PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN

Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id
TIM KOORDINASI PENDIDIKAN

STATUS GINEKOLOGI DOKTER MUDA UNISMA

LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
I. IDENTITAS
No. RM : Jenis kelamin :
Nama : Pekerjaan :
Alamat : Usia :
Suku : Agama :
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
R. Penyakit Sekarang :

Riwayat Menstruasi :
 Menarche:
 Menstruasi teratur/tidak, siklus:
 Nyeri saat menstruasi

Riwayat Perkawinan :

Riwayat Persalinan :

Riwayat Kontrasepsi :
RPD/operasi : HT ( ), DM ( ), Jantung ( ), Asma ( ), lainnya.............
R. Penyakit Keluarga : HT ( ), DM ( ), Jantung ( ), Asma ( ), lainnya.............
R. Alergi/Pengobatan :

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : GCS
 Kesan Penampakan:
 Vital Sign
TD : mmHg N : x/menit
RR : x/menit T : o
C SpO2 : %
 Kepala / Leher : A / I / C / D : / / /
 Thorax :
 Jantung :
 Paru :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id
TIM KOORDINASI PENDIDIKAN

 Abdomen :
 Extremitas
Edema : Akral :

IV. STATUS GINEKOLOGI

Genital eksterna

- Inspeksi :
- Palpasi :

Inspekulo

Portio :

Dinding vagina:

VT:

- Vulva/vagina: massa( ), perdarahan ( ), fluksus ( ), flour ( )

- Porsio : licin ( ), berdungkul ( ), nyeri goyang porsio ( )
- Uterus : posisi ( ), pembesaran uteri ( ), kenyal ( )
- AP D/S: massa ( ), nyeri ( )
- Cavum douglass : menonjol ( ), massa ( )

RT

-TSA:

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Lab :

 Lainnya ................:

VI. DIAGNOSIS :
VII. TATALAKSANA :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id
TIM KOORDINASI PENDIDIKAN

Hari /
Tgl / Jam S O A P
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id
TIM KOORDINASI PENDIDIKAN