SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________

No. KTP : ________________________________________________

Nomor Pendaftaran : ________________________________________________

Asal SLTA : ________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai calon mahasiswa baru Politeknik
Negeri Bandung (POLBAN) Jalur SBMPTN Tahun Akademik 2022/2023:

1. Tidak berstatus sebagai mahasiswa POLBAN atau tidak pernah diberhentikan dan/atau
mengundurkan diri sebagai mahasiswa POLBAN;
2. Saya bersedia mengundurkan diri dan bersedia membuat Surat Pengunduran diri sebagai calon
mahasiswa yang diterima di jalur SNMPN 2022 serta tidak akan menuntut pengembalian Uang
Kuliah Tunggal (Khusus bagi peserta yang telah diterima di jalur SNMPN 2022)
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi berupa pemberhentian sebagai mahasiswa aktif Politeknik Negeri Bandung dan/atau
tidak diikutsertakan dalam proses seleksi penerimaan mahasiswa baru di Politeknik Negeri
Bandung.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

________________,______________ 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai

10.000,-

__________________________________