LONG CASE NEUROEMERGENSI

TOXOPLASMOSIS SEREBRI DENGAN MENINGITIS TB

Pembimbing :

dr. Lilie Lalisang, Sp.S

Disusun Oleh :

Catherine Wong – 00000003887

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE– RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 6 NOVEMBER 2017 – 2 DESEMBER 2017
 I. Identitas Pasien

Nama : Tn. P
Umur : 46 tahun
Tanggal Lahir : 21 Juli 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
No. Rekam Medis : RSUS. 00-78-xx-xx
Alamat : Tangerang
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Tanggal Masuk RS : 1 November 2017, 22:49 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 13 November 2017, 06:00 WIB
Pembayar : BPJS

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan istri pasien di Bangsal Lantai 6 RSUS

III. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran 2,5 jam SMRS

IV. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. P datang ke IGD RSU Siloam dengan keluhan penurunan kesadaran yang
berlangsung secara perlahan sejak 2,5 jam SMRS. Pasien awalnya terlihat kebingungan dan
gelisah, kemudian kontaknya semakin lama semakin menurun. Keadaan ini disertai dengan
adanya demam yang telah terjadi selama 12 hari terakhir. Terdapat juga keluhan mual dan
muntah menyemprot sebanyak 2 kali serta nafsu makan yang menurun. Pasien juga
mengalami mencret-mencret sebanyak 3 kali sejak kemarin tanpa adanya lendir maupun
darah. Riwayat batuk lama dan keringat malam disangkal namun terjadi penurunan berat
badan drastis yaitu 25 kg dalam beberapa bulan terakhir. Riwayat nyeri kepala sebelumnya,
leher kaku, sensitif terhadap cahaya tidak diketahui. Keluhan kejang, kelemahan anggota
gerak, pandangan kabur, bibir mencong, bicara pelo, sulit menelan dan tersedak disangkal
oleh istri pasien.
 V. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit jantung, stroke, keganasan maupun trauma disangkal oleh istri
pasien.

VI. Riwayat Keluarga

Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa seperti pasien. Tidak ada
riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, stroke, keganasan dalam keluarga
pasien.

VII. Riwayat Sosial/Kebiasaan/Pola Hidup

Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus per hari sejak muda, namun tidak
mengkonsumsi minum beralkohol ataupun obat-obatan terlarang. Riwayat perilaku seksual
bebas tidak diketahui. Pasien memiliki binatang peliharaan berupa seekor kucing di
rumahnya. Pasien tidak memiliki alergi obat tertentu.
VIII. Pemeriksaan Fisik

Primary Survey (01/11/17)

• Airway : clear
• Breathing : spontan, simetris, regular, RR 18x/menit, SpO2 100% dengan O2 nasal
cannul 3 Lpm
• Circulation : TD 120/70, Nadi 78x/menit, (regular, kuat angkat), akral hangat, suhu
38,9 C, CRT < 2 detik
• Disability : GSC 8 (E1M5V2), pupil bulat anisokor 2 mm/4 mm, RCL +/+, RCTL
+/+
• Exposure : (-)

Secondary Survey (01/11/17)

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : E1M5V2

Pemeriksaan General
• Kepala : Normosefali, luka (-), jaringan parut (-)
• Mata : Konjungtiva anemis -/- , sclera ikterik -/-, pupil anisokor 2 mm/4mm
RCL+/+, RCTL +/+
• THT : Sekret (-), deviasi septum (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), bruit (-)
• Thorax : Simetris, bekas luka (-), retraksi dada (-)
• Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
• Jantung : S1/S2 regular, gallop (-), murmur (-)
• Abdomen : Datar, supel, bekas luka (-), massa (-), nyeri tekan (-), bising usus (+)
8x/min
• Punggung : Atrofi (-), skoliosis (-), massa (-), bekas luka (-), memar (-), gibus (-)
• Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik

Status Neurologis (13/11/17)

GCS : E4M5Vaphasia global

Tanda rangsang meningeal:

