ADDICTIONS : DÉFINITIONS ET PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES

X. Laqueille, K. Liot

John Libbey Eurotext | « L'information psychiatrique »

2009/7 Volume 85 | pages 611 à 620

ISSN 0020-0204
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X. Laqueille, K. Liot« Addictions : définitions et principes thérapeutiques »,
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L'information psychiatrique 2009/7 (Volume 85), p. 611-620.

DOI 10.3917/inpsy.8507.0611
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 L’Information psychiatrique 2009 ; 85 : 611-20

ADDICTIONS

Addictions : définitions et principes thérapeutiques

X. Laqueille1, K. Liot2

RÉSUMÉ
L’addictologie est une discipline récente à la croisée de différentes spécialités. L’amélioration des connaissances a permis de
préciser les définitions et de faire évoluer les concepts, permettant ainsi de développer des thérapeutiques efficaces. Cet
article présente une synthèse des concepts actuels et des modalités thérapeutiques en addictologie. Le traitement des
addictions nécessite la mise en place de prise en charge globale associant approches médicamenteuses,
psychothérapeutiques et socio-éducatives. Les évolutions récentes de l’organisation du système de soins en addictologie
favorisent le développement de ce type de prise en charge.
Mots clés : addiction, addictologie, dépendance, substances psychoactives, traitements

ABSTRACT
Addictions: definitions and therapeutic principles. Addictology is a recently established field at the crossroads of

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different specialties.
The improvement of knowledge has helped to clarify definitions, as well as to develop concepts, and aided in developing
these concepts. Therefore, this permits to develop therapy which is truly effective. This article presents a synthesis of current
concepts and treatment modalities in addictology. The treatment of addiction requires the establishment of a comprehensive
management approach which would include the use of medication, psychotherapeutic and socio-educational treatment.
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Recent developments in the organization of care addiction have encouraged the development of this type of care
management.
Key words: addiction, addictology, dependence, psychoactive substances, treatment.

RESUMEN
Adicciones : definiciones y principios terapeúticos. La adictolología es una disciplina de reciente aparición en el cruce
de diferentes especialidades. Los avances en los conocimientos han permitido que se precisen las definiciones y
evolucionen los conceptos, permitiendo a su vez desarrollar terapeúticas eficientes. Este artículo presenta una síntesis
de los conceptos actuales y de las modalidades terapeúticas en adictología. El tratamiento de las adicciones necesita la
puesta en marcha de un tratamiento global con asociación de enfoques medicamentosos, psicoterapeúticos y socio-
educativos. Las recientes evoluciones de la organización del sistema de los cuidados en adictología favorecen el
desarrollo de este tipo de atención global.
Palabras claves : adicción, adictología, dependencia, substancias psicoactivas, tratamientos
doi: 10.1684/ipe.2009.0517

1
Psychiatre des hôpitaux, chef du service d’addictologie, CH Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris
<x.laqueille@ch-sainte-anne.fr>
2
DESC d’addictologie, praticien attaché, service d’addictologie du Dr Laqueille, CH Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris

Tirés à part : X. Laqueille

L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 7 - SEPTEMBRE 2009 611

 X. Laqueille, K. Liot

Introduction leur capacité à engendrer une intoxication ou ivresse, un

L’addictologie est une discipline émergente. Issue de la
psychiatrie, de la santé publique et des autres spécialités
médicales, elle s’impose comme une spécialité autonome.
Initialement les approches étaient centrées sur les produits :
alcool, drogue, tabac, médicaments. Leur parenté clinique,
neurobiologique et thérapeutique et les addictions sans dro-
gue ont fait émerger le concept global d’addiction. Ce terme
est issu du bas latin, addictere, une sanction de l’ancien
régime, la contrainte par corps pour réparation. Les évolu-
tions récentes précisent les définitions cliniques et les stra-
tégies thérapeutiques. Elles permettent une meilleure com-
préhension des troubles et des réponses thérapeutiques
adaptées.
Les substances psychoactives
En 1968, les drogues étaient définies par l’OMS selon
leurs potentialités à entraîner :
– une tolérance à des doses de plus en plus élevées ;
– une accoutumance avec une nécessité d’augmenter les
doses pour retrouver les effets recherchés ;
– une dépendance physique avec syndrome de sevrage à
l’arrêt ;
sevrage, un abus ou usage nocif ou une dépendance
(tableau 1).
Les drogues illicites, comme le cannabis ou la cocaïne,
sont interdites à la consommation, même dans un cadre
privé, sous peine de sanction judiciaire. À l’inverse,
l’usage des substances licites n’est sanctionné que dans
certaines situations, l’ivresse publique, l’alcool au volant
ou en milieu professionnel, le tabac dans les lieux
publics… Si la distinction entre drogues illicites et subs-
tances licites reste actuelle sur le plan légal, elle concerne
moins le clinicien qui s’intéresse aux usages pathologi-
ques.
La distinction entre drogues dures et drogues douces,
issues des années 1970, est sans définition scientifique
claire. Elle voit ses limites avec les usages actuels de
l’alcool par certains adolescents ou la teneur élevée en
principe actif du cannabis. Cela amène à des dérives
sémantiques comme les concepts d’usage dur de l’alcool
ou du cannabis.
Des repères cliniques
Les classifications actuelles ont fait apparaître, depuis
1987, la catégorie diagnostique des troubles liés aux subs-

