GUIA DEL TERCER PARCIAL

ENDOCRINOLOGIA
HOMEOSTASIS DEL CALCIO
El calcio (Ca2+) y el fosfato (Pi) son esenciales para la vida humana, cumplen una función
estructural en tejidos como dientes y huesos; se encargan de la regulación y la señalización
en diversas vías metabólicas. Las dos fuentes principales del Ca2+ y Pi circulantes son la
dieta y el esqueleto. La paratohormona (PTH) y la 1,25 dihidroxivitamina D (también llamada
calcitriol) regulan la absorción intestinal de Ca2+ y Pi, y su liberación a la circulación
después de la resorción ósea. Estas hormonas regulan la excreción renal e intestinal de
Ca2+ y Pi, así como la formación ósea. Otras hormonas y factores de crecimiento tienen
una función importante en la regulación de la homeostasis de estos elementos.
FUNCIONES DEL CA+ Y EL Pi

La fuente de ingreso de calcio al organismo es la dieta. Los huesos son el principal

reservorio de calcio en el humano, donde se almacena aproximadamente 1 kg de éste y lo
aporta durante restricciones dietéticas e incremento de demandas, como en el embarazo y
la lactancia. El calcio circulante se encuentra en tres formas: calcio ionizado (Ca2+), calcio
unido a proteínas y complejos con aniones (fosfato, bicarbonato y citrato). La forma ionizada
representa 50% del calcio circulante, es la forma activa para muchas funciones celulares.
Tiene control hormonal directo y se conserva en concentraciones normales en un rango
muy estrecho. Una mínima reducción del Ca2+ (hipocalcemia: calcio total por debajo de 8.5
mg/dL o iónico 2.1 mM) o una elevación (hipercalcemia: calcio total por arriba de 10.5 mg/dL
o iónico 2.6 mM) en la sangre produce cambios fisiopatológicos, incluyendo disfunción
neuromuscular, disfunción del sistema nervioso central (SNC), disminución del flujo
plasmático renal, calcificaciones de tejidos blandos y trastornos esqueléticos.
El fósforo es también un elemento esencial de la dieta, se almacena en el hueso en forma
de complejos con calcio (pirofosfato). En la sangre se encuentra en forma ionizada o ácido
fosfórico, llamado fósforo inorgánico (Pi). En la circulación el Pi se localiza principalmente
en su forma ionizada, sólo 20% está unido a proteínas en forma de complejos con cationes.
A diferencia del Ca2+, el fosfato se incorpora en forma covalente o sólo en múltiples grupos
fosfato, así los tejidos blandos contienen 10 veces más fosfato que calcio. En algunas
situaciones de daño tisular causa hiperfosfatemia, forman complejos con el Ca2+ y
ocasiona hipocalcemia. El fosfato es un componente intracelular esencial. La unión del
fosfato de alta energía de trifosfato de adenosina (ATP) conserva la vida. La fosforilación y
desfosforilación de proteínas, lípidos, segundos mensajeros y cofactores representa el
punto de regulación y de señalización más importante de numerosas vías metabólicas, el
fosfato también se encuentra en la estructura de los ácidos nucleicos.
CA2+ Y Pi EN EL HUESO

El hueso representa un depósito masivo y dinámico de proteínas y minerales principalmente

Ca2+ y Pi. La masa ósea máxima que logra el individuo adulto en su esqueleto, se remodela
constantemente mediante el proceso de resorción y formación que se mantiene en equilibrio
en una persona sana, físicamente activa y con buen estado nutricio.
El proceso de remodelación del hueso está regulado por la ganancia o pérdida neta de
Ca2+ y Pi de la sangre, respuesta a la actividad física, dieta, edad y la regulación hormonal
REGULACIÓN FISIOLÓGICA DEL CA2+ Y Pi

• Hormona paratiroidea
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La PTH es la hormona más importante que protege contra la hipocalcemia. Los principales
órganos diana de la PTH son el hueso y los riñones. La PTH también funciona como un asa
de retroalimentación positiva para la producción renal de la 1,25-hidroxivitamina D.