• Kaku kuduk :+
• Brudzinski I : -/-
• Brudzinski II : -/-
 • Tanda Laseq : > 70º / > 70º
• Tanda Kerniq :>1350/>1350

Saraf Kranial Kanan Kiri

Nervus I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus II
• Visus Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Lapang pandang Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

• Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III, IV, VI

• Sikap bola mata Orthotropia Orthotropia
• Celah Palpebra Dalam batas normal Ptosis (+)
• Pupil Bulat, 2 mm Bulat , 9 mm

• RCL + -

• RCTL + -

• Nistagmus - -
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Pergerakan bola mata

Nervus V
• Motorik
Inspeksi Simetris, atrofi (-) Simetris, atrofi (-)
Palpasi Normotonus Normotonus
Membuka mulut Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Gerakan rahang Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Sensorik
Sensibilitas V1 Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Sensibilitas V2 Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Sensibilitas V3 Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Reflex Kornea + +
Nervus VII
• Sikap mulut istirahat
• Angkat alis, kerut dahi,
tutup mata dengan kuat
• Kembung pipi
Simetris Simetris
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

• Menyeringai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

• Rasa kecap 2/3 anterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus VIII
Nervus cochlearis
• Suara gesekan jari/bisik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

• Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus vestibularis
• Doll’s eyes + +

• Nistagmus - -

• Berdiri dengan satu kaki

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Mata Tertutup
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Mata Terbuka
• Berdiri dengan dua kaki
Mata Tertutup Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Mata Terbuka Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Berjalan tandem Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Fukuda Test Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Past pointing test Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Nervus IX, X
• Arkus faring Simetris , dapat terangkat Simetris, dapat terangkat
• Uvula Ditengah Ditengah
• Disfoni - -

• Disfagi - -

• Reflex faring + +
Nervus XI
• Sternocleidomastoid Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Trapezius Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut
• Deviasi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Atrofi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
• Fasikulasi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

• Tremor Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

• Menjulurkan lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

• Kekuatan lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Motorik
• Inspeksi : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi

• Fasikulasi : Tidak ditemukan

• Tonus otot : Hipertonus Hipertonus

Normotonus Normotonus

• Kekuatan Motorik : Kesan lateralisasi ke kanan

• Gerakan Involunter : Tidak ditemukan

 • Refleks Fisiologis & Patologis

Kanan Kiri Kanan Kiri

Biceps +2 +2 Babinski - -
Triceps +2 +2 Chaddock - -
KPR +2 +2 Oppenheim - -
APR +2 +2 Gordon - -
Hoffman Trommer - -
Schaffer - -
Rossolimo - -
Mendel Becthrew - -

Sensorik
Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
▪ Raba Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
▪ Nyeri Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
▪ Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
▪ Posisi sendi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
▪ Getar Tidak dilakukan Tidak lakukan
Ekstremitas Bawah
▪ Raba Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
▪ Nyeri Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
▪ Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
▪ Posisi sendi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
▪ Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koordinasi
• Tes Tunjuk-Hidung : Tidak dapat dinilai
• Tes Tumit-Lutut : Tidak dapat dinilai
• Disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai
 Otonom
• Miksi : Dalam batas normal
• Defekasi : Dalam batas normal
• Sekresi keringat : Dalam batas normal

Fungsi Luhur
• MMSE : Tidak dilakukan

IX. Resume

Tn. P, 46 tahun, datang ke IGD RSU Siloam dengan keluhan penurunan kesadaran yang
berlangsung secara perlahan sejak 2,5 jam SMRS. Pasien awalnya terlihat kebingungan dan
gelisah, kemudian kontaknya semakin lama semakin menurun. Keadaan ini disertai dengan
adanya demam yang telah terjadi selama 12 hari SMRS. Terdapat juga keluhan mual dan
muntah menyemprot sebanyak 2 kali serta nafsu makan yang menurun. Pasien juga
mengalami mencret-mencret sebanyak 3 kali sejak kemarin tanpa adanya lendir maupun
darah. Selain itu terjadi penurunan berat badan drastis yaitu 25 kg dalam beberapa bulan
terakhir. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, stroke, keganasan maupun
trauma disangkal oleh istri pasien. Namun pasien mempunyai kebiasaan merokok 1
bungkus per hari sejak muda.
Pada pemeriksaan fisik awal ditemukan kesadaran GCS E1M5V2. Tekanan darah 120/70
mmHg, denyut nadi 78x/min, laju nafas 18x /min, dan suhu tubuh 38,9 0C. Pada
pemeriksaan neurologis ditemukan kaku kuduk positif, ptosis pada mata kiri, pupil
anisosokor 2 mm/4mm dengan RCL+/+ dan kesan hemiparese dextra.

