REVISÃO COMPLETA DIETOTERAPIA

AIDS
Síndrome consumptiva: perda de peso involuntária >10% que pode estar associada a: diarreia (>2 epsodios de evacuações por mais de 30 dias) +
febre por mais de 30 dias
Outra refe: CD4 entre 200 e 500 cel/mm3 ; perda de peso > 10% em 12 meses OU 7% em 6 meses
Comum deficiência das nutrientes: A,C, E e selênio
Recomendações proteico calórica (cuppar)
Estagio I: 30 a 35 kcal e 1,1 a 1,5 de ptn
Estagio II: 35 a 40 kcal e 1,5 a 2,0 de ptn
Estágio III (CD4 <200): 40 a 50 kcal e 2,0 a 2,5 de ptn
Estagio III com desnutrição grave: iniciar com 20 kcal para evitar SR
Obesidade: 20 a 25 kcal e proteína usar peso ajustado
TN está indicada se houver redução da ingestão via oral, ou perda de peso >5% em 3 meses ou IMC < 18,5
Os pacientes podem ter até 20 a 30% de aumento da TMB
Recomendações proteico calóricas (projeto diretrizes)
Fase estável: 1,2
Fase aguda: 1,5
HIV sintomática: 1,2 a 1,8 / HIV assintomático: 30 a 35 / PCT com CD4<200: 40 kcal
Micronutrientes: vit A, C, B, E, zinco e selênio
Ômega 3 pode ser tolerado por 3 meses, aumenta os CD4 e o peso
Glutamina 30 g/dia ajuda a melhorar a diarreia ( não funciona por período curto)
Não deve restringir lactose em caso de diarreia
Probiótico está indicado para pct pediátrico com CD4 reduzido
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
Recomendações nutricionais:
Caloria: 25 a 30 kcal/ proteína: 1,2 a 1,5
Suplementação de ferro: fase ativa, hb<10, intolerância ao ferro oral: utilizar ferro intravenoso. Anemia leve: ferro oral/ triagem de anemia:
fase ativa – a cada 3 meses / fase remissão – 6 a 12 meses
A TNE como terapia primária só é indicada em caso de paciente pediátrico em que ocorreu falha no uso de corticoides
 SINDROME DO INTESTINO CURTO
Citrulina é um marcador de função intestinal
Água é absorvida no íleo terminal e colon – pacts que retiram podem desenvolver desidratação
Comum ocorrer calculo biliar e calculo renal de oxalato
Cálculo biliar – é causado pela estase da bile em razão da ausência de CCK que deixa de ser liberada pelo jejuno quando há ressecção
Ressecção do íleo é a mais grave, porque é o único que absorve os sais biliares, causa desidratação, deficiência de B12, não absorve sais biliares
(causando deficiência de gorduras e vits lipossolúveis), se houver retirada da válvula ileocecal pode ocorrer super crescimento bacteriano
A primeira via de alimentação da SIC é a parenteral, a via enteral deve ser iniciada assim que as perdas fecais estejam controladas,
Glutamina e nucleotideos são indicados, as fibras solúveis contribuem para adaptação intestinal, butirato via parenteral estimula a adaptação
intestinal
Recomendações: cuppari – 1,5 g/kg e 35 kcal // projeto diretrizes: fase aguda – 0,85 a 1,5x da GEB e 1,0 a 1,5g/kg
Fase de adaptação: começa em 24 a 48h do pós cirúrgico e pode durar de 1 a 3 anos. A recomendação é iniciar TNE quando as perdas fecais
forem menores do que 2,5l/dia. Caloria até 60 kcal/kg e ptn de 1,5 a 3,0g/kg. Glutamina, GH e CHO complexos ajudam o desmame da parenteral
A dieta oral: deve ser iniciada quando as perdas fecais estiverem controladas, os distúrbios hidroeletrolíticos forem controlados. Ofertar CHO
complexo, fibras solúveis, pobre em oxalato.
SINDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Dieta fodmaps que limitam: frutose, frutanos, galactanos, lactose, poliois e álcoois
O teste funciona com: eliminação durante 6 a 8 semanas e reintrodução lenta e gradual 1 alimento por vez
Essa dieta pode gerar deficiências de cálcio, acido fólico, tiamina, B6, vitamina D
Não pode seguir por longos períodos
DIVERTICULOSE
Acomete principalmente o colón sigmoide, é comum em pessoas envelhecidas (acima dos 50 anos), a constipação pode contribuir
Terapia: diverticulose – dieta rica em fibra para melhorar o transito intestinal (25 g para mulheres e 38 g para homens) // diverticulite – dieta
restrita em resíduo, pode ser necessário TNP para repouso intestinal fibra (10 a 15 g/dia) e evoluir gradualmente para uma rica em fibras

DIARREIA
Existem 4 tipos:
1. Osmótica – solutos osmóticos não absorvidos (ex: lactose)
2. Exsudativas – relacionadas com perda de proteínas, sangue, secreções (ex: enterites)
3. Secretórias – relacionada com secreção de água e eletrólitos ( ex: infecção por bacterias)
4. Má absorção – tempo limitado de contato do quimo com a mucosa (ex: SIC)
 Tratamento: repor agua e eletrólitos, agua de coco, fibra insolúvel, bebidas isotônicas
DISFAGIA
Existem 3 tipos de consistência: néctar, mel e pudim
Néctar é liquido levemente espessado
Mel necessita de colher para ser consumido
Pudim é solido
A dieta nacional de disfagia tem 3 níveis:
Nível 1: apresenta total homogeneidade, pouco coesivos
Nível 2: apresenta alimentos macios, de pouca mastigação
Nível 3: alimentos próximos a consistência normal, mas não inclui alimentos duros e secos
Níveis de disfagia:
Nível I – disfagia grave, não tolera a via oral
Nível II – disfagia moderadamente grave, via oral pode ser utilizada parcialmente
Nível III – disfagia moderada, via oral pode ser utilizada mediante assistência
Nível IV – disfagia leve, via oral é liberada, pct apresenta necessidade de assistência para algumas consistências
Nível V – disfagia leve, pode ocorrer engasgos leves com líquidos finos
Consistência para cada dieta:
Disfagia 1 – pastosa totalmente homogênea, coada sem resíduos
Disfagia 2 – pastosa
Disfagia 3 – dieta branda, pode necessitar de mastigação
Disfagia 4 – dieta normal
Consistência rala – café, agua, refrigerante
HIPERTENSÃO ARTERIAL
HAS é PAS 140 e PAD 90 em 2 ocasiões diferentes na ausência de medicação hipertensiva
e pré hipertensão é PAS 130-139 e PAD 85-89 mmHg
fatores de risco modificáveis e não modificáveis:
1. Modificáveis: excesso de peso, uso de álcool, elevada ingestão de sódio e baixa de potássio, sedentarismo
2. Não modificáveis: genética, sexo masculino, raça afrodescendente, idade avançada
O tratamento não medicamentoso envolve modificações: controle do peso, redução da ingestão de sódio e aumento do potássio, redução da
ingestão de álcool, suplementos alimentares, dieta saudável, pratica de atividade física
O peso deve ser mantido entre 18,5 e 24,9 para adultos e 22 a 27 para idosos /// CC < 94 para homens e menor do que 80 para mulheres
Espera-se redução de 1 mmHg para cada 1 kg perdido
Dieta DASH: rica em nutrientes hipotensores (potássio, cálcio e magnésio), hortaliças, frutas, laticínios desnatados, consumo moderado de
oleaginosas e redução no consumo de gorduras, doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas. O padrão da dieta tem efeito hipotensor mais
do que os componentes individuais
Porções da dieta DASH: 4 a 5 porções de frutas // 4 a 5 porções de vegetais // 2 a 3 porções de laticínios dietéticos // 7 a 8 de grãos e
derivados // < =2 porções de carnes magras // 4 a 5 porções de oleaginosas por semana
Recomendações: 2 g de sódio (5g de sal) // 90 a 120 mEq de potássio reduz 3,1 a 5,3 na pressão // atividade física (150 min moderada ou 75
vigorosa). Aeróbico: 3 a 5x na semana por 30 min // álcool: 30 g de etanol para homens e 15 g para mulheres ( 1 garrafa de cerveja de 600 mL, 2
taças de vinho, 60 mL de destilados) // cafeína limitar 200 mg/dia
Suplementos alimentares que promovem redução discreta na PA: alho (alicina) // vitamina C // fibras dietéticas// linhaça // nitratos
orgânicos // chocolate amargo // soja // ômega 3
Suplementos que não promovem redução na PA: Coezima Q10// suplemento de magnésio // multivitamínico
DISLIPIDEMIA
Por ordem de maleficio os AG são: miristico >> palmistico >> Laurico (aumenta LDL, inflamação, RI, DHGNA) esteárico não aumenta o LDL
Rec de AG Saturado: saudável <10% // comorbidade <7% // TG elevado <5%
AG trans é elaidico – exclusão da dieta!!
O padrão alimentar que contem maior teor de gord mono é o Mediterrâneo
A substituição de gord saturada por ômega 6 ou CHO integrais reduz risco cardiovascular
Ômega 3 reduz triglicerídeos
Óleo de coco é rico em AG láurico que é muito inflamatório
Óleo de palma é rico em AG sat e aumenta o LDL
Chocolate é rico em AG esteárico que não aumenta o LDL
LIPOPROTEÍNAS:
Quimilomicron – formada apenas por gordura da dieta, APO B48, APO C e E
VLDL – formada por gordura endógena, APO 100, APO E e C
LDL – Tem APO B100
HDL – tem apo E, A, C
Nível de LDL de acordo com o risco do pct: baixo risco – 130 // intermediário risco – 100 // risco elevado <70 // muito alto risco - <50
Medidas para reduzir LDL: +++ substituir sat por mono e poli e consumir fitoesterol // ++ consumir fibra // + perder peso, atividade física,
consumir ptn de soja
Medidas pra reduzir o TG: +++ Reduzir o peso, consumo de açúcar simples e álcool // ++ reduzir consumo de CHO, atividade física, reduzir AG
SAT por POLI e MONO
Medidas para aumentar o HDL: +++ Atividade física, não consumir gordura trans e saturada // reduzir peso, bebida alcoolica e tabagismo
A redução do TG é dose dependente, a cada 1 g de EPA/DHA reduz 5 a 10% do TG // 2 a 4g de OMEGA 3 é indicado para TG>500
PONTO DE CORTE CT: adulto > 240 // ped >170 // PONTO DE CORTE LDL: Adulto >160 // ped: > 130 // ponto de corte HDL: ADULTO >60//
PED >45
LDL dentro da meta LDL acima da meta ou presença TG LIMITROFE TG ELEVADO TG MUITO ELEVADO
de comorbidades
PERDA DE PESO Manter peso saudável 5 a 10% 5% 5 a 10% 5 a 10%
CHO 50 a 60% 45 a 60% 50 a 60% 50 a 55% 45 a 50%
Açúcar de adição <10% <10% Até 10% 5 a 10% <5%
Proteína 15% 15% 15% 15 a 20% 20%
Gordura 25 a 35% 25 a 35% 25 a 35% 30 a 35% 30 a 35%
AG saturada Até 10% <7% Até 7% 5% 5%
AG mono 15% 10 a 20% 10 a 20% 10 a 20%
AG Poli 5 a 10% 5 a 10% 10 a 20% 10 a 20% 10 a 20%
EPA e DHA Sem indicação 0,5 a 1g 1 a 2g >2g
FIBRAS 25 g, sendo 6 g de
fibra solúvel
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Não ultrapassar 7g de sal, 2 g de sódio
Apresentam altas taxas de deficiência de ferro
Recomendações: a diretriz n limita água, //ômega 3 – 1 g/dia para pct classe funcional II a IV // coezima Q10 não é recomendado ainda //
vitamina D – efeito neutro na insuficiência // álcool – controverso
Caquexia cardíaca: perda de >6% do peso em 6 a 12 meses + IMC <20
paradoxo da obesidade: IMC < 20 e acima de 40 representam
aior mortalidade// imc 30 a 35 protege da mortalidade
recomendações:
calorias e Proteína:: bem nutrido – 28 kcal/kg e 1 g/kg
depletado – 32 kcal/kg e 1,5 a 2,0 g/kg
caquexia cardíaca – 40 a 45 kcal/kg e 1,5 a 2,0 g/kg
15 a 20% de ptn de alto valor biológico
Carboidrato: 50 a 60% /// gordura: 30 a 35% /// Fibra: 20 a 30 g
Liquido: 800 a 1.500 mL/dia
 DPOC
Caquexia pulmonar: perda involuntária de >5% do peso + IMC de 20 + 3 fatores (podem ser fadiga, redução da força muscular, marcadores
inflamatórios elevados)
Recomendação:
Caloria – paciente estável: 35 a 40 // desnutrido: 40 a 45 // ventilação mecânica: 25 a 30 // desnutrição: aumentar 500 a 1.000// obesidade:
reduzir 500
Projeto diretrizes: IMC < 25 é risco // terapia nutricional é indicado quando: IMC <18,5 + perda de peso de 5% em 1 mês ou >10% em 6 meses
Os pcts são hipermetabólicos e hipercatabólicos // RECUPERAÇÃO: recomenda-se 1,7 da TMB // Paciente ESTAVEL: 1,3 da TMB
Dietas ricas em CHO aumentam o coeficiente respiratório, mas ainda são menores do que dietas ricas em lipídeos
Hormonio de crescimento não é recomendado
CALORIA para repleção: 40 a 45 kcal e 1,5 de proteína // a infecção pode aumentar 30% da TMB
Ômega 3 não é recomendado para DPOC
Não ultrapassar 5 mg/kg/min de CHO na NP
BRASPEN recomenda 1,2 a 2,0 g/kg de ptn
Deficiência de vitamina D está associada a piora da DPOC
35 ml/kg para adultos e 30 ml/kg para idosos
COVID
Não é recomendado fórmula com antioxidantes, óleo de borragem e ômega 3 para Sindrome respiratória aguda
Triagem em até 48 h, reavaliação a cada 3~4 dias, usar MUST ou NRS 2002
Diagnóstico nutricional: GLIM ( Lembrar dos critérios etiológicos e fenotípicos que formam o diagnóstico)
pct não grave: A via oral é a preferencial // usar SNO caso a ingestão fique <60%
pct grave: TNE é a via preferencial // se a ingestão for <60% por via digestiva por mais de 5 a 7 dias iniciar NP suplementar
recomendação:
- pct em fase aguda: iniciar com 15 a 20 kcal e progredir para 25 kcal após o 4° de pct em recuperação
- caloria: 1,5 a 2,0 g/kg (iniciar progressivamente)
- NÃO ESQUECER: meta calórica 25 kcal // meta proteica 1,5 a 2,0
Fósforo, potássio e magnésio precisa monitorar por conta da síndrome de realimentação
Mesmo em presença de doença renal manter dieta hiperproteica
POSIÇÃO DE PRONA: não recomenda suspender a dieta enteral // recomenda suspender 1 hora antes de mudar a posição e esperar 1 hr após//
manter volume trófico de 20 mL/hr, formula hiperproteica e hipercalórica, sem fibras, em infusão continua // cabeceira em 25 a 30° // usar
procinetico fixo // parenteral não precisa suspender para fazer a mudança de posição
Posicionamento da ASBRAN: vitaminas A,C,D, Zinco e selênio, lactobacilos e bifidobacterium
Segue a mesma regra do obeso critico
Paciente com doença renal aguda em TRS – Até 2,5 e sem TRS 1,5 a 2,0
PANCREATITE AGUDA
Características da doença: resposta pró-inflamatória sistêmica (SIRS), seguida de resposta anti-inflamatória compensatória (CARS) com
liberação da IL-10 e IL-4, aumento do catabolismo proteico, a glicose exógena não inibe a gliconeogênese, hipermetabolismo, aumento da
dependência da oxidação de AG como substrato energético.
Caloria: 25 a 35 kcal/kg e 1,2 a 1,5g/kg (ESPEN e CUPPARI)
Projeto diretrizes:
- não recomenda probióticos
- recomenda ômega 3 para pancreatite aguda grave
- TNE:
1. PANCREATITE LEVE: só iniciar se o pct não se alimentar por via oral durante 5 a 7 dias
2. PANCREATITE GRAVE: iniciar quando houver estabilidade hemodinâmica - para evitar catabolismo e imunomodular
Dieta:
Pancreatite leve: indica dieta VIA ORAL rica em CHO, PROTEÍNA, baixa em lipídeos (<30%)
Pancreatite grave: TNE, fórmula normolipidica (se for posição pós pilórica), pode utilizar ômega 3 se for TNE jejunal pq aumenta IL-10 que é
anti-inflamatória // recomenda TCM
SIRS – resposta pró-inflamatória // CARS – resposta anti- inflamatória compensatória
Parenteral: APENAS em caso de falência intestinal, íleo prolongado, fístula pancreática, síndrome compartimental abdominal – a via
PREFERENCIAL é a VIA ENTERAL
POSICIONAMENTO: o gástrico e o jejunal são seguros. Projeto diretrizes recomenda o JEJUNAL
Fórmula: Não recomenda fórmula imunomoduladora (arginina, nucleotídeos, ômega 3) / recomenda fórmula OLIGOMERICA, polimérica se o pct
tolerar //
NÃO recomenda PROBIÓTICOS
Indica GLUTAMINA via parenteral 0,3g/kg
BRASPEN
- recomenda posicionamento GÁSTRICO
- indicação de parenteral:
1. Eutrofico: >7 dias sem atingir 60% da por Via enteral
2. desnutrido: o mais breve possível
- repouso de 48 h não é mais indicado!!!
- PROBIOTICO pode ser indicado!
- Não indica fórmula IMUNOMODULADORA e HIDROLISADAS
- Manejo da intolerância:
1. fórmula oligomérica
2. procineticos
3. posição pós pilórica
4. sonda gástrica de drenagem

