JENIS KETERAMPILAN : PEMBERIAN MEDIKASI ORAL

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………...

NIM : …………………………………………………………...
SEMESTER / KELAS : …………………………………………………………...
TANGGAL : …………………………………………………………...
MATA AJARAN : …………………………………………………………...
LAHAN PRAKTEK : …………………………………………………………...

Keterangan Penilaian:
4 - Dapat dilakukan dengan mandiri.
3 - Dapat dilakukan, namun dengan supervisi.
2 - Dapat dilakukan, namun dengan bantuan.
1 - Tidak dilakukan.

Petunjuk : Berikan checklist pada kolom penilaian, sesuai dengan tindakan yang dilakukan

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi 1. Melakukan konfirmasi identitas klien
indikasi/rasional 2. Menetapkan kebutuhan untuk pemberian medikasi
3. Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pemberian
medikasi
4. Mengidentifikasi kontraindikasi pemberian
medikasi
Mengkaji klien 5. Melakukan verifikasi medikasi, tunda jika
diperlukan
6. Mengklarifikasi alergi dan riwayat medik pada
kartu obat dari klien
7. Mengecek kartu obat terkait kemungkinan adanya
interaksi obat
8. Mengkaji kemampuan klien untuk menelan
Mencuci tangan 9. Mencuci cuci tangan
10. Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan sesuai standar WHO
11. Menggunakan APD (alat pelindung diri) yang
sesuai
Mengumpulkan 12. Kartu obat
peralatan 13. Medikasi
14. Pemotong/penggerus obat/ tutup takar obat
15. Air putih/minuman alternative lain
16. Bahan rujukan (contoh :MIMS) DOI
Menyiapkan peralatan 17. Memperhatikan privasi klien dan tempat yang
sesuai
18. Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
19. Memilih obat, membaca label, membandingkan
dengan kartu obat dan cek kembali dengan perawat
teregistrasi lain
 20. Menghitung dosis yang benar dan melakukan
verifikasi dengan perawat teregistrasi
21. Menyiapkan jumlah tablet dan volume obat yang
benar
22. Membuang obat yang jatuh ke lantai
Komunikasi terapeutik 23. Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri
dan mengklarifikasi kebutuhan dan masalah klien
yang bersifat segera
24. Mengklarifikasi pengetahuan klien dan memberikan
edukasi yang diperlukan
25. Menjelaskan tindakan pada setiap tahapan prosedur
26. Mendapatkan persetujuan (consent) klien
27. Kembali ke klien 30 menit setelah memberikan
medikasi untuk mengevaluasi efek obat (diharapkan
dan efek samping)
Melaksanakan prosedur 28. Membantu klien untuk duduk atau posisi miring
klinis (jika ada kontraindikasi duduk)
29. Melakukan 8 benar prinsip pemberian obat
30. Menawarkan minuman yang sesuai untuk
membantu menelan
31. Mendampingi klien sampai semua medikasi ditelan
32. Menuangkan gelas klien dengan minuman
Membersihkan dan 33. Merapikan peralatan yang telah digunakan di dalam
merapikan peralatan tempat yang sesuai
dengan benar 34. Mengganti paket obat yang habis dengan
menginformasikan sebelumnya ke apoteker
35. Melakukan kebersihan tangan
Melengkapi 36. Mendokumentasikan dan menandatangani
dokumentasi pemberian medikasi pada kartu obat
37. Melaporkan efek samping
38. Mencatat alasan menunda pengobatan
Total Skor : Jumlah skor yang diperoleh × 100
152

CATATAN/REFLEKSI :
TANGGAL :

PENGUJI/SUPERVISOR MAHASISWA

( ) ( )
JENIS KETERAMPILAN : PEMBERIAN MEDIKASI TETES HIDUNG
NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………...
NIM : …………………………………………………………...
SEMESTER / KELAS : …………………………………………………………...
TANGGAL : …………………………………………………………...
MATA AJARAN : …………………………………………………………...
LAHAN PRAKTEK : …………………………………………………………...

