Técnicas Osteopaticas Aplicadas a la

Foniatría
Introducción

Este libro es para los estudiantes y profesionales de la salud, terapeutas manuales y

todos los que tienen que tratar trastornos de la voz o para enseñar su uso como una
herramienta para la comunicación y la expresión. La gestión de los trastornos de la
función vocal es multidisciplinaria; médicos, foniatras, logopedas, cirujanos, osteópatas,
todos contribuyen a la evaluación clínica, la elección y la aplicación de los planes de
tratamiento para ayudar al paciente.

Si hubiera que resumir este libro en una palabra, sería, sin duda, << movimiento >>. La
terapia manual es un arte al servicio de la movilidad. Este libro trata de alguna manera
pensar un conjunto de técnicas manuales específicas aplicadas al sistema laríngeo, que
establecen un diagnóstico somático específico y normalizan las disfunciones de
estructuras anatómicas implicadas en la producción de sonido.

La normalización de la pérdida de movilidad optimiza el funcionamiento de la biomecánica

vocal. La restauración de un sistema de compensación aumenta la capacidad de
adaptación del individuo a cualquier disfunción. Pero más allá de la restauración del
movimiento óptimo, estas técnicas manuales tienden a liberar las vías de comunicación
del organismo, arterias, venas, linfáticos, y nervios, de cualquier interferencia mecánica
por el reequilibrio global o local del sistema muscular y del colágeno. Todas estas
normalizaciones deben respetar los principios fundamentales de la osteopatía: la unidad
del cuerpo, la autorregulación del cuerpo, la interrelación entre la estructura y función.

Este libro es una herramienta de trabajo profusamente ilustrado: quiere ser un manual
práctico. La forma más elegante para acompañar el aprendizaje y la memoria sensorial de
estos gestos es el dibujo.

Sin embargo, la terapia manual es un lenguaje particular con su propia lectura y nada
puede reemplazar el aprendizaje práctico manual de taller. El perfecto conocimiento de la
anatomía y la biomecánica local es también necesario para practicar las técnicas de
normalización manuales aplicadas a la región del cuello especialmente frágil.

El primer capítulo está dedicado a los elementos de la anatomía comparada y la

ontogenia. Las características del cráneo debido a la bipedestación se deben en parte a
un conjunto fascial y fuerzas musculares viscerales aplicadas al esqueleto cráneo facial.

Una breve descripción del origen y los efectos morfo genéticos de esas fuerzas ayuda a
comprender mejor la situación postural, funciones, así como las numerosas limitaciones
biomecánicas extrínsecas de la laringe humana y por lo tanto, sus predisposiciones a
lesiones.
Las implicancias funcionales de la postura laríngea, características del ser humano adulto
se estudian en el segundo capítulo. La laringe es parte de los elementos musculo
aponeuróticos que, por sus presiones sobre los huesos del cráneo y de la cara, participan
en su estabilidad. A lo largo de la vida del ser humano, la postura y la función de la laringe
dependerán de esas fuerzas.
Ciertamente, la laringe está implicada en funciones específicas de respiración, deglución y
fonación, pero que pertenecen a grandes cadenas musculares anteriores y cruzadas a
través del hueso hioides y el cartílago tiroides que implica funciones extrínsecas
locomotoras como la flexión cefálica, apertura de la boca, manejo postural cefálico y
masticatorio y la participación en los principales movimientos locomotores de la cintura
escapular cefálicos. El reclutamiento de la laringe por el sistema periférico extrínseco se
convierte pato funcional cuando es crónico.
Esto pone en evidencia la situación muy paradójica de la laringe: se explica por una parte
las limitaciones biodinámicas importantes no compatibles con cualquier otro lado, la
necesidad absoluta de una movilidad reducida que permitan una permeabilidad óptima de
las vías respiratorias.

Es por eso que la función laríngea goza de protecciones muy perfectas que se puede
clasificar en protecciones activa, activo - pasiva y pasiva. El capítulo tres completará el
estudio de estos sistemas de protección por un enfoque biomecánico contemporáneo
menos rígido. En efecto, las cualidades arquitectónicas de los componentes del <<
sistema laríngeo >> permiten considerar la función laríngea como un sistema en un
estado de auto equilibrio estable o se equilibran las fuerzas de compresión en un proceso
continuo de tensión. Las puertas se abren por lo tanto hacia el concepto de sistema de
tensegridad (tensión + integridad). El sistema laríngeo es perfectamente apto para
estabilizarse mecánicamente por el juego de fuerzas activas de tensión (sistema fascia -
muscular) y zonas pasivas que sufren las fuerzas de compresión - Tracción (huesos,
cartílagos, aire, soportes externos, vísceras) que se distribuyen y se equilibran. La gestión
inteligente del sistema de tensión es neuromuscular.

Los capítulos cuatro y cinco son dedicados, el cuarto a los grandes principios de las
técnicas de normalización que el terapeuta debe conocer perfectamente antes de toda
práctica y el quinto al examen práctico. Esto permite, en los sextos y séptimos capítulos,
abordar la descripción detallada de estas técnicas, sus indicaciones y modalidades de
aplicación. Estas técnicas se aplican a las normalizaciones del sistema laríngeo
extrínseco o periférico (laringe funcional que comprende el sistema hioideo) y del sistema
laríngeo intrínseco o local (laringe anatómica).

El octavo capítulo describe las técnicas de ajuste biodinámica laríngea caracterizada por
una secuencia lógica de técnicas específicas que permite abordar la normalización del
sistema laríngeo en su conjunto.
El capítulo nueve está dedicado a las técnicas aplicadas a los trastornos de la movilidad
glótica. El apoyo a la inmovilidad cordal consecutiva a una lesión neurológica bien definida
goza clásicamente una reeducación por el nuevo aprendizaje funcional y la repetición
periódica de una función acompañada de diferentes estímulos. Son métodos
"descendentes o centrífugos y activos Es decir, de estrategia intencional: se pide una
vocalización (por lo tanto una activación directa de las estructuras tanto funcionales como
disfuncionales) o una concienciación de la propiocepción orientadas (pidiendo elevar
voluntariamente la atención) sobre las estructuras disfuncionales.
El desarrollo adecuado de las técnicas de normalización para el sistema de laringe
intrínseca permite la gestión de la inmovilidad glótica. Las técnicas manuales directas,
además de mantener la movilidad articular y luchar contra la pérdida de masa muscular y
la pérdida de las funciones tróficas neuronales, también son un conjunto de técnicas de
ascendentes, centrípeta. Están dirigidas a las estructuras locales musculo conjuntivas
disfuncionales (ya sea de las fibras musculares, tendones, ligamentos, tejido capsular o
más globalmente del tejido conectivo), integran el circuito de retroalimentación por
mecano receptores aferentes de la laringe.
Por último, un lugar especial reservado a las neuropatías compresivas. El terapeuta debe
simplemente asegurarse de liberar las vías de comunicación nerviosas de un obstáculo
mecánico cualquiera y reequilibrar globalmente o localmente el sistema conectivo y
muscular responsable.

El comportamiento dinámico de la laringe está constituido por dos pilares: el equilibrio de

fuerzas existente en el seno de la estructura del sistema laríngeo y la capacidad de estas
estructuras de adaptarse a las limitaciones locales y dispositivos. La ayuda manual es un
inductor neuromuscular biomecánico destinado a mejorar la movilidad de algunas
estructuras. Es en la entrada y respuesta del tejido la ayuda de normalización
contemporánea.

Ayuda manual para ayuda vocal, aquí una herramienta prometedora en desarrollo
terapéutico. Espero que este libro vaya a despertar la curiosidad, la investigación y el
deseo de descubrir patologías de la voz por un verdadero manual para la ayuda vocal.
 Elementos de la ontogénesis y la
morfogénesis.
Elementos de la anatomía comparada.
Introducción

El hombre pudo, en el curso de los millares de años (filogénesis) pero también sobre
algunos meses solamente (ontogénesis), aceptar un desafío: desarrollar un neuro -
biodinámica capaz de manejar el cruce de los sistemas digestivo y el tracto respiratorio
superior y de explotarlo para crear un medio de comunicación extremadamente compleja
que es su firma verdadera, la comunicación verbal.

El sistema pulmonar
La comprensión de la constitución y de la biodinámica laríngea del hombre se logra a
través del estudio de la evolución del sistema pulmonar de los mamíferos marinos. En
efecto, mucho antes de ser un órgano de fonación, la laringe se desarrolla para facilitar la
respiración. Esto ayudará a la verticalización de la especie y el crecimiento cerebral para
establecer las condiciones biodinámicas de la laringe adaptada a la producción sonora y
características de la raza humana.

Volvamos a la línea de tiempo y una lista de los aspectos más destacados de la evolución
del sistema respiratorio. Vemos aparecer en algunos peces que se alimentan sobre la
tierra, un pequeño divertículo que puede absorber el oxígeno del aire y permitir respirar
fuera del agua. En efecto, algunos peces, como el Cératodus, pescado de los ríos
australianos y el Lépidosirène, pescado de los pantanos de la cuenca del Amazonas, que
habitan en lechos de ríos secos determinadas estaciones del año, han desarrollado los
pulmones (Fig.1) provistos de una pequeña válvula situada en la pared inferior de la
faringe, a la entrada de la tráquea. Ésta consiste en un músculo circular muy simple,
siempre de cartílago y funciona a la manera de un esfínter. Es la laringe primitiva.

craneal caudal

Ranura abierta
Figura 1. Dibujo de la laringe del Ceratodus se ve la fisura en forma de ranura cerrada, a
nivel de la pared inferior de la faringe11.

11W.Négus, << De la anatomía comparada en sus relaciones con la fonación y sus trastornos>>, revista
de laringología, Otología, Rinología, n | julio 54 Año (1933), Burdeos: Delmas Impresión - Chapon -
Gounouilhou , p. 817-833 (818).
 Figura 2. Diagrama mostrando el músculo dilatador del cricoaritenoideo posterior.
2. a. En el protoptérus, (Africa Mud Fish), no existe un cartílago laríngeo correspondiente
al cricoide y el tiroides. No existe un músculo dilatador, pero algunas fibras del constrictor
faríngeo terminan en los bordes de la glotis y pueden actuar sobre el dilatador, no se
utilizan en una función de fonación;
2. b. En el cocodrilo, se inserta el músculo dilatador fijo en el anillo cricotiroideo en los
bordes de la glotis, tiene su extremo anterior. Algunas de sus fibras se unen en la parte
superior del cartílago aritenoides. En este músculo animal tiene una función de apertura
de la glotis durante la respiración, pero sin función de la fonación;
2. c. En el león, la disposición es similar a la del hombre;
2. d. En los seres humanos, este músculo se fija detrás del cartílago aritenoides, por lo
que es opuesta a su movimiento tirando del músculo tiroaritenoideo. Proviene de la
superficie posterior del anillo cricoides12.

En el reptil como el cocodrilo (Fig.2.b), se encuentra una laringe simple, provisto de

músculos dilatadores y cartílagos necesarios para la inserción de estos músculos, son los
precursores de los cartílagos aritenoides.

En las aves, la laringe se asemeja a la de los reptiles, cartílagos son muy largos. Pero la
emisión de sonido se encuentra a nivel del órgano vocal, la cavidad, situada en la
bifurcación traqueal.

La laringe de la hiena ya está muy desarrollada, el cartílago aritenoides se articula sobre

el cartílago cricoides y proporciona rigidez a la laringe, que se complementa con el
cartílago tiroides. Este órgano vocal evolucionado asegura las funciones respiratorias, la
protección de la vía aérea contra la comida y agua, y la emisión de ciertos sonidos.

Todos los mamíferos tienen un órgano más o menos similar pero utilizan de manera
diferente dependiendo de la especie:

12 Négus, <<De la anatomía comparada en sus relaciones con la fonación y sus trastornos>>, p.825.
 - Los animales que deben correr rápidamente necesitan mucho aporte de oxígeno y
por lo tanto, una respiración importante. La longitud (en el sentido anterior
posterior) de los cartílagos aritenoides aumenta para abrir la glotis al máximo;
- El hombre, que es menos rápido, tiene cartílagos menos largos con expansiones
membranosas llamados pliegues vocales. Sus pulmones se adaptan para la
respiración, permiten por la presión del aire la postura en vibración de estos
pliegues vocales, el primer elemento necesario para la emisión sonora;

La alimentación
En herbívoros (Figura 3) apareció un pliegue situado por encima de cada lado de la
laringe, llamado pliegue ariepligotico y destinado a proteger la laringe. Debido a que la
comida de los herbívoros es casi líquido y se absorbe en grandes cantidades. Detener la
respiración en cada deglución sería impracticable, el pliegue ariepliglotico, bien marcado
en ellos, evita falsas rutas de ingesta de alimentos y también les permite hacer sonidos si
la necesidad surge.

Una válvula secundaria aparece, son los pliegues aritenoides inferiores. Permiten un
cierre óptimo de la laringe en el momento del uso de los miembros anteriores: este
bloqueo laríngeo es necesario para fijar la caja torácica que sirve de punto de inserción
proximal para los músculos aductores de los miembros anteriores. Esta válvula
secundaria representa el pliegue vocal del hombre.

Cetáceos como los delfines tienen una laringe situada en lo alto de la faringe nasal. La
respiración puede ocurrir incluso con el líquido en el paso de alimento, porque los dos
canales están completamente separados.

Necesidades ventilatorias y nutricionales nos informan sobre la evolución del órgano vocal
de nuestros antepasados al ser humano.
Chimpancé Humano

Humano

Figura3. Arriba, secciones sagitales de la laringe de un chimpancé y un hombre, inferior,

secciones frontales: los pliegues tiroaritenoideo son más largos, más delgado y se
remontan al chimpancé13.

Elementos de la ontogénesis y la morfogénesis relacionados con la bipedestación.

Los datos actuales de la biogenética, la paleontología y la embriología cuestionan
seriamente los orígenes, la evolución del hombre, y en particular en nuestro caso, la
teoría de la evolución humana del cráneo.

Simplemente citemos algunos elementos a la vista los cuales fuera arriesgado e inexacto
de explicar la evolución de la arquitectura cervico facial refiriéndose a la especificidad de
las limitaciones mecánicas vinculadas al paso de la posición cuadrúpeda a la
bipedestación:

- El último antepasado común (DAC) tiene la descendencia de los panines y del

hominimés es bípedo;
- Al principio de este DAC, existe una descendencia evolutiva propia del hombre;

13 Negus, << De la anatomía comparada en sus relaciones con la fonación y sus trastornos >>, p.832.
Los caracteres anatómicos y biodinámica intrínsecamente ligadas a la bipedestación
inicial se mantienen en los seres humanos y no adquiridas por una evolución del
movimiento cuádruple para la bipedestación. Desde un punto de vista filogenético, las
fuerzas musculo fascial del complejo cervico facial en los humanos será preservar y
potenciar los rasgos arquitectónicos y posturales relacionados con la bipedestación inicial
y no cambiarlas.

Es por eso que la ontogénesis servirán como una guía para entender las adaptaciones
posturales cefálica cervical y el papel morfogenético de las fuerzas musculo fascial,
necesaria para la transición post-natal a la posición vertical del adulto.

La expansión de tejidos y vísceras en crecimiento.

Aquí se enumera las fuerzas centrífugas (Figura 4):

- El cerebro: excepto en las primeras semanas de vida fetal, cuando el desarrollo

del tejido óseo está detrás del tejido nervioso, se reconoce actualmente que la
forma de la caja craneana modela el cerebro y regula su posición en relación a la
base del cráneo14. Sin embargo, aunque el contenido craneal no desempeña un
papel preponderante en la morfogénesis cefálica, no se puede negar su papel. En
clínica humana, la forma de la caja craneana está cambiando al mismo tiempo que
sus variaciones de volumen en pacientes afectados de macrocefalia o
microcefalia.
- Globos oculares y anexos;
- El cartílago mesetmoide;
- La masa musculatura de la lengua;
- Elementos alveolares dentales;
- Las glándulas salivales.

Las fuerzas musculares << posturales >> procedentes de las cadenas musculares y
faciales.
Durante toda la vida del individuo, los elementos esqueléticos sufren tracción y presión,
debido al sistema musculo fascial insertado o apoyado sobre ellos. En parte, la
terminología Delaire (cadena cervical posterolateral) describe:

1. La cadena cervical posterolateral (músculos cervicales posteriores, escalenos,

esternocleidomastoideo) cuyos efectos se transmiten dentro del cráneo por las
fascias del cerebro y el cerebelo, y tentorium;
2. Cadena visceral hioides que coincide con la aspiración visceral: en la postura de
cuello de útero, cuello uterino vísceras-torácica, ayudado por las profundas
musculatura cervical anterior y los músculos constrictores, tire verticalmente sobre
los elementos anatómicos situados craneal, que son atraídos por caudal y
posterior. Este fenómeno es responsable en el hombre de la posición de sujeción

14Jean Delaire, << Una posible interpretación de los principales mecanismos de vinculación de una
morfogénesis cefálica estática. >> Deducciones clínicas, Odonto Noticias - Dental, Nº 30 (1980), p. 189-
204.
 del hioides, la base de la lengua y la laringe. Es a través de la posición baja
continuada de esas estructuras que el hombre tiene sus particulares capacidades
mecánicas de fonación;
3. La cadena hioidea parietal;
4. La cadena facial anterior <<superficial>> (musculos de la cara) que engendea una
compresion externa centripeta en la cara;
5. El tejido blando de la boveda craneal: se entiende por tejidos blandos del casquillo
del craneo musculo fascial frontal occipital atado transversalmente los musculos
temporales y la fascia. La accion de este casquillo

Figura 4: expansion en aumento de los tejidos y visceras.

1. encefalo; 2 globos oculares y apendices; 3 cartilago etmoides; 4 macizo lingual; 5 glandulas
salivares; 6 elementos alveolo-dentares.

involucrados por ciento en la conformacion de la bobeda craneal. Esta es compara por

Delaire como una lona que se utiliza en agricultura para cubrir un pajar y cuya accion se
acerca a los dispositivos exocraneos de ciertas poblaciones primitivas. La eficacia de
estos dispositivos depende de principios, duracion de la aplicación y no de la intensidad
de su funcion.
Asociacion de las fuerzas de tejido y el efecto de las cadenas
musculares.
Estos puntos fuertes de tejido se combinan para mantener las caracteristicas
arquitectonicas basicas del esqueleto craneal y facial, es decir (fig 5):

- Una rotacion occipito-temporal en sentido antihorario (en vista lateral derecha);

- Una flexion base-craneal y acortamiento de la base del craneo y por lo tanto de la
profundidad de la cara;
- Una rotacion facial en sentido horario (en vista lateral derecha) con la prominencia
de la cresta nasal, menton y del hueso malar.
- Una verticalizacion de la cara con la reduccion del paladar duro y el cuerpo
mandibular.

La Mandibula
El mantenimiento de las caracteristicas asociadas con la bipedestacion provoca el
desplazamiento de los condilos temporales anterior y caudal y la reduccion del
angulo entre el cuerpo y las ramas mandibulares. Pero la mandibula sufre tambien
por:

- La fuerza muscular, visceral y la fascia superficial que tiende a tirar del

cuerpo y de la region gonial en direccion dorsocaudal.
- Las fuerzas ramal representadas por los musculos maseteros, pterigoideo medio y
temporal que, con el apoyo de la fuerza de la nuca, se oponen a <<la aspiracion
visceral >>
- La tension del ligamento esfenomandibular que tambien juega un papel importante
en el desarrollo de las ramas mandibulares.
- Las fuerzas musculares del piso de la boca (representados por los muculos
genihioideo, digastrico anterior y milohioideo) y la cadena muscular
buccinatofaringea (representada por los musculos orbicular de los labios,
buccinador y constrictor superior de la faringe) que tiende a posicionar el cuerpo
de la mandibula en direccion posterior.
- Las fuerzas musculares representadas por el pterigoideo lateral y las fibras
anteriores del temporal que se oponen a las fuerzas de los musculos del suelo de
la boca.

Fuera de la masticacion, la musculatura masticatoria por su componente ramal, con el

musculo orbicular, el elemento suspensor de la mandibula. Las fuerzas gravitatorias y
 Figura 5. Presentacion general de las fuerzas implicadas en la mantencion y kla adquisiicon de
caracteristicas fundamentales del esqueleto cefalico y bipedo facial.
1. formas musculo-fascial (FMF) postero laterales ; 2. FMF de la cadena hioides parietal ; 3. FMF
de la cadena hioides viceral ; 4. Cadena lingual ; 5. Fuerzas fasciales falsas y tentorium ; 6.
Rotacion occipital ; 7. Rotacion de la cara ; 8. Retraccion de la cara ; 9. Tapa de la fascia
musculoesqueletica de la boveda craneana.

la traccion de los organos aerodigestivos contrarrestran la accion de estos musculos

mediante la practica de la mandibula en direccion caudal. Por otra parte existe una clara
relacion de la configuracion anatomica de estos musculos, de acuerdo con el tipor de la
cara, especialmente en lo que se refiere a las regiones de insercion y la orientacion de las
fibras musculares.

En hipodivegencias faciales, la correa llevada por el pterigoideo medial y masetero es

amplia y previamente insertada en la mandibula mientras que es estrecha y
posteriormente, se inserta en los hiperdivergentes.

Los musculos de la masticacion tambien estan involucrados en el potencial de crecimiento

del cartilago del condilo y por lo tanto juegan un papel clave en el equilibrio vertical de la
cara. Esta participacion se ejerce tan pronto como el niño esta sujeto a la gravedad, pero
ya a partir de la etpa fetal, donde los movimientos de la mandibula anteroposterior de
succion generan una influencia sobre el crecimiento mandibular
El complejo hio-laringo-mandibulo-lingual
En los primates como en el recien nacido, el lenguaje es exclusivamente intraoral, la
epiglotis esta en contacto directo con el paladar blando. Por lo tanto, el hueso hipides, que
es el anclaje caudal de la base de la lengua, se encuentra alto en el cuello, en la
separacion de las vertebras cervicales C1-C2. En el nacimiento, la laringe está en reposo,
posicion alta y situado en la cavidad oral. Movimientos linfuales autorizafos por esta
postura estan en un plano sagital y una direccion antero posterior como en la succion. En
esta estapa a pared posterior de la lengua no es parte de la constitucion de la faringe, por
lo que la faringe oral no existe (figura 6). Se añade un factor importante a la rotacion
occipital que se ha descrito anteriormente, es el crecimiento cervical. Esto estirará las
estructuras toracicas cervicales viscerales elevando el craneo con relacion a la puerta
toracico superior. El hioides durante este crecimiento, se eleva en comparacion con la
abertura torácica superior pero tiene un descenso relativo en comparacion con cefalica.
Se reconoce que el desplazamiento axial del hueso hipides refleja el hecho de que la
columna cervical esta creciendo mas rapidamente que la cadena cervicotoracica. Por
consiguiente el hioides migra del espacion C1-C2 en el recien nacido a la anchura del
espacio C3-C4 a la edad de 4 años. (Fig 6)

Aquí la postura vertical de la laringe dependiendo de la edad:

- Recien Nacido: la parte superior de C1 a la parte superior de C4;

- 2 años: de la parte superio de C2 a la parte superior de C5;
- 7 años: de la parte superior de C3 a la parte inferior de C5;
- Adulto: de la parte inferior de C3 a la parte inferior de C6.

Del nacimiento a la edad adulta la faringe aumenta su volumen en las 3

dimensiones del 80% del espacio, especialmente en relacion con el crecimiento
vertical y anteroposterior.

El comienzo del cambio en los mecanismos de control neuromuscular de la laringe

y faringe se realiza antes del descenso de la laringe, principalmente entre los 4 y 6
meses, causando un peiodo de inestabilidad causada por significativos cambios
de maduracion del sistema nervioso central. El sindrome de muerte súbita parece
estar asociada con estos cambios

La postura del hioides resulta de la capacidad de estiramiento de las paredes

aringeas, sistema musco aponeurotico y la musculatura ligual que es esencial
 Figura 6. Postura laringea en funcion de la edad
6.a. recien nacido: el nivel postural de la laringe se situa entre las vertebras C1 y C3 – en
verde oscuro, la orofaringe es casi inexistente (O.Ph.) ;
6.b. adulto: el nivel postural de la laringe se situa entre C3 y C6 – en verde oscuro, la
orofaringe esta constituida (O. Ph.).

como ancla y punto fundamental. Esta postura refleja la capacidad de respuesta y

adaptacion de estos sistemas musculares de las fascias.

La migracion postnatal del hipides crea tensones opuestas entre los anclajes craneales y
y el hiodes de los musculos inguales. La lengua sera victima de un conflicto relacionado
con la rotacion occipital, el crecimiento de la medula cervical por una parte y la traccion de
las visceras vervico toracicas por otra. Se lleva a cabo en sentido craneal y posterior. Los
responsables de esto son los musculos que mantienen:

- El estilogloso insertado sobre la apofisis estiloide de los temporales.

- El palatogloso insertado sobre la apofisis palatina.
- El faringogloso insertado sobre el tuberculo faringeo
La base de la lengua, a través de los hipodes, se sometera a la <<aspiracion visceral>> y
direccion caudal posterior. Esta aspiracion visceral es al mismo tiempo <<redirigir>> la
hamaca milohioidea con fibras orientadas horizontalmente, inicialmente toma una
orientacion oblicua en direccion craneocaudal (fig 7).

Figura 7. Ontogenesis de la lengua.

7.a. recien nacido: 1. La flecha indica el piso de la boca (representado por el milohioideo) en un
plano horizontal ; 2, la laringe esta muy arriba en el espacio bucal ;
7.b. adulto: la flecha muestra la constitucion de la <cifosis> lingual ; 2 la flecha muestra la
verticalizacion del piso de la boca ; 3, la laringe esta situada abajo y hacia fuera del espacio bucal.

Este conflicto forzara a la lengua a una doble adhesion oral y faringea y formara la
<<cifosis lingual>> una convexidad postero superior.

Esta nueva configuracion lingual va a permitir realizar movimientos de direccion

craneocaudal (ademas de movimientos anteroposterior) muy utiles para el ajuste de
cavidades resonanciales necesarias para la voz humana.

Es interesante remarcar que las papilas calciformes linguales marcan la frontera entre la
curvatura ectodermica y la curvatura endodermica, es decir, entre la lengua oral
discriminativa y gustativa, y la lengua pafingea que corresponde al <<yo intestinal>> y
vagal.

Conclusion
La laringe esta integrada funcionalmente con elementos musculoesqueleticos que, por
sus tensiones ejercidas sobre los huesos del craneo y de la cara, participan en la
formacion y a su establecimiento. A lo largo de la vida del individuo, la postura y la funcion
de la laringe dependeran de estas fuerzas.
Las excitaciones funcionales, la morfogenesis.
Introduccion
El fenotipo de un individuo esta en la combinacion de la funcion genotipica (asignacion
genetica) y de estimulos paratipicos dependientes del medio ambiente, de la historia del
individuo y de sus funciones.

Acabamos de desarrollar las fuerzas musculares fasciales necesarias para la adquisicion

del bipedismo (ontogenia) y estas se mantienen a lo largo de la vida. Es util conocer las
funciones de respiracion, succion, masticacion y deglucion responsables de la exitacion
paratipicas.

Para nuestro conocimiento terapeutico neurosensorial, son estas fuerzas las que somos
capaces de enfocar mediante la deteccion lo antes posible de la falta, o el exceso de
estimulacion sensorial neurologica y perdida de movilidad de diversas estructuras
fasciales osteomuscular.

En un parto, existe una desproporcion significativa entre el craneo encefalico

(neurocraneo) y el craneo facial (viscerocraneo). La altura de la cara en valor relativo es
muy reducida, esta desproporcion es fisiologica. Sin embargo, esta region tiene una
fuente importante de la respiracion nasal, que es un estimulo permanente, la succion,
deglucion y masticacion son estimulos intermitentes. Estos estimulos contribuyen
fuertemente al desarrollo del craneo facial.

En los momentos de descanso (90% del tiempo) que el sistema masticatorio desarrolla
sus respuesta de crecimiento. El crecimiento de la base del craneo (condocraneo) esta
menos sujeto a influencias funcionales, es genotipica. El craneo facial debe
<<recuperarse>> al crecimiento del cerebro craneo al final del desarrollo pubescente.

- Corregir la tendencia funcional de Clase II dental (que es fisiologica en los

lactantes)
- Dar la dimension vertical de la cara.

La velocidad del desarrollo del craneo facial es dos veces mas rapida que la del craneo
cerebro gracias a la estimulacion de los sistemas de masticacion y lingual (succion y
masticacion).

Excitación funcional respiratoria

Al nacer la respiracion es en normalidad escencialmente nasal. El paso del aire en
la cavidad nasal provoca la excitación de la mucosa nasal que tiene
consecuencias:

- el control de la amplitud de movimientos toracicos y su ritmo respiratorio;

- Desarrollo en las tres dimensiones espaciales de la base de la cavidad nasal,

siendo este último el paladar;
 - El desglose de los senos maxilares y una expansión volumétrica del mismo.
Por lo tanto, esto refleja una relación íntima entre el cráneo facial y función de ventilación
nasal.

Excitación funcional de la succión-deglución y la masticación

Areas neurogenicas se encuentran en los Iabios y la lengua y cumplen con las siguientes
exigencias en la succión:

- El borde incisivo de los soportes maxilares sobre la cara superior del pezón y del
pecho;
- La lengua, que actúa como una válvula, forma un cierre hermético;
- Se da cuenta de los movimientos de la mandíbula hacia atrás y adelante para
eliminar la leche.

Durante la succión en la madre, el niño no suelta el pezón, la cual es la fuerza nasal para
respirar que sabemos genera los efectos morfogénicas.

Estimulación bilateral de propulsión-retropulsión mandibular necesaria a la succión solicita

el menisco posterior (menisco de tracción por cabeza condilar) y la parte posterior del
maxilar de las articulaciones temporomandibulares (A.T.M.). Esto afecta a la respuesta de
crecimiento posterior-anterior de ramas mandibulares y dar forma al ángulo mandibular
(ángulo entre la rama y la rama ascendente de la mandibula) y genera corrección
rétromandibular (clase II) fisiológica.

Es obvio que los músculos de la masticación participan en esta succión y de este modo se
preparan las herramientas de la abrasión de los dientes deciduos (necesario para el
cambio de la clase de dientes)

La postura de espera de la lengua (en lugar de "postura de descanso") es un factor de

estimulación física de las suturas entre los maxilares y el paladar maxilofacial. A pesar de
que estas fuerzas son más pequeñas que las que se encuentran en la succión y la
deglución, sus posturas son una exitación normofuncional casi permanente.

Después de este periodo de succión, el efecto morfogénico se mantiene y se acentúa por

la masticación alterna bilateral durante la erupción de los dientes primarios. Durante el
aplastamiento del bolo alimenticio por los molares, la lengua hace presión ipsilateral
significativa sobre las superficies linguales y palatinas del maxilar, lo que contribuye al
desarrollo del maxilar y la mandíbula. Cuando traga, hay dientes en contacto, lengua
firmemente puesta en contacto con el paladar y arcos dentoalveolares, que también
contribuye al desarrollo del maxilar superior y la mandíbula.
El funcionamiento de los músculos de la masticación están implicados en el desarrollo del
hueso frontal, incluyendo paredes anterior de los senos frontales, y contribuir de una
migración de piezas esqueléticas maxilares y sus cortezas.

Durante la masticación, la energía producida en la mandíbula en su desarrollo

anteroposterior se transmite al maxilar por la fricción oclusal, lo que provoca:
- Un alargamiento de la rama de balanceo lateral (lado que anticípo al masticar) por
tracción y excitación anteroposterior de la ATM.;
- Un engrosamiento mandibular y un desarrollo transversal del hemimaxilar por
fricción oclusal del arco inferior del lado de trabajo (lado que que permanece en
posterior durante la masticación);
- Una expansión transversal mandibular por la fricción oclusal de lado de trabajo
(lado de la masticación).

El lugar disponible para la erupción de los dientes definitivos depende directamente de la

arquitectura mandibulo-maxilar.
La respuesta de desarrollo maxilofacial en relación a las funciones de respiración, de
succión – deglución y de masticación influirá en las características de la voz en
<<conformación>> de la cavidad nasales, faríngea y bucales que constituyen las
cavidades resonanciales necesarias a la transformación del sonido laríngeo fundamental.
La morfogénesis de la lengua, como hemos visto, tiene un papel clave importante para el
establecimiento de la faringe y cavidades resonanciales orales.
 Implicaciones funcionales de la postura
laríngea
Introducción: la postura de la laríngea
La ubicación de la laringe puede considerarse en tres niveles en los diferentes planos del
espacio: el nivel latero-lateral, el nivel antero-posterior y el nivel cráneo-caudal. La
posición de equilibrio de la laringe está en la posición eupnéica, es decir, si se basa en la
respiración, al final de la espiración del volumen corriente respiratorio. Es a este nivel
donde las tensiones musculo-aponeuróticas aplicadas sobre la laringe se neutralizan.
Esta posición eupnéica, sin ninguna patología, varía de un individuo a otro dependiendo
de su propia tipología (tipologías posturales, actividades socioculturales, deportivas o
profesionales). Esta posición es el punto de referencia global para la laringe. Sirve como
una calibración para las pruebas de movilidad de la laringe y se puede considerar como la
posición de equilibrio a restablecer en todo el tratamiento osteopático. Veremos que la
posición del hueso hioides es el testigo privilegiado del equilibrio de tensiones músculo-
aponeurótica de toda la zona cérvico-cefálica.

Desde un punto de vista biodinámico, todos los cartílagos laríngeos anclados

caudalmente del eje traqueo-esofágica y el músculo esternotiroideo, cranealmente por el
músculo tirohioideo que conecta el cartílago tiroides y el hueso hioides, posteriormente
por la musculatura faríngea representado por el constrictor inferior y el estilofaríngeo que
conecta el cartílago tiroides y cricoides a la base del cráneo.

Desde el punto de vista funcional, el hueso hioides participa estrechamente en la

biodinámica de la laringe. Este mismo hueso está suspendido, anclado en la parte inferior
al esternón y a la escápula, y en la parte superior a la base del cráneo y a la mandíbula
por los músculos faríngeos, glosofaríngeo y suprahioídeos. Recordemos que en la región
infrahioidea, las fuerzas de estiramiento del tracto tráqueo-esofágico y el peso del mismo,
atraerá hacia caudal y posterior el complejo hiolaríngeo, mientras que en la región
suprahioidea, los músculos estilohioídeo, digástrico posterior y estilofaríngeo tienden a
atraer el mismo complejo en una dirección craneal y posterior. Los músculos constrictores
medios e inferiores tienden, también a arrastrar en dirección craneal y posterior. La
resultante de estas fuerzas es por consecuencia, en dirección antero-posterior y tiende a
situar la laringe contra la pared posterior de la faringe y la columna vertebral cervical. (Fig.
1)
 Fig.1 Resultante funcional de las fuerzas musculares que se aplican a la laringe (las flechas
representan los valores relativos y no las fuerzas reales del músculo)
-flechas línea fina: elementos musculares de suspensión de la laringe
- Flechas línea gruesa: a. resultante de las fuerzas musculares aplicadas directamente sobre la
laringe. b. resultante de la resistencia aplicada sobre la laringe por medio del hueso hioides.