PANCREATITE CRÔNICA
Doença inflamatória, autodigestão pancreática, alcoolismo crônico é o principal causa. São hipercatabolicos e hipermetabolicos (GER aumenta em
30 a 50%). Objetivos: minimizar a má absorção e melhorar a condição nutricional.
A má absorção mais importante é a de gorduras, mas pode ocorrer perda de ptn (azotorreia).
Pode ocorrer diabetes. Deficiencias mais recorrentes: cálcio, magnésio, zinco, tiamina, ácido fólico,
Tratamento nutricional:
- total abstinência do álcool / controle da dor
- ingestão dietética fracionada e hipercalórica
- caloria: 35 kcal/kg/dia
- proteína: 1,0 a 1,5 g/kg
- rica em CHO, pobre em gordura ( 0,7 a 1,0 g/kg)
- se a dieta não funcionar, prescrever suplemento oral com TCM e nutriente hidrolisado, com vitamina A,D,K,E e micronutrientes
- a TNE está indicada para pct em fase mais grave, tardia em que a via oral não está sendo satisfatória
- é indicado a nutrição juntamente com as enzimas pancreáticas
- TNE ou VO está contraindicada em caso de estenose duodenal grave
- TNP está indicada em caso de obstrução gástrica e estenose duodenal
- Pode ocorrer deficiência de B12 em razão da deficiência de protease

TIPOS DE DIETA
Dieta branda: alimentos na consistência abrandada pelo cozimento ou macios, exclui frituras, alimentos picantes, condimentos, coco,
oleaginosas, vegetais crus, não precisa ser triturado ou moído.
Dieta pastosa: tem objetivo de minimizar o esforço da mastigação, deglutição e digestão dos alimentos, proporciona certo repouso intestinal.
Contem preparações cremosas, liquidas, papas, purês, alimentos bem macios
Liquida completa: exclui função mastigatória, facilita deglutição, digestão, e absorção dos alimentos. Indicada para anorexia, lesões obstrutivas
no TGI, pré e pós cirúrgico, disfagia. É composta por alimentos líquidos e que se desfazem quando entram em contato com a boca
Liquida restrita: função de saciar a sede, evitar desidratação, evitar acidose, manter função renal, repousar o TGI; indicado para pré cirurgia,
pós cirurgia, preparo de exame. Composta por líquidos claros e coados, sem fibras, utilizada por 2 a 3 dias em virtude do seu reduzido teor
nutricional. É completamento hipo, fracionamento 8x, volume 200 mL por refeição. Ex: chá, caldo de legume coado, suco de laranja lima coado e
diluído.
Liquida de prova: saciar a sede, evitar desidratação, evitar acidose, manter função renal, repousar o TGI, amenizar sintomas. Indicado para
cirurgias de cabeça e pescoço, pós-operatório, transtornos intestinais e preparo de exames. Composta por líquidos isotônicos, líquidos
transparentes como água, agua de coco, gelatina diet
DIABETES
Meta glicêmica
Adulto Idoso saudável Idoso comprometido Idoso muito comprometido Adolescente e criança
Hba1c 7% 7,5% 8,0% 8,5% 7,0%
Glicemia de jejum 80 a 130 80 a 130 90 a 150 100 a 180 70 a 130
Pós prandial Até 180 Até 180 Até 180 Até 180 Até 180
Ao deitar 90 a 150 90 a 150 100 a 180 100 a 200 90 a 150

Diagnóstico de DM gestacional// em caso de glicemia normal o TOTG deve ser realizado novamente entre a 24° SG e 28° SG
- TOTG: 1° hr até 180 // 2° h: 153 a 199
- glicemia de jejum: 92 a 126
Diagn[ostico de DM na gestação:
- TOTG: >200
- glicemia de jejum: >126
Recomendações:
CHO 45 a 65% // Simples até 5 a 10% Gestante
Ptn 1,0 a 1,5g/kg - 15 a 20%//Se renal 0,8 g/kg CHO 40 a 55% // Min de 175 g/dia
Lipídeo 25 a 35% Lipídeo 30 a 40%
Sat até 10%
Fibra 20 g/1000 kcal – dm2 Proteína Min de 71 g/dia // 15 a 20%
14g/1000 kcal – DM1** E DM 2 na diretriz atual
Sódio 2300 mg/dia Fibra 28 g/dia
 Pode usar sucralose, acessufame K, aspartame, sacarina
Ganho de peso de 300 a 400 g/semana

Hipoglicemia: leve (70 a 50), grave (<50) // tratamento: ofertar 15 g de CHO na leve e 30 g de CHO na grave. 15 g de CHO é 150 mL de suco, 1
col. de açúcar, 1 col. de mel, não consumir bombons, leite condensado (são ricos em gordura não absorve rápido)
Perda de 5 a 7% do peso já melhora o controle glicêmico, o ideal é 7%
Redução de 500 a 750 kcal/dia
BRASPEN
- 25 a 35 kcal/kg
- perda de 5% do peso
- pct em uso de metformina >> investigar B12
- sacarose até 5% ** lembrar que SDB é 5 a 10%
- saturada até 7%, SBD é até 10% /// colesterol até 200 mg/dia
TNE : se a o pct não ingerir 70% por 3 a 7 dias ou NRS >3, é recomendada utilizar fórmula especializada
- infusão na NP de 4 mg//kg/min
- meta glicêmica pct critico: 140 a 180 // álcool causa hipoglicemia
CIRURGIA
- os pacientes indicados a fazerem TN perioperatória são aqueles que realizarão cirurgia de MÉDIO a GRANDE porte e que apresentam risco
nutricional
- a imuninutrição é indicada para pacientes com risco nutricional e que farão cirurgias de grande porte, cirurgias de cabeça e pescoço,
câncer de TGI alto e cabeça e pescoço
projeto acerto indica TN:
- pré op: 5 a 10 dias antes da cirurgia
Acerto indica abreviar o jejum
- para sólidos: 6 a 8 horas
para líquidos claros contendo malto: 2 horas // exceto para pact com retardo no esvaziamento gástrico e procedimento de emergência,
obesidade mórbida, gastroparesia, estenose pilórica, DRGE importante
- para líquidos claros contendo malto + fonte proteica ex: glutamina): 3 horas antes
- indica liquido claro com malto a 12,5% 200 mL 2 horas da cirurgia
- bebida com malto + fonte proteica 6 horas antes e repetir 2 a 3 horas antes da cirurgia
Acerto indica realimentar em até 24 h, desde que o pct esteja hemodinamicamente estável
- indica TN com imunonutrição para pct que fizerem cirurgia de cabeça e pescoço e TGI superior
- indicação de TNE: se não atingir 60% da NEE em 5 a 7 dias
- indicação de TNP: se o pct não atingir 60% da NEE em 5 dias

- a formula:
1. formula baixa em lipídeos e RICA em proteína é indicada para cirurgia abdominal grande porte
2. formula hiperproteica com imunomodulação é indicada para desnutrido grave com câncer do aparelho digestivo ou com câncer de cabeça e
pescoço
Tempo e dose
- para pct em risco nutricional: 500 a 1.000 mL/ dia por 5 a 7 dias
- para pct desnutrido grave: mesma dose por 14 dias
Triagem nutricional: NRS-2002 // realizar força de preensão palmar, ASG e IMC
- NRS maior ou igual a 3 é indicação de TN // força de preensão palmar mostra déficit antes da antropo e dos labs
- defict nutricional:
1. perda de peso involuntária >10% em 6 meses
2. albumina <3
3. ASG = C
4. IMC <18,5
Recomendações atuais de jejum:
- Líquidos claros: 2 horas
- leite humano e fórmula infantil: 4 h
- leite não humano e dieta leve: 6 horas
Íleo adinâmico é diferente de íleo paralitico: o íleo paralitico é aquele que permanece sem motilidade por mais de 4 dias e o íleo adinâmico é
aquele que permanece sem motilidade por até 3 dias.
- em caso de ressecção do esôfago é indicado reiniciar a alimentação no 1° DPO com sonda nasoenterica ou jejunostomia
RECOMENDAÇÕES DE CALORIA
- ref de cuppari: 25 a 35 kcal/kg
- 1,5 a 2,5g/kg de proteína
- em caso de hipertensão intra-abdominal a dieta via enteral está contra-indicada
- droga vasoativa não é contraindicação de TN se o pct estiver estável recebendo dose estável ou decrescente
RECOMENDAÇÕES BRASPEN
- triagem indicada: NRS 2002
- TNE é indicado em caso de ingestão <60%
- TN com imunonutrição é indicado:
1. PRÉ OPERATÓRIO: 5 dias
2. PÓS OPERATÓRIO: 7 dias
- TNE é indicado mesmo em caso de anastomose pq reduz risco de deiscência
- abdome aberto não é contraindicação para TNE
- parâmetros de estabilidade: perfusão tecidual adequada, lactato sérico, ausência de acidose, saturação adequada
- pct com íleo pós op pode receber TNE desde que não tenha sinais de intolerância
- em caso de sepse contraindica imunonutrição
- pct bem nutrido que não consegue alcançar meta energética é recomendado esperar 5 a 7 dias para iniciar TNP