Keterangan Penilaian:
4 - Dapat dilakukan dengan mandiri.
3 - Dapat dilakukan, namun dengan supervisi.
2 - Dapat dilakukan, namun dengan bantuan.
1 - Tidak dilakukan.

Petunjuk : Berikan checklist pada kolom penilaian, sesuai dengan tindakan yang dilakukan

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi 1. Melakukan konfirmasi identitas klien
indikasi/rasional 2. Menetapkan kebutuhan untuk pemberian medikasi
3. Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pemberian
medikasi
4. Mengidentifikasi kontraindikasi pemberian
medikasi
Mengkaji klien 5. Melakukan verifikasi medikasi, tunda jika
diperlukan
6. Mengklarifikasi alergi dan riwayat medik pada
kartu obat dari klien
7. Mengecek kartu obat terkait kemungkinan adanya
interaksi obat
8. Menetapkan sinus terinfeksi
Mencuci tangan 9. Mencuci cuci tangan
10. Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan sesuai standar WHO
11. Menggunakan APD (alat pelindung diri) yang
sesuai
Mengumpulkan 12. Kartu obat
peralatan 13. Medikasi dengan alat tetes atau semprot bersih
14. Sarung tangan sekali pakai
15. Senter / penlight
16. Tisu wajah
17. Bahan rujukan (contoh : MIMS) / DOI
18. Tempat sampah
Menyiapkan peralatan 19. Memperhatikan privasi klien dan tempat yang
sesuai
20. Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
21. Memilih obat, membaca label, membandingkan
 dengan kartu obat dan cek kembali dengan perawat
teregistrasi lain
22. Menghitung dosis yang benar dan melakukan
verifikasi dengan perawat teregistrasi
23. Menyusun obat di samping tempat tidur
Komunikasi terapeutik 24. Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri
25. Mengklarifikasi pengetahuan klien dan memberikan
edukasi yang diperlukan
26. Menjelaskan tindakan pada setiap tahapan prosedur
27. Mendapatkan persetujuan (consent) klien
28. Mengajarkan klien untuk meniup hidung perlahan
kecuali jika ada kontraindikasi
29. Kembali ke klien 30 menit setelah memberikan
medikasi untuk mengevaluasi efek obat (diharapkan
dan efek samping)
Melaksanakan prosedur 30. Membantu klien posisi supine
klinis 31. Menyangga kepala klien dengan tangan non-
dominan pada posisi yang sesuai
32. Melakukan 8 benar prinsip pemberian obat
33. Memegang alat tetes 1 cm di atas hidung yang
terinfeksi dan berikan tetesan sesuai dosis melewati
garis tengah tulang ethmoid
34. Meminta klien untuk tetap pada posisi supine
selama 15 menit
Membersihkan dan 35. Membuang peralatan yang sudah digunakan pada
merapikan peralatan tempat sampah yang sesuai
dengan benar 36. Mencuci tangan
Melengkapi 37. Mendokumentasikan dan menandatangani
dokumentasi pemberian medikasi pada kartu obat
38. Mencatat respons klien
39. Melaporkan efek samping
40. Mencatat alasan menunda pengobatan
Total Skor : Jumlah skor yang diperoleh × 100
160

CATATAN/REFLEKSI :
TANGGAL :

PENGUJI/SUPERVISOR MAHASISWA

( ) ( )
JENIS KETERAMPILAN : PEMBERIAN MEDIKASI MATA
NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………...
NIM : …………………………………………………………...
SEMESTER / KELAS : …………………………………………………………...
TANGGAL : …………………………………………………………...
MATA AJARAN : …………………………………………………………...
LAHAN PRAKTEK : …………………………………………………………...

