432 ANEXOS

F O R M U L Á R I O

5 Diário de sintoma
ou mapa do TOC

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO

Escolha um ou mais dias da semana que você considere os piores, nos quais você apresenta o
maior número de sintomas, e preencha o diário ou mapa do TOC. Anote na planilha a data, o
horário, a situação ou o local que desencadeou a obsessão, qual o medo obsessivo, o ritual que
realizou ou o que evitou e o grau da perturbação sentido:

0. Nenhuma perturbação
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
4. Muito grave
 ANEXOS 433

Data Horário Local ou situação O que passou pela O que fiz ou evitei Grau da
minha cabeça perturbação
sentida

22 /1 15:00 No shopping, ao Está muito sujo; Pequei um papel 3

ir ao banheiro. posso pegar uma para abrir a
doença. torneira; lavei
excessivamente
as mãos.

22/1 23:00 No meu quarto, Tenho que alinhar Alinhei as roupas 2

antes de deitar. as roupas na na cadeira, e os
cadeira, senão chinelos, ao pé da
minha mãe pode cama.
morrer.