ANEMIA FERROPRIVA
- Existem 2 fontes de ferro para o corpo: a destruição das hemácias no baço e o ferro de origem alimentar (ferro heme e ferro não heme)
- o ferro heme não sofre influencia de fatores antinutricionais (outros minerais, fitatos) o ferro não heme precisa do HCl para ser covertido em
ferro ferroso
- Tratamento da anemia ferropriva: 3 a 6 mg/kg de ferro elementar por no mínimo 8 semanas ( 2 a 3 meses)
- a deficiência de ferro se configura em 3 estágios:
1° redução do estoque de ferro ( redução ferritina, em criança <30)
2° redução da cinética do ferro (sat de transferrina e ferro sérico caem, capacidade total de ligação do ferro sobe)
3° anemia ferropriva (redução da Hb e do hematócrito)
Quadro de suplementação de ferro em crianças
Consenso de anemia Ministério da saude
Criança a termo, peso adequado, em aleitamento 1 mg/kg de ferro elementar 1 mg/kg de ferro
materno exclusivo Sem fator de risco: 6 a 24 meses elementar
Com fator de risco: iniciar com 90 dias (3 meses) 6 a 24 meses
Criança a termo, peso adequado, com qualquer 1 mg/kg de ferro elementar
alimentação iniciar com 90 dias (3 meses)
Recém-nascido com peso <2.500 g 2 mg/kg de ferro elementar
Iniciar com 30 dias até 1 ano
A partir de 1 ano 1 mg/kg
Recém-nascido com peso <1.500 g 2 mg/kg de ferro elementar
Iniciar com 30 dias até 1 ano

Recém-nascido com peso 1.000 g a 1.500 g
Recém-nascido com peso <1.000 g
A partir de 1 ano 1 mg/kg
3 mg/kg de ferro elementar
A partir de 30 dis
Depois de 1 ano 1 mg/kg
4 mg/kg de ferro elementar
Iniciar com 30 dias até 1 ano, a partir de 1 ano 1 mg/kg

- resumindo, sem fator de risco começa com 6 meses, com fator de risco e peso adequado inicia com 90 dias, com fator de risco e baixo peso 30
dias
- gestante 40 mg/ dia de ferro elementar
- mulher em pós parto/aborto 40 mg/ dia até o 3° mês
- tratamento mulher anemia: 60 a 120 mg/kg
- sais de ferro não podem ser administrado com a alimentos, a maior parte do ferro alimentar é FERRICO
- Em caso de má nutrição, a o feto espolia ferro da mãe
- fatores estimuladores: ácido cítrico, acido málico, tartárico
- fatores inibidores: agentes que quelam o ferro, zinco, cálcio, ácido fítico, fitato, ácido oxálico flavonoides, fenólicos, polifenóis taninos
- na deficiência a absorção de ferro aumenta
PACIENTE QUEIMADO
- a definição da terapia nutricional é de acordo com SCQ
- Os pacientes perdem nitrogênio pela urina e pelo exsudato da ferida
- a principal via energética se torna a gliconeogense às custas de alanina e glutamina
- o paciente queimado é hipermetabolico e hipercatabolico, a melhora ocorre a partir do 4° dia de lesão
RECOMENDAÇÕES:
- TNE precoce em 12 a 24 horas após a lesão
- devem ser suplementadas as vitamina A, C, E, B1 e os minerais: zinco, selênio e cobre
Vit A: 5.000 UI/1.000 kcal
Vit C e E: 1,5 a 3x mais da RDA
Selênio: 500 mcg/ dia
Zinco: 220 mg/dia
Cobre: SCQ entre 20 a 40% - suplementar por 7 dias
SCQ >60% - suplementar por 30 dias
- TNE:
1. abaixo de 20%: suplemento hipercalórico via oral
2. acima de 20%: implementa TNE
- CHO: 50 a 60% de 5 a 7 mg/kg/min (controlar a glicemia para evitar complicações infecciosas e melhorar o aproveitamento do enxerto)
- lipídeo: não ultrapassar 1 g/kg para não sobrecarregar o sistema reticuloendotelial
- cuppari: 2,0 a 2,5 g/kg para adultos // 1,5 g/kg para crianças // 25 kcal/ kg + 40 SQ
- espen: 1,5 a 2,0 g/kg para adultos
- glutamina: 0,3g/kg durante 5 a 10 dias
A proteína é necessária para: repor as perdas urinarias e do exsudato da ferida // repor os aa utilizados na glioneogenese // e para
cicatrização de feridas
- formula hipercalórica e hiperproteica, com fibras, polimérica
- em caso de íleo paralitico indicar TNP
- em caso de paciente critico não utilizar formula imunomoduladora
- indicações da TNE: lesão oral, perda de peso durante a internação, desnutrição previa, ASCQ>20%
- Calorimetria indireta é padrão ouro para mensurar gasto energético
Glutamina parenteral é indicado
PROJETO DIRETRIZES
- o balanço nitrogenado é indicado para avaliar a oferta proteica
- formula imunomoduladora é indicada a partir de 30% de ASQ
- Indica vitamina C e E, zinco e cobre em qntdd maior para pct queimado com função renal preservada
- glutamina 0,3 a 0,5 g/kg/dia de glutamina suplementar divididos em 2 ou 3 doses VIA ENTERAL
- os efeitos dos antioxidantes observados na parenteral não são observados na enteral
- FASE AGUDA: 20 a 25 kcal // APÓS 4 A 7 dias: 25 a 30 kcal
ALIMENTAÇÃO INFANTIL
- aos 6 meses a criança deve receber a seguinte alimentação:
1. 3 refeições + leite materno em livre demanda
2. as refeições: leite materno + leite materno e fruta + almoço + leite materno e fruta + leite materno (2x)
3. 2 a 3 col. de sopa
4. os grupos alimentares: 1 de cada ( cereais, leguminosas, carnes e ovos, feijões e 1 pedaço de fruta)
Lembrar que não mais recomendação de ter 1 grupo dos óleos e gorduras
- aos 7 e 8 meses a criança deve receber:
1. 4 refeições, adiciona o jantar com as mesmas características do almoço
2. 3 a 4 colheres de sopa
- aos 9 e 11 meses a criança deve receber:
1. continua recebendo 4 refeições (2 lanches e duas papas “salgadas”)
2. o que muda é quantidade: vai para 4 a 5 colheres de sopa
3. a consistência das carnes já pode ser desfiada e picada
- aos 1 a 2 anos
1. são 5 refeições (inclui o café da manhã que pode ser leite materno + fruta ou tubérculo ou cereal)
2. recebe 5 a 6 col. de sopa
CRIANÇA VEGETARIANA
- lembrar que é recomendado para crianças vegetarianas:
1 alimento do grupo dos cereais, 1 alimento dos feijões, 2 alimentos dos vegetais e verduras, 1 fruta cítrica, 1 folhoso verde escuro
- o guia não recomenda suplementar B12, mas
CRIANÇAS NÃO AMAMENTADAS
- precisa diluir o LV até os 4 meses, depois disso não há necessidade // não é recomendado leite desnatado ou semi// leite vegetal e fórmula
de soja não é recomendado até os 6 meses de vida
- criança q recebe fórmula pode iniciar o LV aos 9 meses
- não é recomendado ofertar suco aos menores de 1 ano. Os com 1 a 3 anos ofertar 120 Ml
DOENÇAS HEPÁTICAS
DHGNA – RECOMENDAÇÕES
- esteatose é acumulo de 5% de gordura no fígado
- perda de 3 a 5% do peso reduz a esteatose
- Espen recomenda perda de 7 a 10% do peso, 10% melhora a fibrose, reduzir 500 a 1.000 kcal/dia para perder 1 kg/semana
- pacientes que não precisam perder peso recomenda aumentar atividade física para melhorar RI
- suplementar vitamina E 800 UI em adultos não diabéticos
- ômega 3 não é estratégia consolidada para esteatose
- antioxidantes como resveratrol, antocianina etc não devem ser suplementados
- probióticos, prebioticos e simbióticos melhoram a NASH
- É indicado padrão dieta mediterrâneo
- 25 g de proteína de soja
DOENÇA ALCOOLICA DO FÍGADO
- o álcool espolia magnésio e zinco o que causa anorexia e náuseas
- a esteatose hepática de origem alcoolica é revertida pela abstinência de álcool
- recomendação p/ cirrose:
1. projeto diretrizes: 30 kcal/kg e 1,2g/kg de proteína // recomenda BCAA para reduzir a frequencia de complicações
2. outras refes: reduzir 500 a 800 kcal se obeso // 30 a 35 kcal/kg // 1,2 a 1,5 de proteína (usar 1,5 se for sarcopênico ou obeso)
3. braspen recomenda 1,5 a 2,0g/kg e não recomenda BCAA
- cirrose descompensada:
1. em caso de ascite restringir sódio <2.000 mg/dia
2. prescrever lanche noturno com 40 a 50g de CHO complexo
3. não há contraindicação da passagem de sonda nasoenteral em paciente com varizes esofágicas desde que não estejam com sangramento ativo
4. não é indicado gastrostomia em paciente com ascite e varizes
5. NRS-2002 e MUST são triagens indicadas
- é comum os pacientes apresentarem hiperamonemia, hipoglicemia porque tem baixa reserva de glicogênio, hipoalbuminemia, má absorção de
gorduras, sangramentos pela baixa produção de fatores de coagulação
- o tecido adiposo contribui com 70% da produção de energia no jejum, 30% a mais do que em indivíduos normais
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
- Aminoácidos de cadeia aromática aumentam a amonemia e devem ser evitados (triptofano, tirosina, fenilalanina, e metionina)
- e os de cadeia ramificada devem ser indicados para EH (valina, isoleucina e leucina)
- pode suplementar o LOLA (L- ornitina e L-aspartato) via parenteral
- é indicado suplementar prebioticos e probióticos
- 30 a 35 kcal/kg
- carne caprina e de cordeiro são indicadas, mas a bovina deve ser evitada

FIBROSE CISTICA
- lembrar que é caracterizado por secreções espessadas
- é indicado dieta hipercalórica e hiperproteica sem restrição de lipídeos, com adequação de enzimas pancreáticas
- avaliação nutricional deve ser feita a cada 3 meses
- é necessário ter atenção a crianças com no 1° ano de vida // nos primeiros 12 meses de diagnóstico da doença // no período peripuberal
- recomendação:
1. macronutrientes: lipídeo: 35 a 40% // CHO – 40 a 45% // proteína 20%
2. ômega 3: 5 a 10%
3. proteína: ofertar 150 a 200% da RDA, 1,5 a 2,0x a RDA para sexo e idade
4. calorias: ofertar 110 a 150% das necessidades p/ sexo e idade
5. suplementar vitaminas A,D,K,E e sódio
7. suplementar 1 a 2 mmol/kg de sódio ou e 2,5 mEq/kg/dia (diretrizes terapêuticas)
8. atenção ao ferro, zinco e cálcio
6. repor enzimas pancreáticas
7. para lactentes mantem o aleitamento materno
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
- o estado nutricional adequado para crianças < 2 anos: peso e comprimento P50 ou score Z 0 // crianças de 2 a 18 anos: IMC/I – P50 e E/I de
acordo com estatura alvo // mulheres adultas: imc 22 – homens adultos: 23
TRATAMENTO NUTRICIONAL
- é divido em 3 etapas: cuidados e prevenção, modificações alimentares e suplementos e terapia enteral
- cuidado e prevenção é indicado quando: <2 anos – peso e comprimento >P50 // >2 anos a 18 anos: IMC/I - >P50 // adulto mulher IMC <22 –
adulto homem <23
- modificações alimentares e suplementos: <2 anos – peso e comprimento >P10 e <P50// >2 anos a 18 anos: IMC/I - >P10 <P50 + perda de peso
em 2 a 4 meses ou não ganho em 2 meses // adulto mulher IMC <18,5 – adulto homem <18,5 + perda de 5% do peso em 3 meses
- terapia nutricional: <2 anos – peso e comprimento <P10 // >2 anos a 18 anos: IMC/I - <P10 ou perda de 2 percentis // adulto mulher IMC <18,5
– adulto homem <18,5 + perda de 5% do peso sustentada