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– une dépendance psychique avec nécessité d’en reprendre
tances. Ces troubles sont des pathologies au même titre que
pour retrouver les effets ou calmer le malaise psychique lié
les troubles anxieux, de l’humeur ou schizophréniques.
à la privation.
La communauté scientifique internationale identifie trois
En 1970, Delay et Deniker, à la suite de leur classifica-
types de comportements de consommation de substances
tion des psychotropes, proposent une classification des
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psychoactives qui sont : l’usage, l’abus (ou utilisation

drogues avec les psycholeptiques qui dépriment le fonc-
tionnement psychique, les psychoanaleptiques qui le sti-
mulent et les psychodysleptiques qui en modifient le fonc-
tionnement.
Depuis 1987 et la publication du DSM-III-R, les classi-
fications internationales des troubles mentaux, DSM-
IV-TR et CIM-10, dénomment les substances objet
d’abus substances psychoactives. Elles sont définies par
nocive pour la santé ou usage nocif) et la dépendance.
L’usage simple ou occasionnel
L’usage est une consommation de substances psychoac-
tives qui n’entraîne ni complications pour la santé, ni trou-
bles du comportement ayant des conséquences nocives
pour les autres [16]. L’usage simple ne provoque pas de

Tableau 1. Diagnostics selon les différentes classes de substances.

Substance psychoactive Dépendance Abus Intoxication Sevrage

Alcool X X X X
Amphétamines X X X X
Caféine X
Cannabis X X X
Cocaı̈ne X X X X
Hallucinogènes X X X
Nicotine X X X
Opiacés X X X X
Phencyclidine X X X
Sédatifs, Hypnotiques, X X X X
Anxiolytiques
Solvants volatils X X X
Autres X X X X