X. Diagnosis

Klinis : Penurunan kesadaran, demam, nausea, vomitus, significant weight loss, kaku
kuduk positif, parese CN III sinistra, kesan kemiparese dextra
Topis : Meninges
Etiologi : Infeksi
Patologis : Iritasi meninges
 XI. Diagnosis Kerja (Pre Pemeriksaan Penunjang)
Penurunan kesadaran e.c meningitis TB

XII. Diagnosis Banding

• Penurunan kesadaran e.c meningitis bacterialis
• Penurunan kesadaran e.c SOL intrakranial e.c abses serebri
• Penurunan kesadaran e.c SOL intrakranial e.c tuberculoma
• Penurunan kesadaran e.c SOL intracranial e.c toxoplasmosis serebri
• Penurunan kesadaran e.c SOL intracranial e.c tumor
• Penurunan kesadaran e.c sepsis
• Penurunan kesadaran e.c metabolik

XIII. Prognosis

• Ad vitam : Dubia ad bonam

• Ad functionam : Dubia ad bonam
• Ad sanationam : Dubia ad bonam

XIV. Saran Pemeriksaan Penunjang

• CT Brain dengan Contrast
• Lumbar puncture & CSF analysis
• Chest X-ray
• Laboratorium (FBC, Ureum, Creatinine, SGOT/SGPT, elektrolit, GDS, HIV
ELISA)

XV. Hasil Pemeriksaan Penunjang

CT Brain dengan Contrast (01/11/2017)

Kesan:
– Lesi hipodens dengan batas tidak tegas pada white matter lobus fronto-parieto-
temporo-occipital bilateral, basal ganglia bilateral, thalamus bilateral
– Penyengatan patologis berbentuk ring enhancement kecil multiple pada lobus
occipital kanan, temporal kiri, insula kiri  Suspek Toxoplasmosis
 – Penyangatan leptomeningeal yang meningkat pada temporal kanan  Sugestif
Meningitis
– Edema pada midbrain  curiga SOL

Laboratorium Darah Lengkap (06/11/2017)

Test Result Unit Reference Range

Full Blood Count Haemoglobin 10,20 (↓) g/dl 13.20-17.30
Hematocrit 30,6 (↓) % 40.00 – 52.00
RBC 4.34 10^6/ul 4.40 – 5.90
WBC 5,74 10^3/ul 3.80 – 10.60
Platelet count 147 (↓) 10^3/ul 150-440
ESR 20 (↑) mm/hours 0 - 20
Biochemistry SGOT 42 (↑) U/L 0 – 32
SGPT 120 (↑) U/L 0 – 33
 Ureum 35 mg/dL < 71
Creatinine 0,79 mg/dL 0.5 – 1.1
Blood Random Glucose 130 mg/dL <200.0
Electrolytes Sodium 139 mmol/L 137 – 145
Potassium 3,9 mmol/L 3.6 – 5
Chloride 98 mmol/L 98 – 107
Anti-HIV Reactive

Radiologi Thorax (06/11/2017)

Kesan:
– Cor dan pulmo dalam batas normal

XVI. Diagnosis Kerja (Post Pemeriksaan Penunjang)

-Penurunan kesadaran e.c SOL intracranial e.c toxoplasmosis serebri + meningitis TB
-HAD