CARBOIDRATOS
Índice glicêmico: se baseia no comparativo com 2 alimentos (pão e glicose)
É um parâmetro qualitativo
Comparando com o pão:
IG baixo: <75 // IG alto: >95
Comparando com a glicose:
IG baixo: <55 // IG moderado: entre 56 e 69 // IG alto: >70
Calculo da carga glicêmica: IG x teor de CHO da porção/ 100
CG baixa <10 // CG alta: >20
FIBRAS
- Podem ser solúveis ou insolúveis
- solúveis: pectina, mucilagem, betaglucana, hemicelulose do tipo A, goma
- insolúveis: celulose, hemicelulose tipo B, lignina
GUIA ALIMENTAR
Formado por 5 principios:
 1. Alimentação é mais do que ingestão de nutrientes
2. Recomendações alimentares precisam estar em sintonia com o seu tempo
3. Escolhas alimentares saudáveis dependem de sistemas alimentares socio e ambientalmente saudáveis
4. Diferentes saberes podem contribuir para formulação de guias
5. Guias alimentares ampliam as escolhas alimentares
A classificação NOVA tem 4 grupos: in natura ou minimamente processados // ingredientes culinários // processados // ultraprocessados
1. In natura: alimento que não sofreu nenhuma ação industrial (frutas, vegetais, carnes) // minimamente processados: sofreram ações
industriais sem adição de ingredientes culinários (fermentação não alcoolica, congelamento, desidratação)
2. Ingredientes culinários: são itens consumidos em preparações culinárias ( óleo, açúcar, sal, vinagre)
3. Processados: são aqueles que sofrem adição de sal, açúcar, vinagre, óleo (pão, vegetais em conserva)
4. Ultraprocessados: são aqueles que sofrem adição de edulcorantes, aditivos
TIPOS DE ADOÇANTES
- Podem ser classificados em: artificiais ou naturais // nutritivos e não nutritivos
- naturais: estevia, manitol, sorbitol, sucralose
- artificial: sacarina, ciclamato, aspartame e acessufame-k
- lembrar que o único adoçante nutritivo artificial é o aspartame que também é instável em altas temperaturas e proibido p/ quem tem
fenilcetonúria
- a sucralose é o único natural que não é nutritivo e tem o maior poder edulcorante
- sacarina tem dose diária aceitável muito baixa
PARENTERAL
- A parenteral precisa ser refrigerada em 2 a 8°C em geladeira exclusiva
- embalagem primária: vasilha de plástico ou vidro com tampa de elastômero
- a indicação é feita pelo medico, mas precisa ser precedida da avaliação nutricional (ou seja, após a avaliação)
- o transporte deve ser realizado em recipiente térmico, por no max 12 horas, em temp de 2 a 20°, sob supervisão do farmacêutico, protegida
da luz solar
- deve ser administrada em temperatura ambiente
- depois de preparada deve ser infundida em até 24 h. A infusão deve ser feita em até 24 h / NP industrializada deve tem validade de 24 a 48 h
- a parenteral é indicada em casos de pct desnutrido grave que não pode utilizar o TGI, é recomendado 7 a 10 dias antes da cirurgia de grande
porte
- a parenteral pode ser infundida via central ou periférica // periférica só suporta até 900 mOsm/, central suporta >900 mOsm
- glicose monoidratada é fonte de CHO preferível, fornece 3,4 kcal/g // por via periférica só pode infundir até 10%, via central até 35%
- os lipídeos não alteram a osmolaridade da fórmula, são isotônicos, não fornecem 9 kcal, fornecem 1,1 ou 2,0 kcal/mL // para prevenir
sobrecarga endotelial a infusão deve ser de 100 mL/h para formulas com 10% e 50 mL/h para formula com 20% // as emulsificações lipídicas
são formadas por agua, triglicerídeo, emulsificante, agente hipertonizante,
- é recomendado não ultrapassar:
Glicose: 5 mg/kg/min OU 7 g/kg/dia de glicose
Lipídeos: 2,5 g/kg/dia OU 1 g/kg/dia em casos de pct grave
Pneumotórax e hemotórax são complicações mecânicas
As amostras retiradas devem ser mantidas em refrigeração 2 a 8°c
NUTRIÇÃO ENTERAL
- é indicada quando o pct não consumindo 2/3 a ¾ ou 60 % das NEE pela alimentação oral // vai precisar utilizar a sonda por 5 a 7 dias //
previsão de jejum por >3 dias
- é contraindicado se o pct ficar menos de 5 a 7 dias com a sonda (pct desnutrido) e 7 a 9 dias (pct nutrido)
- a equipe multi é formada por medico, nutricionista, farmacêutico e enfermeiro
- se o pct for utilizar por <6 semanas: é indicado sonda nasoenteral // entre > 4 a > 6 semanas: indicado ostomia
- métodos de administração:
1. bolos: 100 a 350 mL da dieta no a cada 2 a 6 horas, seguida de irrigação da sonda com agua potável 20 a 30 mL
2. continua: volume continuo por 24 horas com interrupção de 6 a 8 hrs, irriga a sonda
- dieta no estomago pode ser hipertônica pq o estomago suporta
- a osmolaridade é afetada por proteína e CHO, lipídeo não afetam
Hipotônica: 280 a 300 // Isotonica: 300 a 350 // levemente hipertônica: 350 a 550 // hipertônica: 550 a 750 // acentuadamente hipertônica:
>750
- RDC 503 dispõe sobre TNE
ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE:
- médico: indica e prescreve a TNE
- nutricionista: todas as operações inerentes a prescrição dietética, composição, preparação da NE atendendo as rec das BPPNE
- TNE precisa atender objetivos de curto e longo prazo
- curto prazo: recuperação de feridas, interrupção ou redução da progressão de doenças; passagem para nutrição normal melhora do estado de
desnutrição
- longo prazo: manutenção do estado nutricional, reabilitação do pct física e social
- o nutricionista é responsável por:
1. supervisão da preparação da NE
2. a preparação envolve: prescrição dietética, a manipulação, controle de qualidade, a conservação, o transporte da NE,
- deverão ser retiradas amostras e conservadas de 2 a 8°c p/ avaliação microbiológica por 72 h
3. avaliar o estado nutricional do paciente
4. elaborar a prescrição dietética com base na prescrição médica
5. formular NE – quali e quanti, fracionamento, horário e forma de apresentação
6. acompanhar a evolução nutricional do pct
7. adequar a prescrição dietética a evolução nutricional e tolerância digestiva
8. orientação da familiar para TNE pós alta
9. com as técnicas indicadas garantir a manutenção da NE
10. todo o processo de seleção dos insumos da NE ou da NE industrializado
11. qualificar os fornecedores
12. participar de estudos p/ desenvolver novas formulações de NE
- NE não industrializada deve ser administrada imediatamente após a manipulação // a NE industrializada deve considerar a orientação do
fabricante
CONTROLE CLINICO E LABORATORIAL
- deve ser controlado qnto a eficácia do tto, efeitos adversos e alterações clinicas
- alterações nos órgãos vitais
AVALIAÇÃO FINAL
- consegue atender suas necessidades por alimentação tradicional?
- complicações que ofereçam risco à vida ou nutricional
- consegue alcançar os objetivos propostos?
- A indicação é após aavaliação nutricional e deve ser repetida a cada 10 dias
CONSERVAÇÃO: 2 a 8°c
- NE caseira é de administração IMEDIATA!!
- formula reconstituída fica refrigerada por no max por 24 h; e 4 horas no equipo // sistema aberto estéreo 4 a 8 h
- sistema fechado pode permanecer em temp ambiente, depois de aberta a validade é 24 a 48h
TRANSPORTE: 2 a 8° por no max 2 hrs
VITAMINAS LIPOSSOLUVEIS
- VITAMINA A: problema de saúde pública // tem 3 formas (ácido retinóico é sintético/ retinaladeido é produzido por bac intestinais/ retinol
é a forma de transporte e armazenamento) / funções: atua na saúde da visão, integridade do epitélio, resistência a infecções, lembrar do
betacaroteno que é antioxidante/ fontes: origem vegetal são os folhosos verde escuro e os vegetais alaranjados e avermelhados, a fonte de
origem animal são fígado, gema de ovo, óleo de peixe, lembrar que os de origem vegetal são 20 a 50% absorvidos e os de origem animal são 70 a
90% absorvidos. O betacaroteno é estável ao aquecimento curto, pode ser produzido por MO, e é convertido em vit A no intestino humano. / a
deficiência causa: xeroftalmia (olho seco) >> xerose conjuntival (espessamento da conjuntiva) >> queratinização da córnea (ainda é reversível) >>
ceratomalacea (ulceração da córnea, é irreversível), outros sintomas são inibição do crescimento, anormalidade esquelética, queratinização das
células epiteliais, aumento do risco de infecções

VITAMINA D:
- se apresenta em 2 formas, vitamina D3 colecalciferol (origem animal) e D2 ergocalciferol (origem vegetal)
- o 7-deidrocolesterol que está presente na pele e é convertido em vit D pelos raios UVB. A de origem alimentar é convertida em calcidiol (25-
hidroxivitamina D3) no fígado e ativada nos rins a calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D3).
Funções: principais funções estão relacionadas com a homeostase do cálcio e fósforo, participa da secreção da insulina, é imunomodulador, atua
na proliferação celular
Deficiência: raquitismos em crianças // osteomalácia em adultos // osteoporose em idosos // doenças inflamatórias e cognitivas // desequilíbrio
do sistema imune e fraqueza muscular

VITAMINA E
- é formada por 8 compostos: 4 tocoferois e 4 tocotrienois (alfa, beta, gama e delta).
- o alfatocoferol tem atividade biológica mais importante
Função: sempre lembrar que é um potente antioxidante, protege a vit A da oxidação (ajuda na absorção dos carotenoides) // participa da
regulação da agregação plaquetária // sua ação antioxidante é potencializada pela ação das enzimas e da vitamina C
Fontes: óleos vegetais (óleo de milho, de soja, palma, amendoin, cartámo, azeite, girassol), fígado, grãos integrais, semente de girassol
Deficiência: geralmente ta relacionado com causas secundárias (esteatorreia, pancreatite, fibrose cística, SIC, colestase, crianças
prematuras), lembrar da anemia hemolítica (mais comum em crianças <6 meses),

VITAMINA K
- é formada por 3 compostos: filoquinona, menaquinona, menadiona
- filoquinona é origem vegetal // menaquinona é produzida pelas bactérias intestinais // menadiona é sintética
- a deficiência causa hemorragia (lembrar que aumenta o tempo de protrombina)// causa doença hemorrágica em crianças <6 meses // não é
comum ocorrer deficiência porque as bacs intestinais produzem
- fontes alimentares: origem vegetal são os folhosos verde-escuro (brócolis, couve, alface) e os animais são os queijos, gema de ovo e fígado
- funções: síntese de fatores da coagulação sanguínea, síntese de proteínas plasmáticas e no rins
 VITAMINAS HIDROSSOLUVEIS
B1 – TIAMINA
- é absorvida por transporte passivo quando ingerida em grande quantidade e transporte ativo quando ingerida em pequena quantidade.
- funções: muito ligada a função neural // metabolismo energético // lembrar sempre que está ligada com síndrome de realiamentação, doenças
cardíacas e doença neurais
- deficiência: lembrar do beribéri// o beribéri úmido: presença de edema secundário a ICC, pct tem confusão mental, músculos tensos, perda
muscular // beribéri seco: lembrar de doenças neurais (wernicke-korsakoff), pct tem desorientação, ataxia, nistagmo // beribéri infantil tem
relação com leite materno pobre em B1
- fontes: cereais integrais fígado, levedo, PEIXE CRU TEM TIAMINASES QUE INIBEM

B2 – RIBOFLAVINA
- atua nas reações de oxi-redução
- deficiência está relacionada a BOCA, LABIO E LINGUA (estomatite angular, queilose, glossite)// dermatite seborreica (anormalidades na
região perianal)
- lembrar dela como: FAD da cadeia respiratória e TRÍADE QUEILOSE, ESTOMATITE ANGULAR E GLOSSITE
- Fonte alimentar: ovos, leite e derivados, cereais, oleaginosas
- Excesso é excretado pela urina
B3 – NIACINA
- lembrar que o TRIPTOFANO é precursor da niacina
- relacionada ao metabolismo energético das células
- NAD, NAD+, NADH são todos derivados da niacina
- funções: participa da produção do HCl, dos hormônios esteroides, remoção de substancias tóxicas do corpo
- fontes: cereais integrais, fígado, ovos, abacate
- deficiência: lembrar do PELAGRA (tríade dos 3 D – dermatite, diarreia, demência) // causa acloridria e gastrite, problemas absortivos

B5 – ÁCIDO PANTOTENICO
- está relacionado com a coenzima A, formação de ácidos graxos e colesterol, hormônios esteroides
- Dificilmente há deficiência
- fonte: localizada na parte externa do grão, cogumelo, brócolis, gema de ovo, fígado
- deficiência: pode ocorrer em pessoas desnutridas, causa parestesia nos dedos, sensação de queimação, fadiga, fraqueza
PIRIDOXINA – B6
 - Atua na produção de neurotransmissores: serotonina, epinefrina, norepinefrina
 É necessária para conversão de triptofano em niacina
 DEFICIENCIA: Dermatológicas: fraqueza, insônia, neuropatias periféricas, queilose, glossite, estomatite

ALEITAMENTO MATERNO
Aleitamento materno exclusivo – somente leite materno, direto da mama ou ordenhado
Aleitamento materno predominante – criança que recebe leite materno e bebidas a base de agua e agua adocicada, chás, infusões, sucos de
frutas e fluidos rituais
Aleitamento materno misto ou parcial – criança recebe leite materno e outros tipo de leite
Aleitamento materno complementado - leite materno qualquer alimento sólido ou semi-sólido
Aleitamento materno – a criança recebe leite materno independente de outros alimentos

Colostro: MAIS PROTEÍNA, menos gordura e LACTOSE, rico em VITAMINA A, imunoglobulinas

Leite maduro: MAIS GORDURA, LACTOSE, menos imunoglobulinas e proteínas
Leite anterior: fatores de proteção e agua (saciar a sede)
Leite posterior: proteína e gordura para ganho de peso
Lembrar que o leite humano tem: fator bífido, lactoferrina, lisozima (leite de vaca não tem esses fatores)
CRIANÇA PREMATURA: leite mais calórico, mais gorduroso
Leite de vaca x leite materno: leite de vaca é mais proteico, tem menos lactose
CONTRA-INDICAÇÃO: HIV, HTLV, criança com galactosemia, usando fármacos com antineoplásicos e radiofarmácos
Etanol – esperar 1 h ou até estar sóbria
Hepatite B não é contraindicação, a criança precisa receber a vacina na hora do nascimento
Tuberculose não contraindicação, a criança só precisa receber quimioprofilaxia primária
Fenilcetunuria mantem a amamentação
PROLACTININA – produção do leite
OCITOCINA – ejeção do leite // progesterona inibe a produção do LH
PROTEÍNA
- aminoácidos essenciais: BCAA, lisina, metionina, triptofano, treonina, fenilalanina
- não essenciais: acido aspártico, acido glutâmico, alanina, asparagina, serina
- condicionalmente essenciais: tirosina, glutamina, arginina, cisteína, prolina, histidina, glicina
- a proteína é digerida no estômgao e no intestino, no estomago é digerida pela pepsina
- a enteroquinase é a enzima que ativa a tripsina e tripsina ativa as outras enzimas proteolíticas
- gastrina: libera HCl e pepsina
- secretina: libera agua e bicarbonato de sódio no duodeno para neutralizar o quimo
- CCK: contrai a vesícula pra liberar bile, estimula o pâncreas a liberar enzimas pancreáticas
- motilina: estimula a motilidade do TGI
- os aa glicogenicos podem gerar piruvato e oxalacetato
- GLUTAMINA E ALANINA são os principais aa glicogenicos, sendo convertidos em piruvato no fígado