612 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 7 - SEPTEMBRE 2009


dommages et n’est pas considéré comme pathologique.
C’est pour cette raison qu’il n’est pas répertorié dans les
classifications internationales. Il garde un caractère cir-
constanciel, occasionnel, sans attrait spécifique pour la
substance ou la communauté des consommateurs.
Ce mode de consommation est souvent mis en avant par
les consommateurs réguliers qui, dans un mécanisme de
déni ou de banalisation, sous-estiment leur niveau d’into-
xication et ses conséquences psychologiques, physiques et
sociales. Cela est particulièrement caractéristique avec le
cannabis et la cocaïne.
Certaines formes d’usage ne sont pas dénuées de ris-
ques. Dans certaines circonstances ou situations, une
consommation apparemment socialement réglée, sans
répondre aux critères de l’abus ou de la dépendance, est
susceptible d’entraîner des dommages. C’est l’usage à ris-
ques, un concept essentiellement français non repris dans
les classifications internationales. Ce risque peut être lié au
contexte, aux modalités ou aux quantités consommées.
L’abus ou usage nocif
L’abus du DSM-IV-TR (annexe 1) ou l’usage nocif de
la CIM-10 se caractérise par une consommation répétée
induisant des dommages dans les domaines somatiques,
psychoaffectifs ou sociaux, soit pour le sujet lui-même,
soit pour son environnement sans atteindre le niveau de
dépendance. Le caractère pathologique de ce mode de
consommation est donc simultanément défini par la répéti-
tion de la consommation et par l’existence de dommages
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induits. De la même façon que pour l’usage, il n’est pas fait
référence au caractère licite ou illicite des produits. Dans
ces définitions l’accent est mis sur le fait que les dommages
ne sont pas uniquement d’ordre sanitaire, mais qu’ils
concernent également le bien être général, la vie relation-
nelle, la situation professionnelle et financière, les relations
à l’ordre et à la société.
La dépendance
Classiquement les médecins définissaient la dépendance
par la perte de la liberté de s’abstenir ou la perte de contrôle
[6]. Sur le plan critériologique, le DSM-IV-TR [2] pose ce
diagnostic avec la présence d’au moins trois critères parmi
sept (annexe 2). La dépendance est avec ou sans dépen-
dance physique selon l’existence des deux premiers critè-
res, une tolérance ou un syndrome de sevrage à l’arrêt les
autres critères sont socio-comportementaux. Il n’y a plus
d’opposition entre dépendance psychologique et dépen-
dance physique, mais un diagnostic psychiatrique de
dépendance avec ou sans dépendance physique. Cette nou-
velle définition renouvelle la notion d’une dépendance en
insistant plus sur la perte de contrôle.
Sur un plan plus clinique, la dépendance à une substance
est une psychopathologie évolutive débutant à l’adoles-
cence ou à l’âge l’adulte jeune. Extensive, elle envahit pro-
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 7 - SEPTEMBRE 2009
Addictions : définitions et principes thérapeutiques
gressivement l’ensemble de la vie psychique. Ce trouble au
long cours est sous-tendu par un attrait majeur pour les
produits, une ambivalence face à l’abstinence et une fai-
blesse de motivation thérapeutique.
Les premières demandes de soins sont tardives et appa-
raissent lors des complications ou de la décompensation du
trouble. L’évolution est émaillée de rechutes.
Il n’y a pas de corrélation entre le diagnostic de dépen-
dance et le niveau de consommation de substances. L’épi-
démiologie des consommations définit des niveaux d’into-
xication : expérimentation, l’année, répété, régulier,
quotidien. Ces évaluations quantitatives ne permettent pas
de poser de diagnostic clinique. Quelques études menées
chez les consommateurs montrent que le critère de niveau
de consommation est un indicateur de dépendance à la fois
peu sensible et peu spécifique.
Les addictions
À partir des travaux de Peele [19] et des approches
cognitivo-comportementales, Goodman [7] définit l’addic-
tion comme « un processus dans lequel est réalisé un com-
portement qui peut avoir pour fonction de procurer du plai-
sir et de soulager un malaise intérieur et qui se caractérise
par l’échec répété de son contrôle et sa persistance en dépit
de conséquences négatives ». Il propose des critères inspi-
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rés du DSM (annexe 3). Volkow et collaborateurs [23]
définissent l’addiction comme « un trouble caractérisé par
un processus récurrent comprenant l’intoxication répétée
puis l’installation progressive d’une dépendance s’accom-
pagnant de signes de sevrage et d’un besoin compulsif de
consommer ou craving ». Le caractère chronique et l’ins-
tallation d’un état émotionnel négatif lorsque l’accès au
produit est impossible et l’évolution par rechutes sont
caractéristiques [10].
En résumé l’addiction se caractérise par l’impossibilité
répétée de contrôler un comportement qui est poursuivi en
dépit de la connaissance de ses conséquences négatives.
Ce comportement vise à produire du plaisir ou à écarter
une sensation de malaise interne [21]. Les caractéristiques
du syndrome de dépendance comportent des caractères cli-
niques très proches de ceux du syndrome addictif. Les ter-
mes d’addiction et de dépendance sont donc pratiquement
équivalents [1], le terme d’addictions permettant d’élargir
le concept de dépendance à une substance aux toxicoma-
nies sans drogue ou addiction comportementales telles le
jeu pathologique, la kleptomanie, la boulimie et les addic-
tions sexuelles.
La neurobiologie du système
de récompense
Le système mésocorticolimbique, ou système de récom-
pense, est la principale cible neurobiologique des phéno-
mènes addictifs. Ce système assure la gestion des émo-
613
 X. Laqueille, K. Liot
tions, des plaisirs et des désirs. Dès le plus jeune âge, il est