XVII. Saran Terapi

• Pyrimethamine 1 x 50 mg PO
• Clotrimoxazole 2 x 960 mg PO
• Clindamycin 3 x 600 mg PO
• Folic acid 3 x 50 mg PO
• Rifampicin 1 x 450 mg PO
• INH 1x 300 mg PO
• Ethambutol 1 x 1000 mg PO
• Pirazinamid 1 x 1000 mg PO
• Levofloxacin 1 x 750 mg IV
• Dexamethasone 4 x 10 mg IV
• Omeprazole 2 x 40 mg IV
• Curcuma 3 x 1 tab PO
• Nystatin
• Minosep gargle
XVIII. Follow Up
14/11/2017
S: Kontak membaik (sudah sedikit respon saat dipanggil), batuk (+), muntah (-), kejang
(-), demam (-), BAB cair (-), makan & minum via NGT, BAK via catheter, BAB (-),
Tidur sedikit terganggu karena batuk & cegukan saat malam hari.

O: GCS E4M5Vaphasia global

TD: 120/80 mmHg RR: 14x/menit
HR: 84x/menit S: 36,5°C
Kaku kuduk (+)
Pupil bulat anisokor 2 mm/9mm RCL +/-, RCTL +/-, ptosis (+) OS
Motorik: kesan hemiparesis dextra, refleks fisiologis biceps +2; triceps +2; APR +2;
KPR +2, reflex patologis babinski -/-, otonom dalam batas normal

A : SOL intracranial e.c toxoplasmosis serebri + Meningitis TB + HAD

P : Pyrimethamine 1 x 50 mg PO
Clotrimoxazole 2 x 960 mg PO
Clindamycin 3 x 600 mg PO
Folic acid 3 x 50 mg PO
Rifampicin 1 x 450 mg PO
INH 1x 300 mg PO
Ethambutol 1 x 1000 mg PO
Pirazinamid 1 x 1000 mg PO
Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Dexamethasone 3 x 5 mg IV (selama 2 hari)
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Curcuma 3 x 1 tab PO
Combiven Nebu 6x/hari
Nystatin
Minosep gargle
15/11/2017
S: Kontak masih sama (sedikit respon saat dipanggil), batuk (+), muntah (-), kejang (-),
demam (-), BAB cair (-), makan & minum via NGT, BAK via catheter, BAB (-), Tidur
masih terganggu karena batuk

O: GCS E4M5Vaphasia global

TD: 130/70 mmHg RR: 16x/menit
HR: 78x/menit S: 36,3°C
Kaku kuduk (+)
Pupil bulat anisokor 2 mm/9mm RCL +/-, RCTL +/-, ptosis (+) OS
Motorik: kesan hemiparesis dextra, refleks fisiologis biceps +2; triceps +2; APR +2;
KPR +2, reflex patologis babinski -/-, otonom dalam batas normal

A : SOL intrakranial e.c toxoplasmosis serebri + Meningitis TB + HAD

P : Pyrimethamine 1 x 50 mg PO
Clotrimoxazole 2 x 960 mg PO
Clindamycin 3 x 600 mg PO
Folic acid 3 x 50 mg PO
Rifampicin 1 x 450 mg PO
INH 1x 300 mg PO
Ethambutol 1 x 1000 mg PO
Pirazinamid 1 x 1000 mg PO
Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Dexamethasone 3 x 5 mg IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Curcuma 3 x 1 tab PO
Combiven Nebu 6x/hari
Nystatin
Minosep gargle
16/11/2017
S: Kontak masih sama (tidak ada perburukan), batuk (↓), muntah (-), kejang (-), demam (-
), BAB cair (-), makan & minum via NGT, BAK via catheter, BAB (-), tidur cukup

O: GCS E4M5Vaphasia global

TD: 140/70 mmHg RR: 18x/menit
HR: 80x/menit S: 36,6°C
Kaku kuduk (+)
Pupil bulat anisokor 2 mm/9mm RCL +/-, RCTL +/-, ptosis (+) OS
Motorik: kesan hemiparesis dextra, refleks fisiologis biceps +2; triceps +2; APR +2;
KPR +2, reflex patologis babinski -/-, otonom dalam batas normal