IDOSO
- RECOMENDAÇÕES:
Caloria: 30 a 35 kcal // proteína: idoso saudável 1,0 a 1,2 e idoso com comorbidade: 1,2 a 1,5
Fibras: 25 g/dia // micros importante: ferro 8 mg; cálcio 1200; vit D 20 mcg ou 800 UI; zinco 11 mg ou 8 mg; B12 2,4 mcg
Probiótico pode ser indicado // triagem indicada: MAN ou NRS se for hospitalizado // avaliação nutricional deve ser semanal pro pct
hospitalizado e mensal pro institucionalizado
- lembrar que no idoso realiza: CMB, PCT e CB (se estiver menor que P10 é deficiência) // Avaliação da ingestão oral – diário (< 50% prognóstico
ruim)
SUPLEMENTO ORAL: deve ser feito por no min 35 dias// fornecer 400 kcal e 30 g de proteína // porção de 25 a 30 g de ptn pra vencer a
resistência anabólica
TNE: indicada quando a ingestão oral está <60% por mais de 3 dias; gastrostomia é indicada se a TNE for por >4 semanas
TNP: indicada quando a ingestão via enteral está impossível por mais de 3 dias ou <50% por 1 semana
SARCOPENIA: triagem - SARC -F// dois critérios – redução da força (critério fundamental) e baixa quantidade de massa (confirmação)
Força: dinamometria (H- <30 kg/ M <16 kg)
A baixa massa muscular deve ser mensurada por dxa, tomografia, ressonância magnética // CP >34 e mulheres >33 cm// velocidade de marcha
baixo (<0,8 m/s)
IDOSO DESNUTRIDO: 32 a 38 kcal/kg e 1,2 a 1,5 g/kg // whey é indicado por ter leucina e boa digestibilidade // ptn liquida é melhor// • 25 a
30g de proteína por refeição + atividade física
IDOSO DIABÉTICO: • 15% de ptn ( 1,0 a 1,2 g/kg) // 30% de lipídeos (distribuição igual) //
IDOSO OBESO: dieta hipocalórica e hiperproteica, não deve ser muito restritiva // 30 kcal/kg/dia, redução de 500 kcal ao dia gera perda de
250 a 1.000g/semana// Proteína de 1,2 a 1,5 // dieta com min de 1000 a 1200 kcal //
Agua: • Mulheres idosas – 1,6 l // Homens idosos – 2,0 l
 POTÁSSIO
- fontes ricas: água de coco, banana, tomate, batata, espinafre, abóbora, melão, pêra, quiabo, beterraba,
- fontes pobres: alface, lima, maracujá, pepino, ervilha, vagem, repolho
ALERGIA ALIMENTAR
- imunomediadas dependem de sistema imunológico e podem ser do tipo:
1. IgE mediadas: reações de hipersensibilidade imediata (minutos após). Ex: urticário, angioedema
2. mistas (reações IgE mediadas + células)
3. Não mediadas por IgE (reações mediadas por células) ex: enteropatia induzida por ptn alimentar, enterocolite
- principais alérgenos alimentares: ovo, trigo, leite, amendoim, castanha, peixes, crustáceas, soja // novos alérgenos: kiwi, mandioca, gergelim
- lembrar que reatividade cruzada são dois alimentos diferentes que compartilham parte de uma sequência de AA que contêm determinado
epítopo alergênico // leite de vaca tem reatividade com outros leites // gema tem reatividade com carne de frango // a clara reage com outros
ovos de aves // látex reage com algumas frutas
- não há recomendação de retirar alimentos da dieta da gestante ou nutriz para evitar alergia na criança
- IgA secretora protege a criança do desenvolvimento da alergia
- fórmula láctea induz a disbiose e faz a criança ter mais bacteroides e enterobactérias (negativos)
- fórmula de SOJA NÃO é indicada para lactente <6 meses
- diversidade alimentar na infância protege contra alergia
- LM tem oligossacarídeos bifidogenicos
- alergia a caseína – reações mais duradouras
- o diagnóstico é dado com a dieta de exclusão + o teste de provocação oral (TPO)
- no adulto as principais alergias: amendoim (é considerada persistente), castanha e frutos do mar // alérgenos sofrem influencia do
processamento e da digestão
- parto cesáreo, uso de antibiótico, fórmula láctea pode induzir a disbiose
- TPO: exclusão dietética do alimento >> reintrodução progressiva do alimento suspeito ou placebo sob supervisão medica em intervalos
regulares (é indicado para qualquer idade)

TRATAMENTO
- da APLV consiste em: excluir leite e derivado da dieta + uso de FÓRMULA EXTENSAMENTE HIDROLISADA ou FORMULA DE AA // a
introdução alimentar é semelhante a de uma criança sem APLV // não é recomendado fórmula a base de arroz, soja, pq não tem equivalência
nutricional
- o consenso indica PREBIOTICOS para lactentes não amamentados ao seio exclusivamente para prevenir asma, silibancia alergia alimentar
- é recomendado manter o lactente em aleitamento exclusivo e a mãe fazer a dieta de exclusão ( se o lactente não desenvolver sintomas a nutriz
não precisa excluir)
- fórmula de soja não é indicado porque contem mais proteína, as ptn tem menor valor biológico, contem fitatos, não tem lactose,
- Deve-se evitar expor a criança a mais de uma proteína alergênica por vezes
- crianças com APLV devem seguir dieta de exclusão por 6 a 12 meses
- fórmula extensamente hidrolisada é a primeira opção para criança com alergia não mediada por IgE
-
MANIFESTAÇÕES DO TGI:
1. Síndrome da alergia oral: a alergia a frutas e vegetais frescos acomete apenas a orofaringe / esses alimentos cozidos não causam reação
2. RGE secundário a APLV (isso acontece em caso de RGE grave)
FENILCETONURIA
- defeito na enzima (FENILALANINA-HIDROXILASE) que converte Fenilalanina em tirosina (ocasionando acumulo de FAL e falta de tirosina)
- acumulo de FAL é neurotoxico e causa problemas no desenvolvimento
- é identificada no teste do pezinho // diagnostico é dado por FAL>2 e tirosina reduzida ou normal
TRATAMENTO
- dieta restrita em FAL // aleitamento materno mantido // fórmula ISENTA ou com baixo teor de FAL // são oferecidas quantidades mínimas de FAL por
meio do leite materno ou das fórmulas
- recomendação proteica de 113 a 129% do recomendado para crianças sem FNC
- lembrar que a dieta é baixa em proteínas, complementada com fórmula metabólica isenta de FAL (A DIETA NÃO ISENTA DE FAL, É RESTRITA)
- Os alimentos são divididos em 3 grupos: verde, amarelo e vermelho // o verde é liberado, não entra na conta da FAL // O amarelo devem ser contabilizados
e pesados depois de cozidos // o vermelho não devem ser consumidos
Verde: frutas, verduras, óleos, margarinas, manteiga, sucos
Amarelo: são as raízes, batata, mandioca, aipim, arroz, frutas como banana, maracujá
vermelhO: são as carnes, ovos, aspartame, achocalatado, feijão, lentilha, grão de bico
- frutas e vegetais com até 100 mg/100 g de alimento de FAL não descompensam o pct
- até 2 anos de idade a fórmula metabólica precisa ser isenta de FAL/ após 2 anos a fórmula pode ser mais liberal
- recomendação de proteína: <2 anos – 3g/kg // 3 a 10 anos: 2,0 a 2,5g/kg // 10 a 14 anos: 1,5 g/kg // >14 anos: 1,0 g/kg
- pode ocorrer osteopenia // importante acompanhar B12, cálcio, hb, ferritina

ERROS INATOS DO METABOLISMO

- são 4 outros: leucinose ou doença do xarope de bordo // tirosemia do tipo 1 // glicogenose ou doença de von Gierke // galactosemia
Leucinose
- restringir os aa de cadeia ramificada e suplementar fórmula metabólica
Tirosemia do tipo 1
- restringir tirosina e fenilalanina e as vezes metionina, suplementar fórmula metabólica
Galactosemia
- restringir fonte de lactose (galactose) , suplementar com fórmula sem lactose
Glicogenose
- não metaboliza os açúcares simples (sacarose, lactose, frutose)
- defeito na enzima glicose – 6- fosfatase
- restringir açúcares simples e suplementar com amido cru 4 a 6x no dia
- sintomas: hipoglicemia, hiperuricemia, acidose lática e dislipidemia grave.
DESNUTRIÇÃO INFANTIL
- sempre lembrar que causas primárias estão relacionadas com alimentação insuficiente, aleitamento interrompido
- desnutrição não edematosa (marasmo): criança perde massa muscular e massa gordurosa, não tem edema e hepatomegalia, criança pequena
para idade
- desnutrição edematosa (kwashiokor): mantem o tecido gordurso e perde a massa magra, ascite, ocorre em criança >2 anos, alteração de pelo,
edema
- diagnostico: P/A: -3 <DP
- 3 fases de tto: estabilização, reabilitação, e acompanhamento
- estabilização: não suplementa ferro, recomendação de 1,0 a 1,5 g/kg de proteína e 80 a 100 kcal/kg // ofertar alimentação de 2 em 2 horas //
via oral é a preferencial, sonda apenas para caso de n alcançar 80 kcal/kg
- reabilitação: suplementa todos os micros, recomendação de 4 a 5 g/kg de proteína e 150 a 220 kcal/kg
Descrição das fases:
1. Estabilização: visa prevenir morte, corrigir hipoglicemia, choque, desidratação dura de 1 a 7 dias
2. Reabilitação: visa ganho de peso, corrigir deficiência (inclui o ferro), inicia na 2° semana
3. Acompanhamento: é nível ambulatorial, é considerado recuperado quando alcança 85 a 90%
- lembrar que a reidratação deve ser feita de preferencia pela via oral, com solução rico em K e baixo em sódio
- na desnutrição há elevados níveis de sódio, deficiência de magnésio, potássio, zinco, cobre, selênio, ferro, vit A e B9
- o objetivo do ganho é 10 g/kg/dia
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ADOLESCENTE
- O primeiro sinal de puberdade no sexo feminino é o aparecimento do broto mamário E no menino é o aumento do volume dos testículos
- A menarca ocorre no fim do estágio M3P3, a menina começa o seu ciclo reprodutivo
- DRI’S foram estabelecidas por meio da população americana e canadense
- recomendações:
Fibra: menina (todas as idades) – 26 g/dia /// menino 9 a 13 anos: 31 g/dia e >14 anos: 38 g/dia // ou refe: idade + 5 a 10 g
9 a 13 14 a 18
Ferro Menino e menina: 8 mg Menina: 15 mg
Menino: 11 mg
Cálcio 1300 mg 1300 mg
B12 1,8 2,4
Folato 300 400
Vitamina D 15 mcg 15 mcg
Fosforo 1250 1250
Vit A 600 HOMEM 900
Mulheres 700
Zinco 8 mg Homem 11
Mulher 9

TRIAGENS DE RISCO NUTRICIONAL

ASG – indicado inicialmente para pct cirúrgico
- contém 2 itens: história e exame físico
- a história do pct inclui: perda de peso, alteração na ingestão, capacidade funcional, sintomas do TGI, presença de stress da doença
1. alteração na ingestão avalia a modificação na consistência da dieta e duração
2. sintomas no TGI precisam ter >2 semanas, são citados vomito, diarreia, anorexia
3. capacidade funcional avalia o período e
- exame físico: não tem IMC, avalia perda de gordura subcutâneo, perda de massa magra, edema sacral e tornozelo, ascite
C = GRAVEMENTE DESNUTRIDO

ASG PPP – indicada para paciente oncológico

- avalia 4 aspectos: perda de peso, ingestão alimentar, sintomas do TGI, capacidade funcional
1. Avalia o peso há 1 ano e 6 meses, peso habitual
2. ingestão alimentar: questiona a via, a consistência, ingestão no último mês
3.sintomas: presença de sintomas do TGI nas ultimas 2 semanas
4. capacidade funcional: atividade no último mês
MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL – indicada para o idoso
- dividida em 2 itens: triagem e avaliação global
- triagem: aborda itens da história clinica (ingestão alimentar, perda de peso, mobilidade, estresse psicológico, problemas neuropsicológicos)
antropometria
1. redução da ingestão alimentar por diversos motivos
2. perda de peso nos últimos 3 meses
3. mobilidade
4. estresse psicológico ou doença aguda
5. problema neuropsicológico (demência, depressão, etc)
6. IMC
Se tiver <11 pontos continua a avaliação
- Avaliação global: é a segunda parte
1. vive em sua própria casa?
2. utiliza mais de 3 medicações ?
3. lesões de pele ou escara
4. refeições no dia
5. conferir porções de alimentos como carnes, ovos, leite e legumes
6. consome vegetais e frutas
7. consome líquidos
8. modo de se alimentar (sozinho, se tem dificuldade, etc)
9. percepção da própria saude
10. CIRCUNFERENCIA DO BRAÇO
9. CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA
ABAIXO DE 17 PONTOS É DENUTRIÇÃO
FALTA NRS E NUTRIC SCORE
CANCER
Lembrar do diagnóstico de caquexia do câncer (é uma síndrome multifatorial)
Pre-caquexia: perda de peso <5% + associado com anorexia e alterações metabólicas
Caquexia: perda de 2% do peso + IMC 20 OU perda de 5% do peso com qualquer IMC
Caquexia refratária: catabolismo acentuado + depleção de gordura e de massa magra + imunodepressão (fase grave)
- o crescimento do tumor pode ocasionar aumento da oxidação de AG e do turnover proteico
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
 1. É inadequação alimentar se ficar 1 a 2 semanas com ingestão mínima ou <60% das NEE
2. Pct sem risco nutricional deve ser avaliado a cada 30 dias e com risco nutricional a cada 15 dias
3. A triagem deve ser feita entre 24 e 48 h e repetida em até 7 dias
- sarcopenia: perda da força (avaliado pela dinamometria) + perda da quantidade de musculo (BIA, DXA, antropometria) + velocidade de marcha
reduzida (<0,8 m/s é sinal de agravamento da sarcopenia)

