Anamnesis Jiwa

Perkenalkan diri

1. Siapa namanya ?
2. Usia berapa ?
3. Pekerjaan apa ?
4. Tempat tinggal dimana? sama siapa?
5. sudah menikah ?
6. tadi kemari naik apa pak ? diantar dengan siapa ?
7. Ada perlu apa ibu/bpk kemari ?

Baiklah pak/buk saya akan mengajukan beebrapa pertanyaan terkait keluhannya

jadi bapak/ibu cerita saja, terbuka saja, wawancara ini bersifat rahasia medis
nanti kita coba selesaikan bersama ya pak/bu

8. Sejak kapan bpk/ibu merasakan keluhan ini ?

9. munculnya kapan saja ? setiap saat atau saat tertentu ?
10. kalau keluhan muncul kira-kira berapa lama ?
11. kalau keluhan muncul gimana cara menguranginya/menghilangkan nya?
12. kira-kira ibu/bpk tau apa penyebab nya?
13. apakah keluhan ini mengganggu aktivitas ibu/bapak?
14. apakah ada keluhan lain ? (Note : Durasi, sejak kapan?)
- pusing ? - Sesak napas
- keringat dingin - mudah lelah
- Nyeri ulu hati - pegal-pegal
- Berdebar-debar
15. Pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya? pernah pergi ke psikiater?
16. Ibu udah ada kepikiran untuk mengurangi keluhannya? apakah ibu minum obat?
17. F1 ada konsumsi obat terlarang/narkoba ? sejak kapan? obat jenis apa? apa yang
dirasakan setelah minum obat?
18. F2 ada mendengar suara-suara (halusinasi) ?
19. F3 MOOD = sebelumnya ibu pernah merasakan perasaan sedang/sedih yang berlebihan?
20. F4 CEMAS = akhir-akhir ini ibu sering khawatir ? panikan? mudah tersinggung?
21. F5 MAKAN= apakah ada gangguan makan bu?
22. apakah ada riwayat penyakit lain pak/bu?
- sesak - HT
- Kejang - gula/kolestrol
- terbentur/cedera - penyakit jantung?
- alergi
Riwayat Pribadi

23. ibu/bpk ingat waktu dilahirkan secara normal/operasi? ada masalah tidak?
24. Tumbuh kembangnya bagaimana? apakah ada riwayat dulu susah/terlambat bisa
jalan/bicara/belajar?
25. atau ada gangguan selama masa perkembangan semasa kecil? seperti ada fantasi/ bayangan
akan dunia berlebihan/mimpi buruk berlebihan?
26. Waktu sekolah
- bagaimana hubungan dengan teman sekolah ibu dulu ? sekarang bagaimana?
- bagaimana prestasi ibu semasa sekolah ?
27. Hubungan dengan keluarga bagaimana bu/pak?
-terkait keluhan yang ibu/bpk rasakan bagaimana respon dr keluarga bapak/ibu?
28. Untuk bekerja
-bagaimana hubungan dengan teman kerja/lingkungan?
-sekarang bagaimana skrg?
29. Apakah bpk/ibu ada masalah selama masa pubertas?
-seperti menstruasinya terlambat?
30. ada rasa ketertarikan dengan lawan jenis?
31. biasanya kalau ada waktu senggang ngapain ?
32. sekarang perasaan bpk/ibu gimana?
33. pernahkan bpk/ibu merasa sedih atau sangat tertekan? kapan? berapa lama? kenapa? terus
ngapain kalo ada perasaan seperti itu?
34. pernah ga merasa sangat gembira/semangat berlebihan? kapan? berapa lama? knp? terus
ngapain?
35. Maaf pak/bu apakah ada pemikiran untuk melukai diri sendiri/ bahkan bunuh diri?
36. Harapan ibu/bpk selanjutnya bagaimana?
37. Orientasi
-bpk/ibu tahu siapa saya?
- tahu ini lagi dimana?
-hari apa ? tanggal brp? tahun brp?
38. Daya ingat
-bpk coba sebutkan 3 kata yang sama (Apel-Paku-Meja) = (Ulangi lg setelah anamnesis
semuanya)
39. Konsentrasi
-100-7-7-7-7 ? sampai 5x
40. Pikiran Abstrak
-beda apel dan jeruk?
-pribahasa panjang tangan?
41. Daya nilai
-kalau misalnya ada anak kecil mau menyebrang, apa yang akan bapak lakukan?
42. Bapak bisa sebutkan ulang 3 kata yang tadi ?
43. Simpulkan anamnesis (apakah ada yang ingin bapak tanyakan ?)
44. sebutkan status mental
-Penampilan - proses piker? -daya ingat
-Kesadaran - Gg.Persepsi? halusinasi? ilusi? -pikiran abstrak
 -perilaku -orientasi? -daya nilai?
-isi pikir (waham) -konsentrasi? - RTA? Tilikan?

45. Sebutkan Dx Multiaksial

46. Edukasi dan tatalaksana : Antipsikotik/Antidepresant/simptomatik/mood stabilizer
47. Buat janji temu berikutnya

Laporkan Status mental, Dx Multiaksial, DD, Tx awal (obat) dan prognosis pasien