PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DUKUN {1 Taya Sembungan Kidul No 37 Dukun, Gresik Teip 0812530/3055 Email puskesmasdukun 1 1@gmail com SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 445/284 / 437.52.10/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini. Dokter Puskesmas Dukun Kecamatan Dukun, menerangkan dengan sebenamya bahwa : Nama > BRAN TAS Pamunckas Tempat, Tgl. Lahir :_ SURA BAYA, TH TOBER (G?4 Pekerjaan :_PeRswa Tt Alamat : CENTINI LAREN LAMOHSAH Pada Pemeriksaan saat ini dalam keadaan Sehat / Tédak-Sehat dan surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan PEMBUATAN STR Tensi » fhe ram | Hg Nadi ga X /menit Tinggi badan cm Berat badan kg Golongan Darah Keterangan : Tidak Buta Warna / BaeWarna ~ Berlaku 3 bulan sejak surat ini diterbitkan Demikian untuk yang berkepentingan | harap maklum me: MAY, 2001... MERIKSA f} A MAWATE ag NUR ABR ee gqy LosTtaz ZoTIOT 2 oF