RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

N DENGAN
DIAGNOSA POST PARTUM NORMAL
DI RSUD. HAJI MAKASSAR

Di Susun Oleh :

Nama : Tedy Buana Putra, S.Kep

Nim : 19.04.060

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
2020
 RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Nn.N DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RSUD. HAJI MAKASSAR

Tgl. Pengkajian: 27-03-2020 RSUD Haji Makassar

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. A (25thn) Nama Suami : Tn.F(28 Thn)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir :SMP Pendidikan terakhir : SMU
Agama : Katolik Agama : Katolik
Suku bangsa : Makassar Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Daeng Tata
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : Tidak di ketahui
BB sebelum hamil : Tidak di ketahui
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada masalah khusus
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): Tidak ada alergi obat, makanan atau
bahan tertentu
Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAB 1 x sehari, BAK ± 1000 cc/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada masalah BAB/BAK
III.DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan : Tidak
Status obstetri : GIIIPIAI
HPHT : 13 /07/2020 Taksiran partus :27/03/2020
Jumlah anak di rumah :1
Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 2 kali
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada masalah kehamilan yang lalu
 Masa kehamilan sekarang : Mual dan muntah di awal selama
kehamilan
Rencana KB : Ya, Ada
Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada
Pelajaran yang diinginkan saat ini:Tehnik Relaksasi untuk mengurangi nyeri
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :Keluarga
Masalah dalam persalinan yang lalu :Tidak ada
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 27-03-2020 / 13.00 WITA
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : Lendir, 26-03-2020 Jam 04.00
WITA
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) :His 4 x
10 menit durasi 40-45 detik
Denyut jantung janin (DJJ) : Frekuensi : 138 x/menit
Kualitas : Baik
Irama : Teratur
Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil :Tidak di ketahui
TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,8oC,
P:20x/mnt
Kepala dan leher : Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi, bersih
Payudara : Simetris, tidak ada benjolan
Abdomen : Leopold 1 : TFU : 36 cm dan Lp : 89 cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Ekstremitas :Tidak terdapat edema di daerah ekstremitas
Refleks : Refleks normal, tidak ada gangguan refleks
Pemeriksaan dalam pertama : Jam 04.00
 Hasil :VT ∅ 4 cm, porsiolunak/tipis
 Ketuban : Pecah ketuban 15 menit sebelum bayi lahir
 Laboratorium : Tidak ada pemeriksaan laboratorium
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Tidak menentu
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :Pasien merasa senang dengan
kehamilannya
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :-
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 17 Juli 2018
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/mnt, S : 36,8oC, P : 20x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : Bokong ,BJ : 33 x 89 = 2,927 gram
Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Hasil pemeriksaan dalam :VT ∅ 4 cm, Ketuban (+), Hodge I
Pemeriksaan perineum : Perineum nampak menonjol, lunak
Dilakukan klisma (ya/tidak) : Tidak
Pengeluaran pervagina : Lendir dan darah
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : Baik, 4x10 menit (40-45
detik)
DJJ :138x/menit
Status janin : Hidup, jumlah : 1, presentasi: kepala

II. Kala persalinan

Kala I
Mulai persalinan : 17 Juli 2018 / 04.00 WITA
Tanda dan gejala : VT ∅ 4 cm, terdapat His 5 x 10 menit (40-45 detik),
terdapat pengeluaran lendir bercampur darah
Lama kala I :30 menit(04.00-04.30 WITA) kala 1 sampai
pembukaan lengkap
Keadaan psikososial : Ibu merasa gelisah
Kebutuhan khusus klien : Dukungan keluarga
Tindakan :
 Memberitahu ibu untuk makan dan minum agar pada saat berkontraksi
kuat
 Memberitahu ibu untuk miksi dan buang air besar jika ada
 Memberitahu keluarga atau tentang mendampingi keluarga nya atau
istrinya
Observasi kemajuan persalinan :
Kontraksi
Tanggal/jam DJJ VT/Keterangan
uterus
03.00 3x10’(35-60”) 140x/mnt
03.30 3x10’(45-55”) 143 x/mnt
04.30 3x10’(55-60”) 140 x/mnt
04.40 4x10’(55-60”) 138 x/mnt ∅ 10 lengkap, portio melesap,
ketuban pecah, jernih

