FORM PPI

( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI) MINGGU : BULAN :

AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

KAMAR
HCU RANAP
NO JENIS APD BEDAH NO JENIS APD NO JENIS APD
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Cuci Tangan 6 Langkah 1 Cuci Tangan 6 Langkah 1 Cuci Tangan 6 Langkah
5 Momen Cuci Tangan
Sebelum Menyentuh Sebelum Menyentuh Sebelum Menyentuh
1 Pasien 1 Pasien 1 Pasien
Sebelum Melakukan Sebelum Melakukan Sebelum Melakukan
2 Tindakan 2 TIndakan 2 Tindakan
Sebelum Menyentuh 3 Sebelum Menyentuh 3 Sebelum Menyentuh
3 Cairan Tubuh Pasien Cairan Tubuh Pasien Cairan Tubuh Pasien
Setelah Menyentuh Setelah Menyentuh 4 Setelah Menyentuh
4 Pasien 4 Pasien Pasien
Setelah Menyentuh Setelah Menyentuh 5 Setelah Menyentuh
5 Lingkungan Pasien 5 Lingkungan Pasien Lingkungan Pasien
Total Total Total
FORM PPI
( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI) MINGGU : BULAN :

AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

No
IGD LAB R. BERSALIN
. JENIS APD NO JENIS APD NO JENIS APD
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Cuci Tangan 6 Langkah 1 Cuci Tangan 6 Langkah 1 Cuci Tangan 6 Langkah
5 Momen Cuci Tangan
Sebelum Menyentuh Sebelum Menyentuh Sebelum Menyentuh
1 Pasien 1 Pasien 1 Pasien
Sebelum Melakukan Sebelum Melakukan Sebelum Melakukan
2 Tindakan 2 TIndakan 2 Tindakan
Sebelum Menyentuh 3 Sebelum Menyentuh 3 Sebelum Menyentuh
3 Cairan Tubuh Pasien Cairan Tubuh Pasien Cairan Tubuh Pasien
Setelah Menyentuh Setelah Menyentuh 4 Setelah Menyentuh
4 Pasien 4 Pasien Pasien
Setelah Menyentuh Setelah Menyentuh 5 Setelah Menyentuh
5 Lingkungan Pasien 5 Lingkungan Pasien Lingkungan Pasien
Total Total Total
FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI) MINGGU : BULAN :
AUDIT KEPATUHAN APD

RAJAL CSSD RADIOLOGI

NO JENIS APD NO JENIS APD NO JENIS APD
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Cuci Tangan 6 Langkah 1 Cuci Tangan 6 Langkah 1 Cuci Tangan 6 Langkah
5 Momen Cuci Tangan
Sebelum Menyentuh Sebelum Menyentuh Sebelum Menyentuh
1 Pasien 1 Pasien 1 Pasien
Sebelum Melakukan Sebelum Melakukan Sebelum Melakukan
2 Tindakan 2 TIndakan 2 Tindakan
Sebelum Menyentuh 3 Sebelum Menyentuh 3 Sebelum Menyentuh
3 Cairan Tubuh Pasien Cairan Tubuh Pasien Cairan Tubuh Pasien
Setelah Menyentuh Setelah Menyentuh 4 Setelah Menyentuh
4 Pasien 4 Pasien Pasien
Setelah Menyentuh Setelah Menyentuh 5 Setelah Menyentuh
5 Lingkungan Pasien 5 Lingkungan Pasien Lingkungan Pasien
Total Total Total
FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI) MINGGU : BULAN :
AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

LAUNDRY CS GIZI
NO JENIS APD NO JENIS APD NO JENIS APD
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Cuci Tangan 6 Langkah 1 Cuci Tangan 6 Langkah 1 Cuci Tangan 6 Langkah
5 Momen Cuci Tangan
Sebelum Menyentuh Sebelum Menyentuh Sebelum Menyentuh
1 Pasien 1 Pasien 1 Pasien
Sebelum Melakukan Sebelum Melakukan Sebelum Melakukan
2 Tindakan 2 TIndakan 2 Tindakan
Sebelum Menyentuh 3 Sebelum Menyentuh 3 Sebelum Menyentuh
3 Cairan Tubuh Pasien Cairan Tubuh Pasien Cairan Tubuh Pasien
Setelah Menyentuh Setelah Menyentuh 4 Setelah Menyentuh
4 Pasien 4 Pasien Pasien
Setelah Menyentuh Setelah Menyentuh 5 Setelah Menyentuh
5 Lingkungan Pasien 5 Lingkungan Pasien Lingkungan Pasien
Total Total Total
 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI) MINGGU : BULAN :

N JANUARI RATA FEBRUARI RATA MARET RATA

RUANG
O I II III IV RATA I II III IV RATA I II III IV RATA
1 KAMAR BEDAH
2 HCU
3 RANAP
4 IGD
5 LABORATORIUM
6 RUANG BERSALIN
7 RAWAT JALAN
8 CSSD
9 RADIOLOGI
10 KESLING
11 LAUNDRY
12 CS
13 GIZI
14 KAMAR JENAZAH
AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE