FORM PPI (PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI) MINGGU : BULAN :

AUDIT KEPATUHAN APD

2 3 4 5 6 7 8
NO JENIS APD 1
YA TDK
1 Sarung Tangan Steril
2 Sarung Tangan Bersih
3 Gown Operasi
4 Masker
5 Kacamata/Googles
6 Sepatu Tertutup/Boot
7 Head Cap
Total

IGD LAB R. BERSALIN

NO JENIS APD NO JENIS APD NO JENIS APD
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Sarung Tangan 1 Sarung Tangan 1 Sarung Tangan
2 Masker 2 Masker 2 Masker
3 Gown 3 Gown 3 Gown
4 Tutup Kepala/Head Cap 4 Tutup Kepala/Head Cap 4 Tutup Kepala/Head Cap
5 Face Shield 5 Face Shield 5 Face Shield
6 Sepatu Tertutup 6 Sepatu Tertutup 6 Sepatu Tertutup
Total Total Total
 FORM PPI
(PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI) MINGGU : BULAN :
AUDIT KEPATUHAN APD

N RAJAL N CSSD N N KESLING

JENIS APD JENIS APD JENIS APD RADIOLOGI JENIS APD
O O O O
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Sarung Tangan 1 Sarung Tangan 1 Sarung Tangan 1 Sarung tangan
2 Masker 2 Masker 2 Masker 2 Masker
3 Gown 3 Gown 3 Gown 3 Gown
4 Head Cap 4 Head Cap 4 Head Cap 4 Head Cap
5 Face Shield 5 Face Shield 5 Face Shield 5 Face Shield
6 Sepatu Tertutup 6 Sepatu Tertutup 6 Sepatu Tertutup 6 Sepatu Tertutup

Total Total Total

KAMAR
N LAUNDRY N CS N GIZI N
JENIS APD JENIS APD JENIS APD JENIS APD JENAZAH
O O O O
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Sarung Tangan 1 Sarung Tangan 1 Sarung Tangan 1 Sarung tangan
2 Masker 2 Masker 2 Masker 2 Masker
3 Gown 3 Gown 3 Gown 3 Gown
4 Head Cap 4 Head Cap 4 Head Cap 4 Head Cap
5 Face Shield 5 Face Shield 5 Face Shield 5 Face Shield
6 Sepatu Tertutup 6 Sepatu Tertutup 6 Sepatu Tertutup 6 Sepatu Tertutup
Total Total Total Total
 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI )

AUDIT KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI

N JANUARI RATA FEBRUARI RATA MARET RATA

RUANG
O I II III IV RATA I II III IV RATA I II III IV RATA
1 KAMAR BEDAH
2 HCU
3 RANAP
4 IGD
5 LABORATORIUM
6 RUANG BERSALIN
7 RAWAT JALAN
8 CSSD
9 RADIOLOGI
10 KESLING
11 LAUNDRY
12 CS
13 GIZI
14 KAMAR JENAZAH