No es casualidad que nos encontramos frecuentemente con fijaciones posteriores de la

laringe en gran número de disfunciones. De este hecho, el mantenimiento de la luz oro-
faríngea y el control del nivel laríngeo en el sentido anterior necesitan un anclaje anterior
de la laringe. Entonces, la laringe no dispone de una inserción muscular que pueda
anteriorizarla directamente: todo mantenimiento anterior pasa obligatoriamente por el
hueso hioides al cual la laringe se suspende por el músculo tirohioideo.

Este anclaje hioideo, se hace sobre la sínfisis y cuerpo mandibular gracias al músculo
genihioideo, digástrico anterior y milohioídeo. La lengua siempre solidaria del hioides,
participa también a esta acción por el músculo geniogloso y por la opción de apoyo distal
de su porción libre. Sin embargo, para complicar las cosas, este control hacia anterior de
la laringe se puede hacer si la inserción anterior de estos músculos es relativamente fija,
sin la cual la mandíbula tiende a abrir. No hay que olvidar que estos músculos
infrahioideos tienen la acción de apertura bucal. Los músculos de cierre masticatorio
deben pues asegurar el control mandibular para estabilizar la mandíbula en sentido del
cierre bucal por los maseteros, los temporales, los pterigoideo mediales, y en protracción
relativa los pterigoideos laterales.

El análisis completo tiene también nos obliga a tener en cuenta, el trabajo de los músculos
extensores de la cabeza; en efecto, los músculos de la cadena hioidea también son
flexores cefálicos y su acción combinada a la de los extensores es esencial para el control
postural de la cabeza.
Los sistemas de suspensión muscular de la laringe pueden ser representados como una
serie de anillos de contención flexibles. Cada anillo representa un enlace muscular entre
dos unidades cartilaginosas u óseas. Resumamos en los dibujos los diferentes elementos
musculares extrínsecos de la postura de la laringe (Fig. 2, 3

Figure 2. Elementos musculares de la postura laríngea antero – posterior: geniohioideo, digástrico

anterior, hiogloso, milohioídeo, digástrico posterior, estilohioídeo, constrictor medio, tirohioideo,
estilofaríngeo, constrictor inferior.
Figura 3. Elementos musculares de la postura laríngea latero-lateral: milohioídeo, digástrico
posterior, estilohioídeo, omohioideo.

Figura 4. Elementos musculares de la postura laríngea cráneo-caudal

4. a. ejemplo de una cadena muscular de eslabones largos
4. b. ejemplo de una cadena muscular de eslabones cortos.
Para concluir, podemos decir que la laringe (incluyendo el hueso hioides) es parte de
complejo anclaje sobre distintas estructuras óseas. (Fig. 5):

- Cintura escapular: esternón, clavícula, primera costilla, escápula;

- Mandibula: tubérculos geni, fosa digástrica, cresta milohioidea, parte
posterior de la rama horizontal;
- Base del cráneo: base del occipital, procesos pterigoideos, temporales
estiloides y mastoides.

Figura 5. Anclajes óseos de la laringe

-5. a. base del cráneo: Base del occipital, apófisis mastoides, estiloides y pterigoides.
-5. b. mandíbula: tubérculos geni, fosa digástrica, cresta milohioidea, parte posterior de la rama
horizontal;
-5. c. cintura escapular: esternón, clavícula, primera costilla.

Desde la laringe, las estructuras músculo-aponeuróticas divergen a diferentes anclajes

óseos relativamente fijos. El desplazamiento en el espacio de uno o más de estos
anclajes cambia la postura de reposo (o más bien de espera) de la laringe y la tensión de
las fibras musculares y el equilibrio de todo el conjunto.

Antes de analizar en detalle la biomecánica extrínseca de la laringe, hay un punto

importante que se debe anclar. Para evitar confusiones, vamos a ver qué tipos de
movimiento son susceptibles de movilizar a la laringe.
La contracción muscular
La contracción de los músculos extrínsecos, que tienen por lo menos una inserción distal
en la laringe, provoca el arrastre de la larínge en dirección a sus fibras. Por ejemplo, la
contracción del musculo esternohioideo desplaza la larínge caudalmente si el esternón es
considerado como punto fijo, la contracción de los suprahioídeos durante la deglución
desplaza la laringe en dirección anterior y craneal si la mandíbula es considerada como
punto fijo. Se trata de movimientos activos consecutivos a una contracción muscular
isotónica.

El estiramiento pasivo
El desplazamiento de un segmento óseo o un cartílago periférico arrastra a la larínge en
esa dirección por el estiramiento del sistema muscular inserto sobre éstos. Por ejemplo, la
extensión cefálica arrastra a la laringe en dirección craneal por poner en tensión pasiva la
cadena muscular mandíbulo-hioidea. Se trata de un movimiento pasivo consecutivo a el
estiramiento de un sistema músculo-aponeurótico obtenido por la elongación de sus
inserciones proximales extra-laríngeas.

El estiramiento pasivo del Sistema aponeurótico

La inspiración provoca un desplazamiento laríngeo en dirección caudal por el descenso
diafragmático y tracción sobre la tráquea. Cabe señalar que los desplazamientos
laríngeos pasivos debido al alejamiento de una estructura periférica son a menudo la
combinación de una puesta en tensión del conjunto de sistemas musculares y
aponeuróticos. Por ejemplo, en el momento de extensión cefálica que arrastra la laringe
en dirección craneal, las fascias del cuello también son puestas bajo tensión y contribuyen
al desplazamiento laríngeo.

El relajamiento o el acortamiento muscular pasivo.

La aproximación (con relación a la larínge) de una estructura periférica que sirve de
inserción en el sistema muscular laríngeo extrínseco puede cambiar la posición de la
larínge. Se trata de un movimiento pasivo consecutivo al relajamiento del sistema
músculo-aponeurótico debido a la aproximación de su inserción distal extralaríngea. Por
ejemplo, la flexión cefálica provoca un desplazamiento de la laringe en dirección caudal.
Los puntos de inserción mandibular de la cadena hioidea son desplazados caudalmente
por la flexión cefálica.

Movimientos laríngeos en el momento de las funciones específicas.

La respiración
Vimos anteriormente el efecto de la tracción del tracto aéro-digestivo sobre la modificación
de la arquitectura del cráneo y de la cara en los procesos de hominización del cráneo.
Ésta demostración aportada por la ontogénesis debe llamar la atención de la tendencia
natural al mantenimiento de la postura de la laringe en dirección caudal. Esta
“caudalización” de la larínge se expresa por dos vías: la vía anterior y la vía posterior.
La vía anterior
La vía anterior, respiratoria, mantiene la laringe caudalmente por un sólido anclaje
fibrocartilaginoso poco elástico constituyendo el eje traqueal. Esta región presenta una
particularidad: el cricoides es “ignorado” por toda la estructura muscular de inserción
caudal. Algunos de los movimientos del “ascensor laríngeo” se deben al ciclo respiratorio
que caudaliza la laringe en cada inspiración. Este movimiento impartido a la laringe es
esencialmente debido a la tracción traqueal siguiendo los movimientos torácicos y las
fuerzas de fricción del aire que tienden a disminuir el conducto traqueal en la inspiración y
a la elevación en la espiración. El nivel cráneo-caudal de la larínge depende pues en parte
del ciclo respiratorio, e indirectamente de la posición del diafragma. El movimiento
laríngeo respiratorio es de pequeña amplitud pero de alta frecuencia.

El descenso laríngeo inspiratorio depende del tipo de respiración. Durante una inspiración
lenta y profunda, la laringe desciende globalmente, incluyendo el hueso hioides, y los
espacios mandíbulo-hioideos, tirohioideos y cricotiroídeos tienden a liberarse. (Fig. 6).

Figura 6. La respiración lenta y profunda

-6. a. Ilustración del descenso laríngeo inspiratorio: se observa el descenso de la laringe y hueso
hioides;
- 6. b. Perfil radiográfico en la posición eupnéica: la línea blanca horizontal prolonga la parte caudal
del cuerpo vertebral de C3, y la otra línea dibuja el contorno del asta mayor del hueso hioides;
- 6.c. Perfil radiográfico al final de una inspiración lenta y total (sin cierre glótico): se observa un
descenso del hueso hioides.
 Figura 7. Respiración rápida y profunda (“aspiración”) ilustrada por el descenso laríngeo
inspiratorio. Hay un descenso de la laringe, pero una tendencia estable del hueso hioides.

En una respiración rápida y profunda, como en la prueba del “aspiración”, la laringe

desciende bruscamente, pero esta vez, el hueso hioides tiende a permanecer en una
posición más craneal, probablemente debido al reflejo miotático debido al estiramiento
rápido del músculo milohioídeo. Durante una apnea, la laringe se eleva debido a la
presión de aire subglótica. Durante un movimiento de respiración rápida y amplia, los
músculos de la sub-hioídeos anterior deben ser considerado como respiratorios
accesorios.

Voz posterior
La voz posterior, digestivo, músculo-aponeurótico está constituido por las fibras
musculares longitudinales del esófago cervical suspendido sobre el tendón de la porción
de esófago postero-lateral del cartílago cricoides. La tensión de la pared del esófago del
sistema digestivo también tiene a caudalizar la laringe.

Tenga en cuenta que toda la parte posterior de la laringe pertenece al sistema digestivo,
el esófago cervical a través del cricoides como hemos visto, sino también por el
constrictor inferior cuyas fibras se insertan en el cartílago cricoides son por constrictor
medio cuyas fibras se insertan en el hueso hioides. Los movimientos de la laringe están
influenciados por la biodinámica digestiva y la posición relativa del sistema digestivo del
esófago, en si influenciados por el diafragma y las vísceras sub diafragmáticas.
La Fonación
Nos encontramos con los movimientos de la laringe de los diferentes tonos de la voz.
Estos movimientos corresponden a cambios de las cavidades resonanciales supra-
laríngeas y no representan la frecuencia fundamental que está determinada por la
vibración de las cuerdas vocales. La posición más neutral de la laringe se encuentra en el
medio; y en general, para los sonidos agudos, la laringe se eleva mientras que para los
sonidos graves, esta desciende. Las siguientes radiografías tomadas de radio de película,
constituyen un ejemplo de frecuencia de movimientos observados en un no-cantante sin
ser una generalidad absoluta (fig. 8-9-10).

Fig.8 Algunos puntos de referencia anatómicos

Fig.9. Posición laringe (hueso hioides). A. Sonidos agudos. B. Sonidos medios. C. Sonidos graves.
 Fig. 10 Superposición de la posición del hueso hioides
a. Sonidos agudos b. sonidos medios c. sonidos graves

Al emitir un sonido agudo, la laringe se lleva a una dirección craneal y anterior por la
contracción muscular activa. Los músculos involucrados son: el genihioídeo, el digástrico
anterior, el milohioídeo, el tirohioídeo y el estilofaríngeo. En la transmisión de un sonido
grave, la laringe va en una dirección caudal por la contracción activa de los músculos sub-
hioideos del plano superficial (omohioídeo, esternohioídeo).

Note sin embargo que cuando los músculos se contraen y acortan para desplazar una
estructura móvil a una estructura fija, sus antagonistas están también activos para
controlar el movimiento. Por ejemplo, la emisión de un sonido agudo II, el ascenso de la
laringe es controlado por los músculos sub-hioideos.

En el cantante, los movimientos de la laringe a menudo se limitan voluntariamente

(recuperación de la voz). Hay también laringes muy móviles, de gran alcance, en
cantantes de ópera. La razón es obviamente la búsqueda de una resonancia supra
laríngea que da color a la voz reforzando las frecuencias bajos de los sonidos agudos;
pero se plantea la cuestión si esta movilidad laríngea menor entre algunos cantantes no
altera la participación del sistema muscular laríngeo extrínseco en la compensación de un
desequilibrio tensional extra-laríngea. La búsqueda de una estabilidad de la laringe,
recomendado por muchos profesores de canto, es tranquilizador en que ello permite fijar
las estructuras de inserción de las cuerdas vocales, lo que facilita su control pero puede
representar un gran riesgo de abuso de la voz mediante el trabajo en la contracción
estática excesiva de los músculos extrínsecos.
La deglución
Es durante la deglución que la laringe realiza en movimiento fisiológico más amplio
(Fig.11). Los músculos implicados son: el genihioídeo, el digástrico anterior y posterior, el
milohioídeo, el tirohioídeo y el estilofaríngeo.

Fig.11. Deglución
11.a. Movimiento global: la laringe se mueve en dirección craneal y anterior
11.b. Biomecánica laríngea: el hueso hioides sube y se anterioriza, el cartílago tiroides se acerca al
hueso hioides.

Implicaciones de la laringe en grandes grupos musculares del cuerpo.

Sistema hioideo superficial.

Flexión Cervical
En flexión cervical activa contra resistencia (Fig.12), la cadena anterior hioidea,
compuesta por los músculos genihioídeo, digástrico anterior, esternohioídeo,
esternotirohioídeo y tirohioídeo, se vuelven duros los hioideos y el cartílago tiroides en el
cual sirve como punto de inserción. La laringe es muy móvil en la flexión pasiva y poco
móvil en la flexión activa. Esta movilidad reducida es directamente proporcional a la
intensidad de la fuerza aplicada a la flexión cefálica.
 Fig.12. Flexión céfalo-cervica

Apertura Bucal
La apertura de la boca (Fig.13a) implica la participación de la cadena hioidea ya que los
depresores de la mandíbula, a saber el digástrico anterior, el milohioídeo y el genihioídeo,
requieren la inmovilización de los hioideos y del cartílago tiroides por la contracción de los
músculos sub-hioideos(tirohioídeo, esternotirohioídeo, esternohioídeo y omohioídeo). En
este caso, el cartílago tiroides y el hueso hioides son reclutados por esta cadena muscular
de apertura bucal, lo que los hace menos móvil y mantiene una posición relativamente
estable. Sin embargo, la protuberancia mandibular, propio de la apertura bucal activa
(roto-traslación) y debido a la acción de los músculos pterigoides laterales, mantiene la
laringe en sentido anterior, que despeja el sector de la oro faringe (Fig.13c).

Una apertura bucal reducida (máximo 1 cm, figura 13 b) se hace en rotación trans-axial a
nivel de las articulaciones temporomandibulares y sin traslación mandibular anterior. Este
tipo de apertura bucal se encuentra a menudo en el no cantante y en el cantante que tiene
una disfunción temporomandibular. Esta falta de traslación modifica la tensión de los
resonadores faríngeos que impiden una buena apertura de las cavidades de resonancia
faríngea.

Al cerrar, la laringe vuelve a la posición craneal inicial.

 Fig.13. Apertura bucal
13.a. Apertura bucal contra resistencia
13.b. Apertura bucal en rotación pura (máx. 1 cm)
13.c. Apertura bucal con roto-traslación mandibular.
Retropulsión Mandibular.
La retropulsión dirige a la laringe en dirección posterior
(fig.14). Sin embargo, al salir de la posición de reposo
mandibular, este movimiento es de muy pequeña amplitud. Los
músculos implicados son las cadenas posteriores del músculo
temporal y, a través del hueso hioides, el músculo digástrico
posterior y anterior, el estilohioídeo, el genihioídeo y el
milohioídeo.

Fig.14 Retropulsión mandibular

Pertenencia a grandes cadenas musculares

Después de resumir el aspecto morfo-fisiológico (según Struyf-Denys), voy a ilustrar y
describir ciertas conexiones anatómicas que permiten comprender cómo la laringe
pertenece a una gran cadena muscular en el organismo. El término “cadena “está tomada
de Busquet. Es importante tener en cuenta que las cadenas musculares descritas son una
forma estándar y se utilizan a menudo por el cuerpo en funcionamiento normal y en la
búsqueda de compensación por diversas restricciones músculo-víscero-aponeuróticas.
Pero el conjunto músculo-aponeurótico del organismo reacciona de una manera individual
y única para cada sujeto. Esta reacción depende de varios factores tales como: la historia
clínica del paciente, la propia estructura, actividad profesional, factores socioculturales ...
Sólo la anamnesis y el examen clínico personalizado evitará poner al paciente en un
esquema estandarizado que no se corresponde necesariamente con sus propios
mecanismos de adaptación.

La laringe tiene la particularidad de estar situada en la parte anterior de la lordosis

cervical, más o menos enfrente de C3-C6, lo que le da a través del hueso hioides una
gran estabilidad frente a los movimientos cervicales. De hecho, C3 es el vértice de la
curvatura de la lordosis y la vértebra menos móvil, este estado completa la protección
pasiva de la laringe.

Las cadenas se definen en el número cuatro bilateral (derecha e izquierda):

 Una cadena anterior de flexión

 Una cadena posterior de extensión
 Una cadena cruzada anterior
 Una cadena cruzada posterior

Hay que añadir una cadena faringo-prevertebral (o visceral) única y una cadena de neuro-
cerebral que no vamos a describir. A excepción de la cadena de extensión, que se
encuentra en estas cadenas de relación anatómica directa con la laringe.
La cadena de Flexión.

La cadena de flexión (fig.15 y 16) es definida en su aspecto morfofisiológico por Denys-

Struyf como la imagen de un bebé en posición fetal, sobre sí mismo. La actitud determina
una orientación hacia el ego, la vida sensible, emocional, sentimental, sensible.

Esta es la cadena del feto. Está estructurado en la vida intra-úterina y representa la vida
inconsciente, profundamente emocional. Con su compromiso con la glándula pineal,
desempeña un papel en la regulación del ritmo circadiano (ritmo primero, celular, de
succión).

La restricción de esta cadena puede causar respiración por la boca, el fomento de una
posición caudal de la lengua con una postura de boca abierta.

Fig.15. Visión esquemática del perfil de cadena muscular de flexión

1. Digástrico posterior 2.milohioídeo 3. Geniohioídeo 4.digástrico anterior
5. Tirohioídeo 6. Esternohioídeo 7. Esternotiroídeo

La cadena de extensión.
La laringe no es parte anatómica de la cadena de extensión, pero una disfunción de esta
cadena genera un reequilibrio de la cadena de flexión que forma parte la laringe.
 Figura 16. Vista frontal esquemática de la cadena muscular en flexión. 1. Digástrico
posterior; 2. Milohioideo; 3. Genihioideo; 4. Digástrico anterior; 5. Tirohioideo; 6.
Esternohioideo

Figura 17. Visión esquemática de la cadena muscular posterior. 1. Digástrico posterior;

2.Estilohioideo; 3. Genihioideo; 4. Digástrico anterior; 5. Tirohioideo; 6. Esternohioideo;
7. Esternotirohioideo; 8. Omohioideo
Se define como un aspecto morfológico, como el de presentación de bebé que se abre a
la vida, la cabeza en extensión, la exploración del espacio detrás de él. Esta es la
situación de un descubrimiento del espacio fuera de sí mismo, de todo lo que es externo a
mí. Promueve la sed de saber, el conocimiento.

Teniendo su origen en la superficie, esta cadena ha participado en la comunicación no

verbal, a través del cual se expresa el infante.
Según Ekman citó Clauzade, la actividad de los músculos de la cara desencadenan
reacciones directamente vegetativas específicas, ya sea por la retroalimentación de
origen periférica (información somatosensorial). O por una conexión entre los programas
motores del córtex cerebral y las modificaciones neurovegetativas.

El cruce de las cadenas en el tronco anterior.

Estos canales, que incluyen entre otros el sistema masticatorio, eje horizontal (en el que
el niño se implanta en el medio y está situado en su entorno) permite la aproximación de
los miembros con respecto al tronco.

El cruce de las cadenas en el tronco posterior

Las cadenas cruzadas posteriores, que también incluyen el sistema masticatorio, cruzan
la región anterior del cuello. Este cruce se produce a nivel de la cinta escapular en un
plano frontal.
Estos canales transversales, anteriores y posteriores, que es propietaria del sistema
masticatorio, representan la relación de la cadena de movimiento.
Una perspectiva morfológica, permite la lejanía de los miembros en relación con el tronco
y se desarrollará en la planta de eje horizontal.

Estos lomos transversales, anteriores y posteriores, que son propietario del sistema
masticatorio, representan la relación de la cadena de movimientos.
Se estructuran hasta la edad de seis años y participa en la postural corporal en la
comunicación no verbal: El Fenómenos extroversión y la introversión. Un individuo con los
miembros y el cuerpo en rotación interna, las piernas y los brazos cruzados. La actitud
muestra a un niño cerrado, pasivo y apático. En esa postura, uno encontrará un pobre
desarrollo de la mandíbula con bases pequeñas, músculos débiles en comparación con
las bases de la mandíbula. El sujeto presenta una tipología de oclusión clase II
retrognatia. La restricción de esta cadena puede provocar posición lingual atípica.
Sistema Hioides profunda

La cadena faringolaringeas prevertebral

La cadena prevertebral faringolaríngeo (Fig. 18) representa la cadena central del
individuo. La lengua está directamente involucrado, también es la cadena de la
respiración, la deglución y la postura general. Es esencial en la producción y la calidad de
la voz cantada. Una grave descompensación de la cadena en la persona, se observara un
deterioro de la movilidad de las vértebras que soportan la linea de la gravedad (C3, D3,
L3), asociados con mayor frecuencia con el bruxismo.

Figura 18. Visión esquemática de la cadena muscular faríngea prevertebral.

1.Pared posterior de la faringe, 2. Constrictor mayor, 3. Constrictor inferior
4.Estilofaringeo 5.vias longitudinales de los músculos del esófago, 6. Hiogloso.
Laringe, la lengua y las cadenas musculares

Dotados de una plasticidad sorprendente, presentan peculiaridades anatómicas

fisiológicas, para la comprensión de su funcionamiento en grandes cadenas musculares
del organismo.
- Tres de sus músculos: Estilogloso, Hiogloso y Geniogloso no posee inserciones
distales. La inserción distal es virtual y es un objeto de aprehensión o soporte
intraoral para la lengua;
- Estos mismos músculos poseen cada uno, una diferente inserción esquelética
proximal, respectivamente apófisis estiloides del hueso temporal, el hueso hioides
y procesos genis de la mandíbula;
- El músculo no posee el control neuromuscular y son controlados por el sistema
nervioso central;
- La inervación de los músculos intrínsecos de la lengua es el hipogloso, duodécimo
par de nervios craneales. Ahora bien, es carente de ganglio de la raíz del nervio
sensorial posterior con los motores de vehículos nervioso y sólo impulsos
centrífugos, por lo que no puede transmitir información sensorial centrípeta;
- El control propioceptivo de la musculatura lingual aseguraría aferentes
nociceptivas en el trigémino superficial (V3 nervio) de su envoltura mucosa;
- La lengua posee una fuerte inserción ósea en el hueso hioides y es función
indisociable.
- El control propioceptivo de los músculos responsables de la postura del hueso
hioides, pasan a través de las cuatro primeras vértebras cervicales;
- Cada uno es dueño de la anastomosis del hipogloso con el plexo cervical
profundo.
Estas observaciones nos llevan a considerar que la postura de la lengua tiene dos niveles:
intrínsecos y extrínsecos.

Cadenas musculares extrínsecas de la lengua

El primer nivel es extrínseco a la lengua ya no se encuentra allí para músculos insertados
respecto a la lengua, es a través del hueso hioides (Fig. 10) e implica la movilidad y la
posición de la base lingual en el funcionamiento de las grandes cadenas músculo activo
durante movimientos de la vida relacionados (como la flexión cefálica, apertura de la
boca) y la gestión de la postura general del control individual de la posición cefálica.

Figura 19. Visión esquemática de la cadena muscular lingual extrínseca

Estilohioideo, 2. Digastrico posterior, 3. Digastrico anterior, 4. Genihioideo 5. Constrictor
mayor
Las cadenas musculares linguales intrínsecas
El segundo nivel es intrínseco a la lengua, los músculos afectados sólo tienen una
inserción proximal extra-lingual y distal en la lengua (fig. 20). En este caso, la postura de
la lengua en cuestión a las funciones específicas tales como la deglución, la fonación,
succión, la sensibilidad nociceptiva, consiste en la parte móvil de la lengua anterior al
nervio craneal "V" lingual. El control propioceptivo es entonces asegurado por la rama
mandibular del nervio trigémino (V3) a través de la mucosa lingual de los impulsos
centrípetos.
Sin embargo, las propiedades y la plasticidad somatosensorial de la parte móvil de la
lengua, también adaptado para las funciones anteriores, pueden ser muy útiles en
diferentes ajustes posturales del sistema extrínseco. Pueden determinar cuando las
cadenas musculares están en reposo o mejorar o inhibidas por su acción.

Figura 10. Visión esquemática de la cadena muscular lingual intrínseca

1.Estilogloso, 2. Genigloso 3.Hiogloso

Algunos ejemplos de la participación de la lengua en las cadenas posturales
Los siguientes diagramas describen algunos ejemplos posibles de ajuste postural (fig.
21,21,22,23,24)

Más que nunca, la lengua debe ser vista también como una estructura adaptativa, capaz
de intervenir con un alto grado de sensibilidad ante una postura de la región cefálica, el
cuello y la laringe, lo que nos interesa hasta el punto más alto y en parte el gran número
de disfunciones linguales que hayan tenido con disfonía funcional, especialmente para el
cantante.

Figura 21. Participación de la función lingual en el funcionamiento de la cadena de la

faringe prevertebral
21. a. Posición posterior y caudal
21.b. Posición de la lengua y craneal posterior

En resumen, podemos decir que del manejo postural de la lengua se realiza en dos
niveles:

- Un primer nivel (organizado por cadenas musculares extrínsecos a través hueso

hioides) que participa en la gestión de las funciones posturales y locomotor de
individuo;
- Un segundo nivel (organizada por canales musculares intrínsecas) que gestiona
las funciones específicas tales como la deglución, la masticación, fonación, la
prensión y expresión.

Estos dos niveles son, por supuesto, en la interacción funcional ya que la lengua en su
función intrínseca, a menudo participa en la gestión postural del primer nivel y, la
reciprocidad, las cadenas musculares extrínsecas que influyen en la función muscular
intrínseca.
 Figura 22. Participación de la función
lingual en la operación de la cadena
anterior derecha. La lengua en
posición anterior.

Figura 23. Participación de la función lingual

en la postura de inspiración.
La lengua se eleva.

Figura 24. Al desactivar la function

lingual en el funcionamiento de las
cadenas, la lengua opta una posición
de base lingual, puesta en libertad.
Los movimientos pasivos extrínsecos
La articulación cráneo - cervical y columna cervical
De hecho, una completa relajación mandibular impacta a corto plazo los movimientos
cefálicos mediante la supresión de la inserción craneal de fijación de la cadena hioides.
Los movimientos de la laringe, movimientos consecutivos de su anclaje puntos de fuentes,
principalmente a través de los huesos hioides. Esto demuestra una vez más la
participación de la articulación temporomandibular (ATM) y de la mandíbula en la gestión
de las cadenas musculares y los sistemas de compensación.

Extensión cervical
Para entender los movimientos de impacto de la columna cervical en la posición de la
laringe, hay que diferenciar la biomecánica de la extensión cervical en tres niveles:
cráneo- extensión cervical que se realiza en C0-C1-C2; nivel medio de la extensión
cervical C3-C4-C5; extensión y de cuello integral que involucra la participación de la parte
dorsal del cuello de unión en C6-C7 y T1.

1. Extensión del cráneo - (Fig. 25 b) tomó la laringe y eje anterior dirección craneal.
Este movimiento es el tipo de movimiento se encuentra en síndromes de apnea
compensaciones posturales y disnea obstructiva del sueño. A medida que
aumenta la faringe, distancia sagital alrededor de C3 - C4 por anteposición del
hueso hioides que está remolcando por el músculo genihioideo, digástrico anterior
y milohioideo. Esta extensión, lo que hace es aumentar el diámetro de la faringe
(en el plano sagital) tirando en la dirección anterior el hueso craneal y el hioides se
encuentra en ciertas compensaciones, ocasionando deficiencias posturales de
faríngea. Se acompaña de lordosis cervical media que disminuye el conducto de
depresión faríngea inspiratorio mediante el aumento de la presión de la pared
faríngea (Fig. 26).
2. Extensión cervical media (Figura 25 c) realizado por la laringe al mantener una
posición neutra en el plano sagital.
3. La extensión cervical Global (Fig. 25 d) toma la dirección craneal laringe y
posterior en contra de la pared anterior de la columna cervical. Es la posición
traumatizante para las funciones de la laringe como la fonación y la deglución,
llevada a cabo en esta posición, son muy incómodo e incluso doloroso. Una
extensión muy rápida, puede causar lesiones graves como fracturas laringes del
cartílago tiroides y/o músculo-fascial.
 Figura 25. Extensión cervical (Sujeto en posición de decúbito dorsal)
- 25.a. Posición neutra
- 25.b. Extensión cráneo-cervical: Laringe es llevada en dirección craneal y anterior;
- 25.c. Extensión cervical promedio: Laringe es llevada en dirección craneal;
- 25.d. Extensión cervical global: Laringe es llevada en dirección craneal y posterior.
 Figura 26. Consecuencias de la delordosis cervical y de la extensión cráneo-cervical en el
sector oro-faríngeo.

- 26.a. Posición neutra: La flecha indica la longitud de la pared faríngea;

- 26.b. Delordosis cervical: Alargamiento de la longitud de la pared faríngea,
aumentado la tensión parietal y la rigidez del canal oro-faríngeo;
- 26.c. Extensión cráneo-cervical: Aumento de la sección sagital del sector oro-
faríngeo (flecha 1) por tracción anterior y craneal del hueso hioides (flecha 2).

Los principales músculos estirados por la extensión cefálica y cervical y que modifican la
postura laríngea son: El genio-hioideo, digástrico anterior, milo-hioideo, la cadena de
constrictores, estilo-hioideo y estilo-faríngeo.

La flexión cervical
La flexión libera la tensión de la cadena hioidea y libera a la laringe de sus lazos
craneales, que se posiciona en “herradura” de bases mandibulares (Fig. 27).

En flexión cervical activa contra resistencia, la

situación es diferente: la cadena hioidea
anterior, compuesta por los músculos genio-
hioideo, digástrico anterior, esterno-hioideo y
tiro-hioideo, rigidiza al hueso hioides y el
cartílago tiroides que sirven como punto de
inserción. El test de movilidad latero-lateral de
laringe muestra una laringe muy móvil en la
flexión pasiva y poco móvil en la flexión activa,
su poca movilidad es directamente proporcional
a la intensidad de la resistencia aplicada en
oposición al movimiento de flexión cefálica,
movimiento isométrico.
Figura 27: Flexión cervical: la laringe se retrae en
posición de “herradura” mandibular
La inclinación
La inclinación se considera en tres niveles: cráneo-cervical, cervical promedio y cervical
global.

1. La inclinación cráneo-cervical (fig. 28.a) puede ser asimilada a una translación

hetero-lateral. Ella moviliza al hueso hioides en una traslación opuesta a la
inclinación. El hueso hioides “sigue” a la apófisis estiloides (músculo y ligamento
estilo-hioideo, músculo estilo-faríngeo) y mastoides (músculo digástrico posterior).
2. Inclinación cervical promedio (fig. 28.b) moviliza el hueso hioides de la misma
manera hasta dejarlo en una posición más o menos neutra en el plano latero-
lateral.
3. Inclinación cervical global (fig. 28.c) moviliza siempre el hueso hioides, pero, esta
vez ligeramente trasladado al lado de la inclinación cervical.
Los principales músculos estirados para la inclinación son: los estilo-hioideos, digástrico
posterior, digástrico anterior, milo-hioideo y genio-hioideo.

Figura 28. Inclinación cervical izquierda.

- 28.a. Inclinación cráneo-cervical izquierda (asimilable a una traslación cervical

derecha): el hueso hioides es movilizado en dirección del lado opuesto de la
inclinación;
- 28.b. Inclinación cervical promedia izquierda: el hueso hioides se recoge en el lado
opuesto a la inclinación;
- 28.c. Inclinación cervical global izquierda: el hueso hioides se moviliza en dirección
a la inclinación.

La rotación
La rotación moviliza al hueso hioides, a través de la laringe, en rotación homolateral (fig. 29).
Los principales músculos estirados en la rotación son: el estilo-hioideo, estilo-faríngeo,
digástrico posterior y anterior, milo-hioideo y tiro-hioideo.
 Figura 29. Rotación cefálica derecha

- 29.a. vista inferior cefálica: la laringe se moviliza hacia el lado de la rotación cefálica a
través del hueso hioides;
- 29.b. vista superior de la laringe;
- 29.c. vista anterior de la laringe.
La mandíbula

Protrusión
La protrusión moviliza la laringe en dirección anterior (Fig. 30).
Los movimientos mandibulares de protrusión se producen por
acción de los músculos pterigoideos laterales y los fascículos
anteriores del músculo temporal. La acción en la laringe de la
protrusión se hace exclusivamente por el hueso hioides por
intermedio de los músculos genio-hioideo, digástrico anterior y
milo-hioideo.

Figura 30. Protrusión mandibular: La laringe se moviliza en

dirección anterior.

La lengua
La base de la lengua intimamente relacionada con el hueso hioides y a través de este la laringe
se movilizará la laringe en dirección craneal y anterior por la protrusión y en dirección
inversa por la retrusión.

La protrusión lingual (fig. 31.a) es producida principalmente por la acción de las fibras medias
y anteriores del múscilo genio-gloso (en combinación a los músculos linguales intrínsecos y el
músculo genio-hioideo), el hueso hioides se moviliza en dirección anterior, la laringe sigue los
movimientos, tirado por la tensión del tiro-hioídeo.

La retrusión (fig. 31.b) se produce por la contacción de los músculos hio-gloso y condro-gloso;
en este caso, el hueso hioides es estabilizado ya que sirve de punto de inserción de los
músculos.

Figura 31. Protrusión y retrusión lingual

- 31.a. Protrusión: el Hueso hioides “se eleva” por los grandes cuernos y se
anterioriza.
- 31.b. Retrusión: el Hueso hioides se estabiliza.
- 31.c. La lengua se moviliza en dirección posterior y craneal.
Los músculos estilo-gloso acompañado del palato-gloso moviliza a la lengua en dirección
posterior y craneal (fig. 31.c), lo que provoca que la laringe se mueva en la misma
dirección.

