (2),
gurita, cawat, pakaian bayi, sarung
tangan dan kaki
(Semua perlengkapan sudah lengkap)

1. Auskultasi
DJJ : (+)
Frekuensi :145x/menit
Sifat : kuat dan teratur
Lokasi : di bawah pusat sebelah kanan
perut ibu

2. Pemeriksaan dalam kembali

Portio : Tipis
Pendataran : 80 % cm
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : utuh
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge III
Penunjuk : UUK Kanan depan
His: 4x dalam 10 menit selama 45 detik,
teratur.

Analisa Data :
G1P0A0 40 minggu 3 hari inpartu kala 1 fase
aktif, Janin tunggal hidup, presentasi kepala,

Penatalaksanaan :
1. Memberitahu ibu bahwa saat ini
pembukaan sudah 8 cm dan keadaan bayi
normal, DJJ 140x/m dan tidak ada
kelainan, His: 4x dalam 10 menit selama
45 detik, teratur.
(Ibu mengetahui hasil pemeriksaan)
1. Menganjurkan ibu untuk mencari posisi
yangnyaman seperti posisi tidur miring
kiri, berjalan-jalan, jongkok, agar kepala
bayi cepat turun dan rasa sakit
berkurang.Memberitahu ibu untuk
menghindari posisi terlentang yang
terlalu lama dan menganjurkan kepada
suami atau keluarganya untuk mengusap-
usap punggung ibu agar tidak terasa
sakit.
(Ibutelah mengerti dan mau
melakukannya)
2. Menganjurkan kepada ibu untuk makan
 dan minum di sela-sela tidak ada
kontraksi agar ibu mempunyai tenaga
saat proses persalinan nanti. Seperti nasi,
sayur, lauk-pauk, buah, roti, dan minum
air putih atau teh manis hangat.
(Ibu mengerti dan mau mengikuti
anjuran)
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa sakit yaitu mengatur
nafas dan menghirup udara dengan
menarik atau menghirup nafas panjang
dari hidung dan mengeluarkannya
sedikit-sedikit dari mulut.
(ibu mau melakukan teknik relaksasi)
ASUHAN KEBIDANAN KALA II

No Hari/ Diagnosa
Tanggal & Catatan Perkembangan (SOAP)
waktu
1. 16 April 2022 G1P0A0 Subjektif:
05:50 WIB hamil 40 Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
Praktik minggu 3 Ibu merasa adanya kontraksi yang semakin
Mandiri Bidan hari meningkat dan tekanan yang kuat pada
(PMB) Az- inpartu daerah rektum dan vagina, ibu mengaku
zahwa
kala II keluar air ketuban berwarna jernih.
janin
tunggal Objektif:
hidup, 1. Pemeriksaan Umum
punggung KU : Baik
kanan, Kesadaran : Composmentis
presentasi TD : 110/70 mmHg
kepala, TB : 140 cm
Pols : 84 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36.5oC
2. Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi
1. Terdapat tanda-tanda kala II, yaitu:
perineum menonjol, vulva membuka,
anus membuka.
b) Palpasi
His: 5x10’x50’’ teratur.
c) Auskultasi :
DJJ: (+)
Frekuensi : 142 x/menit,
Lokasi : di bawah pusat sebelah
kanan perut ibu
1. Pemeriksaan dalam
Portio : Tidak teraba
Pendataran : 100%
Pembukaan : Lengkap
Ketuban : Jernih
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK
Penurunan : hodge III-IV

