APOTEK BERKAH DALEM APOTEK BERKAH DALEM

Tambaksari RT.02 RW.02 Tambakboyo Tambaksari RT.02 RW.02 Tambakboyo

Ambarawa Ambarawa
Apoteker: Apt. Luciana Prinsia R. S.Farm Apoteker: Apt. Luciana Prinsia R. S.Farm
SIPA: 19900529/SIPA/33/22/2021/IV/045 SIPA: 19900529/SIPA/33/22/2021/IV/045

SALINAN RESEP SALINAN RESEP

Nama Dokter : Nama Dokter :
Tanggal Pembuatan : Tanggal Pembuatan :
Tanggal Resep : Tanggal Resep :
Pro : Pro :

R/ R/

Ambarawa,………………….. Ambarawa,…………………..
pcc pcc

Apt.Luciana Prinsia R.S.Farm Apt.Luciana Prinsia R.S.Farm

 APOTEK BERKAH DALEM APOTEK BERKAH DALEM
Tambaksari RT.02 RW.02 Tambakboyo Tambaksari RT.02 RW.02 Tambakboyo
Ambarawa Ambarawa
Apoteker: Apt. Luciana Prinsia R. S.Farm Apoteker: Apt. Luciana Prinsia R. S.Farm
SIPA: 19900529/SIPA/33/22/2021/IV/045 SIPA: 19900529/SIPA/33/22/2021/IV/045
No.

No.
Terbilang

Terbilang
Jumlah Rp

Jumlah Rp
Ambarawa,

Ambarawa,
Telah terima dari :

Telah terima dari :

Untuk pembayaran :

Untuk pembayaran :
 DIBUAT 3 RANGKAP

APOTEK BERKAH DALEM

Ambarawa,
Tambaksari RT.02 RW.02 Tambakboyo
Ambarawa
Kepada Yth.
APOTEK BERKAH DALEM
Ambarawa,
Tambaksari RT.02 RW.02 Tambakboyo
SURAT PESANAN Ambarawa
Kepada Yth.
No.
SURAT PESANAN
No Nama Barang Jumlah
No.
.
No Nama Barang Jumlah
.

Hormat kami,

Hormat kami,

Apoteker: Apt. Luciana Prinsia R.

S.Farm
SIPA: 19900529/SIPA/33/22/2021/IV/045
Apoteker: Apt. Luciana Prinsia R.
S.Farm
SIPA: 19900529/SIPA/33/22/2021/IV/045
 FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. ………… Tanggal………………………. Waktu: …………. Metode:

Lisan/Tertulis/Telepon)*

1. Identitas Penanya
Nama …………………………………………… No. Telp. …………………
Status : Pasien/ Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan
(……………………………………………….)*
2. Data Pasien
Umur: ………………tahun; Tinggi :………….cm; Berat : …………. kg; Jenis Kelamin : laki-
laki/ Perempuan)*
Kehamilan : Ya (…………minggu)/ Tidak)* Menyusui : Ya/ Tidak
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

Jenis Pertanyaan : o Stabilitas o Farmakokinetika

o Identifikasi Obat o Dosis o Farmakodinamika
Stabilitas o Keracunan o Ketersediaan Obat
o Interaksi Obat o Efek Samping Obat o Lain –lain
Dosis o Penggunaan …………………………
o Harga Obat Terapeutik …….
o Kontra Indikasi
Cara Pemakaian
4. jawaban
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
5. Referensi
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
6. Penyampaian jawaban : Segera/ Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam 8 )*
Apoteker yang menjawab: ………………………………………………………………………
Tanggal :………………………………………… waktu : ……………………………..
Metode Jawaban : Lisan/ Tertulis/ Telepon)*
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT ……………………………..
Metode Jawaban : Lisan/ Tertulis/ Telepon)*
No. ………… Tanggal………………………. Waktu: …………. Metode: *) coret yang tidak perlu
Lisan/Tertulis/Telepon)*

1. Identitas Penanya
Nama …………………………………………… No. Telp. …………………
Status : Pasien/ Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan
(……………………………………………….)*
2. Data Pasien
Umur: ………………tahun; Tinggi :………….cm; Berat : …………. kg; Jenis Kelamin :
laki-laki/ Perempuan)*
Kehamilan : Ya (…………minggu)/ Tidak)* Menyusui : Ya/
Tidak
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..

Jenis Pertanyaan : o Stabilitas o Farmakokinetika

o Identifikasi Obat o Dosis o Farmakodinamika
Stabilitas o Keracunan o Ketersediaan Obat
o Interaksi Obat o Efek Samping Obat o Lain –lain
o Harga Obat o Penggunaan ………………
o Kontra Indikasi Terapeutik ……………….
Cara Pemakaian
4. jawaban
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
5. Referensi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
6. Penyampaian jawaban : Segera/ Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam 8 )*
Apoteker yang menjawab:
………………………………………………………………………
Tanggal :………………………………………… waktu :