Keterangan Penilaian:
4 - Dapat dilakukan dengan mandiri.
3 - Dapat dilakukan, namun dengan supervisi.
2 - Dapat dilakukan, namun dengan bantuan.
1 - Tidak dilakukan.

Petunjuk : Berikan checklist pada kolom penilaian, sesuai dengan tindakan yang dilakukan

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi 1. Melakukan konfirmasi identitas klien
indikasi/rasional 2. Menetapkan kebutuhan untuk pemberian medikasi
3. Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pemberian
medikasi
4. Mengidentifikasi kontraindikasi pemberian
medikasi
Mengkaji klien 5. Melakukan verifikasi medikasi, tunda jika
diperlukan
6. Mengklarifikasi alergi dan riwayat medik pada
kartu obat dan klien
7. Mengecek kartu obat terkait kemungkinan adanya
interaksi obat
8. Mengkaji dan mempalpasi struktur eksternal mata
Mencuci tangan 9. Mencuci cuci tangan
10. Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan sesuai standar WHO
11. Menggunakan APD (alat pelindung diri) yang
sesuai
Mengumpulkan 12. Kartu obat
peralatan 13. Medikasi dengan alat tetes atau alat semprot bersih
14. Baskom berisi air hangat dan handuk bilas
15. Tisu
16. Kapas bulat
17. Sarung tangan sekali pakai
18. Bahan rujukan (contoh : MIMS) / DOI
19. Tempat sampah
Menyiapkan peralatan 20. Memperhatikan privasi klien dan tempat yang
 sesuai
21. Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
22. Memilih obat, membaca label, membandingkan
dengan kartu obat dan cek kembali dengan perawat
teregistrasi lain
23. Menghitung dosis yang benar dan melakukan
verifikasi dengan perawat teregistrasi
24. Meniapkan volume obat yang benar
25. Memenuhi baskom dengan air hangat
26. Menyusun obat di samping tempat tidur
27. Mencuci mata klien jika terdapat kotoran
Komunikasi terapeutik 28. Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri
29. Mengklarifikasi pengetahuan klien dan memberikan
edukasi yang diperlukan
30. Menjelaskan tindakan pada setiap tahapan prosedur
31. Mendapatkan persetujuan (consent) klien
32. Membantu klien posisi supine atau duduk bersandar
pada kursi dengan kepala hiperekstensi
33. Kembali ke klien 30 menit setelah memberikan
medikasi untuk mengevaluasi efek obat (diharapkan
dan efek samping)
Melaksanakan prosedur 34. Membantu klien posisi supine
klinis 35. Menyangga kepala klien dengan tangan non-
dominan pada posisi yang sesuai
36. Melakukan 8 benar prinsip pemberian obat
37. Memegang medikasi 1-2 cm di atas konjungtiva
meminta klien untuk berkedip segera setelah
pemberian tetes mata
38. Memegang kelopak mata bawah dan memberikan
salep mata tipis di sepanjang tepi dalam
konjungtiva mulai dari dalam ke arah kantus luar,
meminta klien untuk menutup mata dengan lembut,
menggerakan kelopak mata secara melingkar
dengan bola kapas jika tidak ada kontraindikasi
39. Membersihkan kelebihan obat dari mata/mengganti
penutup mata, jika diperlukan
Membersihkan dan 40. Membuang peralatan yang sudah digunakan pada
merapikan peralatan tempat sampah yang sesuai
dengan benar 41. Mencuci tangan
Melengkapi 42. Mendokumentasikan dan menandatangani
dokumentasi pemberian medikasi pada kartu obat
43. Mencatat jumlah tetes, mata kanan/kiri/keduanya
yang mendaptkan medikasi dan karakteristik mata
44. Melaporkan efek samping
45. Mencatat alasan menunda pengobatan
Total Skor : Jumlah skor yang diperoleh × 100
180
CATATAN/REFLEKSI :

TANGGAL :

PENGUJI/SUPERVISOR MAHASISWA

( ) ( )