Analisa Data :
G1P0A0 hamil 40 minggu 3 hari inpartu kala
II fase aktif,janin tunggal hidup, punggung
kanan, presentasi kepala.
Penatalaksanaan :
1. Memperhatikan tanda dan gejala kala II
yaitu ibu mempunyai keinginan untuk
meneran, perineum menonjol, vulva dan
spingter ani membuka, serta ibu
merasakan tekanan yang kuat dan
semakin meningkat pada daerah rektum
dan vagina.
(Tanda dan gejala kala II sudah ada)
2. Melakukan pemeriksaan DJJ setelah
kontraksi uterus berhenti dan pastikan
DJJ dalam batas normal.
( DJJ: 144 x/ menit)
3. Menyiapkan pertolongan persalinan yaitu
menggunakan APD, mencuci tangan,
memakai sarung tangan, celemek
menghisap oksitosin 10 IU kedalam
spuit, dan mendekatkan partus set.
(Persiapan telah dilakukan)
4. Memimpin persalinan setiap ada
kontraksi sampai kepala membuka vulva
dengan diameter 5-6 cm, kemudian tahan
perineum dengan tangan kanan dan
tangan kiri melindungi kepala bayi.
Setelah kepala bayi lahir, usap muka bayi
menggunakan kain bersih atau kasa dan
tunggu sampai kepala melakukan putaran
paksi luar kemudian letakkan tangan
secara biparietal, lalu lahirkan bahu atas
dan bawah bayi, lakukan sanggah susur
untuk melahirkan badan dan tungkai
bayi, setelah seluruh badan bayi lahir
nilai bayi dengan cepatlalu keringkan
bayi.
(Bayi lahir spontan pukul 06:00 WIB,
JK: Perempuan, anus (+), penilaian
selintas: menangis kuat, bergerak, kulit
berwarna merah)
5. Melakukan pemotongan tali pusat
Setelah bayi lahir lakukan penjepitan tali
pusat dengan klem berjarak 3-5 cm dari
perut bayi lalu lakukakan pemasang klem
kedua dengan jarak 3-5 cm dari klem
pertama. Kemudian lakukan pemotongan
tali pusat dengan gunting tali pusat. Lalu
lakukan pengikatan tali pusat dengan
benang tali pusat, kemudian bungkus tali
pusat menggunakan kasa steril.
(pemotongan, pengikatan, dan
pembungkusan tali pusat telah
ASUHAN KEBIDANAN KALA III

N Hari/Tanggal Diagnosa
Catatan Perkembangan (SOAP)
o & waktu
1. 16 April 2022 P1A0 Kala Subjektif:
06:00 WIB III Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan
Praktik senang atas kelahiran bayinya dan masih
Mandiri merasakan mules pada perut.
Bidan(PMB)
Az-zahwa Objektif:
1. Pemeriksaan Umum
KU : baik
Kesadaran : composmentis.
2. Pemeriksaan Kebidanan
Abdomen
TFU : sepusat
Kontraksi : baik
Kandung Kemih : tidak penuh
Pada vulva terdapat tali pusat, pada
vagina pengeluaran darah tidak aktif, dan
terdapat tanda-tanda lepasnya plasenta

Analisa Data :
P1A0 Kala III

Penatalaksanaan :
1. Palpasi kembali uterus untuk memastikan
tidak ada bayi kedua dalam uterus.
(Telah dilakukan dan tidak ada bayi
kedua)
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan
disuntik oksitosis 10 unit secara IM di
1/3 sias paha kanan atas bagian luar ibu
(ibu mau disuntik oksitosi pukul 06:01
WIB)
3. Melakukan penyuntikan oksitosin 10 unit
secara IM di 1/3 sias paha kanan bagian
luar ibu.
(oksitosin telah disuntikkan)
4. Melihat adanya tanda-tanda pelepasan
plasenta, yaitu :
a. Uterus membundar
b. Tali pusat memanjang
c. Adanya semburan darah secara tiba-
tiba
(adanya tanda-tanda pelepasan plasenta)
5. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
pada saat uterus berkontraksi tangan kiri
melakukan dorso kranial,tali pusat
sejajarkan dengan lantai arahkan ke atas
lalu kebawah setelah plasenta di introitus
vagina lalu putar plasenta searah jarum
jam sampai plasenta terpilin. Plasenta
lahir lengkap pukul 06:10 WIB.
6. Lakukan masase sampai fundus teraba
keras
( uterus berkontraksi dengan baik )
2. Periksa kelengkapan plasenta yaitu
kotiledon,korion dan selaput amnion
lengkap
(kelengkapan plasenta telah diperiksa)
3. Periksa laserasi jalan lahir
(tidak ada laserasi jalan lahir)