programmé en fonction des expériences de plaisir et de
déplaisir et apprend à identifier précocement ce qui est
bon ou mauvais. C’est lui qui permet d’analyser et de
répondre aux différentes émotions positives ou négatives
[15].
Le circuit mésolimbique se compose d’un ensemble de
neurones dopaminergiques issus de l’aire tegmentale ven-
trale, dans le tronc cérébral, et qui projettent, via le faisceau
médian, vers les structures limbiques que sont l’hippo-
campe, l’amygdale et le noyau accumbens. Ce circuit est
impliqué dans les effets de renforcement, la mémoire et les
réponses conditionnées liées aux conséquences motiva-
tionnelles et émotionnelles du manque et du besoin,
d’affection et de relation mais aussi de drogues.
Le circuit mésocortical se projette de l’aire tegmentale
ventrale vers les cortex préfrontal, orbito-frontal et cingu-
laire antérieur. Ce système serait impliqué dans les consé-
quences cognitives de l’imprégnation émotionnelle et en ce
qui concerne la prise de drogues, dans la recherche com-
pulsive de ces drogues [21]. Ces deux systèmes fonction-
nent en parallèle, interagissant à la fois entre eux mais éga-
lement avec d’autres aires par le biais de projections
neuronales. C’est en agissant sur les voies neuroanatomi-
ques de ce système et en forçant les neurones dopaminer-
giques, directement ou indirectement, que les différentes
substances rendent les individus dépendants [22]. La régu-
lation de l’activité dopaminergique est un phénomène com-
plexe dans lequel interviennent plusieurs systèmes neuro-
transmetteurs notamment les systèmes glutamatergiques,
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GABAergiques, opioïdes et cannabinoïdes [9].
La dopamine est le neurotransmetteur clé du système de
récompense. Les récompenses naturelles (aliments, bois-
sons, activité sexuelle) mais également les drogues addic-
tives modifient la transmission synaptique dopaminergique
en stimulant la libération de dopamine par les neurones de
l’aire tegmentale ventrale dans le noyau accumbens [8].
Physiologiquement, le système dopaminergique méso-
corticolimbique est finement régulé par des neuromédia-
teurs endogènes agissant sur des récepteurs spécifiques.
Cette neuromodulation permet d’adapter subtilement la
sécrétion dopaminergique aux différentes situations qui
vont stimuler le circuit de récompense. La prise chronique
de drogues entraîne, directement ou indirectement, une
activation anormale et répétée du système dopaminergique
mésocorticolimbique. L’activation neuronale dopaminer-
gique provoquée par les plaisirs naturels ne dure que quel-
ques instants, alors qu’elle est beaucoup plus longue lors-
qu’elle est provoquée par la prise de drogues. De plus, à
l’opposé des récompenses naturelles qui sont soumises à
un phénomène d’habituation, chaque nouvelle prise de
drogues entraîne une libération dopaminergique [21].
Afin de compenser cette surstimulation répétée, des méca-
nismes de compensation, appelés mécanismes opposants,
sont activés [11]. Ce phénomène, dit de plasticité synap-
614 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 7 - SEPTEMBRE 2009
tique, se traduit tout d’abord par une modification du nom-
bre et du fonctionnement des récepteurs dopaminergiques
des neurones du circuit de récompense.
Facteurs de vulnérabilité, comorbidités
psychiatriques et prévention
Classiquement, est distingué l’alcoolisme d’entraîne-
ment, névrotique et dipsomaniaque [6] ou les toxicomanies
socioculturelles et psychopathologiques. Les concepts
d’alcoolisme primaire ou secondaire à des désordres psy-
chologiques et de dépression primaire ou secondaire à un
alcoolisme conditionnent des prises en charge séquentiel-
les, traiter le premier trouble pour que le second s’améliore,
ou clivées entre les centres spécialisés en alcoologie et les
consultations de secteur.
Les classifications actuelles avec la catégorie diagnos-
tique des troubles liés aux substances considèrent la dépen-
dance comme un trouble autonome sans préjuger d’une
comorbidité étiologique. Le passage d’un mode de
consommation à l’autre renvoie à des facteurs de vulnéra-
bilité :
– biologique, la capacité des substances à activer le système
de récompense, leur puissance d’action, leur modalité
d’absorption et la rapidité de l’effet, une vulnérabilité géné-
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tique en lien avec les gènes codant les récepteurs dopami-
nergiques et autres ;
– psychologique, toutes les personnalités pathologiques, en
particulier borderline, antisociales et anxieuses, et toutes les
psychopathologies évolutives, thymiques, psychotiques,
peuvent se compliquer d’un trouble addictif ; on retrouve
fréquemment des dimensions de personnalités comme la
recherche de sensation ou de nouveauté ; les familles patho-
logiques sont largement exposées ;
– sociale, avec l’accès aux produits et l’image des produits
dans les familles et chez les pairs ;
– l’adolescence et la précocité des consommations ;
– une souplesse affective et relationnelle et des référents
adultes structurants sont des facteurs de protection.
Ces troubles sont des pathologies au même titre que les
troubles anxieux, de l’humeur ou schizophréniques. Cette
approche catégorielle permet d’éclaircir les concepts de
comorbidités en distinguant :
– les troubles induits par les substances, survenant au cours
ou au décours immédiat de l’intoxication avec des liens de
causalité acquis, par exemple les états dépressifs induits par
l’alcool ;
– les comorbidités avec des liens de causalité non établis,
mais une forte co-occurrence amène des interrogations spé-
cifiques, par exemple le cannabis et les troubles schizophré-
niques.
Les psychopathologies associées sont des facteurs de
vulnérabilité, de renforcement ou d’aggravation de la
dépendance. Les grandes comorbidités psychiatriques,