La cintura escapular
El descenso de los hombros moviliza la laringe en dirección caudal y en inclinación del
hombro movilizado en caso de movimiento unilateral. Esta tracción del músculo homo-
hioideo que es el principal responsable de este movimiento. El movimiento es de muy baja
amplitud.

Discusión
La laringe, (más precisamente, el cartílago tiroides que forma parte de la laringe
anatómica y el hueso hioides que forma parte de la laringe funcional), es generalmente
solicitada para la tensión de cadenas musculares periféricas a fin de participar en
funciones como la flexión cérvico-cervical y la abertura bucal. Que le permite participar en
un sistema de compensación global, siempre buscando el equilibrio cefálico necesario
para la función del oído interno y la vista (gestión oculo-cefálico). Finalmente es empleado
como punto de relación por las cadenas musculares implicadas en los grandes
movimientos de rotación combinados de tronco y cabeza.

Encontramos incluso una participación de la laringe intrínseca en una aducción forzada de

brazos: un cierre glótico acompañado obligatoriamente de una apnea, a su vez necesaria
para arreglar la carga torácica que sirve como punto de inserción proximal de los
músculos aductores de los miembros superiores (Pectorales menor y mayor).

Dispuesta en la parte anterior del cuello, la laringe forma parte de grandes cadenas
musculares de organismo:

- Cadena anterior de flexión;

- Cadena faringo-vertebral;
- Cadena cruzada posterior.
Participando también en el control de la cadena posterior de extensión y la cadena
cruzada anterior.

La participación de la laringe en el funcionamiento de las cadenas musculares es ante

todo una respuesta fisiológica. Pero, si la laringe es reclutada de manera crónica,
entonces es menos móvil en la participación de la biomecánica del gesto vocal. La parte
de movilización de los cartílagos de la laringe necesita un trabajo de compensación
anormal de las cuerdas vocales, que puede provocar la aparición de un esfuerzo. El
esfuerzo vocal, con la progresión sintomatológica que es descrita por Le Huche 15 , va
manteniendo y agravando las contracturas musculares extrínsecas ya en tensión ya que
es de la misma cadena que comandaba la laringe en su trabajo de compensación de una
disfunción extra-laríngea (por ejemplo, una disfunción vertebral) al origen del
requerimiento de la laringe.

15 François Le Huche & André Allali, La voz: anatomía y fisiología, patología, terapéutica, vol. 2; Patología vocal,
fascículo 1: Semiología, disfuncionalidades, colección Foniatría; Mansson, 1990.
El punto de equilibrio de la laringe se encuentra en posición eupneutica y en posición
mandibular neutra determinada por la dimensión vertical en reposo. La posición
eupneutica se produce al final de la espiración pasiva de volumen corriente. La dimensión
vertical de reposo es la posición durante la cual el sistema mandibular esta en reposo. En
esta posición, no hay contacto dento-dental y, al tono de reposo del sistema mandibular,
se agrega el tono de la musculatura labial responsable del contacto fisiológico labio-labial.

Pero este punto de equilibrio laríngeo no depende solamente del tono muscular, también
depende del sistema fascial laríngeo dado que, en normo-función, la laringe encuentra de
forma pasiva un punto de equilibrio después de cada ruptura posicional provocada por su
movimiento.

La calidad elástica de los diferentes tejidos conectivos condiciona la calidad del retorno a
la posición de equilibrio. Los variados cambios posicionales de la laringe se producen
miles de veces al día y participan por el efecto de bombeo a la calidad de los sistemas de
comunicación intrínseca de la laringe que son las redes arteriales, venas, linfáticas y
nerviosas (A.V.L.N.). Esta biomecánica interviene probablemente en parte del
homeostasis local y en la capacidad de autorregulación de terreno laríngeo.

Toda terapia osteopática tiene como objetivo la mantención o restauración de la movilidad

y de la flexibilidad de los tejidos músculo-fascial y de las articulaciones laríngeas. En
conclusión, la posición eupneutica de la laringe es el resultado de las diferentes fuerzas
aplicadas y constituye la firma personal de biotipología propia del individuo morfo-
funcionalmente equilibrado o desequilibrado.
 Los sistemas de protección
de la función laríngea

Los elementos de protección del sistema laríngeo

Las estancias músculo-fasciales suspenden a laringe a estructuras muy móviles como el
hueso hioides, la mandíbula, la lengua (por el hueso hioides), la base del cráneo y la
cintura escapular. La laringe está expuesta a restricciones biomecánicas extrínsecas
importantes, no compatibles con la necesidad absoluta de una movilidad reducida mínima
permitiendo una permeabilidad óptima de las vías respiratorias. Pero la laringe, por
superar esta incompatibilidad, beneficia la protección muy eficiente que puede ser
clasificada den activa, activa-pasiva y pasiva.

La protección activa
Es proporcionada por el hueso hioides, la articulación cráneo-vertebral, las articulaciones
temporo-mandibulares y la lengua.

El hueso hioides
El hueso hioides es un elemento clave en términos de equilibrio músculo-fascial de la
intersección aéreo-digestiva. Es una estructura cuya postura manifiesta un alto potencial
adaptativo, capaz de repartir y “absorber” las fuerzas que influyen en los movimientos y la
posición de la laringe. Esta es una situación anatómica geográficamente favorable y hay
un sinnúmero de músculos que lo insertan (fig. 1).

Los sistemas mandibulares y de base del cráneo

El sistema mandibular (que gestiona la oclusión y la free way space, es decir el espacio
inter-dentario en posición de reposo mandibular) y la base del cráneo, son el complejo
O.A.A. 16 , también pueden participar en el sistema de compensación de funcionalidad
laríngea. Hemos comentado anteriormente que los movimientos cráneo-cervicales y
temporo-mandibulares pueden influir en la posición de la laringe y, por consecuencia, la
tensión de los músculos que establecen, por sus inserciones, vínculos con la laringe.

16 Occipital-Atlas-Axis.
Figura 1. Via de proteccion activa del hioides
Para la comprensión del funcionamiento de este sistema, se describe el ejemplo:
- Primero hacer una extensión cefálica integral manteniendo al máximo el contacto dental,
la tensión de la laringe está en su máximo;

- A continuación, tratando de tragar: sin molestias en la región de la laringe, doblar la

cabeza para aliviar la tensión de la cadena hioides anterior

En este punto, por lo tanto, es el complejo O.A.A y la columna cervical que debe compensar esta
situación inaceptable biomecánicamente para tragar cómodamente.

Sin embargo:

- Si lo hace la misma extensión cefálica dejando la mandíbula abierta, no se siente la tensión

laríngea. en este caso, el sistema masticatorio que "protege" la tensión de la laringe con la
liberación de músculo de cierre bucal (masetero, pterogoideo medial, músculo temporal),
la laringe permaneció en posición relativamente caudal debido a la tracción del tracto
aerodigestivo.

.extrínseco que actúa como un regulador postural. Esto es principalmente habilidad del trigémino
(V3) que permanentemente participa en la gestión de grandes cadenas cibernéticas del organismo,
por lo tanto de funciones posturales locomotoras. El mecanismo “intrínseco” del sistema
masticatorio, es más adecuado a las funciones específicas – como la masticación, la deglución, la
respiración, la fonación. Descansa sobre el control neuromuscular cuyos receptores no son
solamente neuromusculares (f.n.m.) del sistema muscular masticatorio sino también de los
receptores desmodontales. Por tanto, este sistema de reglas, en su mayoría requieren un contacto
de dientes. se observa un paralelismo sorprendente del sistema masticatorio y la lengua.
(mecanismo extrínseco e intrínseco).

La lengua
La lengua puede estar dentro del sistema de protección activa de la laringe: ya que tiene la
posibilidad de participar en la cadena muscular según la elección del punto de articulación de
su porción frontal libre2.

Está representado por el cartílago tiroide (Fig.2) que

La protección activo – pasiva etiológicamente viene del griego tureos: “blindar”.
Beneficios del cartílago tiroides; al igual que el hueso
hiodes pero en menor grado, la cadena musculo-fascial es capaz de distribuir y absorber las
fuerzas, como lo muestra la estabilidad relativa del eje respiratorio a una manipulación retro-
tiroidea (fig.3). Proporciona entonces una protección pasiva máxima contra los choques
traumáticos que están sujetos a la laringe, como lo muestra la estabilidad de barril laríngea en
un traumatismo (fig.4). Sin embargo, la presencia de la articulación crico-tiroidea asegura el
cartílago tiroides para el cricoides (y por lo tanto la tráquea). Lo que limita la posibilidad de
movimiento a las tres dimensiones del espacio. Por otra parte, las cadenas musculares son
mucho menos que para el sistema hioideo.
Figura 2. Via de proteccion activo-pasiva del cartilago tiroides
 Figura 3 Laringoscopía

- 3.a posición neutra;

-3.b manipulación del cartílago tiroides en rotación derecha. Observa la estabilidad del eje
respiratorio (círculos blancos) y el movimiento del cartílago tiroides (flecha) alrededor del eje
respetado (fotos: Finck)

Figura 4. Laringoscopía

- 4.a. traumatismo laríngeo por choque lateral

izquierda.Biomecánica lesionada en rotación. El
cuerno inferior izquierdo en posición anterior y la
derecha en posición posterior. El cartílago cricoides
está relativamente estable sobre su eje craneocaudal.
El ángulo anterior del cartílago tiroides lleva con la
inserción anterior de las cuerdas vocales situada en la
fase interna del ángulo derecho. La línea de puntos
muestra la oblicuidad del eje glótico.
La protección pasiva

El sistema ligamento-membranoso
Hablamos sobre el papel y la importancia de la elasticidad del sistema de ligamentos de la
laringe. Es notable, como el sistema muscular de la laringe, el sistema de ligamento-
muscular funciona en dos niveles, un nivel intrínseco interno y un nivel extrínseco externo,
en la imagen de dos "mangueras", La primera está contenida en la segunda (fig.5)

El sistema intrínseco está constituido de arriba abajo por:

- La membrana cuadrangular
- El ventrículo laríngeo, divertículo lateral incluyendo dos engrosamientos en
dirección anteroposterior constituyendo la parte superior craneal de las cuerdas
vocales e inferior caudalmente.
- El cono elástico o membrana triangular
La particularidad del sistema intrínseco es no tener más continuidad del aditus laríngeo
que constituye su límite superior, ni en el borde superior del cartílago cricoides, que es el
límite inferior.

El sistema extrínseco está constituido de:

- La membrana tiro-hioidea
- El ligamento tiro-hioideo
- El ligamento hio-epiglótico
- El ligamento tiro-epiglótico
- El ligamento crico-tiroideo
- La membrana crico-tiroidea
- El ligamento crico-traqueal

Este sistema continúa encabezando el ligamento estiolo-hioideo y hacia abajo por la

tráquea. Que sirve a la biomecánica de laringe general que asegura la laringe a la base
del cráneo al eje toraco-pulmonar. Esta superposición de sistemas ofrece la
independencia funcional intrínseca, elemento preponderante para un ajuste fino de voz.
Observar de paso que el cricoides está libre de inserción muscular en la dirección caudal,
lo que refuerza la independencia operativa de la laringe intrínseca.

El cuello de la fascias
Este concepto de protección pasiva de la laringe puede extenderse al sistema fascial del
cuello(fig.6) cuya disposición anatómica permite diferentes elementos de mantención que
dan libertad relativa a los movimientos. Esta libertad de movimientos lo dan los elementos
osteo-cartilagenosos, vasculares, viscerales, musculares y conectivos.
Figura 5. El sistema ligamento-membranoso extrínseco e intrínseco de la laringe.
_ 5.a corte medio – sagital:
En rojo, el sistema intrínseco: membrana cuadrangular (m.q.), cono elástico (c.é.);
En gris. El sistema extrínseco: ligamento estilo-hioideo (L.st.h), membrana tirohioidea (m.th.h.),
ligamento tirohioideo (l.th.h.), ligamento hioepiglótico (l.h.é), ligamento tiroepiglótico (l.th.é),
ligamento cricotiroideo (l.c.th.), membrana cricotiroideo (m.c.cth), ligamento cricotraqueal (l.c.tr);
_ 5.b dibujo esquemático de dos planos de deslizamientos entre el sistema intrínseco (en rojo) y el
sistema extrínseco (en gris).
_ 5.c. asociación del corte sagital y el dibujo esquemático.
Posible gracias a los muchos "planos de deslizamiento" o más bien zonas de absorción
dinámica 3 formado por la disposición de los diferentes fascias del cuello.

La clasificación de fascias de la cabeza y cuello es más bien vago, probablemente en

razón de las dificultades de espacio de disección e interpretaciones que varían en
anatomía y cirujano. La anatomía quirúrgica ha estudiado en detalle los espacios entre las
capas fasciales, ya que representan un claro peligro para la propagación de brotes
infecciosos. Para nosotros, representan planos de deslizamiento el cual debe estar libre
de todas las limitaciones y que son accesibles indirectamente por nuestras técnicas de
normalización. Es por ello que mantenemos la clasificación de la anatomía quirúrgica de
Snitman y Soboroff 4. Ella describe con dos planos los músculos pertenecientes a ellos:
fascia superficial y fascia profunda.

3.Voir p.63, “concepto de tensegridad, sistema colágeno”

4. Citadopor Parviz Janfaza & Richard L. Fabian “Fasciae and fascial spaces of the head and
neck”, surgical Anatomy of the head and neck. Bajo la direccion de Parviz Janfaza & Joseph B.
Jr. Nadol & Robert J. Galla & Richard L. Fabian & William W.Montgomery, Philadelphia:
Lippincot Williamns and Wilkins, 2001, p.674-703.
Fascia superficial E.S (superficial fascia):

- Platisma
Fascia profunda F.P (deep fascia):

- Capa superficial C.S.F.P: esterno-hioideo, vientre inferior del omohioideo, esterno-

cleido-occipito-mastoideo (SCOM), trapecio, haz posterior del digástrico;
- Capa promedio C.C.F.P: esterno-tirohioideo, tirohioideo, haz superior del omo-
hyoideo, vísceras del cuello.
- Capa profunda c.p.f.p: escalenos, paravertebrales.
Los sitios de acción terapéutica se encuentran en los siguientes niveles (fig.6):

- Entre la F.S y la C.S.F.P.;

- Entre la C.S.F.P y la C.M.F.P;
- Entre la C.M.F.P y la C.P.F.P.;
- Entre dos planos de la C.M.F.P.
La vaina vascular G.V. que contiene la arteria carótida, la vena yugular interna y el nervio
vago se forma por la asociación de tres capas de fascia profunda. Los músculos infra-
hioides se dividen en dos planos superficial y profundo. el nivel superficial dentro de la
C.S.F.P contiene los músculos omohioideo (vientre inferior) y esternohioideo. El plano
profundo contiene el C.M.F.P contiene los musculos tiro-hioideo, esterno-tirpideo y omo-
hioideo (vientre superior). de nuevo, esta configuración anatómica permite una relativa
independencia funcional de la laringe en la ejecución del gesto vocal, particularmente en
relación con las funciones del aparato locomotor que implican movimientos cefálicos,
mandibular y escapular.

Las fascias del cuello y sus áreas han hecho un papel importante en la libertad de
movimiento de la laringe, ya que permiten movilizar sin limitaciones mecánicas. La fascia
profunda (C.S.F.P y C.M.F.P) del cuello también tiene un papel vascular: usando el
músculo omo-hioideo y esterno-hioideo (contenida en el C.S.F.P y C.M.F.P) que evita el
colapso de los grandes vasos durante la inspiración extendida. La imagen 7 ilustra la
acción de estos músculos en una respiración profunda realizada por un paciente con
parálisis de las cuerdas vocales en posición paramediana. Esta acción es permitida
gracias a la inserción de F.P en estructuras rígidas, a saber: el hioides, la clavícula, el
esternón, la primera costilla y la escápula en relación a los tejidos circundantes5.

5. Ya hemos visto las consecuencias funcionales de la postura de la laringe

 Figura 7. La contracción de los músculos homo-hioideo e esterno-hioideo a una
inspiración lenta y profunda, hecha por un paciente con una cuerda vocal paralizada en
posición intermedia.

Las Fascias: Retorno pasivo

La laringe y su alrededor extrínseco están abundantemente provistos del tejido elástico
por el sistema de suspensión de ligamentos y la fascia de la laringe. Este sistema elástico
juega un papel significativo en la biomecánica laríngea intrínseca y extrínseca. A nivel
postural la laringe en posición de reposo refleja el estado de equilibrio en tensiones
recíprocas de las estructuras elásticas. Los desplazamientos laríngeos desde esta
posición de equilibrio participan activamente en las contracciones musculares mientras
que la energía cinética almacenada por el tejido elástico permite un retorno pasivo de
laringe centrípeta en la posición de equilibrio en reposo.

Las principales estructuras elásticas que forman los ligamentos aponeuróticos de

suspensión de la laringe son:

- Los ligamentos estilo-hioideos;

- La membrana tirohioidea refuerza ligamento lateral y medial;
- La membrana crico-tiroidea y su refuerzo lateral y medial;
- Los ligamentos hioepigloticos, tiroepigloticos y crico-traqueal.
En cuanto a la laringe intrínseca, encontramos la membrana cuadrangular y la membrana
elástica:

- La membrana cuadrangular reúne la epiglotis con los ariteonides y la tiroides, que

se forma en su parte inferior para constituir el ligamento vestibular.
- En cuanto al cono elástico expandido del ligamento vocal el cricoides, les asegura
entre el cartílago tiroides, cricoides y aritenoides.
Se puede añadir a esta membrana y el sistema de ligamentos, las fascias del cuello citado
en el párrafo anterior. Estas fascias también juegan un papel en el sistema elástico de
suspensión la laringe. Cualquier conflicto mecánico intralaringeo es probable que afecte la
movilidad de la laringe en cualquier dirección centrífuga o centrípeta desde su posición
normal. Esta movilidad alterada de la laringe puede hacerse de acuerdo a diferentes
parámetros.

La amplitud de movimiento
La movilidad se puede reducir, o en su movimiento de elevación o movimiento intrínseco,
en el funcionamiento crico-tiroideo, que puede interrumpir el ajuste fino de cavidades
resonanciales supra-laríngeas en el primer caso y la tensión de las cuerdas vocales en el
segundo caso.

La fuerza muscular
Los movimientos de amplitud se pueden cumplir, por el esfuerzo muscular importante, que
puede causar la fatiga muscular con la toxemia y mialgia.

La biomecánica cuantitativa del movimiento

A menudo el movimiento es normal en amplitud, pero modificando su camino. El cambio
de ruta es probable que cause una punzada en los tejidos circundantes que pueden
(Fascias, músculos, nervios, arterias y venas), y la irritación mecánica de los tejidos
puede desencadenar un proceso desinflamatorio con su cortejo habitual (edema,
exudación y fibrosis).

Los síntomas estarán relacionados con la naturaleza de los tejidos irritados.

La velocidad del desplazamiento

La desaceleración o la aceleración de movimientos de la laringe puede alterar la
organización neuromuscular laríngea parcial o completa.

La alteración de la información propioceptiva

El deterioro de la calidad de la información propioceptiva de los receptores del sistema
sensorial depende de la integración de sus estructuras musculares, tendinosos,
aponeurótico, nervioso y articular. Desde una perspectiva clínica, mantener o restablecer
la movilidad del sistema ligamentoso y fascial de suspensión y la cohesión de la laringe es
una necesidad primordial.

Las matrices funcionales de la laringe intrínseca

Durante la organogénesis, la influencia de la genética es preponderante o casi excluidos
si va en el crecimiento craneal-cervical- facial. El tamaño, forma y posición de la
estructura ósea están predeterminados en gran medida. Los avances en el conocimiento
de la genética y la biología molecular han permitido poner de relieve el papel fundamental
de los genes homeobox (HOX) en el papel de la diferenciación de estructuras
segmentadas y el gen hedgehog (SHH) en el rol de inducción en los centros
organizadores del prosencéfalo y romboencéfalo para el desarrollo de la cabeza. Sin
embargo, después del periodo embrionario y ya durante la gestación tardía, la
morfogénesis continúa, por supuesto, bajo la influencia de los factores genéticos, y esto
es lo que nos interesa al punto más alto bajo la influencia de factores funcionales
extrínsecos. Estos factores extrínsecos funcionales, con el tiempo, imponen sus efectos
morfogénicos mediante el establecimiento de un patrón de crecimiento para limpiar a cada
individuo. En los años sesenta, Melvin Moss a través de pruebas con numerosos animales
evaluando el cráneo y la cara logra establecer una teoría llamada teoría de matrices
funcionales conocidas como ortodontista bioprogresiva.

En el resumen, se pueden identificar las siguientes ideas de cada función realizada, en la

parte delantera se lleva a cabo por la asociación de tejido llamado en conjunto funcional
cráneo-facial- funcional. Cada juego consta de dos partes de la matriz funcional y la
unidad del esqueleto.

La matriz funcional
Ella lleva a cabo la función y se compone de diferentes tejidos, es decir:

- Tejido blando: Los músculos, los tejidos blandos de la fascia, órganos, paquetes
vasculonerviosos;

- Cavidades: agrupa las cavidades nasales, los senos nasales, la cavidad pleural ... Para
laringe, estas cavidades están representadas por la glotis, la fosa piriforme y los
ventrículos.

- El tejido duro: un diente, visto en este concepto como organismos capaces de establecer
una función.

Estas estructuras (tejidos blandos y tejidos duros) se pueden combinar para formar una
unidad funcional, por ejemplo, a nivel laríngeo: la respiración, la deglución y la fonación.

La unidad correspondiente esquelética.

Proporciona soporte y protección a la matriz funcional. Se compone de los huesos,
cartílagos y tendones. Una vez más, Moss tiene una organización que cuenta con un
diseño arquitectónico muy interesante; los considera como la unidad macro-esquelética
formada por la asociación de micro-unidades esqueléticas.

Este diseño permite que entender que se trata de una estructura deformable en la vida y
de que cada unidad (macro o micro) tendrá cambios de tamaño, forma, densidad,
secundarias a la actividad de la matriz funcional que le corresponda.

Moss establece los componentes anatómicos funcionales de la mandíbula y el maxilar.

Nosotros vamos, según los mismos principios, estableciendo los componentes
anatómicos funcionales de la laringe como veremos más adelante, la unidad del macro-
esquelética de los hioides (Figura 8) y el cartílago tiroides (Fig. 9), cricoides (Fig. 10) y
aritenoides (Fig. 11) de la laringe que constituye un gran número de unidades de micro-
esquelético, lo cual es lógico dado el gran número de matrices funcionales que intervienen
en muchas funciones de la laringe. También podemos considerar matrices funcionales de
tres capsulas (Fig. 12) representados por la glotis, los senos piriformes y ventrículos. Una
representación de la dirección de las fuerzas musculares que participan en la creación de
matrices funcionales ayuda a comprender la formación de micro unidades esqueléticas.

La postura general de la laringe es el testigo privilegiado de control de la tensión musculo-

aponeurótica de toda la región cervico-cefalica. Pero la forma de sus estructuras osteo-
cartilaginosas también es testigo del equilibrio de la tensión propia de la laringe.

Aquí se encuentran representados esquemáticamente las matrices funcionales de la

laringe.

Figura 8. Hueso Hioides.

- 1. Región del cuerno grande: musculo constrictor medio, hiogloso;

- 2. Región del cuerno pequeño: Musculo lingual superior, lingual inferior, ligamento
estilo-hioideo;
- 3. Región del cuerpo: Musculo digastrico anterior, genio-hioideo, milo-hioideo;

- 4. Región de la base: Musculo tiro-hioideo, esterno-hioideo, homo-hioideo.

Figura 9. El cartílago tiroides. (a. Vista de perfil, b. Vista posterior)
1. Región de la línea oblicua: Musculo tiro-hioideo, esterno-tiroideo;
2. Región digestiva: Musculo constrictor inferior;
3. Región del tubérculo inferior: Musculo crico-tiroideo;
4. Región del ángulo diedre: Musculo vocal, tiro-aritenoideo, ligamento vocal,
ligamento tiro-epiglotico.
 Figura 10. El cartílago cricoides.

1. Región de chaton: musculo crico-

aritenoideo posterior, crico-aritenoideo
lateral;
2. Región del arco anterior: Musculo
crico-tiroideo;
3. Región del constrictor: Musculo
constrictor inferior, tendón crico-faríngeo,
(musculo esofágico longitudinal);
4. Región articular craneal:
articulación crico-aritenoidea;
5. Región articular caudal:
articulación cricotiroidea.

Figura 11. El cartílago aritenoides

1. Región de la apófisis muscular: Musculo crico-

aritenoideo posterior; Musculo crico-aritenoideo
lateral;
2. Región de la apófisis vocal: Musculo vocal;
3. Región del tiro-aritenoideo lateral: Musculo tiro-
aritenoideo lateral;
4. Región articular: Articulación para el cartílago
corniculado y cartílago de Santorini.

Figura 12. Las matrices funcionales capsulares de la laringe.

1 Zona respiratoria: representada por el espacio glótico.
2. Zona digestiva: representado por el seno piriforme y la hipo-faringe.
Los resultados de un estudio sobre las asimetrías de la estructura laríngea realizado en
1989 por Hirano ilustra la teoría de matrices funcionales aplicada al sistema laríngeo. La
laringe en una población de adultos diestros es asimétrica al igual que en población de
recién nacidos. Sin embargo, las asimetrías encontradas en los bebés no muestran la
preponderancia de las asimetrías, mientras que, en los adultos, estas asimetrías se
observan (figura 13):

- El ala derecha del cartílago tiroides se inclina lateralmente, mientras que la

izquierda se inclina hacia la articulación medial;
- La articulación cricotiroidea derecho es más lateral, posterior e inferior que la
izquierda.
- Eje longitudinal del cartílago tiroides está inclinado lateralmente en la parte
posterior más alta con respecto al eje del cartílago cricoides.
- El cartílago tiroides tiende a inclinarse generalmente a derecha contra el cartílago
cricoides.

Según Hirano, esta asimetría estructural puede reflejar un mecanismo compensatorio

para mantener las cuerdas vocales relativamente simétricas. Estos resultados apoyan la
idea de pertenecer a la teoría de matrices de funciones aplicadas a los sistemas de
protección de la laringe. Las asimetrías no preponderantes de estructuras muestran la
importancia de los factores en que con el tiempo imponen sus efectos morfogénicos.

Figura 13. Las asimetrías estructuras de la laringe en adultos diestros.

13.a. Vista superior;
13.b. Vista posterior.
Concepto de tensegridad, sistema de colágeno
El comportamiento dinámico de la laringe se compone de dos pilares del equilibrio de
fuerzas existente dentro de la estructura del sistema de laringe y de la capacidad de estas
estructuras para adaptarse a las limitaciones y los dispositivos locales. El sistema laríngeo
es un complejo sistema de equilibrio de la tensión permanente de los tejidos. La visión
microscópica quirúrgica en diferentes espacios y plano de deslizamiento de la región
anterior del cuello es interesante desde el punto de vista topográfico, pero la realidad
funcional es diferente. Si el concepto de espacio y capas estratificadas virtuales que se
deslizan entre sí es fácil de ver, es difícil de entender en contra. De hecho, los planos de
separación son espacios virtuales, hay una continuidad del material y la existencia de una
conexión de tejido entre los diversos componentes funcionales del sistema de laringe,
incluyendo la fascia del cuello. La unidad funcional del tejido es una red de fibras de
colágeno continua que sin embargo permite la independencia de los movimientos de las
estructuras entre las mismas. Este tejido compuesto por filamentos fibrilares muy móviles
totalmente globalizados. Se va en todas direcciones y es muy caótica distribución. Se
delimita espacios llamados microvacuolas: este es el sistema de colágeno microvacuolas
de absorción dinámica o M.V.C.A.S. (Fig. 14). Las propiedades arquitectónicas de este
tejido son, por supuesto adaptado al sistema de laringe que por su disposición para
proporcionar diferentes elementos de la movilidad laringe para preservar la estabilidad del
tejido periférico vecino perecido al tejido no afectado por el estrés mecánico (Figura 15).
Cualquier pérdida de la movilidad mediante la alteración del tejido altera la dinámica de
absorción y desestabiliza los tejidos vecinos mediante la movilización en exceso. La figura
16 muestra un plan de movilidad inter-aponeurótica entre cuyos propia M.V.CA.S. es
normo-funcional. La figura 17 muestra un plan de movilidad funcional pato-funcional cuya
M.V.CA.S. se ve alterado por la cicatriz, la independencia funcional aponeurótica por tanto
es reducida.

Figura 14. Se puede ver en esta expansión (entre la piel y los tendones un tramado de
fibrillas de colágeno y elastina. Ellos construyen sus intersecciones de microvacuolas
rellenos de gel hecho proteoglicoaminoglianos (ancho x 125, foto: Guimberteau)
 Figura 15. El sistema colagénico microvacuolar de absorción dinámica
- 15 a. Ensamble de las fascias del cuello
- 15 b. Planos de separación entre la fascia superficial y la fascia profunda

La microvacuola es el elemento base del sistema microvacuolar, el cual está

constituido por un cuadro de microfibrillas pseudo-poliédricas (icosaédricas) con un gel en
su interior. El cuadro de microfibrillas está conformado por colágeno del tipo 1, 3, 4
además de elastina17. El espacio intravacuolar está altamente hidratado y representado
bajo la forma de un gel gracias a unas cadenas de proteoglicanos adhesivos ligados a
colágeno. Esto es lo que explica su rol de adaptación a los cambios de volumen y su
resistencia a los cambios de presión. Este sistema arquitectónico permite al sistema
microvacuolar funcionar según el principio de tensegridad. La estructura del tejido
colagenar del ligamento vocal (fig. 18) es comparable a la de otras partes del cuerpo
como, por ejemplo, al del espacio peritendinoso (fig. 19).

17Este tipo de colágeno descrito por Guimbarteau no excluye la existencia de otros tipos de colágeno al
nivel laríngeo.
Figura 16. Plan de movilidad normofuncional
- 16 a. Posición de reposo
- 16 b. El desplazamiento del tejido
aponeurótico
(rojo) en dirección craneal (flecha) no moviliza
el tejido aponeurótico vecino (azul)
Figura 17. Plan de movilidad patofuncional
- 17 a. Restricción tisular aponeurótica
patógena en posición de reposo (círculo
rojo)
- 17 b. Desplazamiento tisular (rojo) en
dirección craneal (flecha grande) entre el
tejido vecino (azul) de manera más
importante y asistemática (flecha pequeña).

Figura 18.

Arquitectura del colágeno de la cuerda vocal

- 18 a. Fibras elásticas
- 18 b. Fibras reticulares y colágenas

Figura 19. Arquitectura del colágeno peritendinoso

 Figura 20. Modelo de tensegridad, poliedro de 3 barras o simplex

La autoría del neologismo tensegridad, contracción

de “integridad tensional”, se remite al arquitecto americano
Richard Buckmister Fuller. Sin embargo, otros nombres
están asociados a este término como: Kenneth Snelson,
escultor y discípulo de Fuller, cuyas esculturas de barras y
cables, materializan los sistemas de tensegridad y David
Georges Emmerich, arquitecto húngaro, quien descubrió
independientemente en Francia al mismo tiempo (en los
años 1950) un sistema idéntico al que llamó de Autotensión

El sistema de tensegridad más elemental es el simplex o trípode, o equilibrio,

generado a partir de una base poligonal.

El simplex (fig 20) es un módulo de 3 barras, formado de 6 nodos, tres barras y 9

cables. Este es un prisma triangular cuyas 2 bases, triángulos equiláteros formados de
cables, están rotados en 30° para alcanzar la posición estable de autocoerción.

A partir de una base poligonal dada, una infinidad de simplex puede ser generada
según el número de elementos. Estos nuevos ensambles son llamados tetrápodos,
pentápodos y así sucesivamente. La definición perfecta del ángulo de rotación permite
obtener un simplex indesformable
que, según Emmerich, se mantiene de
una manera autónoma, independiente
del peso y de la gravedad. La mayoría
de los módulos pueden ser
yuxtapuestos, interpenetrados,
entrelazados, los que forman
entonces unas estructuras complejas.
Las esculturas de Snelson en cuestión
son ejemplos demostrativos (fig 21).

Figura 21. Escultura de Snelson, The

needle tower II

El globo ilustra bien una estructura de autocoerción donde una membrana flexible,
en tensión, comprime un volumen de aire interior. Por analogía, la red de cables es
análoga a la membrana y el ensamble de las barras ilustra el gas comprimido.
No obstante, para comprender el funcionamiento de los tejidos humanos, donde formas y
fuerzas están asociadas, este concepto es restrictivo y debe ser ampliado a un concepto
dado <<energético>> donde la tensión está equilibrada por unos elementos internos,
externos o los dos. Así, el concepto de tensegridad integra igualmente la precoerción en
tracción. La tela de araña donde la compresión es soportada por las ramas del árbol
ilustra bien el concepto de precoerción.

Esta ampliación del concepto de tensegridad de los sistemas precoersivos no está en

oposición con la definición oficial siguiente de Fuller:

La tensegridad describe un principio de relación de orden estructural de las que la

morfología es garantía para el comportamiento de la tensión – cerrada bajo sí
misma y totalmente continua – Del sistema y no por los comportamientos,
discontinuado y exclusivamente local, de los elementos en compresión.

Describir y explicar el funcionamiento de las piezas constituyente el puzzle del sistema

laríngeo es ciertamente indispensable, más esta no permite comprender las leyes
biomecánicas que rigen el ensamblaje de todas las piezas. Las características
biomecánicas de los elementos individuales no pueden rendir cuenta de las propiedades
del ensamble de los constituyentes autoensamblados.

Todos los tejidos vivos son construidos bajo un mismo principio arquitectónico que puede
ser ilustrado por los sistemas de tensegridad caracterizados por la facultad de
establecerse mecánicamente gracias al juego de fuerzas de tensión y de compresión que
se reparten y se equilibran.

Las estructuras de tensegridad poseen un comportamiento elástico y reversible que

exteriorizan una relación coerción/deformación no lineal.

La postura de la laringe (eumorfica y normofuncional) es un ensamble de estados

autocoercivos estables e independientes, en los que los valores de fuerza de tensión y de
compresión, son equilibrados. La modificación de un estado (o su misma supresión)
influye poco en las otras, el sistema total reside en la autocoercion y estabilidad.

