LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR : PER-30/PJ/2009
TENTANG : TATA CARA PEMBERIAN ---------
PENGECUALIAN DARI
------------- KEWAJIBAN
PEMBAYARAN ----- ATAU
PEMUNGUTAN PAJAK ----
PENGHASILAN ATAS --------------
PENGHASILAN DARI ---------------
PENGALIHAN HAK ATAS ---------
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Bebas Pajak Penghasilan atas Penghasilan dari
Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan. -------------------------------------

Kepada Yth,
Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Rengat
Jl. Bupati Tulus No. 9
di- Rengat

Dengan Hormat,
Berkenaan dengan Pasal 3 ayat (1) Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor : 30/PJ/2009,
tentang Tata Cara Pemberian Pengecualian dari Kewajiban Pembayaran atau Pemungutan Pajak
Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan, dengan ini : ----------------------

Nama Wajib Pajak : NURNIAWATI, CS

Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 75, Kel. Tembilahan Kota, Kec.
Tembilahan, Kab. Inhil.

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan dengan data Objek Pajak
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------
NOP : 14.02.060.005.027-0059.0
Alamat Objek Pajak : Jl. Pinggir Laut, Kel. Tembilahan Kota, Kec. Tembilahan, Kab.
Inhil.

Dengan alasan : untuk proses turun waris Sertipikat Hak Milik No. 1064/Tembilahan Kota,
terdaftar atas nama JUKI DH. TONG SENG-SENG. ---------------------------------------------------
Untuk kelangkapan permohonan SKB, bersama ini
kami lampirkan sebagai berikut : --------------
1. Foto Copy KTP Ahli Waris
2. Foto Copy Surat Kematian
3. Foto Copy SHM No. 1064/Tembilahan Kota
4. Foto Copy SPPT PBB & STTS Tahun Terahir

Demikian Permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. ---------------

Tembilahan,
Pemohon,

( RITA INDRAYATI. ARS ) ( NURNIAWATI, CS)