schizophrénie et maladies bipolaires, posent la question du
système de soins le plus adapté, spécialisé en addictologie
ou en santé mentale, et de leur articulation, prises en charge
parallèles, hospitalisation psychiatrique et extrahospitalier
addictologique, travail en réseau. Les recommandations
sont des prises en charge parallèles et intégrées dans une
même structure ou en lien très cohérent.
La prévention des addictions s’articule avec cette vision
clinique et étiopathogénique en distinguant :
– la prévention primaire ou prise en charge des facteurs de
vulnérabilité et plus spécifiquement des enfants et adoles-
cents en souffrance ;
– la prévention secondaire avec le repérage et la prise en
charge précoce des sujets et famille dans un contexte de
faible motivation aux soins ;
– la prévention tertiaire ou prévention des complications
appelée en addictologie politique réduction des risques.
Les approches thérapeutiques
en addictologie
Le traitement des addictions s’inscrit dans un cadre de
soins au long cours. L’objectif est l’arrêt du comportement
addictif avec l’interruption de l’intoxication et le maintien
de l’abstinence par la prévention des rechutes à long terme.
La phase de sevrage ne représente qu’une étape dans la
démarche thérapeutique. L’objectif principal est le main-
tien dans les soins. Le suivi est essentiellement ambula-
toire. La proposition classique d’une prise en charge débu-
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tant par l’hospitalisation puis la post-cure est obsolète.
Le suivi en consultations permet une réduction puis un
arrêt de la consommation. Les hospitalisations sont rares.
Leur objectif est soit un sevrage préparé, soit le traitement
des complications souvent dans l’urgence avec de nom-
breuses rechutes à la sortie.
La prise en charge est globale associant approches médi-
camenteuses, psychologiques, somatiques et sociales.
Il s’agit d’accompagner le patient dans une démarche de
changement qui modifie profondément les différents
champs de la vie quotidienne et de la personnalité. Elle
débute par, entre autre, une évaluation pour adapter au
mieux les stratégies de soins. Les différentes modalités thé-
rapeutiques partagent les mêmes objectifs, leurs différen-
ces sont plutôt liées aux aspects culturels sociaux et toxi-
ques qui les différencient effectivement et relèvent souvent
du choix des patients [5]. Ce projet est multidisciplinaire,
offrant une gamme diversifiée de soins, adaptable en fonc-
tion de la clinique, articulé dans un cadre de soins cohérent
et pertinent. L’identification d’un référent unique est utile.
Les traitements médicamenteux
Les thérapeutiques médicamenteuses opposent deux
stratégies, le traitement du sevrage et post-sevrage et les
traitements substitutifs.
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 7 - SEPTEMBRE 2009
Addictions : définitions et principes thérapeutiques
• La stratégie de sevrage et post-sevrage
Le principe est l’arrêt de toute consommation avec dans
un second temps les mesures thérapeutiques du post-
sevrage. Les traitements du sevrage sont essentiellement
symptomatiques, associant anxiolytiques et antalgiques.
Les benzodiazépines posent le problème spécifique des ris-
ques de dépendances secondaires. Leur utilité ne doit pas
en limiter la prescription, particulièrement lorsque la dis-
pensation est contrôlée en hospitalisation ou en centre de
soins spécialisés. Leur danger est une prescription avec
dispensation pharmaceutique sans contrôle.
Dans le cadre du sevrage opiacé hospitalier, les adréner-
giques, clonidine ou guanfacine, sont recommandés sous
contrôle de la tension artérielle. L’hospitalisation peut
être nécessaire, les règles ont peu évolué avec toujours la
nécessité d’un environnement fermé, limitant les contacts
extérieurs, les visites et les permissions. Ce cadre institu-
tionnel s’ouvre au fur et à mesure de l’évolution du patient.
Les périodes les plus aiguës du sevrage peuvent nécessiter
une augmentation importante des chimiothérapies psycho-
tropes. L’objectif principal de l’hospitalisation est le
sevrage et le maintien dans cette cure.
Le sevrage ne peut s’envisager sans mesures préventives
des rechutes, psychologiques et médicamenteuses. La durée
de traitement du post-sevrage est de six mois à un an en
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rapport avec celle de la rémission précoce du DSM-IV.
Pour l’alcool, les médicaments autorisés à la prescription
sont l’acamprosate, la naltrexone et le disulfiram à manier
avec prudence. Ils peuvent être associés. Pour le tabac, le
bupropion a fait preuve de son intérêt. Pour les opiacés, la
naltrexone, un antimorphinique de longue durée d’action,
est le traitement de choix. Elle bloque les effets des opiacés
sans engendrer de dépendance. Son utilisation encore trop
marginale doit se développer. Il est incongru de ne pas la
proposer en relais d’une hospitalisation de sevrage opiacé.
La prévention des rechutes de cocaïne est difficile. Les régu-
lateurs de l’humeur et les inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine sont peu efficaces. Les anti-psychotiques de
seconde génération diminueraient le craving surtout des
sujets à double diagnostic. Le topiramate semble avoir une
place. Un vaccin est toujours en cours d’étude.
• La stratégie substitutive
Les traitements de substitution sont à réserver aux
patients présentant des dépendances opiacées ou tabagi-
ques. Le principe est de proposer un traitement de la
même classe que la substance toxique. L’objectif de la
cure est différent pour le tabac et les opiacés. La substitu-
tion nicotinique est une détoxification sur de nombreux
mois à un an. La substitution opiacée vise au maintien du
patient dans un cadre de soins pour la prise en charge des
troubles de la personnalité [14].
Les médicaments de substitution sont caractérisés par
leur longue durée d’action de façon à éviter l’euphorie
615
 X. Laqueille, K. Liot