RECOMENDAÇÕES:
Caloria
Idoso e adulto em tto antineoplásico: 25 a 30 kcal
Idoso <18,5 (desnutrido): 32 a 38 kcal
Câncer e obesidade: 20 a 25 kcal/kg
Câncer e sarcopenia: 30 a 25 kcal
Sobrevivente do câncer: 25 a 30 e 0,8 a 1,0 g/kg (se estiver eutrófico)

Proteína
- adulto e idoso não ofertar menos do que 1,0g/kg
- pct com inflamação sistêmica: 1,2 a 2,0 g/kg
- desnutrição: 1,2 a 1,5 g/kg

INDICAÇÃO DE TN
- suplemento oral: <70% da NEE
- TNE: <60% da NEE por 1 semana
- TNP SUPLEMENTAR: <60% em 1 semana

ACOMPANHAMENTO
- consulta semanal por 6 semanas para pct em radioterapia

PACIENTE CIRURGICO
- é recomendado fórmula hiperproteica e hipercalórica
- imunonutrição é indicado: 500 ml/ dia de fórmula contendo imunonutrientes (arginina, glutamina, ômega 3) / iniciar 5 a 7 dias antes da cirurgia
- indica-se abreviar o jejum 2 a 3 horas da cirurgia ofertar bebida contendo malto e retornar a dieta 24 a 48 h após a cirurgia
- para evitar SR:
1. ofertar 15 a 25 kcal/kg nos 3 primeiros dias
2. ofertar 5 a 10 kcal/kg em caso de risco muito elevado de SR
3. SR está relacionado com redução sérica de fósforo, potássio, magnésio, e tiamina

CANCER E SARCOPENIA
- 1,2 a 1,5 g/kg de proteína, pode chegar a 2 g/kg em caso de inflamação sistêmica/ desnutrição/ RI
- 20 a 30 g de proteína por refeição
- não há indicação de suplementar vitamina D

CANCER E CAQUEXIA
- 1,2 a 2,0 g/kg de proteína
- 30 a 35 kcal/kg
- não há indicação de leucina, HMB
- é indicado ômega 3 (2g/dia) para melhorar apetite, ingestão alimentar

CANCER E OBESIDADE
- é indicado dieta hipocalórica e hiperproteica
- ofertar 20 a 25 kcal/kg e 1,2 a 1,5 g/kg
- não é indicado perda de peso para idoso, pq pode ocasionar obesidade sarcopenica
- é indicado reduzir 500 kcal/dia

PACIENTE CRITICO COM CANCER

- IMC <30: ofertar 50 a 70% da CI ou 15 a 20 kcal do 1° ao 4° e 25 a 30 após o 4° dia /// 1,5 a 2,0 g/kg de proteína
- IMC 30 a 50: 11 a 14 kcal/kg atual
- IMC >50: 22 a 25 kcal/kg ideal
- Proteína:
1. IMC 30 a 40: 2,0 g/kg /// 2. IMC >40: 2,5 g/kg
- é indicado TNE em caso de pct com ingestão <60% em 3 a 7 dias

TRANSPLANTE DE CÉLULAS
- não é indicado dieta neutropenica para pct com neutropenia, a indicação é realizar a higiene correta dos alimentos e das mãos
- não é indicado glutamina parenteral
NUTRIENTES ESPECIFICOS
- DIARREIA:
glutamina não é recomendado
Probiotico é recomendado se não houver problemas imunes

Omega 3
- é indicado para melhorar a ingestão alimentar em pct em tto antineoplásico, se houver plaquetopenia é recomendado cautela
- o ômega 3 atenua resposta inflamatória

PREVENÇÃO
- consumir até 500 g/semana por semana, incluindo pouca ou nenhuma carne processada
- manter atividade física (30 min/dia)
- consumir até 400 g/dia de vegetais não amilaceos

NEUTROPENIA
- Neutropenia (neutrófilos: ≤1.000 células/ mm3)
Recomendações:
1. Utilizar oleaginosas e grãos somente coccionados
2. Utilizar leites e derivados somente pasteurizados e esterilizados (não utilizar iogurtes e leite fermentados)
3. Não utilizar brotos de vegetais e sementes germinadas
4. Não usar probióticos
PACIENTE CRÍTICO
- É caracterizado por liberação de hormônios catabatabólicos (glucagon, catecolaminas, cortisol)
- SRIS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) – precisa ter 2 dos 4 parâmetros
1. aumento ou redução dos leucócitos (<4.000 leucopenia ou <12.000 leucocitose)
2. Frequencia cardíaca >98 B/min
3. Frequencia respiratória >22/min
4. hipertermia (>38°c) ou hipotermia (<36°c)

Pct critico tem 2 fases: fase EBB e fase FLOW

1. Fase ebb é uma fase hipo, o pct reduz temperatura, oxigenação, metabolismo, aumento do ácido lático, fase de hipometabolismo pra
evitar a morte
 2. Fase FLOW catabólica: é caracterizada por hipermetabolismo, liberação de citocinas inflamatórias, proteínas de aguda postiva elevadas,
balanço nitrogenado negativo
3. Fase FLOW anabólica: é a fase de recuperação, reduz o metabolismo, resposta hormonal reduz gradativamente, ocorre síntese tecidual
CARACTERISTICA DO PACIENTE
- catabolismo, gliconeogênese aumentada, utilização de aa para gerar energia, administração de glicose não cessa a gliconeogênese, Redução da
síntese proteica, Substrato energético misto (ptn, cho e lip)

ASPECTOS NUTRICIONAIS
- O NUTRIC e a NRS – 2002 são as mais indicadas
- Calorimetria indireta é padrão ouro
- posicionamento gástrico é indicado, pós-pilorico deve ser reservado para pct com alto risco de aspiração e intolerância a dieta no estômago, manter
cabeceira a 30 a 45°c para pct intubado recebendo TNE
- Pode iniciar a dieta trófica se o pct estiver com droga vasoativa estável ou decrescente
- caloria: iniciar com 15 a 20 e progredir para 25 a 30 em após o 4° dia de recuperação // CI iniciar com 50 a 70% // sepse: 10 a 20 kcal
- proteína: 1,5 a 2,0
- TNE sempre por infusão continua/ bomba de infusão
- em caso de diarreia: fórmulas com fodmaps e antibiotico aumenta a incidência
- glutamina não é indicado em pct grave // probiótico pode ser indicado desde que não tenha imunossupressão
- Emulsões com óleo de soja devem ser evitadas no pct grave
- meta glicemia: 140 a 180
OBESO CRÍTICO
- dieto hipocalórica e hiperproteica para evitar a hiperalimentação
Caloria IMC 30 a 50: 11 a 14 kcal/kg de peso atual
IMC >50: 22 a 25 kcal/kg peso ideal
Proteína IMC 30 a 40: 2,0 g/kg de peso ideal
IMC >40: 2,5 g/kg de peso ideal

Glutamina é indicado em casos de: câncer, traumatismo, queimaduras graves, traumatismo cranioencefálico, câncer de cabeça e pescoço
Arginina é contraindicado em caso de sepse
Na parenteral não exceder 5 mg/kg/min
PROJETO DIRETRIZES
- fase aguda: 20 a 25 kcal/kg // após 4 a 7 dias: 25 a 30 kcal/kg
- proteína:
Catabolismo moderado: 1,2 a 1,5 g/kg
Hipercatabolismo: 1,5 a 2,0 g/kg
Em caso de fístula, dialíticos, queimados: >2,0
Pacientes graves com IMC > 30 kg/m2 devem receber entre 12 e 20 kcal/kg/dia.
OBESIDADE
- Hormônios orexigenos: NPY, AGPR, MCH
- hormônios anorexígenos: leptina, pomp, cart
- diagnóstico de obesidade: IMC + indicador de distribuição (CC, RCQ, RCE)
Circunferência da Cintura
Homem
Elevado > 94 cm
Muito elevado > 102 cm
Mulher
Elevado > 80 cm
Muito elevado >88 cm
Razão cintura quadril
homens >1 distribuição androide
Mulher >0,85 distribuição androide
Razão cintura estatura
Deve ser < 0,5
- café da manhã não tem papel causal no ganho e perda de peso
- recomenda não consumir bebidas adoçadas, sucos mesmo da fruta

DIETAS DE BAIXA CALORIA – são a primeira linha de tratamento da obesidade // são balanceadas e não fornecem menos do que 800 kcal/dia
Consistem em:
Mulheres: 1200 a 1500 kcal/kg
Homens: 1500 a 1800 kcal/kg
- devem promover um déficit calórico de 500 a 750 kcal/dia
DIETAS DE MUITO BAIXA CALORIA – são dietas com menos de 800 kcal/ dia e hiperproteicas
- não são balanceadas, fornecem baixo conteúdo de CHO
- proteína: 0,8 a 1,5 ou 70 a 100 g/dia
- podem ser seguidas por no max 4 meses // são eficientes EM CURTO PRAZO – efeito a longo prazo não é observado
- não deve ser a primeira linha de tratamento para obesidade e só pode ser feita com acompanhamento médico e de nut
- o beneficio da dieta mediterrânea para pct obesos está na composição rica em antioxidantes
- substitutos de refeição tem efeito comprovado até 1 ano de uso

- LOW CARB: benefícios em curto e médio prazo 3 a 6 meses // não promove maior perda de peso do que outras dietas em longo prazo
- dieta cetogenica não deve ser recomendada para tratar a obesidade
- índice glicêmico não deve ser recomendado como critério de qualidade dos alimentos porque tem pouca importância para o peso corporal
- o consumo tardio do maior percentual de calorias diárias pode impactar negativamente o peso corporal
- cafeína não é indicada para perda de peso
- óleo de coco não é indicado para perda de peso porque é rico em AG LAURICO que é inflamatório
- probiótico não é indicado para perda de peso
RECOMENDAÇÕES PARA CB
- proteína: m – 46 g e H- 56 g// média de 60 a 120 g/dia // 25 a 35%
- gordura: 20 a 35%
- CHO: começar com 50 g e evoluir para 130g/dia – açúcar simples: 10%
- perda de peso bem sucedida: perda de 10% ou mais sustentada por mais de 1 ano
- indicações da bariátrica
1. IMC de 18 a 65 anos
2. IMC >40 OU 35 com comorbidades
Dieta pós CB
Dieta pastosa – 150 a 200 g (3 col. de sopa) / dura 1 mês
Dieta branda – 200 g (4 a 5 col. de sopa) / exclui vegetais crus e frituras
Dieta normal – 200 a 250 g (5 a 6 col. de sopa)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
- Lembrar que medida, índice e indicador são diferentes:
Medida: é o valor puro
Indicador: duas medidas combinadas, uma medida antropométrica e uma demográfica, etc
Índice: aplicação de um ponto de corte no indicador
- antropometria é um método objetivo, mas duplamente indireto
o único método de avaliação corporal direto é dissecar cadáveres
- BIA e antropometria são duplamente indiretos
- DEXA, USG, tomografia, ressonância, pesagem hidrostática são indiretos.
O peso reflete o equilíbrio proteico energético do corpo
Peso ajustado: se o pct tiver >120% OU <95% do peso ideal
Adequação do peso: <90% já desnutrição e >120% é obesidade
Tabela de adequação do peso x estado nutricional
Desnutrição grave <70%
Desnutrição moderada 70,1 a 80%
Desnutrição leve 80 a 90%
Eutrofia 90 a 110%
Sobrepeso 110,1 a 120
Obesidade >120%

Estimativa do peso: formula com CB/CP/PCSE/altura do joelho

Albumina
Normal >3,5
Depleção leve 3,0 a 3,5
Depleção moderada 2,4 a 2,9
Depleção grave: <2,4
Transferrina
fica aumentada na carência de ferro, gravidez, sangramento crônico, hepatite aguda
- está reduzida em várias anemias, doenças hepáticas crônicas, câncer, sobrecarga de ferro, inflamação e infecção
pré albumina
- tem limitações: elevada na insuficiência renal
ÍNDICES-SOMÁTICOS
- Indice creatinina- altura
A dosagem da creatinina urinária de 24 horas correlaciona-se com o músculo esquelético, e é utilizada como parâmetro para identificar as
condições da massa muscular do organismo

COMPETENCIA IMUNOLOGICA
 Depleção leve: 1200 a 2000
 Depleção moderada: 800 a 1200
 Depleção grave: <800