• Glándulas paratiroideas
Las células principales (o células claras) son las células predominantes del parénquima
paratiroideo. La PTH se secreta como un polipéptido de 84 aminoácidos (aa)
El principal estímulo para la secreción de PTH es la concentración baja de calcio circulante.
Las concentraciones extracelulares de calcio son sensadas por las células paratiroideas
principales a través del receptor sensor del calcio (CaSR)
En la glándula paratiroidea el incremento de Ca2+ extracelular, al unirse al CaSR activa en
forma incompleta, toda la señalización posreceptor incrementa el calcio intracelular y
reprime la secreción de PTH. Así, la secreción basal de PTH (secreción de PTH en ausencia
de la señalización del CaSR) se inhibe por concentraciones elevadas de Ca2+ extracelular
que se unen al CaSR y señalizan.
VITAMINA D
Es una pro-hormona que ingresa
al organismo por medio de la
síntesis cutánea y los alimentos
vegetales, como los hongos
(vitamina D2) o animales, como el
salmón (vitamina D3). Necesita 2
hidroxilaciones, una hepática y
otra renal, para su forma activa
1,25-dihodroxivitamina D
(calcitriol)
La vitamina D tiene una función
importante en la absorción del
Ca2+, y en menor proporción en
la absorción de Pi en el intestino
delgado. La vitamina D regula
también la remodelación ósea y la
reabsorción en el túbulo renal de
Ca2+ y Pi.
La vitamina D3 (colecalciferol) es
un esteroide sintetizado por
efecto de la luz ultravioleta (UV B) en la capa basal de la piel (queratinocitos) a partir de la
7-dehidrocolesterol. La radiación UV rompe el anillo B del colesterol y genera la vitamina
D3 que se somete a una isomerización dependiente de la temperatura. La vitamina D2
(ergocalciferol) lo producen las plantas. Ambas vitaminas las aporta la dieta y son
igualmente eficaces después de su primera hidroxilación.
La vitamina D3 se transporta por vía sanguínea de la piel al hígado. La vitamina D2 y D3
de la dieta llegan al hígado directamente a través de la circulación portal e indirectamente
por los quilomicrones. En el hígado se hidroxilan en la posición del carbono 25 originando
la 25-hidroxivitamina D. La 25-hidroxilasa hepática se expresa de manera elevada y
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constante, las concentraciones de la 25-hidroxivitamina D (calcidiol) representa el estado
de vitamina D en el individuo.
La 25-hidroxivitamina D después se hidroxila en las mitocondrias de los túbulos proximales
del riñón en la posición carbón-1α o en el carbón-24. La 1α-hidroxilasa (CYP1α en
humanos) genera la 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) que es la forma más activa de la
vitamina D.
INTESTINO DELGADO EN LA REGULACIÓN DE CA2+ Y Pi
En general el efecto de la PTH y 1,25-dihidroxivitamina D en las concentraciones del Ca2+
y Pi es por medio de su efecto en intestino, hueso, riñones. Las concentraciones de calcio
en la dieta varían, el requerimiento promedio es de 1.5 g al día. De éste, aproximadamente
200 mg los absorbe el intestino delgado proximal. La absorción de calcio la estimula la 1,25-
dihidroxivitamina D. El Ca2+ se absorbe en el duodeno y yeyuno por la regulación hormonal,
el transporte activo por la ruta transcelular y difusión pasiva paracelular. El Ca2+ entra en
la ruta transcelular a través de la membrana apical del enterocito intestinal
Hipercalcemia
Calcio plasmático corregido por proteínas >10,4 mg/dl.
Etiología
• Hiperparatiroidismo primario (causa más frecuente de hipercalcemia en población general):
los adenomas son más frecuentes que las hiperplasias, excepto en los trastornos familiares
• Tumores malignos (causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes hospitalizados):
por destrucción ósea (mieloma múltiple, cáncer de mama), por aumento de los niveles de
1,25(OH)2 D (linfomas), por PTH-like (carcinoma epidermoide de pulmón, riñón y aparato
urogenital). En estos casos, el tratamiento debe ir dirigido al control del tumor y, si fuera
necesario, asociar también el tratamiento médico de la hipercalcemia.
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (herencia autosómica dominante por mutación del
receptor sensor de calcio CaSR): hipercalcemia leve asintomática e hipocalciuria con
niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso algo elevados. No se recomienda
tratamiento (ni médico ni paratiroidectomía), dado que suele ser asintomática y además el
tratamiento no corrige la hipercalcemia. Presentan típicamente una excreción baja de calcio
en orina en relación con creatinina (cociente entre aclaramientos de Ca/Cr 0.02
• Fármacos: litio, tiazidas (los diuréticos de asa producen hipocalcemia), vitamina A, ácido
retinoico, estrógenos y antiestrógenos usados en tratamiento del cáncer de mama,
aminofilina i.v...
• Intoxicación por vitamina D.
Clínica
La clínica depende del tiempo de evolución y la gravedad de la hipercalcemia. En casos
leves suele ser asintomática. Puede producir astenia, depresión, confusión mental,
anorexia, náuseas y vómitos, estreñimiento, diabetes insípida nefrogénica, acortamiento
del QT (con riesgo de arritmias).
Depende de la instauración aguda o crónica:
• Asintomático (hallazgo casual).
• Crisis hipercalcemia con insuficiencia renal, acortamiento del intervalo QT, arritmias
ventriculares, obnubilación progresiva y coma.