liée aux substances et le malaise lié à l’arrêt [18] (annexe 4)
. Les médicaments substitutifs sont des agonistes purs, la
méthadone ou la nicotine, ou des agonistes partiels, la
buprénorphine et la varénicline (Champix®), avec un
effet plafond et une moindre dépendance, mais d’un manie-
ment plus complexe. Les gommes et les sprays de nicotine
présentent des risques de néo-dépendance du fait de leurs
effets de pics. Ils sont moins efficaces que les patchs et sont
destinés aux patients les moins dépendants ou les moins
motivés. Le symptôme clinique qui permet d’adapter la
posologie est l’appétence toxicophile ou craving.
Un patient sous traitement de substitution se présente
comme sevré. La déception devant l’absence d’effet
euphorisant et l’absence de motivation à s’abstenir de dro-
gue entraînent des mésusages : doses trop élevées, prises
pluriquotidiennes, pratiques d’injection pour la buprénor-
phine. Le respect des cadres d’utilisation et de prescription
est essentiel [12].
• Le traitement médicamenteux des comorbidités
psychiatriques
Les diagnostics psychiatriques sont difficiles du fait de
l’absence de stabilité émotionnelle et de l’évitement des
soins. Les ruptures thérapeutiques et rechutes sont fréquen-
tes et le pronostic moindre. Leur traitement réduit les fac-
– anxiolytiques de préférence non benzodiazépiniques ou
antipsychotiques de seconde génération pour les réactions
anxieuses et dépressives ;
– antidépresseurs pour les états dépressifs caractérisés iso-
lés ou récurrents.
Les approches psychothérapiques
• Les thérapies cognitivo-comportementales
et motivationnelles
Le but des TCC en addictologie est d’aider les patients à
prendre conscience du caractère pathologique ou dysfonc-
tionel des stratégies cognitives qui les amènent à consom-
mer. Le thérapeute apprend au patient à identifier puis
modifier les enchaînements cognitifs-
émotionnels-comportementaux afin de mettre en place des
réponses adaptées aux situations à hauts risques [4]. La pre-
mière étape est l’identification des situations ou des cogni-
tions aboutissant à la prise de substances, puis d’aider le
patient à développer selon les cas des stratégies d’évite-
ment ou des stratégies de coping pour y faire face [3].
L’entretien motivationnel est un mode d’intervention
brève défini comme « une méthode centrée sur le patient
et utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au
changement par l’exploration et la résolution de l’ambiva-