Metil-histidina
 Indicador de catabolismo muscular
 Indica degradação da actina e miosina
 Resíduos desse catabolismo são excretados na urina
 Dieta, atividade física e sexual altera o resultado
Custo elevado
DOENÇA CELÍACA e INTOLERÂNCIA A LACTOSE
- Acomete o intestino delgado
- o glúten está presente no: trigo, cevada e centeio (e na aveia por contaminação)
- sintomas clássicos: diarreia, dor abdominal, distensão, constipação, má absorção de vitaminas e minerais
- sintomas não clássicos: anemia, fadiga crônica, osteoporose, dermatite hepetiforme
- glúten é uma mistura de gliadinas e gluteninas
Proteínas agressoras dos cereais
Trigo - Gliadina e glutenina
Centeio - Secalina
Cevada - Hordeína
- o padrão ouro é a biopsia da mucosa intestinal que deve ser realizada antes da retirada do gluten da dieta (porque isso pode melhorar o
aspecto histológico da mucosa)

FONTES DE GLUTEN
- cerveja, achocolatado que contenham malte ou extrato de malte, cafés misturados com cevada, Trigo, cevada, centeio, farinhas, farelos, fibra, germe,
barra de cereal, trigo,trigo para quibe, cuscuz marroquino

ALIMENTOS S/ GLUTEN
- arroz, tubérculos, féculas, trigo mourisco, trigo sarraceno, painço, milheto

INTOLERANCIA A LACTOSE
- não envolve mecanismos imunológicos
- tem a congênita, primária e secundária
- a primária: também conhecida como hipotaclasia do tipo adulto
- a secundária: ocorre em razão de lesão da mucosa (DC, doença celíaca)
- diagnóstico pode ser feito pelo teste do hidrogênio expirado / teste oral de tolerância a lactose
- geralmente os pcts adultos toleram 12 g de lactose por dia //
Alimentos que são mais bem tolerados porque contem baixa lactose:
1. Queijos
2. Iogurtes
3. Alimentos com esvaziamento gástrico mais lento
Ingerir preparações com Leite é mais recomendado do que ingerir o leite puro
Ulcera e gastrite: lembrar que a HP adere ao epitélio da mucosa com elevada viscosidade e modifica o muco da barreira intestinal
Fibras: agem como tampão natural, reduzem a concentração de ácidos biliares, diminui o tempo de transito intestinal, reduzindo a distensão
TRANSTORNOS ALIMENTARES
Anorexia
 acentuada perda de peso, induzida e mantida pelo paciente associada a um intenso temor de engordar.
 pessoa que se recusa a manter o peso dentro do adequado para altura
Leve IMC >17
Moderada IMC 16 a 16,99
Grave IMC 15 a 15,99
Extrema IMC <15
- perda rápida e intensa de peso
- cabelos finos e fracos – leve alopecia
- lanugo (pelos finos)
- amenorreia
- perda de ereção (homens)
- Paciente apresenta pele e cabelos secos cianose de extremidades, amenorreia primária ou secundária, intolerância ao frio
- Caquexia, redução do cloro e da glicemia. Aumento do colesterol e do caroteno, retardo de crescimento (para crianças e adolescentes), característica de
um pct desnutrido, hipotermia
Pressão arterial e frequência cardíaca reduzida
- aumentos nos níveis de cortisol, redução dos hormônios tireoidianos
- a TMB e a leptina reduzem
BULIMIA
- comer compulsivo + mecanismos compensatórios
- comer compulsivo e purgação: pelo menos 2x por semana por pelo menos 3 meses seguidos
- o DSM-5 classifica de acordo com a frequência dos episódios de compulsão e purgação
Características:
- Desgastes do esmalte do dente, cáries
- Peso acima ou abaixo do normal
- Redução do potássio (perdas pelo vomito),
- São comuns queixas gastrointestinais
- Os vômitos e o uso indevido de laxantes e diuréticos estão associados a associados a desequilíbrios hídricos e ácido-base
- é o transtorno mais frequente entre os pacientes com DM1

TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR

- principal característica é a compulsão alimentar sem episódios de purgação
- os episódios acontecem pelo menos 2x por semana durante 6 meses
 - Os pacientes com DM2 apresentam com mais frequencia o TCA
OUTRO TRANSTORNO ALIMENTAR ESPECIFICADO
- Anorexia em que o paciente tem massa corporal adequada.
2. bulimia atípica, com duração menor ou limitada
3. síndrome do comer noturno
4. purgação sem compulsão alimentar

TRANSTORNO EVITATIVO/RESTRITIVO
- é um transtorno em que a restrição aos alimentos é ocasionada pela qualidade sensorial
- não há compulsão alimentar, nem preocupação com o peso e a imagem corporal

ORTOREXIA NERVOSA
 transtorno associado com fixação por saúde alimentar
 essa fixação por alimentos saudáveis, promove uma restrição de diversos alimentos
 evita a prática de alimentação em grupo
 despreza quem não se alimenta da mesma forma que ele

NEFROLITIASE
hipercalciuria
- é causada por excessivo consumo de proteína e de sódio, porque estes reduzem a reabsorção tubular renal de cálcio provocando maior
excreção.
- lembrar que ingestão reduzida de cálcio é fator de risco
- conduta: dieta normoproteica e normossódica, controlar a ingestão de proteína animal e de produtos industrializados

HIPEROXALÚRIA
- Elevada excreção urinária de oxalato (>45 mg/24 h)
- Pode ser primária ou secundária
1. Primária: quando ocorre aumento da produção endógena de oxalato
2. secundária: quando ocorre aumento da absorção de oxalato
- Quanto menor a ingestão de cálcio, maior a absorção de oxalato, e isso é um fator de risco para desenvolver cálculo de oxalato, pois o cálcio age como um
quelante do cálcio

HIPOCITRATURIA
- É a redução da excreção urinária de citrato
 doenças gastrointestinais,
 acidose tubular renal,
 deficiência de potássio,
 uso de medicações,
 ingestão elevada de proteínas de origem animal, baixo consumo de frutas e vegetais
- O citrato inibe a formação de cálculos de oxalato cálcio porque inibe a cristalização
- Aumenta o pH urinário por causa da sua metabolização hepática
- excesso de proteína animal aumenta a reabsorção tubular renal de citrato o que reduz a disponibilidade de citrato na urina

HIPERICOSÚRIA
- O pH ácido e o baixo volume urinário promove a concentração de ácido úrico insolúvel e eleva o risco de formação
- Os alimentos fontes de purina são a carne vermelha, peixes e aves
 - A obesidade a síndrome metabólica são os fatores que mais provocam o cálculo de ácido úrico
- manejo dietética: adequar a ingestão hídrica, alcalinizar a urina, dieta normoproteica

CISTINURIA
- formação de cálculos renais do aminoácido cistina no túbulo renal proximal
- Para reduzir a excreção de cistina:
1. Reduzir a ingestão de sódio
2. Reduzir a ingestão de ptn animal (para reduzir metionina e cistina)

INGESTÃO HIDRICA
- ingerir 30 mL/ kg ou 2,5 l por dia
 Chá preto e chá mate devem ser evitados pois contém elevado teor de oxalato, bebidas industrializadas e refrigerantes porque contém elevado teor de
oxalato e fosforo. A frutose favorece a excreção de oxalato e de fosforo
Recomendações gerais
 Evitar excesso de peso
 Dieta normo em cálcio (800 a 1000 mg/dia)
 Controlar a ingestão de oxalato ( 40 a 50 mg/dia)
 Proteína normal
 Sódio (< 2.400 mg/dia)
 Aumentar o consumo de citrato (ex; suco de laranja e limão)
 Ingestão de liquido > 2L
 Evitar suplemento de vitamina C (preferir as fontes alimentares

HIPERTENSÃO GESTACIONAL
- hipertensão crônica: PAS 140 x PAD 90 antes da 20° SG
- hipertensão gestacional: PAS 140 x PAD 90 depois da 20° SG
- Hipertensão gestacional grave: 160 x 110 depois da 20° SG
- pré-eclampsia é caracterizada por proteinúria de 300 mg/24 hrs + hipertensão gestacional
- eclampsia: convulsões tonico clonicas
- síndrome hellp: hemólise, elevação das enzimas hepáticas e trombocitopenia
RECOMENDAÇÕES
- suplementar cálcio 1,5 a 2,0 g/dia em zonas endêmicas de deficiência de cálcio para prevenir pré-eclampsia
- sulfato de magnésio é recomendado para prevenir eclampsia em mulheres com pré eclampsia
- não é recomendado suplementar vitamina D e suplementar cálcio em mulheres que tem boa ingestão de cálcio

SODIO
- dieta hipossódica (2 g/dia de sódio): é recomendado para PRE ECLAMPSIA GRAVE; SINDROME HELLP, ECLAMPSIA
- dieta normossódica (5 a 6 g de sal): hipertensão crônica na gestação, pre eclampsia leve

- é recomendado DIETA HIPERPROTEICA (2 g/kg)

 GESTANTE
GANHO DE PESO
Baixo peso – 12,5 a 18 kg // semanal – 0,5 g/semana
Eutrofia – 11,5 a 16 kg // 0,4 g/semana
Sobrepeso – 7 a 11,5 // 0,3g/semana
Obesidade – 5 a 9 kg // 0,2 g/semana

PELO SISVAN tem ganho de peso no 1° tri

Baixo peso: 2,3
Eutrofia: 1,6
Sobrepeso: 0,9
Obesidade: não ganha

CURVA DE ATALAH
- baixo peso: a curva deve ultrapassar o limite que limita o estado nutricional
- eutrofia: a curva traçada deve ser paralela a que limita o estado nutricional
- sobrepeso: a inclinação da curva traçada deve ser semelhante a inclinação da curva que delimita o estado nutricional
- obesidade: a inclinação da curva traçada deve ser igual ou menor que a curva superior que delimita o estado nutricional
- se a gestante ganhar todo o peso programado na gestação:
 obesa e sobrepeso: 0,5 kg/mês
 Desnutrida e eutrofica: 1 kg/mês
- Se a gestante estiver ganhando mais de 0,5 kg/semana ou 3 kg/mês suspeitar de edema
GESTANTE ADOLESCENTE – cobre e selênio é igual para todos
- lembrar da questão da idade da menarca:
1. menor que 2 anos avaliar como adolescente (aferir altura em toda consulta e avaliar pelas curvas da OMS)
2. maior que 2 anos avaliar como adulta (não precisa aferir a altura em toda consulta e avaliar pelo IMC)
- a gestante adolescente tem necessidades maiores de cálcio, fósforo, magnésio, zinco
- nutrientes que não alteram: ferro, ácido fólico, tiamina, riboflavina, niacina, vitamina E, B12, B7, vitamina D
Mulheres ADULTAS tem necessidades MAIORES DE VITAMINA A (770 mgc/dia) A (770 mgc/dia)

HORMONIOS NA GESTAÇÃO
- HCG: primeiro hormônio a ser detectado na gestação, tem função de manter o corpo luteo
- progesterona: promove o relaxamento da musculatura uterina, também provoca obstipação
- estrogênio: promove o aumento da pelve, mamas, elasticidade do músculo uterino, retem sódio (provoca edema) e promove enjoo
- insulina: a gestante tem um estado hiperinsulinêmico e resistência a insulina (os hormônios contrarregulatórios cortisol, estrogênio,
progesterona) atuam na preservação da glicose para o feto

MODIFICAÇÕES FISIOLOGICAS
- o mãe tem estado de Resistencia a insulina para preservar a glicose pós prandial pro feto
- a mãe no período pós prandial utiliza as reservas de lipídeos para seu gasto e preserva a glicose pro feto
- a gliconeogênese é feita com o glicerol, os aminoácidos são preservados
- o balanço nitrogenado é positivo porque há redução da oxidação de aa

PROTEÍNA
Gestante adolescente: 1,5 para >15 anos // 1,7 para <15 anos
Gestante adulta: 1,1 g/kg ou +25g mínimo de 71g/dia
- lembrar que gestante adolescente precisa de mais proteína

FIBRA: 28g
SUPLEMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA: ferro (40 mg/dia) e ácido fólico 400 mcg/dia
Mulheres em pós parto e pós aborto devem receber 40 mg/dia até o 3° mês

LACTANTE
- adicionar 500 kcal como adicional para lactação e reduzir 170 kcal para estimular a perda de peso
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL CRIANÇA
- criança prematura nasce com <37 semanas e deve ter a idade corrigida até os 2 anos de idade
Peso corrigido – 24 meses // estatura corrigida: 3 anos e 6 meses
Peso ao nascer
Insuficiente: 2,5 a 2,999
Baixo peso: 1,5 a 2,5
Muito baixo peso: <1,5
Extremo baixo peso: <1,0
Resumindo: crianças que nascem antes de 32° SG não podem receber alimentação via oral porque não tem o reflexo da sucção-deglutição
Fases de desenvolvimento do prematuro:
 1. Retardo do crescimento – fase em que há perda de peso do feto, é comparável a perda inicial de um feto termo
2. Transição – fase em que há ganho lento, é a fase de transição entre a perda e o ganho rápido (catch-up)
3. Catch-up – fase em que há ganho rápido, velocidade de crescimento ultrapassa as crianças a termo. Ocorre entre 36 a 44 semanas
4. Equilíbrio ou homoeorrexe – velocidade de crescimento semelhante a de crianças normais
- prematuros abaixo de 34 SG vai direto para TNE
- NP é a primeira via de alimentação para prematuros extremos, com ICC, hipoxemia, acidose, hipotensão, enterocolite necrosante, obstrução
intestinal, cardiopatia congênita, íleo paralitico
- lembrar que os aa para prematuros: DHA e ARA