Kala II
Kala II dimulai : 17 Juli 2018 / 04.40 WITA
TTV : TD :120/80 mmHg, N : 88x/mnt, S : 36oC,
P : 24x/mnt
Keadaan psikososial : Cemas dan Takut
Kebutuhan khusus klien :Dukungan keluarga
Tindakan : Asuhan Persalinan Normal
 Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan kepala bayi
telah terlihat
 Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bokong ibu
 Menginstruksikan ibu untuk mengeran dengan bernapas dangkal
 Mengistruksikan ibu untuk melahirkan kepala janin secara perlahan,
biarkan kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
 Menyokong perineum selama persalinan
  Memeriksa adanya lilitan tali pusat
 Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
 Membantu melahirkan bahu
 Membantu melahirkan bayi dengan perlahan
 Klem dan memotong tali pusat,
 Mengikat tali pusat dengan benang steril.
 Melakukan perhitungan APGAR skor di menit pertama dan menit
kelima
 Membersihkan bayi dengan mengelap secara lembut
 Menempatkan bayi di perut ibu untuk melakukan IMD selama 1 jam
 Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus
Perineum, jika rupture, tingkat rupture :2
Bonding ibu dan bayi : Setelah IMD, bayi segera di bawa ke ruangan Bayi
TTV bayi : DJB : 128 x/mnt, S : 36,2oC, P : 48x/mnt
Pengobatan : Pemberian tetes mata
Cacatan kelahiran : Tidak ada
Bayi lahir jam : 04.45 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR : 8/10
BB/PB/lingkar kepala : 3000gram, 47cm, 33cm
Kaput suksadaneum/cephal hematoma :Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Pengikatan tali pusat (jepit umbilical dan biarkan
terbuka)
Perawatan mata : Di berikan tetes mata
Kala III
Mulai jam : 15.30 WITA
TTV : TD :120/90 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 36,7oC, P :
22x/mnt
Tanda dan gejala :
 Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah mendadak dan singkat
Plasenta lahir jam : 05.15 WITA
Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dengan cara peregangan tali pusat
terkendali (PTT), Dorsokranial
Karateristik plasenta : Karakteristik plasenta dalam keadaan lengkap dan
bulat
Diameter :-
Ketebalan :-
Panjang tali pusat :-
Jumlah pembulu darah : Dua arteri dan satu vena
Insersio tali pusat : Ada di tengah (sentralis)
Kelainan :Tidak ada kelainan
Pengeluaran darah per vaginam : ± 200 ml
Karakteristik perdarahan : Kental dan berwarna merah kehitam-
hitaman
Keadaan psikososial : Ny. ATerharu ketika bayinya lahir
Kebutuhan khusus : Tidak ada kebutuhan khusus
Tindakan :
 Memberi tahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin agar uterus dapat
berkontraksi dengan baik
 Melakukan regangan tali pusat terkontrol,
 Meminta ibu mengeran sambil menarik tali pusat
 Setelah plasenta lahir, memperhatikan plasenta apakah plasenta utuh
atau tidak
 Massase fundus uteri
 Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
 Melakukan penjahitan pada perineum
  Membersihkan perineum
 Memperkirakan darah yang hilang selama persalinan
Pengobatan : Pemberian Lidocaine 1 amp/2 ml
Kala IV
Mulai jam : 05.25 WITA
TTV : TD :140/80 mmHg, N : 84x/mnt, S : 36oC, P :
22x/mnt
Kontraksi uterus : Baik
Pengeluaran darah per vaginam : ± 200 ml
Karateristik : Darah bercampur dengan stolsel, lanugo
Tindakan:
 Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada atau IMD
dengan ibu, selama 1 jam
 Setelah satu jam, melakukan penimbangan dan pengukuran bayi
(LD,LK,LL,PB) dan memberikan salep mata Chlorampenikol, serta
memberikan Vit K 1 mg IM dipaha kiri anterolateral
 Memasang baju, celana dan selimut pada bayi
 Setalah 1 jam pemberian Vit K, memberikan imunisasi Hb0 di paha
kanan anterolateral
 Melanjutkan pemantauan kontaksi dan mencegah perdarahan
pervaginam
 Mengevaluasi dan menentukan jumlah kehilangan darah
 Membantu ibu memakai pembalut
 Memeriksa nadi ibu, kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
persalinan
 Memeriksa kembali keadaan bayi
 Mengisi partograf
 Mengisi buku status rekam medis ibu dan bayi
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. A
Diagnose Medis : Persalinan Normal Primi Gravida Ruang rawat :KB
KALA I
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS:
1. Pasien mengeluh sakit perut Nyeri akut berhubungan dengan
tembus ke belakang disertai dilatasi serviks
pengeluaran lendir Kode : 00132
DO: Domain 12 : kenyamanan
1. TTV: TD : 120/80 mmHg, N : Kelas 1 : kenyamana fisik
80x/mnt, S : 36,8oC, P : 20x/mnt
2. Porsio lunak/tipis
3. Pasien memengangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Proses pembukaan jalan lahir
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:8
T : Terus menerus
DS :
1. Pasien mengatakan khawatir atas Ansietas berhubungan dengan krisis
proses persalinannya situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
DO: Kode : 00146
1. Pasien nampak cemas Domain 9 : Koping/toleransi stress
2. Pasien nampak gelisah Kelas 2 : Respon koping
3. Pasien nampak sering
menanyakan tentang
 persalinannya