La postura laríngea puede ser imaginada como el “rapport” entre la forma o la posición de
los diferentes segmentos óseos y la tensión del sistema conectivo muscular. La gestión es
en parte asegurada por el sistema nervioso. La genialidad del cuerpo humano reside
probablemente en el ajuste neuromuscular fino que permite la operación delicada del
pliegue de un módulo (de estructura compleja) sin modificar el estado autocoercivo. La
tensión de los cables (sistema conectivo muscular) es así comandado por el sistema
nervioso. El cual es encargado de constatar que el músculo sea un cable especializado,
capaz de comandar su propia tensión y por lo mismo, la tensión del sistema conectivo-
ligamentoso que está funcionalmente asociado.

El comportamiento del código mecánico para una estructura es su aptitud a deformarse

en función de una coerción dada (comportamiento elástico). Los tejidos animales se
deforman de manera elástica, sin relación lineal entre coerción y deformación.
Sus deformaciones siguen una curva en forma de <<j>> (fig. 22). Al salir, una pequeña
coerción, entra una gran deformación que puede ser difícil, lo mismo ocurre con una gran
fuerza, de deformación que desbeneficia a los tejidos.

Figura 22. Curva de la carga del tejido animal.

La curva es en forma de “j”, típica de las estructuras de tensegridad y de los tejidos
animales. Al salir, una gran deformación seguida por una pequeña coerción, después una gran
8
fuerza es necesaria para obtener una pequeña deformación .

Este dato es importante para definir las características de los gestos de diagnósticos y de
normalización empleados por el terapeuta.

Además, las estructuras presentan una frecuencia vibratoria propia en función de su

geometría y de su estado de autocoerción (resonancia). Existe una relación entre el nivel
de autocoerción y la respuesta dinámica a una excitación armónica.

Tenida en cuenta la existencia de una autocoerción (prestress) en el seno de las

estructuras de tensegridad, las variaciones de rigidez deben ser consideradas, por una
parte en función de la autocoerción inicial (tono de base, biotipología propia), considerada
como propiedad intrínseca de la estructura (“prestress induces stiffening” prestress;
induce endurecimiento), por otra parte en función de las coerciones impuestas a la
estructura (movimiento de las estructuras periféricas, variación de tono muscular).

La laringe, ya sea al nivel local o extrínseco, está dotada de un musculo conectivo

continuo muy rico que equilibra unas estructuras ósteo-articulares discontinua. En el
funcionamiento periférico de la laringe, la noción de los ejes y de planos no tiene mayor
significación. Las calidades arquitectónicas de sus componentes permiten considerar la
función laríngea como un sistema en un estado de autocoerción estable. Las puertas se
abren desde entonces hacia el concepto de la tensegridad. El sistema laríngeo está

8Jean-Francois Maigret, La Tenségrité, vers une biomécanique ostéopathique, mémoire de fin d’etudes
pour l’obtention du diplome d’ostéopathie, Montpellier, 2003.
perfectamente adaptado para establecerse mecánicamente por el juego de fuerzas de
tensión y de compresión que se reparten y se equilibran.

Los sistemas óseos y cartilaginosos son las estructuras de compresión. Los sistemas
musculares y aponeuro-ligamentoso son los sistemas de tensión.

El ensamblaje modular del sistema laríngeo asocia la configuración de autocoerción

clásica a la de los sistemas más convencionales (sistema autocoercivo) más que, los
mismos saliendo del concepto en el sentido arquitectónico del término, respetando las
leyes que rigen los principios de tensegridad.

En efecto, se puede observar que:

- La suspensión laríngea en la base del cráneo y de la mandibula por el sistema

aponeurótico-muscular bajo el hioides ilustra bien los sistemas de compresión
particulares, soportados por los sistemas de suspensión (como las ramas de un
árbol que soportan una tela de araña);

- La gestión conectivo-muscular de la postura cefálica por las grandes cadenas

fasciales y musculares (cadenas derecha anterior, posterior, etc) pueden ser
asemejadas al sistema global semi-regular (como el mástil de un velero, estructura
en compresión equilibrad por los obenques; cuerdas de fijación para el mástil,
estructura en tensión)

- La laringe intrínseca se asemeja probablemente al sistema semi-regular en la que

los elementos se ordenan en relación a sus tamaños. El que es derivado del
sistema regular (como los prismas o antiprismas en configuración “losange”, por
ejemplo el módulo de tres barras o simplex y los poliedros platónicos o
arquimidianos, por ejemplo el octaedro expandido o icosaedro autotensado);

- Unas presiones de gas en movimiento lineal (respiración), estática (glotis en

aducción) o en movimiento vibratorio (fonación) están presentes en la laringe. La
presión de un gas sirve como estructura en compresión (como el gas en un globo
inflado y equilibrado por la tensión de su cuerpo)

El concepto de tensegridad aplicado al sistema laríngeo es enérgico: la tensión es

equilibrada por unos elementos internos, externos o por una combinación de ambos.

En la mecánica humana y en consideración, el nivel que nos interesa, las condiciones

del ploegue son permanentes (flexión de la cabeza, elevación de las escápulas, apertura
y cierre del segmento cricotiroideo, etc). El control es un perpetuo ajuste entre las
contracciones musculares que rigidizan el sistema y los estados de los elementos en
tensión que varían con la posición de los elementos en compresión (huesos, cartílagos,
presión del gas).
Aplicación a las disfunciones laríngeas

Localmente
Una sinéquia transforma el sistema en un elemento rígido continuo por la creación de un
punto de inserción para los otros elementos rígidos normalmente discontinuo. El principio
mismo de la tensegridad es así roto. Este tipo de disfunción es típicamente encontrado
entre los diferentes planos de deslizamiento de las fascias del cuello (fascia cervical
superficial, profunda…) y de las membranas intrínsecas de la laringe (membrana
cuadrangular, cono elástico…) la alteración de la movilidad es producto entonces de un
desequilibrio del sistema colágeno – multimicrovascular de absorción dinámica.

De manera Global
Encontramos:

Un estado “plano o meseta” como en la hipotonías de las lenguas base, en las cuales la
rigidez es nula y el estado de auto contrariedad jamás atañe.

Un estado de extrema rigidez (como en el trismus) en donde desde el estado de auto

contrariedad, la rigidez del sistema aumenta considerablemente por variaciones ínfimas
de los elementos de tensión y compresión.

De manera más selectiva

La rigidez varía según la deformación

 Para las deformaciones en extensión (strain harding), que aumentan la rigidez,

como en la contractura selectiva del sistema de suspensión, (contractura de una
cadena estilo faríngea, del musculo homo hioideo), el efecto de tracción sobre las
estructuras es de dirección lineal y convergente
 para las deformaciones en compresión que disminuyen la rigidez ( un nódulo
tirohioideo, un tumor…) el efecto de empuje es ahora divergente y en direcciones
variables.

A nivel del cuerpo humano, los conceptos de la tensegridad se aplican en todas las
escalas, desde la estructura macroscópica del hueso hasta la estructura microscópica de
la proteína y de otras moléculas esenciales. Inclusive las células poseen una estructura
interna llamada citoesqueleto compuesta por tres tipos de proteínas; microfilamentos, los
filamentos intermedios y los microtubulos. La estructura de la gran mayoría de células
depende de estos filamentos y de la matris extracelular (constructo del tejido conjuntivo)
a la cual son unidas mediante las integrinas (moléculas transcitoplasmáticas que unen la
matriz extracelular con el citoesqueleto). Cualquier contrariedad ocurrida a nivel de
integrinas tiene su repercusión a nivel de cito esqueleto. Las variaciones a nivel
geométrico y mecánico sobre el citoesqueleto tienen efectos bioquímicos, modificando los
genes activados y por ende las proteínas producidas. Las células entonces son sensibles
a la estimulación mecánica.

De la anatomía macroscópica a la anatomía celular, las fuerzas generan cambios a nivel

genético.

Son algunas observaciones sacadas de estudios contemporáneos hechos en biología

celular que despertaron en mi espíritu una visión más histológica con respecto a los
tejidos de la cuerda vocal. En efecto los fibroblastos producen una matriz con cierta
composición - tres milímetros bajo la superficie de la cuerda vocal - es una matriz
diferente - solo a un milímetro más abajo, o las fuerzas se ejercen de diferente manera en
las capas superficial y profunda.

Los descubrimientos hechos en biología celular se aplican obviamente en el sistema

laríngeo y entonces una puerta se abre en la relación entre la disfunción biomecánica
macroscópica (sistema musculo aponervioso de la laringe extrínseca) y microscópica
(sistema aponervioso intrínseco y dinámica celular). Éstas observaciones se integran
perfectamente a la realidad clínica, en efecto el examen funcional de un paciente que
presenta una disfonía laríngea muestra casi sistemáticamente una disfunción musculo
aponerviosa del sistema muscular laríngeo intrínseco u extrínseco. Las mejoras
frecuentes de disfonías subsecuentes a una mejora a nivel de biodinámica en el sistema
laríngeo encuentran su explicación seguramente en los conceptos de tensegridad.

Los estudios de elementos extrínsecos implicados en la morfogénesis cráneo cervical y el

análisis del sistema laríngeo nos obligan a observar la biomecánica bajo una nueva luz.
Los anatomopatólogos (tensegridad celular, cito esqueleto) y los padres de la osteopatía
nos han trazado el camino. Éste acercamiento encuentra en los principios de tensegridad
un soporte biomecánico excepcional basados en los modelos de rigidez, corresponde a
una realidad clínica que no se puede estudiar más desde modelos lineales rígidos.

Implicaciones terapéuticas
Los requerimientos de la laringe por el sistema extrínseco devienen a ser pato-funcionales
cuando pasan a ser crónicos. Todos los tratamientos en osteopatía que buscan la
recuperación de perdida de la movilidad laríngea deben liberar las estructuras periféricas
implicadas en los mecanismos de defensa laríngeos antes de normalizar la laringe de
manera local, la finalidad es darle la posibilidad a la laringe de funcionar bajo un sistema
regido por la tensegridad. Normalizar las disfunciones es sobrepasar la acción directa
sobre un elemento de compresión para pasarlo a un continuo de tensión. Para el estudio
biomecánico y la normalización de disfunciones laríngeas, hay que abandonar los dogmas
lineales y hablar más bien de deformación que de movimiento.
 Principios de técnicas
de normalización
Se intenta describir someramente los grandes principios de las técnicas empleadas en el cuadro de
técnicas manuales que van a ser desarrolladas a lo largo de este libro con respecto a la laringe
intrínseca.

Esquema terapéutico
Las técnicas se adjuntan en un cuadro terapéutico (figura 1) que no es inútil de detallar.
Enumeremos y detallemos los puntos más importantes de este esquema terapéutico respetando
el orden cronológico, los diferentes tiempos de la puesta en marcha justo después de haber
terminado la etapa de anamnesis y de diagnóstico aplicando la técnica estandarizada de descarte.

Figura 1. Esquema Terapeutico

Balance funcional:
Comprende dos partes: la búsqueda y la comprensión del biotipo individual y de la
disfunción y restricción de la movilidad.

Búsqueda y comprensión de la biotipología

funcional individual, global y local.
Encontramos moro biotipologías diferentes a la morfopsicológicas descritas por los
autores (strufy denys, bezier, busquet, mezieres…) inclusive si todas estas diferencias
predisponen a ciertos tipos de normo - función y de disfunción, ellas no pueden ser
formateadas.

Ni a nivel global: cada individuo tiene un comportamiento funcional y una tipología que le
es propia, encontramos por ejemplo sujetos que poseen acentuadas o inexistentes
posturas vertebrales, otros donde la postura es en suspensión anterior o posterior,
lateralidades mayormente marcadas hacia la derecha u izquierda, modos de respiración
mayoritariamente de función abdominal y otros de predominancia torácica, individuos para
u otro simpatizantes, clases dentarias I II o III etc…

Ni a nivel local: los comportamientos laríngeos y de resonancia son extremadamente

variables y dependen de numerosos factores por ejemplo:

La tipología local y global del individuo, la arquitectura orofacial y la postura cefálica

tienen una influencia preponderante en la fonación y los diferentes modos de función
respiratoria, de respiración, deglución, fonación, deben ser imperativamente descritos. El
medio socio-cultural, la historia médica, la educación vocal, la edad, el género.

Búsqueda de restricciones en la movilidad musculo conjuntivo y disfunciones

neuromusculares.
El terapeuta debe determinar:

- El tipo de restricción por tejido localmente: muscular, membrana, articulación… y

globalmente; cadena musculo aponervioso, cadena funcional dinámica,

- La intensidad de esta restricción mediante escala.

Un pequeño dibujo personalizado sobre la ficha de examen permite una rápida revisión a
la hora de cada consulta. Por ejemplo la figura 2A refleja una restricción moderada, de
una cadena muscular anterior cruzada de la laringe, (los signos + muestran una
restricción de los músculos infra hioideos izquierdos y derechos, las flechas muestran una
báscula en el hueso hioides, la figura 2B de perfil. Ilustra una tensión de la plancha bucal,
una restricción del espacio tiro hioideo al igual que el espacio tiro esternal.
 Figura 2. Registro de examen
-2.a. restriccion media (++) de una cadena cruzada muscular anterior de la laringe (los
signos + muestran una restriccion de grupos musculares suprahioideos de la izquierda e
infrahioideos de la derecha, las flechas representan una bascula del hueso hioides.
-2.b. tension del piso de la boca, restriccion de espacio tirohioideo y del espacio
hioesternal.

La pre normalización
Desde que una parte de la motilidad tisular (musculo, tejido conjuntivo…) es
diagnosticada, el terapeuta corrige directamente la perdida de movilidad acorde con la
demanda funcional del paciente, una mejoría en la función vocal y sonora demuestra el
rol patógeno de la perdida de la motilidad en disfunción vocal.

La normalización
La elección de los útiles de normalización dependen de:

- La respuesta tisular: la moralización es evolutiva durante el transcurso de la maniobra, el

terapeuta debe poder adaptar lo mejor posible las propiedades físicas de su maniobra
(rapidez, fuerza) en función a la respuesta de los tejidos najo esfuerzo y la reaccion global
del paciente;

- De la tipología del paciente y el terapeuta: por ejemplo una manipulación retro faríngea
sobre una pequeña laringe restrictiva es a veces imposible de realizar por un terapeuta
con dedos muy largos o al opuesto una laringe masculina restrictiva muy grande y
angulosa no podrá ser intervenida de manera anterior y medial aunque el terapeuta tenga
dedos finos.

- Contraindicaciones

- Tipo de estructura a normalizar (musculo, tejido conjuntivo) es entonces principios

biomecánicos y neurofisiológicos aplicados a técnicas de normalización.

Reprogramación neuromuscular y normalización

En los desórdenes neuromusculares donde todo es cibernética y círculos retro activos,
uno puede preguntarse en qué medida la restauración de la movilidad en una parte es
integrada en la gestión del esquema motor. ¿Qué rol juega la plasticidad cerebral en el
nuevo automatismo? es probable que la motilidad entregada a estructuras normalizadas
estimule fuertemente las aferencias sensoriales y enriquezca de esta manera la gestión
cibernética indispensable a la normo función de los esquemas motores.

En los desórdenes recientes - e inclusive en desordenes de larga data - el resultado es

rápido y duradero. Pero es algunas veces indispensable tener recursos en disciplinas
especializadas en la integración funcional, como la logopedia y la ortofonía, un trabajo
multidisciplinario es entonces necesario para estos casos.

Auto-normalización
Es posible aprender técnicas de auto manipulación a pacientes que pudiesen aplicárselas
mas adelante de manera personal

 Indicado para cantantes y comediantes

 En las hiperfunciones laríngeas características de algunos tipos de cantos
 En las lesiones crónicas con una esperanza de recuperar o no la función de
manera espontánea (parálisis recurrentes, cicatrices, problemas neurológicos
centrales…)

Las técnicas de normalización

Las podemos dividir en dos grandes familias, las técnicas estructurales y las técnicas
funcionales

Las técnicas estructurales:

Son llamadas así las técnicas donde las fuerzas son realizadas de manera opuesta a
sentido de la restricción, en el ejemplo sobre el dibujo en la figura numero 3

 Los músculos tirohioideos son representados en normo función en el espacio que

comprenden las líneas punteadas A y B (figura 3 A)

 Diremos que está en restricción cuando esta distancia se haya acortado de

manera crónica (figura 3b)

 La técnica estructural consiste en elongar el punto A´ del punto B para llevarlo

hacia el punto A (figura 3c)

La técnica funcional consiste en acercar el punto A´ del punto B (figura 3d) antes de
llevarlo a su posición normal, es decir al punto A. Una fuerza es empleada por el
terapeuta o el paciente para restaurar la motilidad tisular.
 Figura 3, Tecnicas de normalización.
- 3.a. situacion de normofuncion del espacio triohiideo representado por la distancia
A-B
- 3.b. Disminucion patologica del espacio tirohioideo representado por la distancia A-
B (las flechas rojas reperensan el sentido de la restrición debido al acortamiento del
musculo tirohioideo)
- 3.c. tecnica estructural: el espacio trirohioideo es cada vez mayor por una tecnica
directa (flecha roja)
- 3.d. tecnica funcional: el espacio tirohioideo esta disminuido por na tecnica directa
(flecha roja)
-

Las técnicas de manipulación.

Son basados en movimientos de baja amplitud y fuerte velocidad, practicados dentro de los limites
articulares. Una sola técnica de estas es efectuada a nivel laríngeo y concierne a la
articulación aritenocricoídeo. Se busca en ésta una inhibición de las motoneuronas alfa y
gama una estimulación vascular, una acción neurológica refleja por un estiramiento
tendinoso del aparato de golgi y capsular (corpusculos de ruffini)

Técnicas de energía muscular

Se basan en tres principios:

1. La contracción isométrica del músculo hipertónico activo, seguida de su

estiramiento. Cuando la contracción es isométrica, hay estimulación del
Golgi y cada uno gana longitud, el huso muscular se extiende y se
encuentra gradualmente su longitud original. La articulación se moviliza
hasta lo permitido por la barrera motriz en los tres planos el espacio. La
contracción isométrica del paciente es mantenida contra la resistencia del
practicante durante cuatro segundos y luego es liberada suavemente (3 a 4
veces). Después de cada corrección, el profesional busca nueva barrera de
conducción motriz. Una fuerza más sutil como la inspiración o el reflejo
cefálico ocular puede ser utilizado.
2. La contracción activa del músculo antagonista del músculo hipertónico
(inhibición recíproca de Sherrington).
3. La contracción muscular activa para normalizar las restricciones conjuntas.
Técnicas rítmicas
1. Técnica de movilización miofascial suave y una estructura repetitiva: Se
busca el "ritmo de la inhibición" que tiene cada persona, pero también se
puede movilizar al ritmo respiratorio del paciente.
2. El estiramiento perpendicular: La aplicación es un suave pero firme
estiramiento con fuerza perpendicular a la dirección de las fibras
musculares de la zona a tratar.
3. Estiramiento longitudinal: Es el estiramiento longitudinal de las fibras
musculares.

El ajuste biodinámico restringido de la laringe.

El ajuste biodinámico es un conjunto de diferentes técnicas para liberar la laringe
de su barreras extrínsecas e intrínsecas. Es un principio que se puede aplicar a la
adaptación de todos los sistemas funcionales como la articulación
temporomandibular, el eje de articulación del atlas, el diafragma, el sacro, laringe,
etc. Las ventajas y las indicaciones son numerosas:

- Evaluación funcional evolutiva;

- La normalización escalable;
- El enfoque holístico;
- Paciente estresado;
- Los síntomas múltiples;
- Numerosas restricciones;
- El diagnóstico funcional "fuzzy";
- Buscar la Lesión "primaria".

Los puntos gatillo.

Los puntos gatillo son los territorios de dolor referido propio de cada músculo.
Estos son inhibidos por el pulido o reducción en vivo o una técnica funcional.

Técnicas funcionales.
Para las técnicas funcionales de Jones, la corrección se realiza en la instalación,
en la facilidad de ejecutar el movimiento. Llevando los puntos de inserción de la
musculatura restrictiva. Se reduce la disparidad entre las fibras intra y
extrafusales, el reajuste de la longitud relativa de los músculos de las fibras
intrafusales, para obtener un "silencio" neurológico a nivel sensorial y reducir la
actividad gama del sistema nervioso central. Se recrea el proceso lesional, pero de
forma controlada, devolviendo lentamente el segmento a la posición pasiva neutral
no para revivir la hiperactividad del uso muscular gama. El gesto de la
normalización es guiado por la sensibilidad del punto gatillo previamente
identificado. Esto sirve como control y debe disminuir o desaparecer durante el
posicionamiento segmentario.

Para las técnicas funcionales de Hoover, el paciente es completamente pasivo y el

terapeuta guía el movimiento hacia una liberación de tejidos buscando el camino
de fácil en las tres dimensiones del espacio. Por tanto, en la dirección opuesta a la
barrera de conducción se mantiene la posición de equilibrio tridimensional hasta
liberar el tejido miofascial. Esta es una técnica sensorial neurológica “silenciosa" a
nivel espinal. Al final de la normalización, se potencia la relajación de los tejidos
durante la exhalación en una fase de respiración amplia y dirigida. Para facilitar la
búsqueda, todos los parámetros de movimiento son investigados: Movimientos
como la flexión, extensión, rotación, compresión, tracciones. El retorno a la
posición neutra es lenta y articulación es puesta a prueba de nuevo. El principio de
esta técnica se puede explicar de acuerdo con el principio de Tensengrite.
 El examen de la laringe.
El manual de la función biomecánica del examen laríngeo debe sistematizarse.
Esta sistematización es utilizada para evaluar más fácilmente el resultado de la
normalización, en la misma sesión o de una sesión a otra. También permite el
intercambio de datos entre diferentes terapeutas, aunque, como con cualquier
evaluación manual, este examen se clasifica como prueba subjetiva. Se realiza en
varias etapas bien específicas que se describirán con precisión: palpación general
y diagnóstico de exclusión o limitación, el punto de interés y estructuras de la
laringe específicas de movilidad, la movilidad laríngea durante los movimientos
respiratorios, la movilidad laríngea en la emisión de sonido, pruebas de pre-
estandarización.

Palpación global, diagnóstico de exclusión o restricción.

El diagnóstico de exclusión es el descubrimiento de los signos clínicos que
requiere el terapeuta para posponer el tratamiento o para remitir al paciente a
otras habilidades a la espera de un diagnóstico más preciso.

La restricción del diagnóstico es el descubrimiento de los signos clínicos que no

excluyen la ayuda inmediata, pero excluyen el uso de ciertas técnicas.

El primer paso de la revisión es una cuidadosa palpación de la región de la cabeza

y el cuello, el terapeuta siente las glándulas de los ganglios linfáticos, glándulas
tiroides y salivales.

La palpación de los ganglios linfáticos de la zona del cuello

Se busca una posible linfadenopatía superficial. Una linfadenopatía superficial es
una tumefacción nodular en un área superficial de los ganglios linfáticos: si el
tamaño del nodo es más de un centímetro, la topografía evoca un proceso
patogénesis nodal.

La linfadenopatía superficial puede ser revelado por:

- La aparición del dolor (linfadenopatía inflamatorio) o gen funcional ligado a la

compresión de la estructura vascular, nerviosa, orgánica o el nodo tisular vecino;
- Su descubrimiento por parte del paciente;

- La aparición de los signos generales que deben atraer la atención y fomentar una
gran precaución, como sudores nocturnos, prurito sin signos cutáneos externos,
lesiones al rascarse, fiebre sin antecedentes de infección, mal estado general
(pérdida de peso, astenia). En un sujeto delgado en las áreas de drenaje del tejido
séptico, se puede palpar ganglios, como por ejemplo los ganglios sub-digástricos
(El drenaje de las cavidades nasales y la faringe) sin que sean patológicos. Un
ganglio fisiológico con un tamaño inferior a un centímetro, a excepción de la región
supraclavicular ya es sospechoso. Esta interpretación es de peso: de hecho, en
los niños que presentan infecciones de tipo O.R.L. crónica, hay una estimulación
inmune significativa de drenaje linfáticos, como resultado, linfadenopatía cervical
crónica sub-ángulo-maxilar. Por el contrario, uno puede encontrar linfadenopatía
menor de un centímetro en los procesos malignos y diseminaciones ganglionares
llamado "linfadenopatía A".

La exploración clínica manual especifica las siguientes características:

- La topografía;
- La talla;
- La presencia de inflamación local: enrojecimiento, calor tegumentos;
- La movilidad o inmovilidad en los planos profundos;
- Consistencia: dura, blanda y maleable;
- La forma: redondo, ovalado, homogénea, heterogénea;
- La sensibilidad.
Es interesante establecer un esquema con fechas para determinar si el paciente
debe ser revisado.

La rutina de la palpación explora un circuito que incorpora los linfocentros de la

cabeza y cuello.

Los linfocentros de la cabeza.

Se agrupan en la unión de la cabeza y el cuello, drenan en los ganglios cervicales
profundos (figura 1) y comprenden:

- Los linfocentros occipitales (o)

- Los linfocentros retro-auriculares (ra) (o mastoideos);
- Los linfocentros pre-auriculares (pa) (o parotidianos);
- Los linfocentros submandibulares (sm);
- Los linfocentros submentonianos (m).
Los linfocentros cervicales.
Comprenden:

- El centro linfático cervical superficial (Ls) siguiendo las venas yugulares

anterior y externa;
- El linfocentro cervical profundo que incluye dos partes:
 Una porción mediana situada en contacto con el cuello visceral con los
nodos retrofaríngeos, pre-laríngeos y latero-traqueales.
 Una parte lateral en contacto con el eje vascular del cuello. Este
linfocentro cervical profundo lateral (LPL) se encuentra en la región del
esternocleidomastoideo y puede ser parte de un triángulo cuyo vértice
se encuentra bajo el vientre posterior del músculo digástrico, posterior al
ángulo mandibular y ocupado por los nodos yugular-digástrico.
A partir de esto, dos grupos de linfocentros se individualizan:

- El centro linfático posterior (LPP) que va después de seguir la rama externa

del nervio accesorio hasta la región supra clavicular;
- El linfocentro anterior (LPA) va siguiendo los vasos yugulo-carótideos y se
puede dividir en dos partes con respecto a músculo omohioideo. La primera
parte, cuyos nodos se denominan como nodos supra-yugulo-omo-hioideos,
recibe los aferentes del linfocentro submandibular, la laringe, hipofaringe y
la glándula tiroides. La segunda parte, cuyos nodos son llamados nodos
yugulo- infra-omo-hioideos, recibe aferencias de la glándula tiroides. La
base del triángulo se corresponde con el linfocentro inferior (Lp) después de
la arteria transversal del cuello. Debe tenerse en cuenta la importancia del
nodo yugular-digástrico (JD) cuyo ganglio mayor se llama ganglio mayor de
Kuttner y que representa el punto focal del tracto aerodigestivo superior.

A nivel cervical, la adenopatía yugular-carótidea drena los siguientes tejidos:

- El cuero cabelludo;
- La esfera O.R.L. y estomatológica;
- La glándula tiroides.

El nivel supraclavicular, las adenopatías anteriores-claviculares derecha e

izquierda dan drenaje a los siguientes tejidos:

- El mediastino, los pulmones;

- El tubo digestivo y en el espacio sub-diafragmático;
- Los testículos.
Figura 1: linfocentros de la cabeza: los nodos occipitales (O), los nodos
retroauricular (ra), el nodo de preauricular (PA), los nodos submandibular (SM),
submentonniers nodos submentonianos (m), linfocentro cervical superficial (Ls).
Linfocentros cervicales profundos: posterior (LPP), anterior (LPA), inferior (Lp),
yugular-digástrico (JD), lateral (LPL).
Músculos: esternocleidomastoideo (SCOM), omohioideo (OH).

La palpación diferencial puede revelar:

- Tumores benignos superficiales subcutáneos como, quistes sebáceos,

lipomas, pseudotumores inflamatorios o cuerpo extraño;
- En la región del cuello, tumores embrionarios o quistes epidermoides los
cuales son restos embrionarios de la segunda hendidura branquial,
neuromas, tumores vasculares, linfangioma quístico;
- En la región media del cuello, quiste del conducto tirogloso, hipertrofia de la
glándula tiroidea;
 - En la región hioideana lateral, las inflamaciones o tumores de las glándulas
salivales, quistes dermoides del piso de la boca.

La auscultación de la arteria carótida

El paciente está en decúbito supino, con la cabeza ligeramente elevada; se debe
recorrer el costado heterolateral examinando la arteria. El estetoscopio se coloca
en la arteria carótida y se le pide al paciente que deje de respirar para la
auscultación.
En la normalidad, el terapeuta no percibe ningún sonido. La presencia de un soplo
es patológico y puede revelar una aterosclerosis de la arteria carótida o transmitir
un estruendo significativo desde el corazón o los grandes vasos que son
examinados.

La palpación de la glándula tiroides

En una condición no patológica, la glándula tiroides no es palpable, ya que está
cubierta por los músculos infrahioideos (esternotiroideo, esternohioideo y en
menor medida, más lateralmente, el omohioideo y esternocleidomastoideo). Con el
hábito y la buena calidad de la palpación, todavía podemos separar el tejido
glandular del tejido circundante, especialmente en la región del istmo de la
glándula bajo el anillo cricoides con la parte anterior del segundo, tercero y cuarto
anillos traqueales.
Al palpar el tejido se siente una sensación de "esponja" bajo el dedo. El territorio
que se palpa está en la región anterior del cuello, de los lados del cartílago tiroides
entre los dos esternocleidomastoideos (SCOM) y el manubrio esternal.
La palpación se ve facilitada por una inclinación y rotación ipsilateral cefálica para
relajar el músculo esternocleidomastoideo (SCOM). También se puede realizar
una ingestión para elevar la glándula tiroides y hacer la palpación más fácil. Se
busca una hipertrofia glandular deseada y la presencia de nódulos que son de una
consistencia más dura bajo el dedo.
La hipertrofia glandular, presente en la región de la tiroides, en general excluye
las técnicas que requieren de una toma de tiroides y cricoides así como las
investigaciones retrolaríngeas.
La presencia de un nódulo, incluso benigno, excluye todas las técnicas que
requieren un contacto con la estructura nodular. De hecho, las paredes de las
arterias responsables de la vascularización del nódulo a menudo son frágiles y el
riesgo de una pequeña hemorragia local es real.

La palpación de las glándulas submandibulares (submandibular).

La glándula submandibular tiene una forma de una almendra grande de tres a
cuatro centímetros, que se encuentra en el trígono mandibular. Crece en el medio
de su borde inferior y es irrigada por la arteria facial a menudo identificada por su
ritmo. Se cruza el borde inferior del cuerpo de la mandíbula sólo como una
plomada, algo así como una recta que baja al borde anterior del músculo
masetero. El canal de Wharton, o conducto submandibular, parte de la glándula
debajo del cuerpo mandibular y se mueve hacia arriba y hacia adelante para salir
por la carúncula al lado del frenillo sublingual, el seguimiento de eventuales litiasis
se lleva a cabo mediante la palpación bimanual, con un dedo intraoral y un dedo
en el trígono submadibular movilizando así el piso de la boca.

La palpación de la glándula parótida

La glándula parótida está situada en la región limitada por:

- Inicio del conducto auditivo externo;

- En la parte de atrás por el músculo esternocleidomastoideo;
- Adelante y por debajo del trígono submentoniano.

No es palpable excepto en ciertas condiciones patológicas como las paperas, los

cálculos, tumores, etc.

Conclusión
La palpación de una estructura que el terapeuta puede identificar como una
estructura anatómica normal conocida, debe motivar la precaución, especialmente
si esta estructura provoca un dolor, si se acompaña de un estado mórbido o si no
es conocida para el paciente.
Sin embargo, fuera de la patología como linfadenopatía, la palpación de la zona
del cuello a menudo revela los puntos dolorosos que no representan una
contraindicación, sino más bien un factor clínico que provocó una búsqueda de
elementos causales o disfuncionales. Estos puntos corresponden a las estructuras
musculares, ligamentos, fascia, articulaciones, o tiene regiones que contienen
nervios o elementos vasculares.
Durante la palpación diferencial, el terapeuta también es muy consciente de los
siguientes síntomas: sudoración, náuseas, mareos, neuralgia (facial, cefálica,
braquial), tinnitus, dolor de oídos, cambios en el ritmo cardíaco, cambios en la
frecuencia de respiración.
Estos síntomas no se excluyen del plano de la palpación, pero llaman la atención
sobre la necesidad de un examen minucioso y la palpación como complementos
de información anamnésica.
Aquí está una lista parcial de puntos sensibles frecuentes que se encuentran en la
región del cuello:

- La apófisis mastoides en el hueso temporal, la inserción del musculo

esternocleidomastoideo y el vientre posterior del músculo digástrico;
- El proceso transversal de la primera vértebra cervical;
- La región parotidiana en la proyección de la apófisis estiloides del hueso
temporal
- La porción medial del ángulo de la mandíbula en la inserción distal (caudal)
de la pterigoideo medial;
- La zona del cuerno pequeño del hioides;
 - La parte distal del cuerno grande del hioides;
- El paso del nervio hipogloso, el límite caudal del triángulo de Pyrogof;
- El foramen de la membrana de la tiro-hioídea, donde pasa la rama interna
del nervio laríngeo superior;
- El espacio crico-tiroídeo en el múculo crico-tiroideo;
- Cualquier inserción del constrictor inferior en la parte posterior del ala
tiroídea (tiro-faringeo) y en los lados del cricoides (cricofaríngeo);
- La articulación cricotiroidea;
- La inserción caudal del escaleno anterior en el tubérculo de Lifranc de la
primera costilla;
- El tubérculo Chassaignac de la sexta vértebra cervical;
- El vientre inferior del músculo Omohioideo.

Los puntos de referencia estructurales de la laringe

La revisión de las estructuras laríngeas permite el mapeo en esta región. Se
identifican tres estructuras: el hueso hioides, cartílagos tiroides y cricoides. La
revisión, con las siguientes características, se realiza en respiración tranquila.

 La instalación de localización
Con frecuencia se encuentran tres tipos de palpación:

-Fácil palpación y fácil identificación;

-Una palpación difícil debido a la hipertonía muscular (por ejemplo, el piso de la

boca contracturado hace que el hioides sea difícil o imposible de palpar);

-Palpación difícil debido al grosor del tejido circundante (tejido graso, la congestión
de los tejidos) o la presencia de ganglios linfáticos o estructuras (glándulas
sublinguales, ganglios linfáticos, nódulos o de la glándula tiroides).