A : SOL intrakranial e.c toxoplasmosis serebri + Meningitis TB + HAD

P : Pyrimethamine 1 x 50 mg PO
Clotrimoxazole 2 x 960 mg PO
Clindamycin 3 x 600 mg PO
Folic acid 3 x 50 mg PO
Rifampicin 1 x 450 mg PO
INH 1x 300 mg PO
Ethambutol 1 x 1000 mg PO
Pirazinamid 1 x 1000 mg PO
Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Dexamethasone 2 x 5 mg IV (selama 2 hari)
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Curcuma 3 x 1 tab PO
Combiven Nebu 6x/hari
Nystatin
Minosep gargle
17/11/2017
S: Kontak (+), batuk (↓), muntah (-), kejang (-), demam (-), BAB cair (-), makan & minum
via NGT, BAK via catheter, BAB spontan, tidur cukup

O: GCS E4M5Vaphasia global

TD: 130/90 mmHg RR: 12x/menit
HR: 84x/menit S: 36,4°C
Kaku kuduk (+)
Pupil bulat anisokor 2 mm/9mm RCL +/-, RCTL +/-, ptosis (+) OS
Motorik: kesan hemiparesis dextra, refleks fisiologis biceps +2; triceps +2; APR +2;
KPR +2, reflex patologis babinski -/-, otonom dalam batas normal

A : SOL intrakranial e.c toxoplasmosis serebri + Meningitis TB + HAD

P : Pyrimethamine 1 x 50 mg PO
Clotrimoxazole 2 x 960 mg PO
Clindamycin 3 x 600 mg PO
Folic acid 3 x 50 mg PO
Rifampicin 1 x 450 mg PO
INH 1x 300 mg PO
Ethambutol 1 x 1000 mg PO
Pirazinamid 1 x 1000 mg PO
Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Dexamethasone 2 x 5 mg IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Curcuma 3 x 1 tab PO
Combiven Nebu 6x/hari
Nystatin
Minosep gargle
18/11/2017
S: Kontak (+), batuk (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), BAB cair (-), makan & minum
via NGT, BAK via catheter, BAB (-), tidur cukup

O: GCS E4M5Vaphasia global

TD: 120/80 mmHg RR: 14x/menit
HR: 80x/menit S: 36,5°C
Kaku kuduk (+)
Pupil bulat anisokor 2 mm/9mm RCL +/-, RCTL +/-, ptosis (+) OS
Motorik: kesan hemiparesis dextra, refleks fisiologis biceps +2; triceps +2; APR +2;
KPR +2, reflex patologis babinski -/-, otonom dalam batas normal

A : SOL intrakranial e.c toxoplasmosis serebri + Meningitis TB + HAD

P : Pyrimethamine 1 x 50 mg PO
Clotrimoxazole 2 x 960 mg PO
Clindamycin 3 x 600 mg PO
Folic acid 3 x 50 mg PO
Rifampicin 1 x 450 mg PO
INH 1x 300 mg PO
Ethambutol 1 x 1000 mg PO
Pirazinamid 1 x 1000 mg PO
Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Dexamethasone 1 x 5 mg IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Curcuma 3 x 1 tab PO
Nystatin
Minosep gargle
 ANALISA KASUS