KALA II
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :
1. Pasien mengatakan sakit Nyeri akut berhubungan dengan
bertambah kuat penekanan pada daerah perineum
2. Pasien mengatakan ada dorongan (pengeluaran presentase kepala)
kuat untuk mengedan Kode : 00132
DO: Domain 12 : kenyamanan
1. Pasien nampak meringis Kelas 1 : kenyamanan fisik
2. TTV : TD : 120/80 mmHg, N :
88x/mnt, S : 36oC, P : 24x/mnt
3. VT ∅ 10cm lengkap
4. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
5. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S : 10
T : Terus menerus

KALA III
Data Masalah keperawatan
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri di perut Nyeri akut berhubungan dengan
DO : pengeluaran plasenta
1. Pasien nampak meringis Kode : 00132
2. TTV: TD : 120/90 mmHg, N : 90 Domain 12 : kenyamanan
x/mnt, S : 36,7oC, P : 22x/mnt
3. Pasien memegangi daerah yang Kelas 1 : kenyamana fisik
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Pengeluaran plasenta
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:6
T : Hilang timbul
Faktor risiko : Risiko perdarahan
1. Adanya pengeluaran darah setelah Kode : 00206
bayi lahir sebanyak ± 200ml Domain 11 : keamanan/perlindungan
Kelas 1 : cedera fisik

KALA IV
Data Masalah keperawatan
DS:
1. Pasien mengatakan sakit pada Nyeri akut berhubungan dengan
daerah perutnya trauma jaringan setelah melahirkan
DO : Kode : 00132
1. Pasien nampak meringis Domain 12 : kenyamanan
2. TTV: TD : 140/80 mmHg, N : Kelas 1 : kenyamana fisik
84x/mnt, S : 36oC, P : 22x/mnt
3. Pasien memengangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul
Diagnose keperawatan
Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan

Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan pada daerah perineum
(pengeluaran presentase kepala)

Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran plasenta
2. Risiko perdarahan

Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

KALA I
No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
dengandilatasi serviks keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
DS: jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
1. Pasien mengeluh sakit 1605 kontrol nyeri dengan intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
perut tembus ke criteria hasil : 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
belakang disertai 1. 160502 mengenali kapan nyeri penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
pengeluaran lendir terjadi dan menunjukkan secara dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
DO: konsisten prosedur
1. TTV : TD : 120/80 2. 160509 mengenali apa yang 6830 Perawatan intrapartum:
mmHg, N : 80x/mnt, S terkait dengan gejala nyeri dan 1. Siapkan alat-alat untuk persalinan
: 36,8oC, P : 20x/mnt menunjukkan secara konsisten 2. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam
2. VT ∅ 4 cm proses persalinan
3. Porsio lunak/tipis 3. Tutupi pasien untuk menjamin privasi pasien
4. Pasien memengangi selama pemeriksaan
daerah yang nyeri 4. Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan
 5. Pengkajian nyeri : posisi janin
P : Proses pembukaan 5. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
jalan lahir 6. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara
Q : Tajam kotraksi, sesuai kebutuhan
R : Perut bagian bawah 7. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman
S:8 maternal
T : Terus menerus
2. Ansietas berhubungan Setelah melakukan asuhan 5618 Pengajaran prosedur/ perawatan
dengan krisis situasi keperawatan selama 16-30 menit 1. Informasikan pada pasien atau orang terdekat
kebutuhan tidak terpenuhi. maka diharapkan: mengenal dan dimana akan dilakukan tindakan
DS : 1211 Tingkat kecemasan dengan 2. Informasikan pada pasien dan orang terdekat
1. Pasien mengatakan criteria hasil : mengenai tindakan yang akan berlangsung
khawatir atas proses 1. 121105 perasaan gelisah tidak 3. Kaji pengalaman sebelumnya dan tingkat
persalinannya ada pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan
DO: 2. 121117 rasa cemas yang dilakukan
1. Pasien nampak disampaikan tidak ada 4. Libatkan keluarga atau orang terdekat
cemas
2. Pasien nampak
gelisah
 3. Pasien nampak sering
menanyakan tentang
persalinannya