 La postura de estas estructuras

En el momento justo:

- La postura general de la laringe: los niveles cráneo-caudal, de adelante

hacia atrás y de lado a lado.
- La estructura específica de cada estructura: eje de rotación en el plano
transversal, grado de inclinación en sentido anteroposterior y frontal;
- La distancia relativa entre dos estructuras articuladas funcionalmente y
anatómicamente, es decir, los espacios mandíbulo-hioides, tiroides-hioides,
tiroides-esternal, cricotiroidea y el espacio retro-laríngeo.
La movilidad laríngea durante los movimientos respiratorios
El examen de la laringe durante la respiración <prepara el terreno> para la revisión
de la movilidad específica de la laringe en la desparasitación de la tensión
muscular, importante no fijarla por el estrés relacionado (hiperactividad simpática,
el miedo a examen ...).

Los movimientos respiratorios se orientan voluntariamente hacia la respiración

diafragmática abdominal. Para esta prueba, el motor del movimiento de la laringe
es el diafragma y no es la musculatura sub-hioides. En una respiración costal
superior persistente se observa y palpa la laringe con tensión de la musculatura
accesoria (SCOM, escaleno, cadena hioides) y la ascensión de la primera costilla
y el esternón.

Se utilizan tres condiciones respiratorias: el <sniff>, la respiración espontánea y la

respiración dirigida.

El <sniff>
La <sniff> es una inspiración diafragmática brusca y amplia. Normalmente, el
movimiento en la dirección caudal de la laringe es muy notable cuando se realiza
el <sniff> pero requiere una estabilización por parte del hueso hioides que
permanece en posición relativamente craneal, probablemente debido al reflejo de
estiramiento de los músculos del piso de la boca desencadenado por la repentina
caudalisación brusca del hueso hioides. En el retorno de la posición normal de la
laringe es interesante observar: un retorno lento o ver una laringe que sigue
siendo relativamente baja en su posición. La realización de <sniff> se utiliza
principalmente para <desarmar> las grandes tensiones extrínsecas de laringe.

La respiración espontánea
La respiración espontánea corresponde a una respiración en reposo con volumen
corriente que se observa durante el descenso y ascenso general de la laringe. El
movimiento de la laringe es de pequeña amplitud y lento. La palpación de las vías
respiratorias de este modo requiere una cierta habilidad, pero a menudo, sin
palparla, el descenso es evidente después de la liberación de la laringe cuando
hay una pérdida de la movilidad. Esta prueba una buena referencia para la
evaluación de los movimientos de la laringe que se observa antes y después de
practicada la técnica de normalización.

La respiracion dirigida
El terapeuta impone esta vez una respiracion tranquila pero profunda. Esta prueba
tambien permite la evaluacion de la reduccion de los movimientos y el aumento de la
laringe. Dirige el ritmo de la respiracion del paciente solicitando una inspiración nasal,
profunda y calma, seguida de una espiracion nasal tamibien relajado y no forzada. Los
movimientos deben ser agudos, lentos, regular y armoniosos. Más facil de lograr que el
anterior, esta prueba permite la palpación exacta de los espacios hioides mandibula,
tiroide hioides, cricohioesternal e hioescapular. Cuando la laringe es móvil, estos
espacios se abren armoniosamente en la inspiración y se cierran armoniosamente
en la espiración.

Vamos a examinar en detalle las disposiciones de aplicación para la palpación de

estos espacios.

El paciente está en decúbito supino. Para las zonas mandíbulo-facial, espacios

hioides, hioides y la tiroides-cricotiroidea, el terapeuta está al lado del paciente y
evalúa:

- La facilidad de penetración de espacio;

- El descenso del hioides y la tiroides;
- La flexión anterior del cricoides.

Para los espacios tiro-esternal e hio-esternal, tomar la cabeza del paciente y

evaluar la posibilidad de movilizar el cartílago tiroides y el hueso hioides hacia
craneal.

El espacio mandíbulo-hioideo
El espacio mandíbulo-hioides se palpa entre el índice y el pulgar, que se
posiciona, si es posible, en las grandes cuernos del hioides en la parte craneal
anterior. La imposibilidad o dificultad de poner los dedos en el lado craneal del
hueso hioides es ya un elemento de diagnóstico. Hay dos escenarios posibles:

- La palpación es imposible porque los dedos se encuentran con una barrera

<contacto duro>, lo que puede deberse a una contracción de los músculos
del piso de la boca (tal como se encuentra en los síndromes de trismos y
esfuerzos de voz) o a la fibrosis tisular (por ejemplo que se da, en las
adherencias post-quirúrgicas o post-radiación);
- La palpación puede ocurrir a través del contacto directo de hueso y a través
del espesor del tejido, que varía, entre los dedos y la estructura ósea. Este
tejido espeso es debido a la presencia de tejido adiposo, o la presencia de
tejidos congestionadas por obstrucción linfática.

Durante la inspiración, el descenso hioides se hace sentir, el dedo índice y el

pulgar deben ser capaces de invertir el espacio en dirección medial y así ayudar al
descenso del hioides.

Si existe dificultad para realizar esta acción, la prueba se lleva a cabo de manera
unilateral: el índice se coloca después bajo el cuerno grande en un lado y el pulgar
en el cuerno grande de la otra (o viceversa). Un eje de rotación se crea con el
dedo colocado debajo del cuerno del hioides. Durante la inspiración, el dedo
debajo del hioides evita o previene el descenso, el otro evalúa la penetración de
espacio y la posibilidad de descender el cuerno grande contralateral. Esta técnica
se realiza en ambos lados y ayuda a afinar el diagnóstico de una lesión unilateral
sospechado durante el descenso global del hioides.

Todavía se aclara la importancia del posicionamiento de los dedos en la región

suprahioídea, en la búsqueda de restringir la movilidad, así como mantener o no el
contacto de los dento-dental.

La colocación de los dedos:

Para la colocación del dedo en la dirección anteroposterior, dos posiciones son

consideradas. La toma de la articulación anterior de los cuernos grandes y la
articulación posterior de éstos.

Cuando los dedos están en posición anterior, se refiere a la laringe en sus

relaciones con las cadenas musculares anteriores (cadenas anterior derecha y de
cadena cruzada posterior). Se refiere entonces al músculo geniohioideo,
milohioideo y digástrico anterior. Esta cadena está adaptada para las funciones
extrínsecas de la laringe es decir, descenso de la mandíbula, la flexión cráneo-
cervical, posición cefálica y la gestión de free way space.

Las pruebas de la región posterior, específicamente la laringe en sus relaciones

con la cadena faringo-vertebral, es, por tanto, la disposición de los músculos
constrictores superior y medio y estilofaríngeo. Recordar que esta cadena es
necesaria para las funciones primarias respiratorias y digestivas de la laringe
intrínseca. La adición de un componente de tracción anterior para las pruebas del
hueso hioides, está dada más específicamente por el músculo estilohioídeo y
músculo digástrico posterior.

El contacto dento-dental

Al realizar estas pruebas, el control de la mandíbula es importante y se le pedirá o

no un contacto dento-dental leve. Lo más a menudo es que el paciente
inconscientemente a estabiliza la mandíbula y en este caso, no se da ninguna
indicación. Pero si contacto dento-dental no se realiza o si la mandíbula se deja
abierta, la mandíbula puede reducirse, lo que distorsiona la prueba si el terapeuta
no tiene cuidado. Cuando contacto dento-dental no está presente y la relajación de
la mandíbula es guiada, la prueba debe considerar examinar la suspensión de la
base lingual.
El espacio tiro-hioideo
El espacio tiro-hioideo se palpa entre el índice y el pulgar posicionándolos, si es
posible, en la parte craneal de las alas de la tiroides. Al inspirar, el descenso de la
tiroides se hace sentir, el dedo índice y el pulgar deben ser capaces de invertir el
espacio medial y asistir el descenso del cartílago tiroides.

El espacio crico-tiroideo o pinza crico-tiroidea

El terapeuta coloca el índice de la mano bajo de forma cranial al cartílago tiroides
y el dedo índice de la otra mano de manera caudal en el espacio cricoides en la
parte craneal del anillo cricoides.

La apertura de la pinza es mínima, pero la tendencia a la flexión anterior del

cartílago cricoides es palpable. En este espacio, las pruebas más específicas se
llevan a cabo.

El espacio de tiro-esternal
El terapeuta coloca el índice y el dedo medio de una mano en las partes caudal
del anillo cricoides y por debajo del cartílago tiroides, respectivamente. Los dedos
índice y medio de la otra mano refuerzan el posicionamiento en los mismos dedos
de la otra mano. La palpación del cricoides es necesaria y se requiere ayuda
mediante la palpación del tiroides, siendo particularmente difícil en las mujeres,
pero no tiene un papel biomecánico. Los cartílagos tiroides y cricoides
generalmente se mantienen hacia craneal durante la inspiración. La facilidad de
mantener el tiroides hacia craneal cuando se evalúa la inspiración, es la
evaluación y la posibilidad de la movilizar hacia craneal durante la espiración.

El espacio hio-esternal
El terapeuta coloca el índice en el hioides, en el extremo caudal de la parte
anterior de los grandes cuernos. Se evalúa la facilidad de mantener el hueso
hioides en dirección craneal. Se buscan disfunciones bi-y unilaterales. En cuanto
al espacio mandibulo-hioides, las disfunciones unilaterales son comunes en este
nivel: la facilidad de mantener el hueso hioides hacia craneal durante la inspiración
será evaluada unilateralmente y la posibilidad de movilizar en dirección craneal
durante al espiración.

El área de hio-escapular
El espacio hio-escapular se evalúa como el espacio hio-esternal, por lo tanto, se
requiere un diagnóstico diferencial entre los músculos omohioideo y
esternohioideo (y los espacios) y entre estos dos músculos y el músculo
tirohioideo (y los espacios). La contracción abusiva del hiogloso también debe ser
eliminada. Así es cómo se hace el diagnóstico:
 Diagnóstico por la inhibición del músculo omohioideo

Disminuir la tensión del omo-hioideo pasivamente debajo de los hombros del

sujeto (posicionado en decúbito dorsal), que reúne las inserciones musculares del
hioides y escapulares. De esta manera, la acción de los músculos inspiratorios en
el hueso hioides es menos perceptible y cuestiona la permanencia del
esternohioideo. Si la prueba es negativa, el músculo omohioideo se encuentra en
disfunción (contractura), si la prueba es positiva, entonces todavía hay que probar
la omohiodeo en una prueba más exigente debido a que si la prueba salió positiva,
ésta no excluye que el omohioideo no se encuentre con contractura.

El diagnóstico con prueba más exigente del músculo omohioideo

Aumentar la tensión muscular pasivamente bajando los hombros del sujeto. De

esta manera la contracción del músculo es más notable y aumenta la sensación
de tirón en el hueso hioides durante la prueba inspiratoria.

El diagnóstico diferencial entre los músculos esternohioideo, tirohioideo y

omohioideo

El diagnóstico de restricción del músculo tirohioideo se realiza en la inspiración

para investigar directamente el espacio tiro-hioideo en dirección medial, como se
ha visto anteriormente. Sólo hay una diferencia en la restricción, ya que la prueba
del espacio tiro-hioideo no se trata de restringir a los músculos esternohioideo y
omohioideo. De hecho, la longitud del esternohioideo es importante para una
posición selectiva en la parte cranial del músculo y para objetivar de forma
satisfactoria la posible restricción.

Diagnóstico del músculo hiogloso

Al probar los músculos esternohioideo y omohioideo y éstos son positivos en la

inspiración (cuando hay <tracción caudal> del hueso hioides es importante bajo el
índice), se debe asegurar que no es la masa muscular del hiogloso caudal al
hioides y lateralmente con los dedos por debajo del hioides, lo que distorsiona la
interpretación del terapeuta. Pude ser entonces una prueba positiva falsa del
esterno u omohioideo. Es necesario entonces a palpar cranealmente y
directamente la contracción del hiogloso con los dedos colocados en la parte
craneal de los grandes cuernos del hioides detrás del músculo milohioideo con el
índice bajo la posición en la región suprahioidea. Si el músculo se contrae, es fácil
sentir en las puntas de los dedos la contracción. También se puede pedir al
paciente que mantenga la lengua presionando ligeramente contra el paladar o,
posiblemente, entre los dientes, estas posiciones inhiben la contracción de
hiogloso.
La movilidad específica de las estructuras laríngeas
Cada estructura se moviliza manualmente. Esta movilización directa permite
diferenciar una posición estructural propia biotipológicamente de una pérdida de la
movilidad patógena. Esto se confirma con las pruebas realizadas en la respiración
amplia y profunda. Recordemos que la posición <no estándar> de una estructura
no es el signo formal de una pérdida de la movilidad o su reclutamiento en la
compensación de una cadera muscular periférica.

Esta prueba por movilización directa se completa con pruebas de funcionamiento

durante las actividades respiratorias y vocales, esta es una característica de
diagnóstico importante. De hecho, una estructura muy móvil en estas pruebas de
provocación directa puede ser restrictiva en la aplicación de una función. Este
elemento no sólo da una idea de la intensidad y el tiempo de la disfunción, sino
también una idea en la participación de estas estructuras en la etiología de la
disfunción. La pérdida de la movilidad de este modo puede ser clasificado como
elemento primaria o secundaria a la disfunción.

Debemos diagnosticar de forma muy precisa el elemento anatómico responsable

de la pérdida de movilidad. Técnicas de examen que se utilizan para probar la
movilidad son a menudo muy cercanas de algunas técnicas para la normalización
de los elementos patógenos.

Estas pruebas de movilización directa también se pueden hacer al mismo tiempo

que las realizadas durante la respiración. Es lo mismo para los diagnósticos
diferenciales aplicados a estructuras anatómicas cuya promiscuidad o sinergia
funcional no permite aislar fácilmente el elemento involucrado en la patogénesis.

Un crujido es a menudo percibido durante la movilización del hueso hioides y el

cartílago tiroides en dirección de lado a lado. Esto es debido a la fricción de estas
estructuras contra la pared frontal de la columna vertebral cervical. No es
doloroso, no es patológica. Pero puede estar aumentado por tensión anormal de
los constrictores, laringe se posiciona a la columna; en la lordosis, que es la
columna que se afirma a la laringe. Para llevar a cabo el diagnóstico diferencial se
requiere movilizar de lado a lado el hueso hioides y el cartílago tiroides con la
posición de la columna cervical espontánea para después comparar con la prueba
en posición lordótica: si el ruido o molestias disminuyeron significativamente, es la
hiperlordosis cervical que está implicada en la patogénesis.
Diagnóstico diferencial en la disfunción de las cadenas
Cuando la disfunción está determinada por estas simples pruebas efectuadas en
la respiración o en palpación directa, hay que afinar el diagnóstico para:

1. Definir en lo posible la estructura en disfunción (membrana del músculo,

ligamentos ...) y, más concretamente, su nomenclatura (músculo
esternohioideo, músculo cricotiroideo, aponeurosis cervical media, la
membrana de la tiroides-hioides ...).
2. Establecer un diagnóstico diferencial de ciertas estructuras que tienen
afinidad funcional o topográfica con la disfunción.
3. Determinar si una disfunción local es unilateral o bilateral.
4. En caso de disfunción en múltiples etapas, determinar las cadenas
musculares disfuncionales periféricas globales o la restricción involucrada, y
si son unilaterales o bilaterales.

Las características de la pérdida de la movilidad de la laringe diagnosticadas

manualmente son muy reveladoras acerca de sus orígenes, que pueden ser por
disfunciones aponeuróticas, clasificadas en tres categorías:

- Las disfunciones muy localizadas sobre uno o dos músculos;

- Disfunciones de los grandes grupos musculares del cuerpo;
- Disfunciones de las cadenas musculares restringidas.

La organización de las grandes cadenas del organismo, es por supuesto un

<modelo> sobre el funcionamiento de los <esquemas>. Los esquemas son
secuencias estereotipadas de acciones motrices, provocada por estímulos externos
adecuados. La biomecánica de los esquemas es proporcionado por un conjunto de
músculos, organizados en cadenas. La disfunción del músculo hipertónico de estas
grandes cadenas a menudo se inspira en la organización mecánica de estos esquemas.
Sin embargo, siempre mantenga el espíritu a la ruta de compensación de la organización
espacial de las compensaciones musculares no necesariamente parte de una norma
"instantánea". Sólo la palpación manual permite una lectura detallada de la topografía
propia de cada individuo; es esencial para salir de la trampa intelectual preparado por el
conocimiento de las normas diagramas patógenos establecidos por las normas o
conocimiento de las normas establecidas por patógenos diagramas reglas estáticas o por
un razonamiento puramente mecánico de la anatomía descriptiva.

Los ejemplos de los libros de texto con diagnósticos comúnmente encontrados y

suficientemente representativos de estas disfunciones del aparato locomotor.
Las Disfunciones Locales
Disfunciones pueden ser a veces ser muy localizadas, como en los casos:

- De una contractura muscular bilateral crico-tiroidea: el clip crico - tiroides

permanece cerrada (esta disfunción se encuentra con frecuencia en la voz de
tenor o soprano en exceso de uso);
- Debido a paresia o parálisis de los músculos crico - tiroideos alcanzado por la
rama externa de los nervios laríngeos superior: en este caso, el espacio crico -
tiroideo suele ser hipotónico y con apertura hipomóvil
- De una contractura de la esterno - hioidea: el espacio esterno - hioideo es
restrictivo sin involucrar necesariamente omo - hioides o sterno - tiroidea;
cumplido este diagnóstico en los cantantes que practican la recuperación de su
voz y cantantes registros graves (bajo y viola);
- De una contracción bilateral del tiro - hioideo: se trata específicamente de un gesto
vocal inadecuado, como en un cantante que quiere cantar en registro vocal
demasiado alto o forzando la voz;
- De una tiroidectomía o a la traqueotomía: encuentra con frecuencia la restricción
de espacios hio-esterno-escapular, tiro-esternal, crico-tiroideo y crico-traqueal;
estos espacios están restrictivos por la presencia de sinequias o por las
contracturas musculares reflejas.

Las principales cadenas musculares

La tensión ejercida sobre las principales cadenas musculares también pueden generar
disfunción en el sistema muscular de la laringe.

Cadenas rectas anteriores de flexión

Todos los espacios entre la mandíbula y el esternón serán restrictivos y limitados para la
laringe. Poner la cabeza y el sujeto a flexión facilita la investigación de la laringe, la
revisión de cada área de la cadena se puede encontrar localmente restricciones. Por
contra, la investigación retro-laríngea sigue siendo posible porque las constrictoras son
libres.

Cadena cruzada posterior de extension

Los espacios no son restrictivos, pero la laringe es globalmente muy móvil, a lo contrario
del sistema anterior, la colocación del paciente en flexión libera al instante todas las
restricciones. De hecho, la cadena mandibulo - esternal es activada por la extensión
cráneo-cervical, el movimiento de la laringe a caudal (en comparación a la mandíbula); la
laringe no es, como en el de cadena lineal anterior, agente activo de todos las
contracturas musculares, pero un pasivo general estiramiento es consecutivo a la
restricción de la cadena posterior.

Cadena cruzada posterior unilateral

Recordar que esta cadena esta posterior a nivel de tronco y anterior a nivel de cuello. Su
característica es la palpación del hueso hioides en rotación alrededor de un eje de
dirección anteroposterior central. Encontramos:
 1. restricción del espacio hioides mandibulo - hioideo de un lado, los músculos
implicados son estilohioídeo, mylo - hioides y vientre anterior del digástrico.
2. Una restricción del espacio omo - hioides de un lado, como músculos
hipertónicos, el omo hioideo o el esterno hioideo, y como la particularidad, la
libertad de músculo tirohioideo.

Cadena faringo - prevertebral

En el caso real de la base de lengua hipotonica por ejemplo, los espacios mandibulo -
esternales son hipotónicos. La palpación muestra áreas hipermóviles.

En el caso de una restricción caudal de encontrarnos en los "bloqueos" diafragmaticos en

la fase inspiratoria y ptosis visceral abdominal, los espacios hyo - esternales y tiro -
esternal son restrictivos por un aumento de la tracción longitudinal (en dirección caudal)
del tracto esofágico crónico y respiratorio. La laringe se encuentra en este caso en una
libertad al final de la expiración y en la rehabilitacion pasiva de las vísceras bajo
diafragma.

En el caso de "wiplash", esta cadena tiene dos posibilidades para la disfunción: o bien es
hipertónica o hipotónica en todos los espacios, pero de una manera armoniosa.

Cadenas musculares restringidas

Trismo
En el caso de una contracción crónica de los músculos masticatorios, el hueso hioides se
encuentra fijado cranealmente por el piso de boca restrictivo a menudo acompañado de
una hipertonía lingual que fije la lengua contra el paladar. Los músculos implicados son
principalmente los músculos del hioides con una extensión de contracturas hacia las
principales cadenas del cuerpo, sobre todo si la disfunción es crónica. Sin embargo, a la
palpación, la distancia más lejos de la base de la boca, a menos que las estructuras sean
restrictivas. El diagnóstico funcional típico es una restricción bilateral del hioides.

Disfunción cranio - mandibular(MCD)

o temporo - mandibular (D.T.M.)
En los D.C.M unilaterales bastante recientes, es frecuente encontrarse con una fijación
sus - hioides unilateral de los músculos temporal, masetero, milohioideo, digastrico
anterior. En este caso, el hueso hioides gira en torno a un eje imaginario central y de
dirección anterior - posterior. Es en ascenso craneal homolaleral a la D.C.M. En esta
disfunción, el espacio tiro - hioideo heterolateral a la D.C.M. suele ser libre.

Endarterectomía
Después de cirugía de la arteria carotidea, deslizamientos entre fascias cervical superficial
y profundo y entre los diferentes planos superficiales, medio y profundo de la fascia
cervical profunda pueden ser restrictivas en las inmediaciones del campo operatorio. Se
encuentra regularmente una contractura de la musculatura extra - laríngea cuyo SCOM y
escaleno que organizan fenomeno de plegado en torno a las cicatrices. Este plegado,
probablemente de origen analgésico, se instala en post - operatorio directo.
Voz forzada, disfunción hipertónica laringea
En el caso de las sincinesias musculares de la voz forzada, las contracturas globales del
cuello y de la cintura escapular en la emisión sonora son convencionales. Al examen
manual, se encuentra habitualmente en restricción, , constrictores estilo - faringeos en el
contexto de la cadena mandibulo - hioidea hipertónica hioides cuya especifica restricción
es muy variable.

Las pruebas específicas

Prueba de los constrictores

Los músculos constrictores se evalúan indirectamente por la prueba de relevancia para el
descenso del cartílago tiroides y del hueso hioides. En cuanto a las pruebas directas, que
están hechas de la misma manera que las técnicas posteriores, primero del cartílago
tiroides y el hueso hioides y una parte posterior los evalúan la posibilidad de investigación
retro - laríngea.

Prueba crico - tiroidea

El músculo crico - tiroides es examinado por la participación directa en apertura y cierre.

En la apertura: El índice de la mano craneal moviliza el cartílago tiroides y posterior

dirección craneal (por lo tanto inclinación posterior) pensando que la mano caudal
moviliza la parte inferior de la cara anterior de palanca de anillo cricoides. Ambos índices
se dan cuenta de un par de fuerzas. La prueba se puede realizar en la respiración amplia
y profunda y supo que la emisión de un sonido grave, ya que estas funciones determinan
ambas una apertura de la pinza.

En cierre: el cartílago tiroides es tomado en pinza pot la parte postero - superior de las
alas de la mano craneal que provocar una báscula anterior mientras que el índice de la
mano caudal toma contacto con la parte caudal del anillo cricoides y el balanceo con
posterioridad. También se puede evaluar el cierre del espacio en el momento de la
expiración y el sonido agudo si éste no cranialise demasiado la laringe durante la emisión,
lo que impediria la toma de manos.

Prueba de la lengua
La lengua es probada con la misma técnica utilizada para el espacio mandibulo-hioideo
pero la relajación mandibular es solicitada para "corto - circuito" los músculos del piso de
la boca. Los músculos probados son: estilogloso, estilohioideo , palatogloso, peristafilino
interno (elevador del velo del paladar), constrictores superior y medio, glosofaringeo. Esta
prueba no es específica de la base lingual pero es incluso reveladora de una disfunción
de la suspensión lingual postéro - superior.

Las siinequias
La pérdida de la movilidad entre los diferentes planos de deslizamiento busca:

1. Entre la fascia superficial y la fascia profunda de la capa superficial que contiene el

esterno - cleido - occipito - mastoides (SCOM). La piel de la región cicatrizal es
 movilizada en relación directa entre los dedos pulgar e índice para evaluar su
posibilidad de desplazamiento con respecto al plano profundo. Así se toma en
pinza y el nivel cicatrizal es "despegado" del plan bajo - fundamental. El paciente y
el terapeuta evalúan la facilidad de mantenimiento de la cicatriz observando los
tejidos vecinos de la cicatriz que, en caso de restricción, son " llevados" con la
laringe en su ascensión. La misma maniobra se realiza en un "snif" que provoca
esta vez el descenso de la laringe. En caso de normalidad, es fácil mantenerse la
piel y los tejidos bajo los dedos ya que no ejercen fuerzas de tracción sobre éstos
en la deglución o de un "snif".
2. Entre la capa superficial de la fascia profunda que contenga el SCOM y la capa
media de la fascia profunda que contenga los sterno - hioideo y omo - hioideo. En
este caso, el SCOM se mantiene entre los dedos pulgar e índice y el terapeuta
evalúa sus posibilidades de movilización en comparación con el plan bajo -
fundamental. También se puede mantener el SCOM despegado y observar el
movimiento de los tejidos circundantes al mantener y el índice, que se encuentra
en el surco entre el borde médial del SCOM y laringe, tiende á ser "expulsado" del
grupo.

Para otros niveles, no existe una prueba específica fiable, lo que no impide un tratamiento
de manipulación sistematizado y local de la sinequia diagnosticada mediante la
investigación directa.

Prueba de "rebote"
La prueba de rebote puede determinar rápidamente el "sector" de la lesión y de la cadena
de constrictores que pueden coincidir con los niveles de constricción medio, tiro - faríngeo
y crico - faríngeo. Se realiza una presión en dirección posterior con el índice
sucesivamente en la parte anterior del cuerpo del hioides, del cartílago tiroides y del
cartílago cricoides. Se evalúa en primer lugar la libertad de movimiento en dirección
posterior y luego se realiza rápidamente la presión manteniendo el contacto para evaluar
la fuerza de regreso en dirección anterior. Un poco como para presionar un cubo que flota
sobre el agua sin perder contacto con él - por debajo de una estructura libre da una
impresión de los un límite elástico van seguidos de un franco retorno.

La movilidad laringea en la emisión sonora

Por último, comprobar la movilidad de la laringe durante la fonación, en los sonidos
sostenidos, de graves / agudos, alternan entonces sonidos glissandos.

Sonidos sobre el tema "a" mantenido

- Voz de la comodidad: el paciente choist la intensidad y el tono (el medio):
- Un sonido agudo: en el Registro II, el mecanismo de la pinza crico - tiroideo debe
ser desencadenado:
- Una sonido grave

Durante estos sonidos sostenidos, se observan principalmente los siguientes parámetros:

- La diferencia de la postura de laringe entre tres sonidos:

 - Estabilidad de la postura de la laringe, manteniendo el sonido.

Sonido de una "a" breve alternada a media, aguda y grave

La alternancia de sonidos breves facilita la percepción manual de los cambios
biomecánicos determinados por los tres tonos. Se observa principalmente la rapidez y
precisión de los movimientos de la laringe. La comparación entre la palpación de la laringe
en sonidos sostenidos y el de sonidos alternados es un elemento de diagnóstico
importante.

Glissando ascendente y descendente

La palpación de la laringe durante la glissandos apoya la evaluación de su
comportamiento en el cambio de registro observado principalmente:

- La armonía del descenso y ascenso de la laringe.

- La armonia de la apertura y cierre de la pinza crico – tiroides
- El equilibrio entre los movimientos del ascenso laríngeo y el funcionamiento de la
pinza crico - tiroidea.

Los parámetros observados durante la emisión del sonido son los movimientos globales
de la laringe y comportamiento de los espacios. El comparación entre tres modos de
emisión sonora (continuo, corto y glissando) es un elemento importante en la comprensión
de la disfunción del gesto vocal de la laringe. Sin embargo, la prudencia del
comportamiento vocal de la cantante es la diferencia del no cantante.

La palpación de laringe en el sonido permisos de emisión d'prope voz éviter atrapar una
cada individuo. Este análisis es esencial y permite el diagnóstico éviter d'trampa de una
disfunción que puede dow una operación biodinámica no estándar. Este comportamiento
no estándar no se opone a una normo - función también denotado sinquinesis facial,
craneal, escapular y la postura del paciente cambia cuando el examen de la laringe. Cada
posición tiene beneficios y será elegido en base a lo que el examinador más en particular
la búsqueda y en función de la comodidad y contras - indicaciones del paciente. La
comparación de los resultados del examen de las distintas posiciones, sentado, de pie o
tumbado puede ser una buena herramienta para determinar la función postural es una
fuente de la disfunción del gesto vocal.

Aunque la evaluación del gesto vocal es normo - funcional, los movimientos observados
aprenden acerca de la biotipología funcional de cada individuo. Esta biotipología depende
de varios factores tales como:

- La configuración de las estructuras anatómicas

- Morfo – tipología
- La influencia sociocultural
- Educación de voz
- Perfil psicológico
- El registro del personal
 - La integración de la función laríngea en un sistema de compensación periférica
constitucional.

LAS PRUEBAS PRESTANDARIZADAS

Estas pruebas pueden confirmar el diagnóstico de una pérdida de la movilidad de una
estructura, detectado por palpación, especialmente para establecer la relación entre la
causa y el efecto de esta pérdida de movilidad y la disfonía. Concretamente, se trata de
normalizar directamente la restricción durante la emisión sonora y de evaluar a la oreja el
cambio de sonido. La mejora de sonido obtenida por la normalización directa de la
estructura permite confirmar la implicación de la pérdida de movilidad de esta estructura
en la disfonia.
 Tecnicas de normalizacion del sistema
hioideo extrinseco.
Sistema superficial hioides (parietal)
El espacio (link) mandibulo - hioides

Estructuras estándar
Los músculos que forman el piso de la boca (digástrico anterior, genio - hioides, milo -
hioideo).

Lesiones biomecánicas
El hueso hioides se toma en la dirección craneal y anterior. A través de uno - uno y por
medio del músculo tiro - hioideo, el cartílago tiroides y también traído en posición craneal
y anterior.

Indicaciones
La tensión excesiva del piso de la boca, altera la biomecánica laríngea y la fijación
craneal anterior del hueso hioides y, a través de este, el cartílago tiroides.

Prueba
La porción craneal del hueso hioides
se agarra entre el pulgar y el dedo
índice de la mano caudal, en la parte
cefálica en la frente del paciente.

La prueba se realiza en la dirección

caudal y posterior durante una
inspiración profunda y dirigida
mientras el terapeuta evalúa la
argumentación de este espacio y el
descenso del hioides.

Fig.1. Colocando las manos para la

realización de la prueba del espacio
mandibulo - hioideo.
Normalizaciones
Tecnicas de normalizacion bilateral

El paciente está en decúbito supino, el terapeuta se coloca lateralmente al paciente.

Posición de las manos: la mano craneal esta en la frente del paciente e induce la
relajación cefálica. La mano caudal agarra el hueso hioides entre el pulgar y el dedo
índice.

La normalización: en la inspiración, el hioides va hacia abajo; en la expiración, el

terapeuta sostiene el hioides en la dirección caudal (ver figuras).

Figura: Normalización en la respiración

a. descenso del hueso hioides durante una respiración lenta y profunda: b. Mantener
caudal el hioides durante la expiración.

Modalidad de aplicación: Si la toma del hioides no es posible debido a la restricción del

piso de boca o del acceso dificultado por una congestión tisular, se buscarán más bien la
penetración del espacio que el mantenimiento con contacto óseo.

La inspiración es nasal, lenta y profunda. Póngase en contacto con el dento dental es

recomendado o al menos estabiliza la mandíbula en cierre, sin demasiada fuerza, lo que
induciría a una tensión de todo el sistema mandibular incluido del piso de boca.

Extensión cráneo - cervical

Posición de las manos: la mano craneal está en la frente del paciente y guía la extensión
cefálica. La mano caudal agarra el hueso hioides entre el pulgar y el dedo índice.

La normalización: la inspiración, el hioides hacia abajo y permite la penetración del

espacio tirohioideo; en la expiración, el hioides se mantiene en la dirección el caudal
realizando la extensión cráneo - cervical (con estabilización dento - dental para evitar la
"ruptura" del enlace que quiere estirar) durante la espiración.
Condiciones de aplicación: la extensión es puramente cráneo - cervical y de amplitud
pequeña, el tejido tensado se produce rápidamente, la extensión cráneo - cervical puede
ser sustituido ventajosamente por un movimiento en pacientes hipertensos con el control
propioceptivo cervical bajo. En este caso, el reflejo ocula cefálico provoca la extensión
craneocervical mucho más sutil que la prolongación voluntaria.

Figura 3. Normalización de la extensión cefálica

- 3 a. descenso del hueso hioides en una respiración lenta y profunda
- 3 b. la continuación caudal del hioides a la expiración acompañada de una ligera
extensión cefálica

Con el cierre mandibular

Tomando de las manos: la mano craneal va en la frente del paciente. La mano caudal
agarra el hueso hioides.

Normalización: para bajar el hueso hioides, se realiza una tracción caudal del mismo
durante una respiración lenta y profunda y una abertura de boca y por la relajación de los
músculos de la masticación (fig 4a) y una abertura de boca por la relajación de los
músculos masticatorios (figura 4a); el hioides se mantiene en el sentido caudal durante la
apertura oral (Fig 4b)

Figura 4. La normalización del cierre mandibular

- 4 a. descenso del hueso hioides en una respiración profunda y lenta, con la apertura pasiva
de la boca (la tracción caudal del hueso hioides se lleva a cabo por el terapeuta);
- 4 b. mantener el hioides hacia caudal durante la exhalación acompañada de cierre
mandibular

Condiciones de aplicación: la normalización es independiente de la respiración o un

patrón de respiración impuesto (en este caso, la inspiración viene apertura de la boca). La
apertura de la boca debe ser pasivo, realizada por una relajación de los músculos de la
masticación. La tracción caudal del hueso hioides se ejerce por el terapeuta.

Técnicas de normalización unilaterales

El paciente está en decúbito supino, el terapeuta de pie, lateralmente al paciente.

Tomado de las manos: la mano craneal va en la frente del paciente e induce la relajación
cefálica. El índice de la mano caudal va bajo el gran cuerno hioides (el tercio anterior)
heterolateral que de la restricción, el pulgar se encuentra en la parte craneal del gran
cuerno hioides (el tercio anterior) del lado ipsilateral a la restricción (fig 5).