teurs de renforcement de la dépendance. Sur le plan médi-
camenteux, ils sont à considérer comme résistants avec des
posologies élevées.
Pour les pathologies schizophréniques, les antipsychoti-
ques de seconde génération sont mieux tolérés et acceptés.
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lence » [17]. La motivation au changement vient du patient
lui-même. La relation thérapeutique se conçoit comme un
partenariat et non une relation patient-expert. Les principes
de l’intervention du thérapeute sont l’empathie envers le
patient, le soutien des divergences et le renforcement du

Le recours aux produits retard favorise la compliance des
sujets les plus désorganisés.
Les troubles de l’humeur sont fréquents. Selon leur étio-
logie, le traitement différera :
– abstinence de drogue par sevrage ou substitution pour les
troubles de l’humeur induits par les substances ;
– traitement antidépresseur pour les troubles de l’humeur
induits par le sevrage ;
sentiment d’efficacité personnelle.
L’entretien motivationnel s’appuie sur le modèle trans-
théorique du changement pour lequel un sujet présentant
un comportement de dépendance passe à travers différents
stades ordonnés de façon chronologique [20]. L’objectif du
thérapeute évolue en fonction du stade dans lequel se situe
le patient (tableau 2). Son caractère pragmatique et son
efficacité validée scientifiquement en ont fait un outil lar-

Tableau 2. Les étapes de changement motivationnel.

Étapes de changement Attitude du sujet Objectifs du thérapeute

Pré-contemplation Pas d’intention de modifier le comportement, soit par déni,
soit par manque d’information et/ou inexactitude des
informations reçues ou des croyances
Contemplation Apparition de l’intention de modifier son comportement
Préparation Décision de modifier son comportement à court terme
Action Modification du comportement
Maintien Absence de retour au comportement de dépendance
Rechute Retour au comportement de dépendance
Semer le doute, faire prendre conscience des risques
encourus et des problèmes liés au comportement
Discuter les avantages et inconvénients du changement et
du maintien du comportement
Aider le patient à déterminer les actions à entreprendre
pour modifier le comportement
Aider à déterminer les actions à entreprendre pour modifier
le comportement
Mise en place de stratégies de prévention de la rechute
Valoriser les succès passés et aider à entamer de nouveau
les étapes précédentes

616 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 7 - SEPTEMBRE 2009


gement employé en addictologie, en particulier dans la
prise en charge du fumeur.
• Les thérapies d’inspiration analytique
Les thérapies d’inspiration analytiques gardent une
place prédominante. Les pathologies de la dépendance ren-
voient à des personnalités par la dépendance affective.
Les vécus d’abandon, les rejets affectifs précoces, les dif-
ficultés relationnelles et à construire une vie affective sont
constantes lors des dépendances sévères. Les prises en
charge sont difficiles à mettre en œuvre, surtout pour les
sujets les plus désorganisés avec le besoin d’un cadre
assoupli.
• Les approches systémiques
Les approches familiales systémiques sont utiles chez
les adolescents et lors des pathologies familiales. Elles faci-
litent les prises en charge individuelles. Le protocole est
parfois en être assoupli pour répondre à la demande de
soins des plus souffrants ou des plus capables à s’engager
dans un processus de soins. Les entretiens parentaux sont
parfois la seule alternative possible.
• Les approches institutionnelles
Le travail de psychiatrie institutionnelle mené par les
équipes de soins, médicales, infirmières et psychologiques
est le quotidien des centres de soins spécialisés. Le patient
évolue dans un espace thérapeutique. Il développe avec le
centre une relation de type transférentiel marqué habituel-
lement par la dépendance indispensable en cas de dépen-
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dance grave.
La prise en charge socio-éducative
La prise en charge de l’addiction implique une modifi-
cation en profondeur du mode de vie du patient, consistant
en l’élaboration d’un autre mode de relation à soi et aux
autres et caractérisé par l’autonomie et la responsabilisa-
tion. L’intervention sociale agit en complémentarité des
approches médicale et psychologique et favorise la resocia-
lisation et la réinsertion. Accompagnant le patient dans ses
démarches, son quotidien, le but est de réinvestir les liens
sociaux, développer les compétences sociales et relation-
nelles en vue d’une autonomisation et une responsabilisa-
tion dans ses choix et décisions [5].
Conclusion
Les pathologies addictives sont d’authentiques troubles
psychopathologiques. Leurs prises en charge sont longues
et complexes, émaillées de rechutes et nécessitent des inter-
venants multiples. Le dispositif de soins est en forte évolu-
tion, y compris dans le volet médico-judiciaire [13]. Dans
le registre médico-social, les Centres de soins spécialisés et
toxicomanie et le Centre de cure ambulatoire en addictolo-
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 7 - SEPTEMBRE 2009
Addictions : définitions et principes thérapeutiques
gie deviennent des Centres de soins, d’accompagnement et
de prévention en addictologie (CSAPA), des structures de
proximité intégrant médecins, infirmiers, psychologues,
assistants et éducateurs sociaux. Le dispositif sanitaire
voit la création d’unités de consultations hospitalières,
d’Équipes de liaison et de soins en addictologie (Elsa), de
services d’hospitalisation de recours à vocation territoriale
ou hospitalo-universitaire. La place des psychiatres est cen-
trale tant par leur apport théorique et clinique que pour la
prise en charge des patients présentant des dépendances
sévères ou associées à des comorbidités psychiatriques.
Ils doivent se positionner à côté des autres acteurs de ce
champ par un travail en réseau et s’articuler au mieux en
terme d’organisation des soins.
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 Addictions : définitions et principes thérapeutiques