• Formas crónicas: calcificaciones metastásicas, nefrolitiasis, nefropatía intersticial e
insuficiencia renal crónica.
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Tratamiento
• Hipercalcemia aguda: la primera medida es la rehidratación vigorosa con suero salino
fisiológico, y posteriormente furosemida (aumenta la excreción renal de calcio). Los
bisfosfonatos (de elección zoledronato iv, el más rápido en actuar) son el siguiente escalón,
especialmente en el hiperparatiroidismo y las hipercalcemias malignas (disminuyen la
movilización de cálcio óseo). La calcitonina contribuye a controlar la hipercalcemia aguda
grave, pero pierde su efecto a los pocos días por taquifilaxia. Los corticoides tienen un
comienzo de acción tardío (días), pero sin útiles en la hipercalcemia tumoral o por
sobreactivación de la vitamina D
• Hipercalcemia crónica: tratamiento etiológico y asegurar una adecuada hidratación
Hiperparatiroidismo primario
Es la causa más frecuente de hipercalcemia, seguida de las neoplasias. Más frecuente en
mujeres de 45-60 años.
Etiología
• Adenoma paratiroideo único: lo más frecuente
• Hiperplasia de paratiroides: 15-20%. La mayoría hereditarios: MEN 1 y MEN 2A.
• Adenoma paratiroideo doble o múltiple: poco frecuente.
• Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente. Se debe sospechar si hay datos
locales de infiltración o hipercalcemia extrema
Clínica
• Hiperparatiroidismo actual
o Asintomático (forma más frecuente de presentación actualmente).
o Osteopenia y osteoporosis, dolores óseos difusos.
o Litiasis renal: síntoma más frecuente.
o HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hiperinsulinismo y
otras alteraciones inespecíficas, como astenia y dificultad para la
concentración.
Diagnóstico
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario es bioquímico, y se realiza ante una
hipercalcemia con niveles de PTH elevados o en el límite alto de la normalidad
(anormalmente normal). Es habitual la hipofosfatemia, aunque ocasionalmente es normal.
Es frecuente encontrar hipercalciuria, aunque no es necesaria. Si existen dudas
diagnósticas con la hipercalcemia hipocalciúrica familiar puede realizarse un cociente
calcio/creatinina en orina (0,02 en hiperparatiroidismo primario).
Tratamiento
• Cirugía
Es el único tratamiento curativo. Según la afectación glandular varía la técnica
quirúrgica.
• Complicaciones: las principales complicaciones son la hipocalcemia y la lesión
del nervio recurrente laríngeo
Hipocalcemia
Calcio sérico inferior a 8,1 mg/dl.
Etiología
Se clasifica en función de los niveles de PTH.
Con PTH baja (hipoparatiroidismos) Generalmente cursan con hiperfosfatemia.
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• Hipoparatiroidismo congénito: agenesia paratiroidea aislada o síndrome de DiGeorge
(agenesia del timo y de las paratiroides por falta de diferenciación del tercer y cuarto arcos
branquiales).
• Hipoparatiroidismo adquirido: postquirúrgico (el más frecuente, tras cirugía de tiroides o
paratiroides); hipoparatirodismo autoinmune (aislado o en un síndrome poliglandular
autoinmune), postradiación cervical, por infiltración del tejido paratiroideo en
enfermedades infiltrativas (Wilson, hemocromatosis...).
• Hipomagnesemia: induce resistencia a la acción de la PTH y disminuye su secreción.
Frecuente en alcoholismo y desnutrición. Muchas veces asocia hipopotasemia. La
hipocalcemia no se corregirá sin normalizar primero los niveles de magnesio.
Con PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario)
• Alteraciones de la vitamina D (generalmente cursan con hipofosfatemia): por
deficiencia (malabsorción, malnutrición, baja exposición solar, raquitismo vitamina-
D dependiente); por escasa activación (enfermedad renal crónica) o resistencia
(raquitismo vitamina D-resistente).
• Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la acción de la PTH, con aumento de sus
niveles.
• Fármacos: quelantes del calcio, bisfosfonatos, antiepilépticos...
• Hiperfosfatemia aguda: síndrome de lisis tumoral, rabdomiolisis, insuficiencia renal
aguda.
• Otros: pancreatitis aguda, metástasis osteoblásticas (mama, próstata), síndrome
de hueso hambriento, acidosis metabólica, alcalosis respiratoria
Clínica
Depende de la velocidad de instauración, desde asintomática hasta
urgencia vital. Los más frecuentes son los síntomas
neuromusculares y neurológicos.
• Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania):
parestesias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos
musculares, signo de Trousseau (espasmo carpopedal:
mano en comadrón), signo de Chvostek (contracción de los
músculos faciales al golpear el nervio facial), espasmo
laríngeo.
• Alargamiento del intervalo QT e inversión de onda T.
• Convulsiones.
• Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificación de
los ganglios de la base.
• Cataratas, calcificaciones subcutáneas.
Diagnóstico
Los niveles de proteínas u albúmina sérica, o el calcio iónico confirman que se trata de una
verdadera hipocalcemia. Los niveles de PTH, fósforo sérico y vitamina D orientan la
etiología. Se debe descartar hipomagnesemia, especialmente si hay hipopotasemia
asociada.
Tratamiento
• Hipocalcemia aguda sintomática: gluconato cálcico i.v.
• Hipocalcemia crónica: suplementos orales de calcio y vitamina D, ocasionalmente
con 1,25 (OH)2 vitamina D (hipoparatiroidismo, enfermedad renal).