Normalización: en la inspiración, el índice queda fijo sobre el hioides, el pulgar va hacia

abajo sobre el gran cuerno ipsilateral (fig 6). Los dedos de las dos fuerzas crean una
torsión alrededor de un eje paramediano virtual creado. Al final, se mantiene el hioides
con el pulgar en dirección caudal.

Fig. 5. Toma de las manos para la técnica de normalización unilateral Fig. 6.

normalización unilateral derecha: durante la inspiración, el ataque repentino acompaña el
lado hioides para normalizar mientras que el índice estabiliza el hioides el lado opuesto

Formas de aplicación: si toma suprahioidea no es posible debido a la restricción del piso

de la boca o el acceso es dificil por la restricción de los tejidos buscamos más bien
penetrar el espacio de acuerdo con el contacto con el hueso.

Inclinación heterolateral

Tomado de manos: La mano craneal va en la frente del paciente y guia la inclinación

cefálica del lado opuesto a la restricción. El índice de la mano caudal va bajo el gran
cuerno hioides (la parte del tercio anterior) del lado heterolateral a la restricción, el pulgar
se encuentra en la parte craneal del gran cuerno hioides (la parte del tercio anterior) del
lado ipsilateral a la restricción.
Normalización: En la inspiración, el hiodes queda fijo con el índice, el pulgar desciende el
gran cuerno ipsilateral. En la espiración, hioides se mantiene con el pulgar en la dirección
caudal durante la inclinación cefálica lateral heterolateral a la restricción (Fig. 7).

Esta inclinación debe ser cráneo-cervical, por lo tanto, acompañada de traslación lateral
ipsilateral al lado de la normalización. Un componente de rotación a la restricción cefálica
ipsilateral puede ser inducida por la mano cefálica para aumentar la tensión miofascial.

Figura 7. La inclinación heterolateral y la traslación ipsilateral que aumentan la tensión

miofascial mediante cranealización de las inserciones miofasciales mastoideas,
estilohioideas y mandibulares. En la expiración, el terapeuta tiene el hioides con el pulgar
en la dirección caudal durante la inclinación cefálica lateral heterolateral que tiene la
restricción.

El espacio (enlace) craneo-hioides

Estructuras estándar
Los músculos digástrico posterior estilohioídeo, constrictor medio

Lesión biomecánica
El hueso hioides se toma en la dirección craneal y posterior

Indicaciones
La tensión excesiva de estos músculos altera la biomecánica de la laringe de fijación
craneal posterior y al hueso hioides. Se encuentra típicamente en una tensión excesiva de
las grandes cadenas musculares posteriores-cruzadas, y a continuación, la restricción es
unilateral.
Pruebas
El terapeuta está de pie, en el lado a normalizar si el paciente está en posición decúbito
supino, la espalda del paciente, si éste está en decúbito lateral. Y en la parte posterior del
paciente, si este está en decúbito lateral. Se pone en contacto con la parte craneal del
hueso hioides en el espacio mandibulo hioideo. El hueso hioides es agarrado entre el
dedo pulgar e índice de la mano caudal desde el cuerno pequeño, y la mano cefálica se
ubica en la frente del paciente.

La prueba es signo positivo y hay una restricción importante del músculo si la

investigación suprahioidea es imposible. Cuando la investigación es posible, el terapeuta
evalúa el aumento de este espacio, así como el descenso y desplazamiento anterior del
hueso hioides durante una inspiración lenta y profunda dirigida.

Tomado de manos
La palma de la mano descansa sobre el cráneo parietal y temporal, el pulgar está en la
apófisis mastoides del hueso temporal para normalizar la parte posterior digástrica o la
región parótida, entre la apófisis mastoides y la rama mandibular para normalizar el
estilohioídeo (en la proyección de la apófisis estiloides del hueso temporal). El pulgar se
coloca en la dirección de las fibras musculares, por lo que van hacia el pequeño cuerno
del hioides. El pulgar de la mano caudal está en el pequeño cuerno hioides, el índice se
encuentra en la parte lateral opuesta del hueso hioides.

Normalización
El dedo índice lateraliza el hiodes hacia el lado a normalizar "ofreciendo" el cuerno
pequeño del hioides al pulgar corrector. A continuación, el índice crea un punto fijo en el
hiodes sobre la parte heterolateral caudal del hueso hioides. El pulgar desciende y tira del
hueso hiodes en el lado a normalizar en dirección anterior y caudal en una respiración
profunda y amplia dirigida. En la espiración, se mantienen los parámetros. La mano
cefálica puede inducir inclinación heterolateral para potenciar la tensión. Esta inclinación
puede hacerse cuando hay tensión o en las maniobras de normalización.

Modalidades de aplicación
El contacto dento-dental no se recomienda para la normalización de este espacio.

El espacio (enlace) hio-esternal

Estructura estándar
El músculo esternohioideo

Biomecánica de la lesión
El hueso hioides se toma o es traído en dirección caudal.

Indicaciones
Este músculo es a menudo hipertónico en el cantante que practica la recuperación vocal.
De hecho, se necesitan los músculos infrahioideos para reducir o estabilizar la laringe en
sentido caudal tras la emisión de ciertos sonidos (sonidos graves, que recuperan voz,
glisando descendente ...).
Pruebas
El terapeuta se sienta a la cabecera del paciente, un índice de cada lado de las grandes
cuernos (tercio anterior) del hueso hioides (fig, 8).

Cuando la inspiración es dirigida, el índice evalúa la fuerza de descenso del hueso hioides
y en general hace la comparación de los dos lados: en funcionamiento normal, el hioides
puede sostenerse cómodamente. En la espiración, el índice evalúa la posibilidad de
crânialiser el hueso hioides.

Fig 8. Test del espacio hio-esternal

Normalización
Técnicas de normalización directa

El paciente en pisición decúbito dorsal. El terapeuta está en la cabeza del paciente.

Con las manos tomando el esternohioideo

La mnao craneal sólo sigue los grandes cuernos (el tercio anterior) del hueso hiodes entre
el índice y el medio.

La mano caudal está sobre en el esternón (Fig 9 y 10).

Normalización: la mano craneal va en los infrahioideos llevan a craneal el hueso hioides

durante la espiración, mientras que la parte esternal acompaña y acentúa el descenso del
esternón (Fig. 11)
Figura 9. Tomada de manos para la normalización hioesternal

Figura 10. Tomada de manos para la normalización hioesternal

 Figura 11. Tomada esternohiodea: el hueso hioides se moviliza durante el tiempo
espiratorio en la dirección craneal de la mano mientras que la mano craneal caudal
aumenta el movimiento del esternón.

Toma de las manos hioides-occipucio

El occipucio está sobre la base de la mano craneal. Los grandes cuernos (tercio anterior)
se toman entre el dedo índice y el dedo medio de la mano caudal (Fig. 12 y 13).

Normalización: En la inspiración, la mano craneal induce la posición cefálica óptima, para

mantener un buen agarre infrahioideo, la mano caudal sostiene el hueso hioides en la
dirección craneal. Con la ayuda del soporte mandibular, se mantiene la boca cerrada. En
la espiración, la mano caudal moviliza el hioides en dirección craneal. Las dos manos
actúan ante las fuerzas de torsión para aumentar la subida del hioides en una ligera
extensión cefálica si es necesario.

Fig 13. Tomada de manos hiodes-occipucio

 Figura 13. Tomando hioides-occipucio.
-13.a Inspiración, la mano craneal, induce una posición cefálica óptima para mantener un
buen agarre sub-hiodeo, la mano caudal sostiene el hueso hioides en dirección craneal
mediante el apoyo de la mandíbula, que mantiene la boca cerrada.
-13.b Expiración, la mano caudal moviliza hueso hioides en sentido craneal, ambas
manos par de fuerzas que actúan para aumentar el ascenso hioides con una ligera
extensión cefálica si es necesario.

El espacio hio-escapular

Estructura normalizada
El músculo Omohioideo (fig. 14).

Lesión biomecánica
El hueso hioides es llevado a la dirección caudal y lateral ligeramente si la disfunción es
unilateral (en este caso, se puede inclinar el lado restrictivo).

Indicaciones
- Una restricción unilateral del omohioideo se asocia a menudo con una restricción de la
musculatura suprahioidea homo o heterolateral. Corresponde, en su mayoría, a una
restricción de una cadena muscular periférica cruzada posterior.

- Existen patologías que requieren un esfuerzo inspiratorio importante, como en la

inmovilidad de las cuerdas vocales durante el cierre, tal como se encuentra en el
síndrome de Gerhardt (parálisis de origen central de los abductores de la glotis), el
síndrome de Riegel (diplejia laríngea global en aducción) y los síndromes respiratorios
obstructivos como el asma. La acción de tensión de las capas superficiales y medias de la
fascia profunda que sale del omohioideo y su papel como músculo respiratorio accesorio
es muy visible en este tipo de esfuerzo respiratorio. La figura 15 ilustra la tensión del
omohioideo durante la inspiración en una paciente que presenta un déficit de apertura de
las cuerdas vocales (cuerda en posición paramediana) secundario a una tiroidectomía. En
el músculo esternohioideo también es muy visible:

- Un esfuerzo vocal crónico.

- Un abuso de la voz especialmente entre los cantantes de registro bajo o alto.

Figura 14. Omohioideo visible durante una flexión cefálica contra resistencia.
Figura 15. Omohioideo derecho visible durante una inspiración amplia y profunda en una
paciente que presenta un déficit de apertura de las cuerdas vocales, secundario a
una tiroidectomía (la cabeza de la mujer se encuentra en la parte inferior izquierda de
la imagen).

Pruebas
El paciente está decúbito dorsal, el terapeuta a la cabeza del paciente.

Los índices son colocados en ambas astas del hueso hioides (tercio anterior).

Durante una inspiración dirigida amplia y profunda, el terapeuta evalúa las posibilidades
de sostener el hioides en dirección craneal. Ambos lados son comparados en un
diagnóstico diferencial que se establece con otros músculos subhioideos.

Normalizaciones
Técnicas de normalización en decúbito dorsal

El paciente está en decúbito dorsal, el terapeuta a la cabeza del paciente.

Tomando con las manos: El índice y el dedo medio, o índice y el pulgar de la mano
craneal se colocan debajo de las astas del hioides (en tercio anterior). La mano caudal
abarca el hombro, mano craneal se apoya debajo de la mandíbula para controlar la
posición cefálica.

Normalización: En inspiración, la mano craneal induce la posición cefálica óptima para

mantener un buen agarre sub-hioideo, la mano caudal posiciona el hombro en sentido
caudal (fig. 16.a). La tensión del omohioideo se obtiene ya sea de forma activa (el
paciente tira suavemente los brazos a lo largo del cuerpo al respirar y mantiene la tensión
durante la expiración), o de forma pasiva (el terapeuta moviliza el hombro hacia caudal a
lo largo del cuerpo, pidiendo al paciente que ponga la mano debajo de los glúteos). En
expiración, la mano craneal moviliza el hioides en sentido craneal, y la mano caudal
mantiene el hombro en sentido caudal (fig. 16.b).

Modalidades de aplicación: La respiración es impuesta o espontánea.

Figura 16. Normalización hio-escapular

-16.a. Inspiración: El índice y el dedo medio de la mano craneal son ubicados por debajo
de las astas mayores del hioides (en tercio anterior), la mano caudal posiciona el hombro
en sentido caudal.
-16.b. Expiración: La mano craneal moviliza el hioides en sentido craneal, la mano caudal
mantiene el hombro en sentido caudal.

Técnicas de normalización en decúbito lateral

El paciente es posicionado en decúbito lateral, sobre el lado heterolateral a normalizar. El

terapeuta se posiciona por detrás del paciente.
Tomando con las manos: El pulgar de la mano craneal se posiciona por debajo del tercio
anterior de la asta mayor del hioides del lado a normalizar. El índice se posiciona sobre el
tercio anterior de la asta mayor del hiodes del lado contrario (fig. 17.a). La mano caudal se
coloca sobre el hombro del lado a normalizar.

Normalización: En inspiración, la mano caudal moviliza el hombro en sentido caudal, el

pulgar de la mano craneal mantiene la asta mayor del hioides hacia la derecha en sentido
craneal. En expiración, la mano craneal realiza movimiento de báscula del hioides,
creando un par de fuerzas entre el índice y el pulgar; el pulgar lleva a craneal la asta
mayor del hioides del lado a normalizar. El índice lleva hacia caudal la asta mayor del lado
contrario, en torno a un eje virtual de dirección antero-posterior situado al centro de
ambos lóbulos tiroídeos. El índice también puede lateralizar el hioides del lado a
normalizar para “ofrecer” la asta del hioides al pulgar. La mano craneal mantiene el
hombro en sentido caudal (fig. 17.b). También se puede tomar, ya sea con el dedo índice
o el pulgar bajo la asta mayor del hioides, el tiempo de corrección son los mismos, pero el
hueso hioides es simplemente llevado hacia craneal sin rotación (fig. 18).

Modalidad de aplicación: La respiración es impuesta.

Figura 17. Normalización hioidea con dos dedos.

-17.a. Agarre con las manos: El pulgar de la mano craneal se posiciona por debajo del
tercio anterior de la asta mayor del hioides del lado a normalizar, el índice sobre el tercio
anterior del asta mayor del lado opuesto.
-17.b. Normalización unilateral, el pulgar e índice realizan una rotación del hueso hioides.
 Técnica de movilización rítmica

La movilización se realiza de acuerdo con el ritmo del paciente, las dos manos actúan
como par de fuerzas, y el agarre es el mismo que hacían de técnicas de respiración y de
acuerdo con las mismas direcciones.

Al final de la movilización, la tensión puede incrementarse por una inspiración amplia y

profunda. Para ello, se mantiene la tensión máxima de la cadena hio-escapular durante la
inspiración, se hace de tres a cuatro veces. El retorno a la posición de reposo se realiza
lenta y pasivamente.

Figura 18. Normalización hioidea con el pulgar.

Técnicas de normalización sentado

El paciente se sienta, la cabeza se apoya en el pecho del terapeuta. El brazo del lado a
normalizar se posiciona a lo largo del cuerpo, el otro reposa sobre el muslo. El terapeuta
está detrás del paciente.

Agarre de manos: Las manos del terapeuta abarcan la cabeza del paciente, el índice de la
mano homolateral al lado a normalizar está en el mismo lado, bajo el cuerpo del hueso
hioides. El índice de la mano heterolateral se posiciona sobre le hueso hioides del lado no
lesionado.

Normalización: Durante una expiración espontánea o dirigida, el terapeuta toma el hueso

hioides en sentido craneal, con el índice de la mano homolateral en el lado a normalizar.
El dedo índice de la otra mano impide que se dirija hacia craneal el hueso hioides en el
lado opuesto. Durante la maniobra, las manos del terapeuta toman la cabeza del paciente
y la inclinan del lado opuesto al lado restrictivo, y la traslada hacia el mismo lado. El
paciente tira ligeramente el brazo a lo largo del cuerpo, en el momento de la expiración.
Los parámetros adquiridos se mantienen durante la inspiración siguiente. Estas
maniobras se repiten de cuatro a cinco ciclos respiratorios.
El espacio tiroioideo

Estructuras normalizadas
El músculo tirohioideo y la membrana tirohioidea.

Lesión biomecánica
La contractura del músculo cricotiroideo es muy frecuente, tanto uni como bilateralmente.
Disminuye el espacio tirohioideo (fig. 19) y no es raro encontrar el hueso hioides
verdaderamente “pegado” a la asta superior del cartílago tiroides, ya sea de un lado o de
los dos lados.

Indicaciones
Esfuerzo vocal o tensión de grandes cadenas periféricas de flexión y cruzada posterior.

Figura 19. Biomecánica de la lesión del músculo tirohioideo

-19.a. Vista de frente.
-19.b. Vista de perfil lado derecho.

El espacio tirohioideo incluye un foramen a través del cual pasa la rama interna del nervio
laríngeo superior y las arterias y venas laríngeas superiores. La restricción del espacio por
una contractura crónica del músculo tirohioideo puede generar una neuropatía por
encarcelamiento (compresión del nervio).

Normalizaciones
Técnicas de normalización bilateral.

El paciente se encuentra decúbito dorsal. El terapeuta está de pie a un lado del paciente.

Agarre de manos: La mano craneal se posiciona sobre la frente del paciente. El pulgar y
el índice de la mano caudal están a lo largo del espacio tirohioideo.
Normalización: En inspiración, la investigación del espacio tiroideo se realiza mediante la
aproximación del pulgar e índice durante el descenso del tiroides (fig. 20).

Figura 20. Normalización del espacio tirohioideo: durante una inspiración, el pulgar se
aproxima al índice para invertir el espacio tirohioideo (1), el cartílago tiroides acompaña en
dirección caudal (2).

A la expiración, se mantiene investigación del espacio entre tiroides-hioides. Usted puede

pedir una extensión cervical media después de la expiración: en este caso, el cartílago
tiroides se mantiene en la dirección caudal (con la estabilización dentro-dental para evitar
romper el enlace que se quiere estirar) a lo largo del tiempo espiratorio (fig 21. ).

Figura 21. La normalización de espacio del tiroides-hioides: el cartílago tiroides se

mantiene en la dirección caudal en una extensión cervical media.
 Técnicas de normalización unilaterales
Se permite una estandarización más específico y potente. El paciente es ubicado en
posición supina (o decúbito lateral hacia el lado opuesto para normalizar). El terapeuta
está de pie al lado (o posterior) del paciente.
Toma de manos: la mano craneal se ubica en la frente del paciente. La mano caudal toma
la tiroides entre el pulgar y el dedo índice, el índice comienza "moldear" en el "puente" el
espacio de tiroides-hioides de lado a lado heterolateral para normalizar, el pulgar se
coloca en el borde craneal del ala hacia la normalización de la tiroides.
Normalización: En la inspiración, el cartílago tiroides desciende con el pulgar. El índice
ejerce un empuje lateral hacia un lado para abrir el espacio entre el tiroides y hioides,
creando la convexidad (fig. 22). La inspiración es nasal. En al expiración, la mano caudal
mantiene el cartílago tiroides en la dirección caudal. Cuando la técnica se lleva a cabo en
la posición supina, el tensado puede ser potenciada por una inclinación cefálica
contralateral guiada a mano cefálica (Fig. 23).
Procedimientos de aplicación: Si se toma en el espacio del tiroides-hioides es fácil, índice
de la mano craneal puede tomar apoyo bajo la gran asta del hioides del lado que hay que
normalizar y empujarlo en sentido craneal para aumentar la apertura del espacio tiroides
hioides.

Figura 22. Durante la inhalación, el índice de la mano caudal se posiciona lateralmente

bajo el lado del hioides a normalizar para facilitar la toma con el pulgar. Pulgar tira del
cartílago tiroides en la dirección caudal.
Figura 23. Inclinación lateral cráneo-cervical fortalece el ascenso del hioides.
Espacio (vínculo) tiroides-esternal

Estructura estandarizada
El músculo esternotiroideo.

Indicaciones
Las adherencias (tejido conjuntivo, la tráquea) y contracturas musculares que uno puede
encontrar en las secuelas de la traqueotomía, tiroidectomía desnuda toracotomía
esternotomía. Aparte de las causas iatrogénicas, la tensión de los músculos
esternotiroideo no está aislado, se convierte en parte de la tensión muscular en general
encontrado en la disfunción de la cadena de dispositivos de flexión muscular (músculos
con otros sub-hioides) y faringolaríngeo cadena prevertebral (a través de constrictores).

Prueba
El terapeuta se sienta a la cabecera del paciente. El índice de una o ambas manos se
colocan debajo de la prominencia del cartílago tiroides y cricoides bajo el anillo del
cricoides. Durante la inspiración, el terapeuta evalúa las posibilidades para mantener el
cartílago tiroides en la dirección craneal. Tenga en cuenta que la fuerza aplicada al
cartílago tiroides durante una amplia y profunda inspiración es siempre más importante
que el hueso hioides durante la prueba del espacio esterno-hioideo.
El paciente está en decúbito supino, el terapeuta a la cabeza del paciente. La inspiración
inducida por el descenso de la laringe.
Toma de manos: índice o el dedo medio de la mano craneal está bajo la prominencia del
tiroides, ambos pueden ser reforzados por o el índice o el dedo medio de la otra mano (fig
24a y la figura 25..). Si el tiroides en la tomada es difícil debido a la falta de terreno del
cartílago, especialmente en las mujeres, la principal se puede colocar bajo el anillo del
cricoides más prominente en las mujeres (Fig. 24b). En el caso de una toma laríngea a
una mano, la mano caudal es sobre el esternón.

Figura 24. Tomado de manos

24.a. Tomada subtiroidea a dos índices;
24.b. Tomada bajo tiroides-cricoides (índice en el tiroides y el dedo medio bajo cricoides).
 Figura 25. Tomada con dos manos, índices bajo tiroides y dedos medios bajo cricoides.

Figura 26. La normalización de espacio de la tiro-esternal

26.a. Inspiración
26.b. Expiración (o sonido), el cartílago tiroides se moviliza en la dirección craneal, en conjunto el
esternón en la dirección de la expiración.
 Normalización
En la inspiración (Fig. 26.a), la mano sostiene el cartílago tiroides craneal (y el cartílago
cricoides se refiere tomando las manos) en la dirección craneal. Descenso de la tiroides
es a menudo muy fuerte y el mantenimiento craneal puede ser rápidamente incómodo. El
terapeuta necesita para mezclar la fuerza de retención y proponer una dirección de
corrección en lugar de imponer una fuerza de mantenimiento de la paz.
A la expiración (Fig. 26.b), la parte craneal moviliza el cartílago tiroides (y opcionalmente
cricoides) en la dirección craneal, caudal mano acompaña el esternón en la dirección de
la expiración (cuando se dispara con una mano esternal) . La emisión de un sonido agudo
cómodo puede sustituir a la expiración.

Los espacios combinados mandibulo-hioideos y tiro-hioides

Estructuras estándar
Los músculos digástrico anterior, genio-hioideo, milo-hioideo de un lado y los músculos
tiro-hioideo, omo-hioideo y esterno-hioideo del otro.

Lesiones biomecánicas
El hioides es llevado en dirección craneal de un lado y caudal desde el otro, lo que
corresponde a una restricción de una cadena cruzada.

Indicaciones
El exceso de tensión de la cadena cruzada de dunas que forma parte de las disfunciones
de los grandes grupos musculares del organismo.
El paciente está en decúbito supino, el terapeuta sentado detrás del paciente.
Tomada de mano (fig 27.a.): índice de la mano craneal está en el espacio de la
mandíbula-hioides, en un lado, que de la mano caudal está en el espacio de la tiroides
hioides, el otro lado.

Normalización
En un índice de respiración espontánea del lado craneal realiza un empujón en la
dirección medial y en un plano transversal índice de la mano caudal también hace un
empujón en la dirección medial, también en el mismo plano "Esquina Chassé" por el
empuje correctiva, los hioides se ve obligado a posicionarse de forma oblicua en la
dirección caudal hacia índice craneal y la dirección caudal craneal hacia índice (fig. 27.b).

Modo de aplicación
El empuje debe ser extremadamente ligero y lento, menor resistencia del tejido debe pedir
al terapeuta para reducir la intensidad del empuje correctiva. La realización de la técnica
está en modo de espera (una respuesta tisular a la inducción) en la movilización de la
Directiva.
 Figura 27. Normalización en la respiración
27.a. teniendo las manos;
27.b. Báscula del hioides en dirección media junto al “empuje” del índice, el plano
estrictamente transversal se respeta.

Los pisos superpuestos y sub-hioides:

diagnóstico diferencial de restricción bilateral
Espacio suprahioideo
Disfunciones del gesto vocal, forzando a menudo implican patrones musculares
complejas. Sin desear formato, hay algunos patrones de lesión recurrentes. Se
necesita un diagnóstico diferencial preciso de estos diferentes patrones de
estandarizar ellos. Al comienzo de una disfunción, examen manual de la laringe en
reposo (aliento volumen corriente) no puede limitarse o tensiones. Estos se
objetivan por un examen llevado a cabo durante el sonido o la duna amplia
respiración del espectáculo.
Varios patrones lesionales típicamente se encuentran: la lesión
antéromandibulaire tipo, el tipo de lesión craneal posterior, lesiones craneales
medio-tipo. Un cuarto tipo de lesión, el tipo de caudal es parte de su parte de
rosca sub-hioides. Analizar en detalle este tipo de lesiones. El dibujo de la figura
28 muestra la postura equilibrada desarrollado eupnéique laríngeo.
 1. Digástrico posterior ;
2. Digástrico anterior ;
3. Geni-hioideo ;
4. Milo-hioideo ;
5. Hio-gloso ;
6. Constrictor medio ;
7. Estilo-hioideo ;
8. Estilo-gloso ;
9. Palato-gloso ;
10. Periestafilino interno y externo ;
11. Constrictor inferior y Estilo-Faringeo ;
12. Tiro-hioideo ;
13. Omo-hioideo ;
14. Esterno-hioideo ;
15. Esterno-tirohideo.

Figura 28. La postura de laringe eupnéique elemento equilibrada Aun (mapeo de algunos
músculos de la laringe que participan en la postura).
 El tipo de lesión mandibular anterior
La región suprahioidea con frecuencia están involucrados en los mecanismos de
compensación de los empleados durante una voz forzando. Algunos cantantes Register II,
como los tenores y sopranos que utilizan laríngeo puede elevarse en un uso intensivo,
provocan una contracción del músculo suprahioidea. El mismo tipo de disfunción puede ser
encontrado en forzar a las malas técnicas vocales o vocales de los cantantes que buscan
operación de registro II no adaptado su fisiología.
La cadena muscular del tipo de lesiones (Fig. 29) involucra los músculos del suelo orales
(genio-hioides, milohioideo, digástrico anterior) y la tiroides-hioides. Biomecánica
característica de tiroides músculo hiperfunción-hioides en esta lesión es la flexión anterior
del cartílago tiroides. Es debido a la posición muy anterior del hioides Los que dirige la
línea de fuerza del músculo más anterior y la dirección oblicua. Esto crea un brazo de
palanca a la parte trasera de la articulación cricotiroidea con, como resultado, la flexión
anterior del cartílago tiroides (Fig. 30) y, a menudo un desplazamiento posterior del
cartílago cricoides.

La hipertensión asociada a estos músculos se encuentran a menudo:

- limitación de la reducción de la duna mandibular a menudo acompañado excesiva
pragmatismo (los músculos responsables son los músculos de la masticación);
- hiperextensión de los músculos de la unión cráneo-cervical por la hiperfunción de los
músculos bisagra occipucio-atlas-eje3;
- una acentuación mundial actitud postural de las curvaturas de la columna vertebral.
En resumen, para este tipo de lesiones, la laringe se toma a y anterior dirección craneal. El
comportamiento de la abrazadera cricotiroidea es más variable. El músculo cricotiroidea
puede ser hipertónica y mantener el cierre de la abrazadera. Pero también existe esta
hipofunción muscular con pinzas en lugar de apertura, que puede parecer ilógico primer
momento. Sin embargo, la práctica nos muestra que el sistema de clip de compensación. De
hecho, la inhibición de la conducta hipertónica de esta lesión durante su programa es una
aguda conciencia permite hipofunción de la pinza y de alguna manera "reset" operación en
el patrón motor de sonido agudo.

_______
3. Estos dos factores refuerzan la posición global de la laringe craneal inserciones de
posicionamiento mandibular puntos de la musculatura del suelo boca (apófisis geni, hoyuelo
digástrico, línea milohioidea) en posición cefálica y anterior. Por lo tanto la protección de la
mandíbula y genera patógenos orales falta de apertura son para lograr el triplete.
 Figura 29. Tipo de lesión mandibular anterior
1. músculo extensor cervical;
2. pterigoideo lateral;
3. masetero, pterigoideo medial;
3 '. temporal;
4. Piso de la boca: geni-hioideo, milo-hioideo, digástrico anterior;
5. tiroides-hioides.

Figura 30. Acción específica tirohioidea muscular en el tipo anterior mandibular (la palanca es la
línea roja)
30.a. el músculo cricotiroideo en hipofunción;
30.b. el músculo cricotiroideo en hiperfunción.
 El tipo de lesión craneal posterior

La cadena muscular del tipo de lesiones (fig. 31 A) implica los músculos:

- el palatogloso, el palatofaringeo, elevador (periestafilino interno), tensor (periestafilino

externo) del velo del paladar;

y los músculos de la especie cráneo-hioides

- Estilohioideo, digástrico posterior, constrictor superior, medio e inferior de

estilofaríngeo, estilogloso, Tirohioideo. La función biomecánica de la hiperfunción del
musculo tirohioideo en este tipo de lesión es la tendencia a la desplazamiento posterior
del cartílago tiroides. Es debido a la posición posterior del hueso hioides que dirige la
línea de fuerza del musculo y la dirección posterior mas oblicuo. Esto crea un brazo de
palanca a la parte anterior de la articulación cricrotiroides, como consecuencia, un
desplazamiento posterior del cartílago tiroides (Fig. 31 b) y, a menudo un
desplazamiento posterior del cartílago cricoides.

Asociada a la hipertensión estos músculos se encuentran a menudo:

- Una tendencia a retrognatia mandibular;

- Una flexión en bisagra del cranio-cervical.
- una actitud postural global borrando las curvaturas espinales

Este tipo de disfunción es típico durante la clase de canto, donde se invita al alumno a
<hipercorregir> la postura por la excesiva auto-ampliación que sigue el conjunto: < Uno
crece como si un cable conectado a la parte superior de la cabeza tirando de usted hacia
el techo> la consecuencia de esta postura <demasiado erguido> es de lordosis excesiva
con unión cráneo cervical bloqueado. Sin embargo, la auto-ampliación siempre debe
respetar la libertad de la unión cráneo-cervical.

Tipo de lesión caudal

La cadena muscular del tipo de lesiones (fig.32) involucra los músculos infrahioides
superficiales:

- Esternohioideo, omohioideo
Así como los músculos infrahioideos profundos:

- Esternotiroideo, tirohioideo
La fuerza de la línea del tirohioideo más allá de la articulación cricotiroidea (fig.32.b).

Esta cadena es a menudo hipertónica en el cantante que practica recubrimiento vocal. En

efecto, los músculos infrahioideo son necesarios para reducir o estabilizar la laringe en
sentido caudal tras la emisión de ciertos sonidos (sonidos bajos, cubrimiento de la voz,
glissando descendente...)
 Brazo de
palanca

Figura 31 Tipo de lesión cráneo posterior

-31a. visión global de los tipos de lesión craneal posterior:
1.Esternocleidomastoideo, a lo largo del cuello. 2. Constrictores 3. Elevador, tensor del
velo. 4. Estilogloso, palatogloso 5. Digástrico posterior 5’. Digástrico anterior 6. Tirohioideo
7. Cricotiroideo;
31b. acción específica del músculo del tiroides hioides en el tipo anterior mandibular (la
palanca es la línea roja).
 Figura 32 Tipo de lesión caudal

- 32a. Visión global de los tipos de lesiones caudal

1. Hiogloso
2. Músculos del piso de la boca: geniohioideo, milohioideo, digástrico anterior
3. Musculo infrahioideos: tirohioideo, esternotiroideo, omohioideo, esternohioideo
-32b La línea de fuerza de la tiroides-hioides más allá de la articulación cricotiroidea
Si hipertonía suprahioideos músculos (trismo) o periodo excesivo de rendimiento, los
cantantes deben proporcionar trabajo que puede causar rápidamente una fatiga vocal en
uso intensivo, especialmente entre bajos y altos. Esto interrumpe el cierre de la pinza del
cricotiroideo impresendiblemente inscrito en su registro II

Asociada a la hipertensión en estos músculos, a menudo hay excesiva apertura de la

boca.

Tipo de lesiones medio-craneal

La cadena muscular del tipo de lesiones (Figura 33) afecta a los músculos del espacio
cráneo-hioides:

- Estilohioideo, digástrico posterior, constrictor superior y medios:

así los músculos del espacio mandibulo-hioides:

- Estilohioideo, milohioideo, digástrico anterior.

Nos encontramos con esta lesión, especialmente en enfermedades de disfunción cráneo-

mandibular (D.C.M.) severa, acompañados por <trismo> (si el término de músculos
masticatorios hipertónicas crónicas trismo) y bruxismo. El hueso hioides se fija en la boca
y el piso restrictiva en todas las direcciones y el lengua hipertónica se aplica contra el
paladar excesiva (<trismo lingual>).

Este tipo de lesión merece nuestra atención y parece útil desarrollar en un capítulo propio
enlace de entrada disfunción vocal y la disfunción temporomandibular (D.T.M.)

Disfuncion temporo-mandibular y disfonía

Introducción
Disfunciones del sistema masticatorio abordarse como parte de la disfonía se pueden
clasificar en dos categorías: la disfunción temporomandibular (DTM) y disfunción muscular
global del sistema masticatorio.

Un breve recordatorio de la biomecánica del cóndilo de menisco permite una lectura más
fácil.

La articulación temporomandibular tiene un menisco lo divide en las articulaciones

ménisco-condilar y menisco-temporal. Cuando la funcionalidad normal de apertura de la
boca, la mandíbula realiza un roto – translación. Más o menos un centímetro de abertura,
la primera vez que se lleva a cabo una rotación según un eje transcondilar, siguiendo el
movimiento combina esta rotación transaxial a una traslación anterior que pone de esta
manera el cóndilo mandibular en el cóndilo temporal. Durante este movimiento mandibular
anterior caudal , el menisco se mueve armónicamente con su cóndilo, esta anticipación
ménisco- condilar se lleva a cabo principalmente por la contracción del músculo
pterigoideo lateral. Durante el cierre oral, el menisco sigue el retorno condilar. Este retorno
cóndilo-meniscal es controlado por el mismo pterigoideo lateral. Motor de retorno del
menisco es debido a la energía cinética acumulada por el freno de menisco posterior al
abrir.

Figura 33 Tipo de lesión medio-

craneal.

1. Extensor cervical;
2. Pterigoideo lateral;
3. Masetero, Pterigoideo media;
3’ Temporal;
4. Digástrico posterior, estilohioideo;
5.Hiogloso
6. Digástrico anterior, milohioideo,
geniohioideo
7. Tirohioideo
8. Infrahioideo, plano superficial:
Esternotiroideo, omohioideo
9.Cricotiroideo
Disfunción Temporomandibular
Contractura excesivo o constante del músculo pterigoideo lateral (liga superior) puede
mantener el menisco anterior al cierre de la boca. El cóndilo mandibular luego restituye la
cavidad glenoidea temporal sin el acompañamiento de su menisco.