Annexe 1
Abus de substance (DSM-IV-TR)
A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations suivan-
tes au cours d’une période de 12 mois :
1 - incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison
2 - dans des situations où cela peut être physiquement dangereux
3 - problèmes judiciaires répétés liés
4 - des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critères de dépendance à une substance

Annexe 2
Dépendance à une substance (DSM-IV-TR)
Mode d’utilisation entraînant une détresse ou un dysfonctionnement significatif avec trois ou plus des manifestations
suivantes, sur la même période de 12 mois.
1. Existence d’une tolérance, définie par :
– besoin de quantités majorées pour obtenir l’effet désiré ;
– effet nettement diminué en cas d’usage continu.
2. Existence d’un syndrome de sevrage :
– syndrome de sevrage caractéristique de la substance ;
– prise de substance pour éviter les symptômes de sevrage ;
– quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que prévu ;

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– désir persistant ou efforts infructueux pour contrôler l’utilisation ;
– temps considérable pour se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets ;
– d’importantes activités sociales abandonnées ou réduites ;
– poursuite de l’utilisation malgré des problèmes physiques, psychologiques déterminé par la substance.
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Annexe 3
Critères d’addiction de Goodman (1990)
A. Échecs répétés de résister à l’impulsion d’entreprendre un comportement spécifique
B. Sentiment de tension augmentant avant de débuter le comportement
C. Sentiment de plaisir ou de soulagement en entreprenant le comportement
D. Sentiment de perte de contrôle pendant la réalisation du comportement
Au moins cinq des neufs items suivants :
– fréquentes préoccupations liées au comportement ou aux activités préparatoires à sa réalisation ;
– fréquence du comportement plus importante ou sur une période de temps plus longue que celle envisagée ;
– efforts répétés pour réduire, contrôler ou arrêter le comportement ;
– importante perte de temps passé à préparer le comportement, le réaliser ou récupérer de ses effets ;
– réalisation fréquente du comportement lorsque des obligations occupationnelles, académiques, domestiques ou
sociales doivent être accomplies ;
– d’importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées ou réduites en raison du comportement ;
– poursuite du comportement malgré la connaissance de l’exacerbation des problèmes sociaux, psychologiques ou
physiques persistants ou récurrents déterminés par ce comportement ;
– tolérance : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence du comportement pour obtenir l’effet désiré ou effet dimi-
nué si le comportement est poursuivi avec la même intensité ;
– agitation ou irritabilité si le comportement ne peut être poursuivi.
F. Certains symptômes de ce trouble ont persisté au moins un mois, ou sont survenus de façon répétée sur une période
prolongée.

L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 7 - SEPTEMBRE 2009 619

 X. Laqueille, K. Liot

Annexe 4

Critères des médicaments de substitution (Montastruc 2003)

Critère 1 : avoir les mêmes propriétés pharmacodynamiques que le produit à substituer.
Critère 2 : avoir une durée d’action longue minimum de 24 heures, ne nécessite pas plusieurs prises par jour pour éviter
les fluctuations d’effets et en particulier les symptômes de manque.
Critère 3 : générer peu d’euphorie et avoir peu d’effet renforçateur pour le produit lui-même et les autres drogues.
Critère 4 : s’administrer par voie orale ou sublinguale et ne pas comporter d’attrait particulier pour les autres voies, en
particulier intraveineuse.
Critère 5 : avoir une AMM dans cette indication, établie à partir d’un dossier d’enregistrement comportant à la fois des
données d’activité thérapeutique, essais cliniques comparatifs, et sécurité clinique.
Critère 6 : être compatible avec une qualité de vie sociale satisfaisante.

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620 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 7 - SEPTEMBRE 2009