INDICADORES
- para crianças até 5 anos:
1. peso por idade: reflete situação global do individuo / não diferencia comprometimento agudo do crônico
2. peso por estatura: é sensível para diagnóstico de emagrecimento e excesso de peso
3. estatura por idade: reflete situações pregressas
4. IMC por idade: é recomendado para diagnóstico coletivo e individual de distúrbios nutricionais

Lembrar dos pontos de corte de PESO POR IDADE:

Muito Baixo peso: P<0,1 // score Z <-3
Baixo peso: P0,1 a P3 // score Z >-3 a -2
Peso adequado: P>3 a P97 // score Z -2 a +2
Peso elevado para idade: >P97 // score Z >2

Pontos de corte para PESO POR ESTATURA

Magreza acentuada: <P0,1 // score Z <-3
Magreza: >P0,1 a P3 ou >Z-3 a Z-2
Eutrofia: P3 a P85 // score Z >-2 a +1
Risco de sobrepeso: P85 a P97 // score Z +1 a +2
Sobrepeso: P97 a P99 // score Z: +2 a +3
Obesidade: >P99 // score Z>3

Pontos de corte para ESTATURA POR IDADE

Muito Baixa estatura: <P0,1 // score Z <-3
Baixa estatura por idade: P0,1 a P3 // score Z -3 a -2
Estatura adequada para idade: >P3 // score Z > -2

*** LEMBRAR QUE A CATEGORIA DE RISCO DE SOBREPESO SÓ EXISTE EM CRIANÇAS ATÉ 5 ANOS***

- para crianças de 5 a 10 anos

1. peso por idade
2. imc por idade
3. estatura por idade
O QUE MUDA:
P3 a P85 OU score Z -2 a +1 – eutrofia
P85 a P97 OU score Z 1 a 2 – sobrepeso
P97 a P99 OU score Z 2 a 3– obesidade
>P99 score Z >3 – obesidade grave
- para adolescentes
1. IMC por idade
2. estatura por idade

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
- usar CMB
- pregas são apenas 2: PCSE e PCT

RECOMENDAÇÕES
Crianças 1 a 3 anos: 5 a 20% de ptn // 30 a 40% de lipídeo
Crianças de 3 a 18 anos: 10 a 30% de ptn // 25 a 35% de lipídeo
Fibras: idade + 5 gramas (no max 10 g) // ou
Meninos de 9 a 13 anos: 31 g // meninas 9 a 13 anos: 26 g
DOENÇA RENAL TRATAMENTO CONSERVADOR
- estágios:
1. Estágio 1: >90
2. estágio 2: 60 a 89
3. estágio 3A: 45 a 59
4. estágio 3B: 30 a 44
5. estagio 4: 15 a 30
6. estagio 5 (falência renal): <15
- o equilíbrio hídrico se mantem até os estágios finais da DRC
- Lembrar que os pcts apresentam anemia, deficiência de vitamina D, hiperfosfatemia, hipercalemia, hipocalcemia
- é comum ocorrer hiperparatireoidismo secundário (aumento da liberação de PTH)
- imc <23 é risco nutricional
- hepcidina aumentada reduz a disponibilidade do ferro // hepcidina reduzida aumenta a disponibilidade do ferro
Medidas do tratamento conservador:
controle da pressão arterial (manter < 13/8)
Tratamento intensivo da DM (com manutenção da HbA1c entre 6,5 a 7,0%)
controle da ingestão proteica
restrição da ingestão de sódio
correção da anemia
correção da acidose
prevenção da obesidade
- ceatocido reduz proteinúria, reduz o risco de falência renal, tem efeito benéfico sobre complicações metabólicas
RECOMENDAÇÕES
Proteína:
DRC 1 e 2: 0,8 a 1,0
DRC 3A a 5: 0,6 a 0,8
DRC + diabetes ou idoso ou desnutridos: 0,8
Proteinúria: 0,8 + 1g para cada 1g de proteína excretada
Cetoácido: 0,3 g/kg + 0,3 proveniente do cetoácido
- Não há evidencias suficientes pra recomendar proteína vegetal em substituição da animal
Caloria:
25 a 35 kcal/kg
Eletrolitos
Sódio: 2,3 g/dia
Potássio: ajustado de acordo com os níveis séricos
Fósforo: reduzir em caso de hiperfosfatemia, e hiperparatireoidismo secundário
TRIAGEM DE RISCO
- não há recomendação de triagem especifica, mas MST (Malnutrition Screening Tool) ) pode ser utilizada
- não há indicador isolado para o diagnóstico de desnutrição, é necessário combinar perda involuntária de peso, redução da força e
funcionalidade do musculo, redução da ingestão alimentar, IMC <18
- o melhor indicador para obesidade é o acumulo de gordura abdominal
- para diagnóstico de desnutrição: AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
- suplemento oral: não deve ultrapassar 20 a 25% das necessidades do pct

GESTANTE COM DRC

Caloria: 35 kcal/kg peso pré-gestacional
1° tri: adicionar 85 kcal
2° tri: adicionar: 275 kcal
3° tri: adicionar: 475 kcal

Proteína:
0,6 a 0,8 + 6 a 10g adicionais de proteína ou cetoácido

CRIANÇA
Lembrar sempre que criança não deve fazer restrição, deve ser ofertado o limite superior da RDA
LESÃO RENAL AGUDA Ou injuria renal aguda
- aumento da Creatinina em 50% em 7 dias Ou
- aumento de 0,3 mg/dL em 48 horas Ou
- oliguria
- lembrar doença renal aguda é diferente de lesão renal aguda. A doença renal aguda é a TFG <60 por até 3 meses Ou redução de 50% da TFG
por até 3 meses
- características: hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hipercatabolismo, balanço nitrogenado negativo
- ocorre perda proteica em razão do catabolismo inerente a doença e por conta da dialise

RECOMENDAÇÕES
Calorias
Paciente estável: 20 a 30 kcal/kg peso seco
Paciente em estresse grave: 20 a 25 kcal/kg // é sempre recomendado iniciar com nutrição hipocalórica <70% do GEB e evoluir para 80 a 100%
em aproximadamente 3 dias.

Proteínas
- paciente sem catabolismo e sem reposição renal: 0,8 a 1,0 g/kg
- paciente com catabolismo e sem reposição renal: 1,3 a 1,5 g/kg
- paciente com catabolismo e reposição renal intermitente: 1,5 g/kg
- paciente em reposição renal continua: 1,7 a 2,5 g/kg
Outros nutrientes
- não é indicado GLUTAMINA para pct hipercatabolico com IRA porque pode aumentar os níveis de amônia
- é recomendado suplementar micronutrientes em pacientes com IRA em TRR
- VIT C é protetora do dano oxidativo
- as formulações padrão são indicadas, as formulações com restrição de eletrólito são indicadas de acordo com a necessidade individual
Projeto diretrizes
Estresse leve: 30 a 35 kcal/kg e 0,6 a 1g/kg
Estresse moderado: 25 a 30 kcal/kg e 1,0 a 1,5 g/kg
Estresse grave: 20 25 e 1,3 a 1,8 g/kg
DIÁLISE
- duas técnicas: hemodiálise e dialise peritoneal
- Kt/V deve ficar em 1,2 na HD ou 1,7 da DP
- Dialise peritoneal há maior perda de proteínas inteiras e hemodiálise há perda de aminoácidos
- ganho de peso interdialitico deve ser de 2 a 4%, quando está elevado tem relação com o consumo excessivo de água e de sódio, é comum os pct
sentirem sede e xerostomia quando retiram a o excesso de água
- A NPID não é indicada para longo prazo e fornece 50 a 60g de aa e 1.000 kcal
- BIA é indicado para pct em HD após a sessão
- DXA é indicado para pct em DP e tto conservador
- DRC pós transplante é recomendado usar suplemento por 3 meses
- ômega 3 é recomendado para reduzir triglicérides e elevar HDL
- paciente em DP raramente apresenta hipercalemia
- cozimento e descarte da primeira agua de cozimento reduz 60% do potássio
- HD não remove bem o fósforo, fósforo inorgânico é quase 100% absorvido
TRANSPLANTE RENAL
- Caloria: 25 a 35 kcal/kg
- TR imediato e rejeição aguda do enxerto: 1,3 a 1,5 g/kg de peso atual ou ideal
- TR tardio ou pós-TR: 0,8 g/kg
- rejeição crônica: 0,6 g/kg

RECOMENDAÇÕES
CALORIA
- Adulto, idoso, gestante em HD: 25 a 35 kcal/kg
- Gestante em DP: 25 Kcal/kg
** gestantes em DRC estágio 1 e 2: recomendação de gestante saudável
Proteína
- adulto: 1,2 g/kg
- idoso: 1,5 g/kg
- Gestante em HD: 1,2
- Gestante em DP: 1,4
- mamão é alto em potássio
SINDROME NEFRÓTICA E NEFRITICA
SINDROME NEFRITICA
- caracterizada por: hematúria (sangue na urina), proteinúria reduzida (<3 g/24h), hipertensão, oliguria, perda de função renal
- conduta: restrição de sódio, proteína normal, eletrólitos só faz restrição se houver níveis séricos altos

SINDROME NEFRÓTICA
- perda de albumina pela urina (>3,5); hiperlipidemia
- gera hipoalbuminemia e gera EDEMA
- Tende a atingir crianças de 1 a 8 anos
- conduta: reposição da proteína perdida – 0,8 g/kg + reposição da albumina perdida
- seguir recomendação de gorduras para dislipidemia
- sódio> 2,3 g/dia
NEUROPATIAS
- PARKINSON
1. doença causada pela redução de dopamina
2. fatores associados: ação de radicais livres, envelhecimento, predisposição genética
3. comum ocorrer, disfagia, disartria, constipação
4. interação medicamentosa da levodopa com os aminoácidos
- recomendado fazer a ingestão da levodopa 30 min antes ou 1 hora depois da alimentação com proteínas
- tem interação com as vitaminas B12, B6 e folato – a levodopa reduz a concentração dessas vitaminas e aumenta o nível de homocisteína
- a piridoxina B6 reduz o efeito da levodopa
5. constipação é comum nos pacientes com DP, importante adequar fibra e água
6. pode utilizar MUST e MAN para fazer triagem

DOENÇA DE ALZHEIMER
- dieta mediterrânea parece prevenir o aparecimento da DA
- Na fase final da vida NÃO É INDICADO SONDA OU OSTOMIA OU ACESSOS para iniciar TNE ou TNP
- não há recomendação de nutriente especifico para prevenir a DA, mas um PADRÃO ALIMENTAR SAUDÁVEL é recomendado
- nutrientes como ômega 3, vitamina D, E , cobre, selênio, complexo B só devem ser suplementados em casos de deficiência especifica e não atuam regredindo
a doença
- priorizar o COMFORT FOOD

TCE – TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

- fenobarbital reduz o gasto energético e proteico, aumenta a chance de gastroparesia, é um sedativo
- propofol fornece calorias (tem óleo de soja, glicerol e fosfatos de ovo purificados na sua composição), fornece 1,1 kcal/mL e 0,1 g/mL, é rico em ômega 6
que é pró-inflamatório e imunossupressor
- a medicação do volume residual gástrico só é indicado para pacientes em uso de OPIOIDES, FERNOBARBITAL E PROPOFOL porque estes reduzem a
motilidade gástrica (causam gastroparesia)

CONDUTA:
- sempre que possível posicionar sonda pós pilórica// pode ser indicado parenteral suplementar se não alcançar 60% da meta calórica por via digestiva no 4°
a 8° dia
- caloria
1. fase aguda: 15 a 20 kcal/kg Ou 70% da CI até o 4° dia
2. fase de reabilitação: até 40 kcal e 1,5 a 2,5 g/kg de proteína
3. pode utilizar formulas com glutamina (0,2 a 0,3 g/kg durante 10 a 15 dias), nucleotídeos, ômega 3, arginina, probióticos
AVC
- importante avaliar a presença de disfagia
- iniciar TNE em 24 a 72 horas principalmente em caso de disfagia persistente ou em caso de dieta via oral abaixo da necessidade por >7 dias
- em caso de TNE> 28 dias é recomendado OSTOMIA (GEP)
Conduta
Fase crítica
- iniciar com 15 a 20 em caso de CI: 50 a 70% das NEE
- após o 4° dia: 25 a 30 kcal/kg
Proteína: 1,5 a 2,0 g/kg

Fase de reabilitação
- ofertar 30 a 35 kcal/kg
- realizar balanço nitrogenado e CI para individualizar
- proteína: 1,2 a 1,5

ESCLEROSE AMIOTROFICA
- é indicado TNO:
1. IMC <18,5
2. Redução de 1 ponto do IMC basal
3. redução de 5 a 10% do peso atual
- a GEP (gastrostomia endoscópica percutânea) é o método ideal para pct com ELA
- a GEP deve ser discutida desde o estágio inicial da doença, sinais de alerta:
1. disfagia
2. refeições muito longas
3. perda de peso
4. capacidade vital forçada ainda for superior a 50%

Conduta:
- caloria para não ventilados: 30 kcal/kg
- caloria para ventilados: 25 a 30 kcal/kg
- IMC 25 a 35 – estabilizar o peso
- IMC >35 – considerar perda
ESCLEROSE MÚLTIPLA
- É autoimune
 - Afeta adultos de 18 a 55 anos de idade
 Fator de risco: obesidade precoce, infecções pelo bírus Espein-barr, tabagismo, deficiência de vitamina D
 Prevenção: Evitar obesidade na infância e adolescência, manter os níveis de vitamina D entre 20 e 40
 Não há evidencias de que o consumo das vitaminas A, C e E seja uma medida na prevenção da EM