En la próxima apertura de la boca, el cóndilo debe obtener el menisco durante la

translación. Tal disfunción se llama <subluxación meniscal reducible>. Más de
recuperación de menisco es al final de la fase de apertura, más la disfunción es severa.
La siguiente etapa de la gravedad es <no se puede reducir la subluxación meniscal>, es
decir, que el cóndilo ya no se recupera el menisco al abrir la boca.

Los posibles síntomas asociados con este trastorno son:

- Asincronía de fase entre el movimiento de la derecha e izquierda de los cóndilos

(por DTM. uni-lateral) con una desviación de lado a mandibular al abrir el lado de
la subluxación meniscal.
- la proyección o formación de grietas cuando el cóndilo recupera el menisco
durante la apertura de la boca o se pierde durante el cierre por vía oral;
- dolor durante la apertura de la boca

El cantante ha menudo solicita la apertura de una boca amplia al emitir un sonido aguda.
Él será consciente o inconscientemente en adoptar una estrategia para no sufrir estos
síntomas evitando la fase de recuperación del cóndilo menisco realizado por el
movimiento de translación. Así, se reducirán la apertura de la boca mediante la realización
de una rotación mandibular sin translación. Por desgracia, esta abertura en una rotación
perturbará las cavidades resonantes cambiando la postura de la lengua, la mandíbula,
hioides, laringe y craniocervical.

Vamos a analizar con repercusiones adversas en la radiografía al hacer un sonido agudo

hecha con una apertura normal con funcionalidad de la boca (roto-translación: Figura 34.
a) y disfuncional (con la rotación sin traducción: fig.34.b) . La superposición de capas
permite analizar en profundidad los distintos elementos (Fig. 35).

Observado cuando la abertura sin roto-traslación:

- Una disminución en la abertura;

- una mandíbula posición más posterior;
- una inversión de la curvatura cervical;
- una posición más posterior y caudal de la lengua;
- disminución orofaríngea en la dimensión sagital;
- una posición mas posterior y caudal de la laringe;
- la flexión del occipucio, C1 y C2
Figura 34. Radiografia de la apertura de la boca durante la transmisión de un sonido
agudo se aplica la capa de las estructuras de observar a: abertura de la boca con roto-
translación mandibular, b: obertura oral con la rotación mandibular sin traducción

Figura 35. Superposición de capas, la capa de línea roja apertura mandibular con roto-
translación, la capa de línea azul destaca la apertura mandibular con la rotación sin
necesidad de translación. Se puede observar: 1. reducción de la apertura mandibular, 2.
posición más posterior de la mandíbula, 3. más caudal y posterior del hueso hioides, 4.
posición caudal y posterior de la laringe representado por la hendidura glótica, 5. Posición
caudal y posterior de la base de la lengua, 6. reducción de la matriz orofaríngea en la
dirección sagital, 7. Inversión de la curva cervical, 8. Flexión complejos occipucio-atlas-
axis.
Para obtener el sonido que esperar, el cantante debe administrar de forma diferente el
ajuste de sus cavidades resonantes, como consecuencia, una alteración de la dinámica
de la laringe durante el gesto vocal y un riesgo evidente de abuso de la voz por el
reclutamiento exagerar ver musculatura laríngea asimétrica extrínseco.

Una postura de modelado laríngea durante la emisión de su aguda con apertura normal y
disfuncional de la boca permite la visualización intuitiva el comportamiento de laringe

La disfunción muscular del sistema global masticatorio

La disfunción temporomandibular especialmente interrumpe el gesto vocal del cantante,
será poco o ningún patógeno para el cantante no disfonía, que añade poco abertura de la
boca en la voz hablada. Por el contrario, la disfunción general del sistema masticatorio se
discutirá más adelante los patógenos en todo las disfonías.

La disfunción general del sistema masticatorio puede ser dividida en dos categorías: Las
disfunciones hipertónica y las disfunciones hipotónica. Disfunciones en hipotonía no
serán abordados porque afectan principalmente trastornos del lenguaje hablado como
Estigmatismo(silbido ...).

El término disfunción de los hábitos masticatorios hipertensión sistema <Dentro

abrazaderas dentales> Crónicas y bruxismo, que son muy comunes en nuestra
civilización occidental y principalmente relacionados con el estrés. Aquí están las razones
por las cuales estos aprietes son factores agravantes patógenos y considerados en la
disfonía:

- sistemas de facilitación neuromuscular linguales musculares, cervical, escapular y

especialmente hioides (reclutamiento patológica de estos sistemas musculares
restringen la movilidad de la laringe y por lo tanto hace menos disponible para
gesto de voz: el sistema de laringe intrínseca es del tipo anormalmente sesgada);
- limitada apertura o la movilidad oral en general;
- dolor cerebro-cérvico-facial

Un estudio realizado por Amélie Forestier y Sophie Saulnier (2008) en una población de
62 sujetos (31 de disfonía y no disfonía 31) demostró la presencia de 87% de sistema
masticatorio hipertónica en la disfonía frente al 55% para la no disfonía. Además, la
población de disfonía mostró, el 81% de los casos, hipertónicas también el sistema lingual
muy perjudicial para la realización del gesto vocal.

Actitud Terapéutica
El papel patógeno de la disfunción del sistema masticatorio de los gestos vocales nos
obliga a incluir algunas herramientas de la exploración del sistema masticatorio en el
balance foniatra. El manejo terapéutico de disfónico debe incluir la normalización de la
pérdida de movilidad y un masticatorio normalización, sistema kinestésico del sistema
masticatorio dentro y fuera del gesto vocal. Debemos identificar lo más pronto posible la
falta o exceso de estimulación neuro-sensorial de los sistemas de la masticación y lingual
y reintegrar a los estímulos dentro de los límites fisiológicos.
Conclusiones
El sistema masticatorio está íntimamente involucrado en la realización del gesto vocal, así
como el respiratorio, laringe, lengua, faringe, postural ... El conocimiento y la gestión de
estas disfunciones mejorar gesto vocal de los pacientes disfonía.

Resumir en una tabla los puntos principales que diferencian el diagnóstico de los
músculos suprahioideos durante una prueba por la movilización en contacto directo con la
inspiración o respiración libre.

Tomada Dirección Grupos de Observaciones

hioides de la músculos
(craneal) prueba ensayados

espacio porción Caudal, Geniohioideo, Mandíbula

mandibulo- lateral del posterior milohioideo, Estabilizada
hioideo cuerpo digástrico anterior.

Espacio nivel de Caudal, Vigas y Mandíbula

Cranio- pequeños anterior condrocostales Liberada
hioideo cuernos cerato-fanríngeo
medio constrictor

Constrictor parte Caudal, Estilohioideo, Mandíbula

medio posterolateral anterior estilogloso, Liberada
de los digástrico
grandes posterior, Tensor y
cuernos elevador del velo

Base lingual grandes Caudal Estilogloso, Lengua libre de la

profunda cuernos palatogloso, boca
detrás de la palatofaringeo, t
milohioidea

Lengua grandes Caudal, Hiogloso Lengua

cuernos posterior interdental
Diagnóstico diferencia de la región suprahioidea
El espacio Infrahioideo
Cuando se diagnóstica una restricción muscular infrahioides, es interesante establecer un
diagnóstico diferencial entre los músculos del tiroihioideo, esternohioideo y omohioideo.
Además del diagnóstico de piso suprahioidea, este diagnóstico diferencial para
determinar:

- si la pérdida de la movilidad es local o está implicado en la restricción de una

cadena muscular periférica;
- el carácter unilateral o bilateral de la cadena;
- el tipo de cadena de dispositivos involucrados, tales como: una cadena anterior de
flexión, cadena cruzada posterior ...
El diagnóstico diferencial entre el músculo tirohioidea y los músculos omohioideo y
esternohioideo es simple. Para evaluar el músculo tirohioidea, simplemente para evaluar
directamente las posibilidades de investigación del espacio de la tirohioidea durante la
inspiración.

El diagnóstico diferencial de omohioideo y esternohioideo es, por su parte, más compleja.

Hay que utilizar el principio de las pruebas y la agravación inhibiendo el omohioideo.

Prueba por inhibición de omohioideo

Omohioideo es inhibida por el acortamiento de sus pasivos, la tensión se baja a

continuación, este músculo para arriba. Para ello, el terapeuta posiciona pasivamente el
hombro del paciente en la posición superior. Durante la inhalación, se prueba único
músculo esternohioideo. Dos casos se presentan a continuación:

- el resultado es positivo, esto significa que el músculo esternohioideo es restrictiva,

pero no excluye la posible restricción del omohioideo. Esto, a continuación se
examinará durante la prueba por el empeoramiento;
- la prueba es negativa, significa que la restricción es debido a la hipertensión
músculo omohioideo

Prueba para el agravamiento del omohioideo

La tensión del músculo se incrementa. Para ello, el terapeuta coloca pasivamente el

hombro en la posición baja de la paciente. Aquí también, hay dos posibilidades:

- el resultado es positivo, significa que el músculo omohioideo es restrictiva;

- la prueba es negativa, significa que sólo el músculo esternohioideo es restrictiva.

En prueba de provocación, la evaluación de la restricción se basa en el total de la prueba,

es decir, el terapeuta evalúa la posibilidad de mantener el hueso hioides en la posición
craneal durante la inspiración, con los dos hombros de la paciente en la posición neutral y
una vez con los hombros en la posicion baja
Sistema hioideo profundo (visceral)
La base lingual
Estructuras estándar
Los músculos estilogloso, palatogloso, hiogloso, e indirectamente los músculos
periestafilinos externo en interno, el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo.

La técnica de normalización difiere poco de la técnica empleada por el espacio mandíbulo

hoideo exceptuando algunos detalles importantes que conciernen a la toma con la mano
del hueso hoides que se hace en los dos tercios posteriores (el gran cuerno) y la ausencia
de contacto dento-dentario como vamos a verlo.

Biomecánica de la lesión
La lengua es mantenida en el sentido posterior y craneal, o en el sentido posterior y
caudal.

Indicaciones
Forzamientos de voz con tensión específica en la base lingual con emisión de sonido.

Normalización
Técnica de normalización bilateral

El paciente está en posición decúbito dorla y el terapeuta de pie lateralmente al paciente.

Posición de las manos: la mano cranial, en la frente del paciente, mano cefálica induce a
la relajación. La mano caudal (pulgar e índice) está posicionada en los cuernos mayores
del hueso hioides.

Normalización: Inspiración, descenso del hioides. Al expirar, mantener hiodices en

posición caudal.

La inspiración es nasal, lenta y profunda, con mandíbula relajada: No hay contacto dental.
Puede orientar la acción de estiramiento del músculo hyo-gloso solicitar al paciente
mantener la lengua entre los dientes (o posicionar ligeramente an la parte anterior del
paladar). Esta acción asegura la inserción dista de la lengua.

Durante la espiración, puede solicitar una ligera extensión cefálica. La extensión es solo
cráneo-cervical y de amplitud pequeña, la tensión de tejidos se produce rápidamente, la
extensión cráneo-cervical puede ser sustituida ventajosamente por un movimiento ocular
en dirección cranial, especialemente en pacientes hipertensos con control propioceptiva
cervical baja. En este caso, el reflejo oculo-céfalogiro causa una extensión craneo-cervical
de muchos pliegues sutiles en la extensión voluntaria.
 Técnicas de normalisación unilateral.

El paciente en decúbito dorsal y el terapeuta se ubica al lado del paciente.

Posición de las manos: La mano craneal en la frente del paciente, mano cefálica induca a
la relajación. El índice de la mano caudal se ubica bajo el cuerno mayor de hioides (los
dos tercios posteriores) de lador heterolateral a la restricción, el pulgar está en la parte
craneal del cuerno mayor de hiodies (los dos tercios posteriores) del lado ipsilateral a la
restricción.

Normalización: En inspiración, se realiza fijación sub-hioidea con el índice, descenso del

cuerno mayor ipsilateral con el pulgar. Los dos dedos crean un par de fuerzas alrededor
de un eje central virtual. En expiración, mantener el hioides con el pulgar en dirección
caudal.

Modalidad de aplicación: La expiración puede ir acompañada de una incliación cefálica

heterolateral guidada por la mano craneal. Esta inclinación debe ser cráneo-cervical y
acompaña la de traslación lateral ipsilateral del lado a normalizar. Un componente de
rotación a la restricción cefálica opsilateral puede ser inducida por la mano craneal para
aumentar el tensado. En esta ténica, también se puede guiar la acción de estilar el
músculo hio-gloso en demanda del paciente para mantener la lengua entre los dientes (o
posicionar ligeramente hacia la parte delantera del paladar), cualquiera de los dos bordes
periféricos cada lado a normalizar.

El constrictor superior
Si el contrictor superior es tomado en sus inserciones esqueleto-fibrosas anteriores y
faringeas, modifica el diámetro antero-posterior y de lado a lado del conducto faríngeo. Es
la conexión mecánica entre la cadena occipito-cervical por su inserción base-craneales de
los músculos orbiculares a travez del músculo buccinador y el ligamento pterigo-
mandibular.

Una disfunción en hiperfunción del contrictor superior afectará a la movilidad de la cadena

O.A.A., de la tensión de la cavidad de resonancia faringea, en función mandibular y de la
tensión de la cadena muscular labio-buccinato-faringea. La normalización del contrictor
superior es a traves de la normalización de estructuras fuentes que no son parte del
sistema laringeo local y que corresponden a las inserciones proximales y distales a saber:

- Para las inserciones proximales: la base del craneo (tubérculo faringeo, apófisis
pterigoides…). La tensión de la cadena de contrictores desde el contrictor superior
depende en parte de la postura de la cabeza y la libertad de la cadena cráneo-
cervical;
- Para las inserciones distales: el ligamento pterigo-mandibular, la lengua, la
mandibula por un pequeño relieve óseo ubicado en la extensión de la cresta milo-
hioidea.
La normalisación de disfunciones interesante se refieren al contrictor superior pero
también hay que tener en cuenta la normalización del paladar blando (periestafilino
interno, periestafilino externo, palato-faringeo, palato-gloso).

Contrictores medios e inferiores

Indicaciones
Un hipertonía de estos constrictores se encuentra a menudo en los foramientos de la voz
que acompañan la inmovilidad glótica y la disfunción de las cadenas musculares de tipo
lesiones postero-craneales.

Biomecanica de lesiones
La masa muscular de los contrictores medios e inferiores, insertados respectivamente en
el hueso hioides y el cartílago cricoides y tiroides, es considerable.

El contrictor medio tiene dos haces (fascias): la fascia superior o condro-faringea que se
inserta en el cuerno menor del hueso hiodies y la fascia inferior de la faringe o cerato-
faringea, que se inserta en la parte craneal de los cuernos mayores.

El contrictor inferior también tiene dos haces (fascias): la fascia superior o tiro-faringea
que se inserta en el cartílago tiroides, y la fascia inferior o crico-faringea que se inserta en
el cartílago cricoides entre los músculos crico-tiroideo y crico-aritenoideo posterior (fig 36).

Esta fascia inferior, el crico-faringeo, es la boca del esófago: borde superior del esfinter
esofágico superior (S.S.O.), limite entre la hipofaringe y el esófago.

Fig 35. Esquematización de inserciones de contrictor medio (1. Fascia cerato-faringea, 1’.
Condro-faringea) e inferior (2. Fascia tiro-faringea, 2’. Crico-faringea).

Una hipertonía de contrictores medio e inferior (fig 37) influencia directamente en la

movilidad del hueso hiodies y del cartílago tiroides, que se fijan en dirección posterior y
cranial si se asocia a una restricción general de la cadena de contrictores. Un hipertonía
del contrictor medio reduce la movilidad global de hueso hioides, especialmente en lo que
se refiere a la movilidad de los cuernos mayores que mantiene el cierre. La hipertonía de
las fascias tiroideas del contrictor inferior puede reducir la báscula y desplazamiento
 anterior del cartílago tiroides, que puede pertubar la biomecánica de registros II. La
movilidad de apertura de las alas de tiroides también puede verse afectada (fig 38).

Figura 37. Biomecánica de lesión de contrictor Figura 38. Biomecánica de lesión de fasias tiro-
medio (1) e inferior (2): el cartílago tiroides y hueso faringeas del contrictor inferior (vista superior).
hioides son solicitan en dirección cranial y
posterior.

Una hipertonía de fascias crocoideas de contrictor inferior (musculo crico-faringeo) puede

provocar una disfagia mediante la interrupción de la apertura del esfinter esofágico superior
(fig. 39).

Figura 39. Biomecánica de lesión de fascias crico-faringeas de contrictor inferior (vista

superior).
Muy a menudo nos encontramos con una hipertonia de contrictores en la disfunción
laringea. En este caso, la movilidad de laringe en dirección lateral es también restrictiva y
a menudo genera craqueo cuando se realiza la maniobra: un diagnóstico diferencial se
debe hacer con la hiperlordosis cervical.

Prueba de la movilidad
Prueba en la respiración

Estas pruebas son similares a las realizadas para espacios mandibulo-hioides y

mandibulo-tiroides que forman parte de la cadena Mandibulo-esternal a excepción de
algunos detalles en las manos de las capturas.

El primero es hioides: el dedo índice y el pulgar se colocan por encima prominencias

mayores de hioides, pero el contacto es posterior, para evitar probar la cadena de hioides
anterior. Durante la inspiración, el terapeuta evalúa el descenso y anteriorizacion del
hueso hioides.

El segundo es la tiroides: el dedo índice y el pulgar se colocan en el borde craneal de las

alas de la tiroides. En cuanto al hueso hioides, se evalúa durante la inspiración con qué
libertad desciende, la anteriorización de tiroides, pero también el movimiento de báscula
anterior.

Prueba de rebote

El índice está sobre el cartílago tiroides y cricoides realiza movimiento hacia posterior.
Apreciamos la calidad elástica de regresar. La misma operación se lleva a cabo en el
hueso hioides.

Prueba de elasticidad

El cartílago tiroides se toma <<en pinza>> entre el pulgar y el índice que se colocan en la
parte trasera de las alas de la tiroides. Examina la calidad elástica de retorno de las alas
(apertura) después <<cierre>> de la pinza. Lo mismo se hace para las prominencias
mayores del hueso hioides.

Prueba de rotación

Este ensayo examina la posibilidad de tomar con ambos índices, el borde posterior de la
prominencia mayor de hioides y en especial del ala tiroidea. Esto es en realidad una
investigación retro-laríngea. En el caso de la restricción, el abordaje posterior es difícil,
incluso imposible.

Diagnóstico diferencial

La prueba de rotación constrictor (o test de investigación de la retro-laringe) puede llegar

a ser una prueba falsa positiva. En el caso de una lordosis cervical en general, el test de
retro-laringe se vuelve difícil. Simplemente evaluar al paciente con columna cervical en
flexión pasiva vuelve mucho más fácil el test de retro-laringe, entonces la prueba de
constrictor es negativa y la dificultad se debe a la primera lordosis cervical. Por lo tanto,
este es un <<falso positivo>>. Es lo mismo para los pacientes masculinos con laringe con
grandes alas de tiroides que pueden interferir el abordaje retro-laringeo aunque el
constrictor inferior no es restrictivo. La investigación debe ser probado pasando por detrás
del borde posterior de la SCOM.

Normalizaciones
Normalización directa unilateral

Posición de las manos: el dedo pulgar de la mano caudal hace contacto con el lado de la
ala heterolateral de tiroides (desde el lado a tratar) el índice o el dedo medio con el borde
de salida del ala de tiroides ipsilateral (Fig. 40) -.

Figura 40.Investigación de retro-laringe

-40.a Visión general de la tiroides tomada:
-40.b El pulgar lateraliza el ala derecha del cartílago tiroides y comienza una rotación del
mismo para “ofrecer” el ala izquierda para el índice que tira en dirección anterior y lateral.

Normalización: el nivel de posición de índices determina la estructura de normalizar, se

puede disociar fácilmente tres niveles (figura 41.a.), hioides, tiroides y cricoides:

- para el constrictor medio, el índice se sitúa en la parte posterior de la gran cuerno

de hioides y tira de ella en la dirección anterior, caudal y lateral (Fig 41.b.):
- para las fascias tiro-faringeas del constrictor interior, el índice se coloca en la parte
posterior del cuerno superior, en el borde de salida del ala o en la parte posterior
del cuerno tiroideo inferior (Figura 41.c y 41 ):
 - para las facias crico-faringeas del constrictor inferior, el índice se posiciona en la
parte posterior de cricoides (fig.41.d).

Cuando se hace realiza esta acción con los índices, se lleva a cabo una tracción del
hueso hioides, el cartílago tiroides o del cartílago cricoides en la dirección anterior, caudal
y lateral.

Figura 41. Esquema de la laringe hacia atrás tomada

-41.a. los tres niveles de toma de índice;
-41.b. constrictor medio: índice en retro-hioides;
-41.c. constrictor inferior: índice toman retro-tiroides;
-41.d. crico-faríngeo: índice toman retro-cricoides.
Figura 41. Laringoscopia (potos: Finck)
-42.a. El índice está detrás de la izquierda de la tiroides;
-42.b. Índice moviliza el ala en la dirección anterior y lateral izquierdo, que se extiende
a las fascias del constrictor medio (el contacto de índice no es visible en esta imagen de
laringoscopio).

Cuando tomar la retro-tiroides (borde posterior) no es posible, se puede practicar un

estiramiento transversal profundo con el dedo índice a lo largo de la parte postero-lateral
del ala tiroidea. La dirección de este estiramiento es perpendicular a las fascias cráneo
caudal.

Normalización bilateral directa

Esta es la única técnica admisible pala la investigación de retro-laringe. Se tolera porque

se realiza en el momento de la deglución, que son suficientemente anticipados y
analizados por laringe para normalizar de forma segura.

Posición de manos: la mano craneal es o sub-occipital o sub-cervical. El pulgar de la

mano se encuentra caudal a la parte posterior del ala de la tiroides situado en el lado del
terapeuta, el índice a la parte posterior de la otra ala.

Normalización: la corrección se realiza durante una deglución solicitada al paciente. El

dedo índice y el pulgar pasan detrás de las alas cuando el cartílago tiroides está en la
posición máxima craneal y anterior.

Al final de la deglución, el cartílago tiroides desciende mediante la realización de un (auto

estiramiento) los dedos restantes se colocan en (plantilla) detrás de las alas de tiroides.
En algunos casos, el cartílago tiroides puede ser mantenido en posición elevada, el
descenso del cartílago puede ser más lento y por lo tanto el retorno controlado ayuda a
mantener la expansión del constrictor inferior.

Normalización indirecta

Estandarización indirecta se aproxima a la normalización de las técnicas de la cadena

Mandubulo-hioidea y mandibulo-tiroidea. Sin embargo, la posición de la mano caudal es
más posterior (sobre cuernos mayores de hioides y la parte craneal de las alas de la
tiroides) y el contacto dento-dental del paciente no es mantenido.

Constrictor medio

Manos haciendo: la mano en la frente del cráneo controla la extensión cefálica. El pulgar y
el dedo índice de la mano caudal se colocan en la parte superior de grandes cuernos
hioides y lo más posterior posible.

Normalización: Este hueso hioides en sentido caudal y sacó anteriormente en un soplo y

se mantiene en la inspiración. El paciente hizo una extensión cráneo cervical muy leve
durante la expiración. El tensado del constructor medio es controlado por la mano caudal.

Bajo constrictor

Manos haciendo: La mano del cráneo colocada en la frente controla la extensión cefálica.
El pulgar y el dedo índice de la mano caudal se colocan en las alas craneales del tiroides
lo más posterior posible.

Normalización: el cartílago tiroides se tira en sentido caudal y previamente durante una

inspiración y se mantuvo a la expiración. el paciente hizo una extensión cráneo cervical al
final. El tensor constrictor inferior es controlado por la mano caudal.

Las siguientes fotografías muestran los constrictores tensados por extensión en la pieza
anatómica cráneo - cervical (Fig. 43). Es obvio que esta extensión práctica en piezas
anatómicas puede reflejar la biomecánica reales, pero ilustra perfectamente la acción de
la extensión - tensión craneo cervical en los constrictores.

El cricofaríngeo (vigas inferiores del constrictor inferior) o S.S.O.

Las técnicas de normalización indirectas corresponden al cartílago cricoides. También se

puede practicar un transverso profundo que se extiende perpendicular a las vigas
inferiores del constrictor cricofaríngeo

Figura 43. Pieza anatomica

-43.a Sin Movimiento cefalico, los constrictores de la pared posterior en libertad.
-43.b La cabeza se extiende sobre la columna cervical, la pared posterior del constrictor
se estira y se tensa.
 El estilofaringeo.

Funcionalmente, es parte de todos los constrictores, pero su característica anatómica

requiere una técnica específica. Este músculo es una verdadera cadena estilo-faringo-
laríngeo si normalización implica automáticamente constrictor de normalización global en
su conjunto desde la base del cuello hasta laringofaringe. Sin embargo, el punto de unión
distal elegido para tensar durante la corrección determinará la especificidad del sistema a
normalizar. Veremos que la fijación del cartílago cricoides será específica para cierta
disfunción laríngea, mientras que la normalización con este tensor de cadena, asegura un
más amplio descenso cricotiroideo que será más específica a ciertas patologías de la
disfagia.

La normalización de la cadena estilofaringolaríngeo.

Constitución de la cadena estilofaringolaríngeo (S.PL.).
El inicio de esta cadena consiste en el músculo estilofaríngeo (figura 44) que se coloca
sobre la base de la apófisis estiloides y baja, hacia el interior y hacia adelante. Algunos
paquetes de esta cabeza de músculo para la epiglotis en el pliegue faringo-epiglotis, otros
fluyen en el músculo ariepiglótico que a su vez distribuye paquetes entre en el músculo
oblicuo aritenoides. La masa principal del sostenedor caudal del músculo estilofaríngeo a
la base del rebaje piriforme (canaleta faríngeo-laríngeo), donde algunos de sus fibras
adjuntas al cartílago tiroides y la parte superior del cartílago cricoides. musculo
ariepiglotico, que la inervación de la laringe se describe clásicamente por la mayoría de
los autores, sería para Rethi inervada por el nervio glosofaríngeo como la del músculo
estilofaríngeo.

El sistema muscular del estilofaríngeo contribuye al cierre de la entrada de la laringe

acortando el musculo ariepiglotico, por el desplazamiento posterior de la epiglotis y por el
contacto de las tiras ventriculares. En condiciones normales, esta función entra en juego
en la deglución y la defecación, mientras que el uso de las bandas ventriculares dio a luz
a una sustitución de entrenamiento de la voz. El músculo palatofaríngeo envía un haz
muscular al estilofarigeo para reforzar su acción.

Lesión biomecánica.
Rethi habla de este grupo muscular en la patogénesis de la disfonía espasmódica. Se
piensa que una tensión unilateral o bilateral de la cadena a menudo participa en el
mecanismo de la disfunción laríngea encontrado durante el sobre esfuerzo vocal . Sin
embargo, la inserción craneal de esta cadena en la apófisis estiloides de los favores
temporales, a través del complejo atlas occipucio, el impacto de la disfunción…
Figura 44, Mapeo en vista de tres cuartos posteriores derechos de los haces musculares del
estilofaringeo: Musculo estilofaringeo (s.ph), haz epiglotico (f.é), haz ariepiglotico (f.a.é), haz
cricoideo (f.c.), haz tiroideo (f.th), haz faringeo (f.ph), musculo aritenoideo oblicuo (a.o).
cráneo cervical de la función laríngea. Esta posición anatómica esta probablemente
involucrada en la patogénesis de las lesiones secundarias disfuncionales de la laringe a
causa de una lesión periférica adicional relacionada con la laringe y no vinculados a un
problema de la técnica vocal. En este caso, sólo el tratamiento de la lesión primaria
periférica puede traer normalización duradera

La tensión excesiva de esta cadena provoca un cierre de la entrada de la laringe

acortando los pliegues ariepigloticos, por disminuciones del pie de la epiglotis y la
aproximación de las bandas ventriculares. Por otra parte, la laringe se fija generalmente
en dirección craneal y posterior

Indicaciones.
- La cadena de la hipertensión S.L.P. en la disfunción laríngea por esfuerzo vocal:
- Durante un trastorno de movilidad de la glotis (parálisis o paresia cordales, trastorno
neuromuscular), la tensión de la cadena SLP a menudo hace la mejora de sonido,
lo que permite el refuerzo positivo de realimentación de sonido durante la terapia
del habla o auto normalización por el paciente durante el uso de la voz.

La tensión se efectúa mediante la colocación de la cabeza del paciente en la inclinación

hétérolatéral asociado con la traducción ipsilateral, la rotación ipsilateral y extensión
cráneo-cervical, y mediante la fijación del cartílago cricoides (en lugar del cartílago
aritenoides que no puede ser fijado por un accionamiento directo) en la direccion
heterolateral y caudal. Esta maniobra extiende la línea entre la apófisis estiloides temporal
y los puntos de fijación caudal fijado por el terapeuta en el cricolde.

Mano tomando: el paciente está en decúbito dorsal y el terapeuta en la cabeza del

paciente (fg 45). La técnica también se puede realizar en una posición sentada, el
terapeuta esta entonces detrás del paciente, cuya cabeza descansa sobre el pecho o el
abdomen terapeuta (fg 46). La mano craneal apoya el occipital y la columna cervical, el
antebrazo estabiliza la cabeza del paciente. El índice o el dedo medio de la mano caudal,
que cruza ante la parte superior del cuello, justo fijan el lado del anillo del cricoides a
normalizar.

Test.
Maniobrando la prueba específica de la cadena del estilofaingeo es el mismo que es
utilizado para la técnica de normalización. El dedo contra el apoyo cricoides evalúa de
tensión que se produce muy rápidamente en caso de disfunción de la hipertensión en esta
cadena. La tension de los parámetros se explican en el proceso de asignación de
normalidad.
Figura 45: vista general del tensor de la cadena estilofaringea derecha en posición extendida

Figura 46: vista general del tensor de la cadena estilofaringea en posicion sentada.
 Normalización
La mano craneal acentúalos parámetros de ajuste en tensión cefálica, mediante la adopción de
la cabeza del paciente en los tres planos del espacio. Los parámetros de tensión para la
normalización de la cadena lineal

- (figura 47.);
- La inclinación lateral izquierda acompañada de una traslación derecha (fig 48)
- La rotación derecha (fig 49).

Figura 47. Extension craneocervical.

-47.a. posición neuta
47.b. extensión cráneocervical

Figura 48. Inclinación craneocervcal izquierda (incl.). translación craniocervical derecha (tr)
48.a. vista posterior
48.b. vista anterior
 Figura 49. Rotación cráneo cervical derecha (vista inferior)

El índice o el dedo medio de la mano caudal pueden establecer el cartílago cricoides, está
movilizando en la dirección opuesta a los parámetros anteriores cefálicos. La normalización se
realiza mediante la movilización rítmica en este tensor. Esta movilización rítmica va en la
dirección de aumento de tensión y puede ir acompañada de una respiración lenta y profunda
para movilizar la laringe en sentido caudal. Un sonido agudo también puede aumentar la
tensión de la cadena.

La dificultad de esta técnica reside en encontrar la tensión correcta guiado por el índice de la
mano caudal. Los diferentes parámetros de tensión cefálica requieren baja amplitud,
haciéndola una técnica poco agresiva y rara vez contraindicada incluso en patologías
cervicales (excepto en los pacientes curados por hernias cervicales y neuralgia braquial
grave) La combinación de los cuatro movimientos permite una ubicación muy precisa del
tensor. También reduce en gran medida la amplitud de los movimientos cefálicos necesarios
para la tensión.

Esta técnica se puede utilizar en las movilizaciones conjuntas aryteno cricoides, el ajuste de
tensión de la cadena suspende el cartílago aritenoides, cuya movilización se consigue
alternando rápidamente, respiraciones profundas (sniff) y cortas.

La figura 50 muestra dos imágenes tomadas desde una nasolaringoscopia. el primero se trata
de una cadena ligera de tensión (tensión previa). la segunda muestra el tiempo de tensado
máxima. Se observa la elongación de la cadena estilo-faringolaringea en su porción
aritenoespiglotico.
Figura 50. Laringoscopia realizada durante una puesta en tensión de la cadena
muscular estilofaríngea izquierda. (Fotos: Finck)
- 48.a. tensión previa (puesta en tensión ligera);
- 48.b. normalización: las flechas
muestran la puesta en tensión en la parte ariépiglotica de la cadena estilofaríngea.

El efecto de la puesta en tensión en la cadena se puede demostrar durante una deglución

realizada por una radiocinematografía (fig. 51). El volumen de la baritina equivale al
volumen de la saliva. Por lo tanto, la contra presión de la mano caudal se encuentra en la
zona cricotiroidea, con el fin de evitar la pérdida de la puesta en tensión durante la subida
de la laringe provocada por la deglución. La siguiente imagen muestra el rastro de la
baritina en el lado opuesto de la puesta en tensión de la cadena estilolaringofaríngea.
Esta técnica se emplea en casos de disfagia por falsas vías primarias que necesitan la
orientación del bolo alimenticio en un sólo lado.

Figura 51. Vista frontal de radiocinematografía de una deglución durante una puesta en
tensión de la cadena estilolaringofaríngea izquierda realizada con un volumen salivar de
baritina (fotos: Lawson). Fotografías de radiocinematografía de Georges Lawson
(Montgodinne, Bélgica).
 - 51. a. puesta en tensión de la cadena estilolaringofaríngea. (La
flecha muestra el nivel de la puesta en tensión ejercida por el apoyo del dedo índice. La
línea blanca muestra el perfil del cuerpo mandibular);
 -51. b. deglución: la baritina no
entra al seno piriforme que se encuentra al lado del lugar de ejecución de la puesta en
tensión.
Espacio faríngeo-prevertebral
Constitución del espacio faríngeo-prevertebral

Este espacio está situado entre la base de cráneo y la unión esófago-cardio-tuberositaria.
El lazo mecánico de este espacio está asegurado por una cadena muscular aponeurótica
que está constituida por la fascia faringobasilar. Esta fascia continúa en dirección caudal a
través del conjunto de la aponeurosis de la faringe, es decir, los constrictores superiores,
medios e inferiores; el músculo estilo faríngeo y también las fascias de la faringe
(aponeurosis intra y perifaringea).
 Esta cadena une a la unión esofagocardiotuberositaria
y el estómago por la musculatura del esófago y las fascias periesofágicas. De esta
manera se establece un lazo directo entre la base del cráneo, el estómago y el centro
frénico del diafragma. Sin embargo, a lo largo de su trayecto, esta cadena depende de
estructuras anteriores, ya que le sirven como punto de inserción, o la refuerzan mediante
lazos comunes. Éstas son las siguientes:

- Las apófisis pterigoides (cara interna)

- El rafe pterigomandibular
- El velo del paladar (músculo palatofaríngeo)
- La lengua (músculo faringogloso)

- La mandíbula, en la parte posterior de la línea milohioidea

- Las astas grandes del hioides (lado craneal de las astas superiores) y la parte
posterior de las astas pequeñas

- El cartílago tiroides (parte posterior de las astas superiores, de las astas inferiores
y los lóbulos de la tiroides; parte posterior de la línea oblicua)
- El cartílago cricoides (parte posterior-lateral de la lámina cricoidea) - La tráquea

(ligamentos traqueoesofágicos).

