Pre Test Post Test

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Petunjuk pengisian : Berilah tanda checklist ‘√’ pada kolom YA, jika pertanyaan yang Petunjuk pengisian : Berilah tanda checklist ‘√’ pada kolom YA, jika pertanyaan yang
diberikan sesuai dengan kondisi anda, pada kolopm TIDAK jika tidak sesuai dengan diberikan sesuai dengan kondisi anda, pada kolopm TIDAK jika tidak sesuai dengan
kondisi anda kondisi anda

Tanggapan Tanggapan
No Pertanyaan No Pertanyaan
Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah anda mengetahui berapa kali menyikat gigi dalam 1 Apakah anda mengetahui berapa kali menyikat gigi dalam
sehari? sehari?
2 Apakah anda mengetahui cara menyikat gigi yang benar? 2 Apakah anda mengetahui cara menyikat gigi yang benar?
3 Apakah kontrol ke dokter gigi hanya dilakukan pada saat sakit 3 Apakah kontrol ke dokter gigi hanya dilakukan pada saat sakit
gigi? gigi?
4 Apakah anda mengetahui berapa kali minimal kunjungan ke 4 Apakah anda mengetahui berapa kali minimal kunjungan ke
dokter gigi dalam setahun? dokter gigi dalam setahun?
5 Apahkah anda mengetahui tanda awal gigi berlubang? 5 Apahkah anda mengetahui tanda awal gigi berlubang?
6 Apakah anda mengetahui penatalaksanaan apa saja yang bisa 6 Apakah anda mengetahui penatalaksanaan apa saja yang bisa
dilakukan pada gigi berlubang? dilakukan pada gigi berlubang?
7 Apakah anda mengetahui apa efek jika gigi dicabut tanpa diganti 7 Apakah anda mengetahui apa efek jika gigi dicabut tanpa diganti
dengan gigi palsu? dengan gigi palsu?
8 Apakah anda mengetahui pelayanan gigi apa saja yang 8 Apakah anda mengetahui pelayanan gigi apa saja yang
disediakan di poli gigi UPT Puskesmas Bayung Lencir? disediakan di poli gigi UPT Puskesmas Bayung Lencir?