Kala II

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
dengan penekanan pada keperawatan selama lebih dari 1 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
daerah perineum maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
(pengeluaran presentase 1605 kontrol nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
kepala) hasil : 6830 awatan Intrapartum:
DS : 1. 160502 mengenali kapan nyeri 1. Tentukan apakah pasien dalam proses persalinan
1. Pasien mengatakan terjadi dan menunjukkan secara 2. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan
sakit bertambah kuat konsisten persalinan
2. Pasien mengatakan ada 2. 160509 mengenali apa yang 3. Lakukan pemeriksaan vaginal, untuk
dorongan kuat untuk terkait dengan gejala nyeri dan menentukan dilatasi lengkap, posisi dan kondisi
mengedan menunjukkan secara konsisten bayi
4. Siapkan pasien untuk protocol persalinan
DO : 5. Ajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
1. Pasien nampak 6. Dokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi
meringis janin dan pola kontraksi setelah ketuban pecah
2. TTV : TD : 120/80 secara spontan
mmHg, N : 88x/mnt, S 7. Monitor kemajuan persalinan meliputi
: 36oC, P : 24x/mnt pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement,
3. VT ∅ 10 cm lengkap posisi dan penurunan bayi
(jam 01.45) 8. Jaga pasien dan yang mengarahkan tetap
4. Pasien memengangi mendapatkan informasi terkait kemajuan
daerah yang nyeri persalinan
5. Pengkajian nyeri : 9. Ajarkan teknik mendorong, pada kala dua
P : Dilatasi serviks persalinan didasarkan pada pada persiapan
Q : Tajam 10. Dukung usaha mendorong secara spontan pada
R : Perut bagian bawah kala dua
S : 10 11. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
T : Terus menerus selanjutnya
Kala III

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
dengan pengeluaran keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
plasenta jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
DS : 2102 Tingkat nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. Pasien mengatakan hasil : 6830 Perawatan intrapartum
nyeri di perut 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan 2. Ajarkan nafas, relaksasi dan tehnik visualisasi
DO : sedang 3. Lakukan posisi yang meningkatkan kenyamanan
1. Pasien nampak 2. 210226 Berkeringat berlebihan maternal & perfusi plasenta
meringis sedang 4. Masase perineum untuk melonggarkan dan
2. TTV : TD : 120/90 merelaksasikan jaringan
mmHg, N : 90 x/mnt, 5. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
S : 36,7oC, P : yang berkelanjutan
22x/mnt
3. Pasien memegangi
daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
 P : Pengeluaran
plasenta
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:6
T : hilang timbul
2. Resiko perdaharahan Setelah melakukan asuhan 4026 Pengurangan perdarahan Uterus post partum:
Faktor resiko : keperawatan selama 46-60 menit 1. Kaji riwayat obstetric dan catatan persalinan
1. Adanya pengeluaran maka diharapkan: terkait dengan faktor resiko perdarahan post
darah setelah bayi lahir 2510 Status Maternal: Intrapartum partum
sebanyak ± 200ml dengan criteria hasil : 2. Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai protokol
1. 251004 Frekuensi kontraksi 3. Tingkatkan pijatan fundus
uterus tidak ada 4. Observasi karakteristik lokhia
2. 251005 durasi kontraksi uterus 5. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15
tidak ada menit atau lebih sering
3. 251006 intensitas kontraksi
uterus tidak ada
4. 251007 perkembangan dilatasi
serviks tidak ada
Kala IV

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Manajemen nyeri
dengan trauma jaringan keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
setelah melahirkan jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
DS: 2102 Tingkat nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. Pasien mengatakan hasil : 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
sakit pada daerah 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
perutnya sedang dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
DO : 2. 210226 Berkeringat berlebihan prosedur
1. Pasien nampak sedang 3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi (Anjurkan
meringis ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan
2. TTV : TD : 140/80 distraksi rasa nyeri)
mmHg, N : 84x/mnt,
S : 36oC, P : 22x/mnt
3. Pasien memengangi
daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul