RUMAH SAKIT KEPRESIDENAN

  RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
CATATAN MANAGER PELAYANAN
No. RM :
PASIEN
Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan
Ruang Perawatan : Tanggal masuk :
Diagnosa Medik : Tanggal keluar :

Hari/
tanggal Fungsi- Tugas Case Manager Catatan
& jam
1. Skrining Awal:
  Biaya tinggi/ system pembiayaan yang
  komplek/kasus yang melebihi rata-rata lama rawat
  Kasus yang diidentifikasika
diidentifikasikan
n rencana
  pemulangannya penting atau yang membutuhkan
  kontinuitas pelayanan
   L   Resiko tinggi/ kasus penyakit kronik dan
   A   komplek/ rumit
   W   Potensi complain tinggi
   A   A
   I
   M   S   Assesmen Utilitas:
   R   A   Melakukan pengkajian
   O   U
   F   L   Biologis (informasi klinis)  Psikososial
   A   Sistem pembayaran Sosioekonomi
   V
   E
2. Perencanaan:
  Membuat perencanaan dan discharge planning 
  Menyusun rencana melakukan kolaborasi
  Membuat rencana kebutuhan pasien untuk
  mengambil keputusan

3. Tindak Lanjut Pasca Discharge:

  Melakukan Pemantauan, pelayanan dan
  pemberian asuhan setelah pulang
  Reimbursement
4. Fasi
Fasilitas
litas dan Advo
Advokasi
kasi
  Memastikan bahwa pemeriksaan pasien adalah tepat:
  clinical pathway 
  Berkoordinasi dengan Dokter/ DPJP
  Berkoordinasi dengan Profesional Pemberi Asuhan/PPA:
  ……………………………………………………………….
  Menawarkan bentuk-bentuk asuhan alternative
   I   Membantu pasien dan keluarga untuk membuat
   S
   A   keputusan tindakan medis
   T   Memberikan informasi perkembangan pasien kepada
   N
   E   para penanggung biaya untuk system kendali biaya
  Membantu pasien dan keluarga mengembangkan
   B   M
   E   discharge planning 
   L
   M   P
   R   M
   O   I 5. Koo
Koordi
rdinas
nasii pelaya
pelayanan
nan
   F   N   Mengkoordinasikan dengan fasilitas pelayanan
   A   kesehatan
   T   Mengkoordinasikan dengan pasien terkait akses
   A   pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasca
   T
   A   perawatan
   C   Mengkoordinasikan dengan fasilitas pelayanan social

6. Ev
Eval
alua
uasi
si

  Melakukan telaah kendali biaya dengan pengawasan

  dari pihak penanggung biaya
  Mengevaluasi kepuasan pasien dan mutu pelayanan
  Memantau Length of Stay  (LOS)
 (LOS)

Case Manager