Pada anamnesis, Tn. P, 46 tahun, datang dengan penurunan kesadaran yang berlangsung
secara perlahan, awalnya pasien terlihat gelisah dan bingung dan semakin lama kontaknya
semakin menurun. Terdapat berbagai etiologi yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran
yaitu antara lain vaskular, infeksi, trauma, metabolik maupun neoplasma. Penyebab vaskular
dapat disingkirkan karena penurunan kesadaran pada pasien ini tidak bersifat akut melainkan
gradual atau bertahap. Pasien ini tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya maka penyebab
trauma dapat disingkirkan pada kasus ini. Penyebab metabolik masih dapat dipertimbangkan
pada pasien ini karena dari anamnesis terdapat gejala nafsu makan berkurang, muntah dan BAB
cair yang dapat menyebabkan hipoglikemia dan gangguan elektrolit. Etiologi neoplasma masih
mungkin dipikirkan sebab ditemukan adanya tanda-tanda peningkatan TIK yaitu penurunan
kesadaran dan muntah proyektil serta didapatkan nafsu makan yang menurun dan penurunan
berat badan yang signifikan 25 kg dalam kurun waktu beberapa bulan. Pada kasus ini, penyebab
infeksi menjadi yang paling mungkin karena terdapat demam dan kaku kuduk yang positif. Dari
anamnesis sendiri karena adanya penurunan kesadaran dengan demam lama (12 hari) dan
adanya penurunan berat badan, suspek utama adalah meningitis tuberculosis dengan kecurigaan
lain terhadap meningitis bakterialis, tuberculoma, abses serebri dan toxoplasmosis serebri.
Dari pemeriksaan fisik pada saat pasien masuk ditemukan tekanan darah 120/70, HR 78x/m,
RR 18x/m, suhu 38,9oC dengan GCS E1M5V2 = 8, kaku kuduk positif, parese CN III sinistra
yang ditandai dengan ptosis kiri dan pupil anisokor ∅ 2 mm / 4 mm, selain itu dari motorik juga
ditemukan lateralisasi ke kanan. Dari penemuan adanya febris, GCS 8, kaku kuduk positif dan
defisit neurologis fokal berupa parese CN III sinistra dan hemiparesis dextra, ditambah dengan
adanya penurunan kesadaran, demam lama, penurunan berat badan yang signifikan, maka
dicurigai adanya meningitis TB.
Dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien yaitu CT Brain dengan kontras, Chest Xray
dan laboratorium (FBC, ureum, creatinine, SGOT/SGPT, elektrolit, GDS, HIV ELISA). Hasil
pemeriksaan CT Brain dengan kontras menunjukkan adanya lesi hipodens dengan batas tidak
tegas pada white matter lobus fronto-parieto-temporo-occipital bilateral, basal ganglia bilateral,
thalamus bilateral; Penyengatan patologis bentuk ring enhancement kecil multiple pada lobus
occipital kanan, temporal kiri, dan insula kiri; ditemukan juga adanya penyengatan
leptomeningeal yang meningkat pada temporal kanan dan edema pada midbrain. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya hemoglobin dan hematocrit yang menurun dan
SGOT/SGPT yang meningkat serta HIV positif, namun GDS dan elektrolit dalam batas normal
sehingga penyebab metabolik dapat disingkirkan.
Dari hasil CT Brain dengan kontras menunjukkan bahwa adanya penyengatan kontras
berbentuk ring enhancement ditambah dengan HIV positif pada pasien ini menunjang adanya
toxoplasmosis serebri, selain itu pada CT Brain dengan kontras juga menunjukkan adanya
penyengatan leptomeningeal yang meningkat pada temporal kanan disertai adanya kaku kuduk
pada pemeriksaan fisik juga menunjukkan adanya infeksi meningitis pada pasien. Meningitis
TB dicurigai pada pasien ini karena keadaan pasien yang immunocompromised sehingga
menjadi beresiko terkena infeksi ini. Parese nervus III sinistra juga dijelaskan dengan adanya
edema pada midbrain yang dicurigai adanya SOL. Pada pasien ini tidak dianjurkan untuk
