Republic of the Philippines

Province of Camarines Sur

Municipality of Del Gallego
Barangay POB. ZONE I

TANGGAPAN NG PUNONG BARANGAY

BILANG NG PROTECTION ORDER: ____________________________

1. PANGALAN NG APLIKANTE: _______________________________________________________
TIRAHAN: ___________________________________ TELEPONO: ________________________
RELASYON NG BIKTIMA: _______________________
2. PANGALAN NG BIKTIMA: _________________________________________________________
TIRAHAN: ___________________________________ TELEPONO: ________________________
KAPANGANAKAN: ____________________________ TRABAHO: _________________________
KATAYUANG SIBIL: ______________________________________________________________
3. PANGALAN NG MGA ANAK NG BIKTIMA:
PANGALAN KAPANGANAKAN KASARINA
_____________________ ________________________ __________
_____________________ ________________________ __________
_____________________ ________________________ __________
_____________________ ________________________ __________
_____________________ ________________________ __________
_____________________ ________________________ __________
4. PANGALAN NG INIREREKLAMO: ____________________________________________________
TIRAHAN: ___________________________________ TELEPONO: ________________________
KAPANGANAKAN: ____________________________ TRABAHO: _________________________
KATAYUANG SIBIL: ______________________________________________________________
5. RELASYON SA BIKTIMA: _____ Asawa _______Dating Asawa ______Live-in
_____Nobyo _______Sekswal na Relasyon
6. URI NG REKLAMO:
________ PAGBABANTA _________PANANAKIT _______IBA PA
7. KAILAN NANGYARI: _________________
8. SAAN NANGYARI: _______________________________________
9. KUNG ANG APLIKANTE AY HINDI ANG BIKTIMA, ILALAGAY ANG DAHILAN KUNG BAKIT SIYA ANG
NAG APPLY:
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

____________________
LAGDA NG APLIKANTE
PETSA: ____________
_____________________________________________________________________________________

PAGPAPATUNAY NG PUNONG BARANGAY

Ito ang nagpapatunay na ang aplikante humihingi ng BARANGAY PROTECTION ORDER ay

residente ng barangay na ito, siya rin ay nagbibi ng mga inpormasyon sa itaas at nagpapatotoo na ang
lahat ng ito ay tama.

______________________

PUNONG BARANGAY

PETSA NG PAGBIGAY ______________