dilakukan LP karena dicurigai adanya peningkatan ICP dan adanya space occupying lesion di
otak yang merupakan kontraindikasi absolut.
Toxoplasmosis adalah infeksi parasit yang disebabkan oleh protozoa Toxoplasma gondii.
Neurotoxoplasmosis adalah penyebab infeksi fokal sistem saraf pusat pada pasien dengan HIV
dengan tingkat mobiditas dan mortalitas yang tinggi. Infeksi T.gondii secara umum bersifat
laten dan asimptomatik pada individu yang immunocompetent dan pasien yang terinfeksi HIV,
namun pasien HIV mempunyai resiko reaktivasi dari organisme ini apabila CD4+ T-cell count
< 100 cells/uL atau < 200 cells u/L dengan adanya infeksi oportunistik atau malignansi.
Secara epidemiologi, infeksi T.gondii terdistribusi secara luas di dunia. Di Amerika Serikat,
15% - 29.2% dari populasi mempunyai seropositive terhadap infeksi T.gondii, namun
prevalensi seropositif di eropa dan negara tropikal dapat mencapai 90%. Adanya penggunaan
terapi anti retroviral yang meluas, kejadian CNS toxoplasmosis sudah menurun, yaitu
diperkirakan dari 3.9 kasus per 100 orang menjadi 1 kasus per 100 orang. Pada pasien ini, faktor
resiko terjadinya neurotoxoplasmosis adalah adanya infeksi HIV yang membuat pasien menjadi
immunocompromised, dimana akan terjadi infeksi opportunistik dari T.gondii yang akhirnya
menyebabkan infeksi dan lesi fokal pada otak. Pasien juga mengakui pelihara kucing dirumah
dimana dapat menjadi salah satu sumber dari T. gondii itu sendiri yaitu dari feces kucing yang
mengandung oocyts.
Dari gambaran klinis sendiri pasien dengan neurotoxoplasmosis biasa datang dengan
keluhan penurunnan kesadaran (62%), nyeri kepala (59%), dan demam (41%) disertai dengan
defisit neurologis fokal. Gambaran ini sesuai dengan manifestasi klinis pada pasien ini. Infeksi
pada pasien ini sudah lebih progresif karena telah ditemukan hemiparesis, aphasia dan parese
CN III sinistra.
 Terapi first line pada toxoplasmosis akut pada pasien dengan HIV adalah pyrimethamine
loading dose 200 mg, diikuti dosis 50 - 75 mg/hari PO dan sulfadiazine 1000 - 1500 mg 4 kali
per hari PO, namun karena kombinasi ini dapat menyebabkan inhibisi enzim pada sintesis asam
folat, maka leucovorin 10 - 20 mg/hari juga harus diberikan. Infeksi akut akan diobati selama
6 minggu pada pasien dengan infeksi HIV. Second line terapi pada toxoplasmosis akut adalah
dengan TMP-SMX (160 mg TMP/800 mg SMX) daily. Sulfadiazine dapat diganti dengan
clindamycin 600 mg IV atau PO 4 kali per hari. Gejala akan membaik setelah 3 minggu terapi.
Dexamethasone 4 mg setiap 6 jam dapat diberikan pada pasien dengan adanya peningkatan
tekanan intrakranial atau adanya midline shift. Pasien dengan HIV positif dan CD4+ T-cell
count < 100 cells/uL atau < 200 cells u/L dengan adanya infeksi oportunistik atau malignansi
dapat diberikan profilaksis menggunakan TMP-SMX (160 mg TMP/ 800 mg SMX), terapi
profilaksis ini menunjukkan dapat menurunkan resiko toxoplasmosis hingga 73%. Pada pasien
ini, terapi untuk toxoplasmosis diberikan pyrimethamine loading dose 1 x 200 mg kemudian
dilanjurkan dengan maintenance dose 1 x 50 mg PO, clindamycin 3 x 600 mg PO,
clotrimoxazole 2 x 960 mg PO dan asam folat 3 x 1 tab PO disertai dengan dexamethasone 4 x
10 mg IV yang di tapering off hingga 1 x 5 mg IV sebelum pasien dipulangkan. Rifampicin 1
x 450 mg PO, INH 1 X 300 mg PO, Ethambutol 1 x 1000 mg PO, Pirazinamid 1 x 1000 mg PO
dan Levofloxacin 1 x 750 mg IV diberikan untuk terapi meningitis TB. Nystatin dan minosep
gargle diberikan untuk menjaga oral hygiene dan mencegah infeksi oportunistik dari candida.