La normalización y el examen de este espacio deben considerar los constrictores, la

cadena estilolaringofaríngea, el espacio entre el hioides y el esternón profundo, el paladar
blando y la mandíbula.
 Sin embargo, existen correcciones específicas del espacio
subhioideo, es decir, del espacio situado entre el hueso hioideo (borde caudal de las astas
grandes) y el diafragma (a través de la unión esofagocardiotuberositaria).

Estructuras normalizadas
Los músculos constrictores medios e inferiores, la musculatura del esófago, las
aponeurosis intra y perifaríngeas y las fascias periesofágicas.
Biomecánica de la lesión
Es necesario recordar que la laringe se dirige en sentido craneocaudal durante cada
movimiento respiratorio. Este descenso no se debe a la contracción activa de los
músculos de la zona subhioidea, de hecho, en sentido caudal, es completamente pasiva y
es parte del resultado de la tracción traqueal (por lo tanto, también es el resultado del
cartílago tiroides, que se encuentra unido a la tráquea).

La laringe también experimenta una tracción caudal pasiva por el intermediario de la

musculatura longitudinal del esófago, que está firmemente insertado en la parte posterior
de la lámina cricoidea. Durante cada inspiración, el descenso de las cúpulas del
diafragma provoca una rotación en sentido horario en el estómago, el cual se pone en
sentido horizontal y marca una tensión longitudinal en todo el eje esofágico.

En sentido craneocaudal, se puede ver que, al contrario de las hipertensiones funcionales

de la cadena de constrictores, cuyo resultado es una fuerza aplicada en la laringe en
sentido craneal y posterior; existen fuerzas aplicadas en la laringe en sentido caudal.
Estos tipos de fuerzas nos recuerdan a aquellas del tracto aerodigestivo, que van en el
mismo sentido durante el proceso de hominización del cráneo.

Indicaciones
La mayoría de las disfunciones del espacio faríngeo-prevertebral abarcan:

- las anomalías de tensión halladas en las malas posiciones de origen postural de la

lengua, como en el caso de las acentuaciones significativas de la curvatura de la

columna vertebral.
- las sinequias post-traumáticas o post-quirúrgicas: intervenciones en el velo del
paladar, fisuras palatinas...
- Las patologías respiratorias crónicas: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), asma, enfisema...
- las obstrucciones funcionales del diafragma durante la inspiración: fenómenos de
repliegue y despliegue torácico y abdominal hallados en las compensaciones de
ciertas patologías viscerales (estómago, hígado...)
- las intervenciones quirúrgicas torácicas y abdominales.

Tests
El paciente debe ser puesto en posición de decúbito dorsal, el terapeuta debe
posicionarse a la cabeza del paciente y debe poner un índice bajo cada una de las astas
grandes (en los dos tercios posteriores) del hueso hioides.
 Durante la inspiración dirigida
(la cual debe ser obligatoriamente diafragmática), los índices evalúan la fuerza del
descenso del hueso hioides en los dos tercios posteriores. En normofunción, el hueso
hioides se puede sostener cómodamente. Durante la espiración, los índices evalúan la
posibilidad de poner en movimiento el hueso hioides en sentido caudocraneal.

Control: el occipucio se apoya en la parte frontal de la mano craneal. El índice y el dedo

del medio de la mano caudal se posicionan en forma de pinza en las astas grandes (los
dos tercios posteriores) del hueso hioides.

Normalización
En el momento de la inspiración, la mano craneal crea la posición cefálica óptima para
tensar la cadena de constrictores bajo tensión, lo que corresponde a una extensión
cefálica muy ligera. La mano caudal sostiene al hioides en sentido craneal (fig. 52).
 En el
momento de la espiración, la mano caudal mueve el hioides en sentido craneal (fig. 53).
Las dos manos introducen fuerzas en conjunto para aumentar la subida del hioides con
una extensión cefálica ligera si es necesario.

Figura 52. A la inspiración, la mano craneal mantiene al hueso hioides en sentido craneal
y se opone al descenso del hioides inducido por la tracción del tracto aerodigestivo debido
a la inspiración diafragmática.
1. tracción de la laringe por una puesta en tensión del tubo traqueoesofágico
2. descenso de las cúpulas del diafragma,
3. rotación en sentido horario del estómago durante la inspiración.
Figura 53. En el momento de la espiración, la mano craneal mueve el hueso hioides en
sentido craneal.
1. ascenso de la laringe por la distensión de la tensión del tubo traqueoesofágico
2. ascenso de las cúpulas del diafragma

3. rotación en sentido anti-horario del estómago durante la espiración.
 Técnicas de normalización del aparato
hioideo intrínseco
El espacio cricotiroideo
Disfunción del espacio cricotiroideo en cierre

Estructura normalizada
El músculo cricotiroideo

Biomecánica de la lesión
La contractura de los fascículos derechos y oblicuos del músculo cricotiroideo mantiene el
cartílago tiroides en movimiento de deslizamiento y de báscula anterior, o el cartílago
cricoides en movimiento de deslizamiento y de báscula posterior (fig.1).

Figura 1. Biomecánica de la lesión - 1.a. posición neutra

- 1.b. movimiento de báscula anterior y movimiento de deslizamiento anterior del cartílago
tiroides; movimiento de báscula posterior del cartílago cricoides
- 1.c. movimiento de báscula y de deslizamiento anterior del cartílago tiroides.

Indicaciones
- El forzamiento vocal provoca una hipertonía en toda la musculatura perilaríngea,
sin embargo, se puede hallar una hipertonía en la musculatura laríngea intrínseca,
incluido el músculo cricotiroideo
- la hiperfunción en el registro II (agudo) tanto como en las hiperfunciones
profesionales, sobre todo en cantantes tenores y sopranos
- una técnica vocal o un repertorio inadecuados

Tests
El paciente debe ser puesto en posición de decúbito dorsal y el terapeuta, de pie, al lado
del paciente. El índice debe posicionarse en el espacio cricotiroideo para evaluar su cierre
y apertura durante la emisión sonora. La pinza se relaja con la emisión del sonido grave y
se cierra con la emisión del sonido agudo:

- durante una sucesión de emisiones de sonidos breves graves y agudos

- durante un glissando ascendente y descendente.
 Los dos índices mueven
directamente la apertura de la pinza y se aprietan el uno contra el otro y se
mueven con una moción de rotación, como lo hacen los engranajes, con el fin de
evaluar la elasticidad de la pinza en apertura.

Normalizaciones
Control: el índice de la mano craneal se posiciona bajo el cartílago tiroides, el índice de la
mano caudal va en el lado craneal del anillo cricoideo. Los dos índices se tocan en su
lado radial (figuras 2 y 3).

Figura 2. Control de la pinza para la localización de la membrana cricotiroidea.

Figura 3. Control de la pinza para la localización de la membrana cricoidea.

Técnica de movilización directa

La movilización se ejecuta bajo el movimiento respiratorio primario del paciente. El índice

craneal moviliza la tiroides en sentido craneal y posterior, el índice caudal moviliza la
tiroides en sentido caudal. Estos movimientos se sincronizan y los índices en contacto
ejercen un par de fuerzas en rotación en sentido inverso, como lo hacen los engranajes,
con el fin de aumentar el espacio cricotiroideo (fig. 4). La movilización también se puede
realizar bajo la respiración espontánea o dirigida, sin embargo, la técnica más energética
es con creces la técnica de energía muscular basada en la contracción del músculo que
será normalizado.

Figura 4. Normalización en apertura de la pinza cricotiroidea: el índice craneal moviliza la

tiroides en sentido craneal y posterior; el índice caudal moviliza la cricoides en sentido
caudal.
 Técnica de energía muscular


Las posiciones y controles son los mismos que se utilizaron para la normalización directa.
Para que el músculo cricotiroideo se contraiga, se le debe pedir al paciente que emita un
sonido agudo (fig. 5.a). Si es posible, los índices deben mantener el agarre en el músculo
cricotiroideo, esto no es posible si la laringe sube demasiado alto. De todas maneras,
aunque se pierda el contacto, éste se restablecerá durante el descenso de la laringe,
producido durante una inspiración calmada y profunda tras la emisión sonora. Los índices
entonces asisten el descenso de la laringe y abren la pinza cricotiroidea al máximo (fig.
5.b), en función de las mismas modalidades de la normalización directa. Esta maniobra se
repite cuatro veces.

Figura 5. Técnica de energía muscular

- 5.a. sonido agudo, la contracción del músculo cricotiroideo está a su máximo nivel.
- 5.b. inspiración profunda: los índices asisten el descenso de la laringe y abren la pinza
cricotiroidea para estirar el músculo cricotiroideo.

Estiramiento transversal de fibras musculares
 El índice o el meñique de la mano se

coloca en las fibras musculares de la membrana cricotiroidea y ejercen un estiramiento
transversal hasta que se alcance una liberación de tensiones. La otra mano estabiliza la
laringe (fig. 6.a). A menudo, el espacio cricotiroideo es mínimo, sobre todo en caso de
restricción. Es por esta razón que utilizar un estilete (fig. 6.b) puede reemplazar de forma
útil al dedo correcto. Sin embargo, el uso de este instrumento requiere habilidad.

Figura 6. Estiramiento transversal del músculo cricotiroideo

-6.a. efectuado con el dedo índice
6.a. efectuado con un estilete.
Disfunción del espacio cricotiroideo en apertura
Biomecánica de la lesión

Una hipotonía, paresía o parálisis de los fascículos derechos y oblicuos provocan una
posición de apertura de la pinza cricotiroidea. El cartílago tiroides se mantiene en una
posición relativa de báscula posterior y el cartílago cricoides en posición relativa de
báscula anterior; la pinza en posición relativa de apertura (fig. 7). Esta situación se
manifiesta sobre todo durante el intento de la emisión de un sonido agudo.

Figura 7. Biomecánica de la lesión
 -7.a. pinza cricotiroidea en posición neutra no

patológica
- 7.b. pinza cricotiroidea en apertura.

Indicaciones

Se recomienda usar esta técnica en casos de enfermedades neurológicas (paresía o
parálisis) que correspondan a una enfermedad de la rama externa del nervio laríngeo
superior, pero además en caso de hipotonía bajo un desorden neuromuscular o una mala
técnica vocal.

Tests

El paciente debe ser puesto en posición de decúbito dorsal y el terapeuta, de pie, al lado
del paciente.
 El índice se ubica en el espacio cricotiroideo con el fin de evaluar la
apertura de la pinza durante la emisión sonora. La pinza debe cerrarse durante la emisión
de un sonido agudo. Este test es muy revelador durante un glissando ascendente o
durante el ensayo de sonidos breves alternados (graves-agudos).
 Cuando se encuentren
dificultades durante la emisión de sonido agudo, el terapeuta cierra de forma pasiva la
pinza oscilando anteriormente el cartílago tiroides con la mano craneal y posteriormente el
cartílago cricoides con el índice de la mano caudal. El sonido debería mejorar.
 En caso
de disfunción unilateral, no está siempre presente la imposibilidad de alcanzar un sonido
agudo pero el sonido es alterado, por lo tanto, se puede escuchar una bitonalidad. Si el
movimiento de báscula anterior del cartílago tiroides es realizado por un sólo lado, podría
entonces mejorar la emisión vocal. En general, el lado que presenta la disfunción
corresponde al lado donde la manipulación mejoró el sonido.
Normalización
Tecnicas de movilización directa

Prensa de manos: el índice y el pulgar de la mano está una en el espacio tirohioideo en la

parte craneal, la otra en la parte craneal de las alas del tiroides. El dedo índice de la mano
se ubica en el extremo caudal del anillo cricoides. El terapeuta se encuentra al lado. (fig.
8a).

La técnica se puede realizar, con el terapeuta se ubicándosea la cabeza del paciente: en

este caso, utiliza los dos pulgares que se colocan en las alas de la tiroides (fig. 8b).

El cricotiroideo también puede ser tomado por ambos índices, el terapeuta está, en este
caso, al lado del paciente (fig. 8c). El índice de la mano se ubica en la parte craneal de las
alas del tiroides y la otra mano bajo el anillo cricoides en la parte caudal.

8a: pulgar-índice el terapeuta al lado del paciente

8b: pulgar-índice, el terapeuta a la cabeza del paciente
8c: pulgar-índice, terapeuta al lado del paciente

La movilización se realiza sobre el ritmo del tejido del paciente, la mano moviliza el
tiroides de craneal a caudal y anterior, el dedo índice moviliza el cricoides de craneal a
caudal.El espacio cricotiroideo se moviliza en el cierre (fig. 9-10), esta movilización
también se puede hacer en su registro II (un sonido en el tono más alto posible).
 Fig. 9: Normalización en el cierre de la pinza tirohioidea. Los dedos de la mano
orientan al cartílago tiroides a bascular a porción craneal anterior. El índice de la
mano orienta al cartílago a bascular a la posición caudal posterior.

Fig. 10: Foto de la normalización en el cierre con los dedos pulgar e índice en el
tiroides y el índice de la otra mano en el cricoides.

Tecnica de manipulación del martillo reflejo

La manipulación técnica de martillo reflejo se lleva a cabo principalmente en el músculo

parético y estimula el reflejo miotático.

Prensa de manos: el dedo índice se ubica en la cara craneal del anillo cricoides, la otra
mano sostiene por el lado caudal el martillo reflejo, la cabeza del paciente está
ligeramente extendida en posición cráneo cervical para desactivar el mentón.

Normalización: la manipulación se realiza aplicando rítmicamente pequeños golpes en el

índice cricoides en la dirección craneocaudal (fig. 11a). La eficacia depende de la
velocidad del impulso y no de la fuerza de impacto. La percusión se lleva a cabo
mediante la producción de un sonido cuyo tono es el más alto posible.
El martillo puede ser reemplazado por el dedo de la mano en forma caudal pero la técnica
es imprecisa y menos eficaz (fig. 11b). La técnica se puede realizar de manera unilateral,
en este caso la cabeza del paciente se gira hacia el lado ipsilateral disfuncional, y la
dirección de la percusión es oblicua y ligeramente en la dirección contralateral.

Fig. 11. Técnica de percusión del cartílago cricoides.

La percusión del cartílago cricoides se realiza en línea cráneo caudal.
11.a. utilización del martillo reflejo
11.b. utilización de la mano

LA INVESTIGACIÓN RETROLARINGEA
INDICACIONES:
se necesita la investigación del espacio retro-laríngea para permitir que las manos se
utilicen de forma eficaz en la normalización de las siguientes estructuras: los constrictores
medio e inferior (incluyendo el cricofaríngeo y seno piriforme), la articulación
cricoaritenoidea y cricotiroidea.

MODALIDADES DE APLICACIÓN

Primero, la técnica retro laríngea necesita algunas precauciones. La zona de la laringe es

altamente estresable y no debe ser abordada, sin condiciones previas, con técnicas de
normalización más amplias aplicadas a las estructuras periféricas (base del cráneo,
cadena hioidea anterior, piso de la boca, etc.), quienes van a preparar los tejidos para
facilitar la vía de acceso.
La técnica debe realizarse con precaución: en ningún caso el “paso” debería ser forzado,
solo en función a lo que acepte los tejidos blandos.

Primero, el abordaje de la retro laringe es unilateral. Al final de la normalización, el dedo

se retira lentamente. El tiempo de normalización (fuera del tiempo de preparación
variable) es muy corto.

Signos de disnea, bradicardia, disminución de la presión arterial o el signo vagal, se debe

interrumpir la normalización. La práctica de esta técnica requiere necesariamente una
formación controlada por entrenadores con experiencia. Incluso si esta técnica puede ser
poco confortable, se observa el dolor que puede causar rápidamente con aumento de la
contractura muscular peri-laríngea

El paciente está en posición supina (Fig. 12), lateral (de lado a normalizar la parte
superior) o sentado (Fig. 13). Si el paciente no requiere la posición supina (para la
armonía de un tratamiento general global, imposible realizarlo solo en posición sedente...),
la posición sedente es siempre prioritaria en una elección para el tratamiento de la
investigación retro-laríngea.

Figura 12: vista global de la investigación retrolaringea en posición supina.

 Figura 13: vista global de la investigación retrolaringea en posición sedente

Toma de manos: la mano en zona craneal realiza la toma ya sea cerca del occipital,
subcervical o frontal. La mano a zona caudal toma el cartílago tiroides con el pulgar e
índice, el pulgar del lado laterolateral y el índice del costado homolateral al retrolaringeo.

TECNICAS DE INVESTIGACIÓN
1. El pulgar de la mano a zona caudal provoca una rotación del cartílago tiroides por
un empuje del ala tiroidea hacia medial (fig. 14), para ofrecer la parte posterior del
borde del ala tiroidea opuesta a la toma del dedo índice. Esta maniobra elonga, al
mismo tiempo, el mala tiroidea de la bifurcación carotidea, lo que evita el riesgo de
estimular el seno carotideo (baro-receptores). Esta estimulación puede, en efecto,
provocar un retraso reflejo del corazón o una caída de la presión arterial. La región
que corresponde al nivel de los bordes superiores de las alas tiroideas se sitúan
mas o menos al nivel de la parte caudal de la cuarta vértebra cervical y de la parte
craneal de la quinta, es la más expuesta porque ella corresponde a la proyección
del seno carotideo.
 Figura 14: investigación retro laríngea izquierda (corte transversal). El pulgar lateraliza el cartílago tiroides hacia
la izquierda (1) y le imprime una rotación derecha (2). Es espacio retro laríngeo izquierdo ofrece corrección al
dedo índice.

2. El índice puede entonces, alcanzar a pasar medianamente por la parte posterior

del ala tiroidea (fig. 15), según la normalización a ejecutar.

Figura 15: Investigación retrolaringea izquierda (corte transversal). El pulgar estabiliza el cartílago tiroides, el
dedo índice corrector puede investigar la parte posterior del ala tiroidea izquierda, y, según la necesidad, se
desplaza hacia el seno medio.

Cuando la normalización necesita una toma del índice más a caudal, en dirección a la
zona retro cricoidea, las estructuras incitan aun a la prudencia y también a la necesidad
de un tratamiento breve y sobretodo extremadamente suave y no agresivo. El primero es
el lóbulo lateral de la glándula tiroidea, la segunda el canal que se encuentra detrás del
cuerno inferior del cartílago tiroides por el cual pasa el nervio recurrente.

3. Maniobras de Facilitación:
La flexión (fig. 16), la inclinación (fig. 17), y la rotación cefálica (fig. 18).
Además de una restricción de la cadena hioidea anterior, la flexión cefálica o la inclinación
lateral hacia lateral pueden ser necesarios para detener la musculatura mandibulo-
hioidea. Es la mano hacia craneal la que guía el movimiento cefálico.

Una hiperlordosis cervical “trayendo” el muro cervical anterior a la laringe vuelve la

investigación retrolaringea delicada; es necesario, en este caso, “deslordosar” la columna,
ya sea manualmente o mediante la disposición de un grosor bajo la cabeza del paciente;
este último debe estar en posición supina.

Una rotación cefálica del costado laterolateral al costado a normalizar, es una maniobra
interesante que permite “llevar”, la laringe en rotación, lo que va a ofrecer el borde
posterior del ala tiroidea al dedo índice corrector. Desde el índice, la cabeza se devuelve a
la posición neutra y el cartílago tiroides "descansa" posicionado anteriormente al dedo
corrector.

la protraccion mandibular (fig. 19)

Una protracción mandibular activa el paso anterior del hueso hioides, que lleva al cartílago
tiroides en la misma dirección y aumenta la distancia cervico-tiroideo en el plano sagital.
Incluso, si no hay siempre un movimiento real, la relajación del tejido es casi siempre
perceptible y facilita el acceso.

La deglución

Justo después de deglutir, hay un pequeño período refractario en que la musculatura

suprahioidea se libera, en ese momento, se facilita la investigación retro-laríngea.

La posición sedente

Cuando la fijación laríngea es secundaria a una restricción importante de una o varias

cadenas musculares locomotrices, la manipulación es practicada de pie, detrás del
paciente. La movilización global del paciente es también posible. El terapeuta moviliza
globalmente al paciente testeando la investigación laríngea fuera de la maniobra. Si la
investigación se vuelve más cómoda en posición sedente, está fuera del signo de fijación
laríngea secundaria. Esta maniobra sirve igualmente para el diagnóstico diferencial entre
la fijación laríngea primaria o secundaria del sistema musculo-aponeurótico-periférico.

Figura 16: la flexión cefálica relaja los músculos

mandibulo-esternales ipsilateral, lo que facilita la
investigación retro-laríngea
 Figura 17: la inclinación cefálica lateral (aquí a la
izquierda), relaja los músculos mandibulo-esternales
ipsilateral, lo que facilita la investigación retro-laríngea

Figura 18: la rotación cefálica lleva al cartílago tiroides en

rotación ipsilateral ”vía” el hueso hioides. (el dibujo ilustra la
rotación del hueso hioides y el cartílago tiroides por una
rotación cefálica del lado derecho).

Figura 19: la protracción mandibular lleva al cartílago

tiroides en dirección anterior por el intermediario del
hueso hioides, lo que aumenta el espacio retro
laríngeo o al menos relaja los tejidos blandos y
facilita la investigación retro laríngea.
Contraindicación a la investigación retro laríngea.
1. Presencia de ganglios u otras estructuras sospechosas en el sector de la cadena
yugular impidiendo el acceso peri laríngeo.
2. Híper reflexividad del seno basculo nervioso de la bifurcación carotidea
principalmente en las cirugías que necesitan un raspado ganglionar en la zona de
la horcadura carotidea sobre las estimulaciones mecánicas anormales de esta
zona debidas a “synéchies” post cirugía o “post-radiques”.
3. Cualquier manipulaciones cefálicas o cervicales que provocan desmayos
especialmente una bradicardia.
4. Diplejía: las técnicas de manipulación en los casos de diplejía deben ser
practicadas por un manipulador muy experimentado y de preferencia en área
hospitalaria. En este tipo de patología, un espasmo laríngeo no se debe excluir.

Está aconsejado verificar las pulsaciones cardiacas y la tensión arterial (con

pacientes cuya anamnesis mostró una híper “réflexie vagale”) antes, durante y
después de las acciones de normalización: una bradicardia o una bajada de la
presión arterial implica una interrupción de la acción. Cabe señalar que la llegada
de tales efectos secundarios es inmediata y no puede producirse con un intervalo
de tiempo importante después del proceso. Pues está aconsejado ejecutar estas
acciones al inicio de la consulta, lo que permite una buena vigilancia del paciente.

La articulación “crico-tiroidea”.
Estructura normalizada
La articulación crico-tiroidea

Biomecánica lesionar
El cartílago tiroideo está en rotación sobre su eje cráneo caudal, la “corne” inferior está
bloqueada en posición anterior por un lado y otro en posición posterior. Este tipo de
bloqueo provoca una deviación del ángulo diedro del cartílago tiroideo del lado de la
“corne” posteriorizada, lo que provoca (figura 20):

- Una diferencia de largo de las cuerdas vocales, la cuerda del lado de la “corne”
anterior siendo más larga que la otra;
- Una perturbación de la vibración de las cuerdas vocales;
- Una asimetría de tensión en la zona de las cuerdas vocales durante el
funcionamiento de la “pince” cricotiroidea cerrándose.
Figura 20. Biomecánica lesionar en rotación de la articulación crico tiroidea: la corne
inferior izquierda está en posición anterior y la derecha en posición posterior.

Esta lesión es típica de los traumas laríngeo causado por choque directo lateral. La
imagen en laringoscopia de una secuela traumática (imagen 21) por choque directo lateral
izquierdo ilustra bien:

- Una deviación del cartílago tiroideo en su eje cráneo-caudal, el ángulo diedro

siendo llevado hacia la derecha.
- Un alargamiento de la cuerda vocal izquierda;
- Una aumentación de la entrada del ventrículo laríngeo del lado derecho.
Podemos observar la estabilidad del cartílago cricoides , cartílagos aritenoides así como
la epiglotis.

Imagen 21. Laringoscopia del trauma laríngeo por choque lateral izquierdo. Biomecánica
lesionar rotando. La “corne” inferior izquierda está en posición anterior y la derecha en
posición posterior. El cartílago tiroideo es globalmente rotando derecho alrededor de un
eje cráneo-caudal, lleva con él las inserciones anteriores de las cuerdas vocales ubicadas
a la cara interna del ángulo. La línea punteada muestra la oblicuidad del eje glótico. (Foto:
Finck ).

El disfuncionamiento de esta articulación no presenta siempre una “subluxación”, incluso

una luxación con macro-desplazamiento de la o varias “cornes” inferiores tiroideas.

El disfuncionamiento es regularmente más insidioso con un desorden neuromuscular al

origen de una híper o una hipotonía muscular uní o bilateral. Entonces la consecuencia es
una pérdida de movilidad de la articulación con una posición atípica en reposo o en
funcionamiento (de fonación o de deglución).

La pérdida de movilidad puede ser bilateral (imagen 22) y sucede en los traumas directos
de frente o por contracción crónica de la musculatura posterior (músculos constrictores).

Imagen 22. Biomecánica lesionar en

posterioridad bilateral de las
articulaciones crico-tiroideas. Las
“cornes” inferiores izquierda y derecha
están en posición posterior.

Normalización directa unilateral.

Si el paciente está en decúbitos dorsal, el terapeuta está de pie del lado hetero lateral a la
“corne” posterior. Está de pie, detrás del paciente si este está sentado, entonces la
cabeza del paciente se apoya contra el torso o el vientre del terapeuta.

Toma de manos: el pulgar de la mano caudal toma contacto con la parte antero lateral del
cartílago cricoides del lado de la “corne” anterior. El índice toma contacto con la parte
posterior de la “corne” chica ( en posición posterior) de la ala tiroidea (imagen 23). Hay
que evitar una toma indícela demasiado craneal, lo que provocaría un cambio anterior del
cartílago tiroideo más que un desplazamiento anterior. El índice debe evitar un contacto
agresivo con la región de la “férula” “retro-tyro- cricoideo” (precisamente posterior a la
“corne” inferior tiroidea), en efecto a este lugar pasa el nervio recurrente.

Imagen 23. Vista local (posterior) de la toma tiroidea:

la toma es posterior a la “corne” inferior para
potenciar el deslizamiento anterior más que el
cambio anterior del cartílago tiroideo.
La mano craneal es sea bajo-occipital, sea bajo-cervical, sea frontal. Ella orienta la
cabeza en búsqueda del relajo de las cadenas musculares periféricas, principalmente la
cadena muscular Hioidea anterior.

Normalización: El pulgar de la mano caudal “bloquea” el cartílago cricoides para impedir

de girar sobre su eje cráneo-caudal. El índice moviliza el cartílago tiroideo en el sentido
interior. Así, la “corne” tiroidea posterior está interiorizada del lado del índice y
posteriorizada del lado del pulgar (imagen 24). La imagen laringoscópica (figura 25)
muestra la misma manipulación.

Imagen 24: Ejemplo para un cartílago tiroides en rotación izquierda: el pulgar bloquea el
cartílago cricoides del lado de la “corne” posterior y empieza una rotación de este hacia
la derecha.

Imagen 25: Imagen en laringoscopia de la manipulación (fotos: Finck)

- 25.a. posición de reposo, el índice ya está ubicado detrás de la “corne” izquierda;

- 25.b. normalización en rotación derecha (flecha).
(la manipulación está hecha en rotación derecha como en la imagen 24);
La articulación “aryteno-cricoidea”
Indicacion
La indicación mayor es la inmovilidad glótica de origen diverso como las causas
neurológicas (bulbar, troncular, recurrencial…) o mecánicas (luxación y subluxación crico-
aritenoidea), la hiperlaxitud del ligamento crico-ariténoideo. El sentido del desplazamiento
del aritenoides se modifica y determina la elección de la técnica que emplear.

Biomecánica de la lesión
En las subluxaciones traumáticas o iatrogenias, el desplazamiento del aritenoides es
variable. Encontramos un desplazamiento anterior:

- En los traumas por contacto directo de la punta de la lámina del laringoscopio que
desplaza la cumbre del aritenoides anteriormente;
- En la colocación del aritenoide por la sonda de intubación.
Encontramos un desplazamiento posterior durante extubaciones con globitos
parcialmente desinflados.

Sin embargo, ciertas patologías pueden provocar un desplazamiento del sentido menos
específico como en la hiperlaxitud del ligamento cricoaritenoidieo. Los desplazamientos
encontrados durante traumas directos (accidentes de la carretera, golpe laríngeo
directo...) o indirecto (wiplash…) también son variables.

En los trastornos de la movilidad glótica de origen neurogénico o en los desórdenes

neuromusculares, la configuración de la laringe es extremadamente variable y provoca
mal posiciones o disfunciones arintenoidiea y cordales múltiples. Estas modificaciones de
las propiedades biomecánicas y posturales de las cuerdas vocales deben ser evaluadas
en las tres dimensiones del espacio. Por ejemplo – aunque estas descripciones no
benefician de un consenso- en el plan horizontal, las parálisis están descritas en apertura,
en posición para mediana, intermediaria, o cerrándose.

La posición del cartílago aritenoides está diferenciada de la posición de la cuerda vocal.

En el plano axial, el aritenoides puede estar:

- En posición mediana y en rotación externa, lo que provoca una abducción de la

apófisis vocal y de la cuerda vocal;
- En posición mediana con su apófisis vocal;
- En abducción y en rotación interna, lo que provoca una aducción cordal con fuga
posterior.
En el plano sagital (ubicación antero-posterior), la parálisis muestra regularmente una
cuerda acortada con báscula anterior del cartílago aritenoides.

En la ubicación cráneo-caudal, y en posición fonatoria, la apófisis vocal es regularmente

desplazada hacia arriba mientras que en función fonatoria normal, baja medialisandose.
El objetivo será de contribuir al mantenimiento de la movilidad de los micro movimientos
dentro de la articulación cricotiroidea, sabiendo que estos “gobiernan” los movimientos
mayores. Por esto, usamos técnicas directas e indirectas.

Normalizaciones
Normalización directa unilateral

El terapeuta está de pie del lado heterolateral del aritenoides en disfuncionamiento si el

paciente está en decúbitos dorsal (imagen 26). Está de pie detrás del paciente si este está
sentado.

Toma de manos: el pulgar de la mano caudal toma contacto con la parte antero-lateral del
cartílago tiroides del alfo heterolateral del aritenoides que necesita normalizarse. El índice
toma contacto con la parte posterior y caudal del ala tiroidea del lado homo lateral
(imagen 27).

Imagen 26. Normalización de la articulación ariteno-cricoidieo

Imagen 27. Vista global de la toma de manos.

- 27.a. vista global

- 27.b. toma entre el pulgar y el índice para una movilización del aritenoides
izquierdo.
 1. Para interiorizar el arintenoides: el índice se dirige medialmente sobrepasando el
borde posterior del ala tiroideo para ganar la parte posterior del cartílago
aritenoides y movilizarlo en el sentido antero-posterior. El índice puede movilizar:
- El aritenoides globalmente (imagen 28,29);
- La cabeza del aritenoides (imagen 30, 31);
- La base del aritenoides (imagen 32,33);
Esta precisión en la manipulación sólo puede ser objetiva durante una manipulación
ejecutada bajo control laringoscópico. Es por eso que en la mayoría de los casos sólo la
practicarán globalmente. El nivel vertical de la manipulación no sobrepasa (con ubicación
caudal) la parte craneal del “chaton crocoidien”: idealmente, corresponde al nivel
glótico, es decir la mitad de la distancia de una línea vertical trazada entre la prominencia
laríngea y el borde caudal del cartílago tiroides.

Imagen 28. Normalización global del aritenoides izquierdo en el sentido anterior

- 28.a. vista anterior de la toma de mano;

- 28.b. normalización en vista superior;
- 28.c. normalización en vista anterior;
 Imagen 29.
Laringoscopia de la normalización global del aritenoides izquierdo en el sentido anterior
(fotos: Finck)

- 29.a. posición de reposo;

- 29.b. normalización global;

Imagen 30. Normalización de la cabeza del aritenoides izquierdo en el sentido anterior

- 30.a. vista posterior de la toma indiciar;

- 30.b. vista lateral derecha (ala tiroidea lateral derecha resecada) de la toma
indiciar.

Imagen 31. Laringoscopia de la normalización de la cabeza del arintenoides izquierdo en

el sentido anterior (foto: Finck)

- 31.a. posición del cuerpo;

- 31.b. normalización de la cabeza de la arintenoides.
Imagen 32 Normalización de la base del arintenoides izquierdo en el sentido anterior
32.a. Vista posterior de la toma indiciar
32.b. Vista lateral derecha (ala tiroidea lateral derecha resecada) de la toma indiciar

Imagen 33. Normalización de la base del aritenoides izquierdo en el sentido anterior

33.a. laringoscopia: base del aritenoides en posición de reposo (foto: Finck);
33.b. laringoscopia: normalización de la base del aritenoides (foto:Finck);
33.c. disección: normalización de la base del aritenoides izquierdo.

2. Para medializar el ariténoides: el índice se dirige medialmente, pero se queda en

contacto con el lado medial del ala tiroideo en búsqueda de una toma aritenoidea más
lateral que la toma exclusivamente posterior empleada para la movilización anterior vista
anteriormente. La movilización se hace idealmente en el sentido medial (imagen 34,35).

Técnica en rebote

Las técnicas que acaban de ser descritas están indicadas para desplazar el aritenoides en
el sentido anterior o medial. En los casos de posición anterior o medial del aritenoides,
hay que movilizar en el sentido posterior o lateral, lo que es evidentemente imposible con
toma directa. Entonces uso las técnicas en rebote adaptadas para la laringe. El principio
es aplicar una fuerza sobre la parte posterior del aritenoides en el sentido anterior y
medial en el mismo momento que el aritenoides está solicitada en el sentido posterior y
lateral para una inspiración máxima y rápida. En este tiempo inspiratorio, la presión está
mantenida, luego liberada bruscamente: la energía cinética acumulada para el aritenoides
es bruscamente restituida para provocar un movimiento en el sentido opuesto a la
presión.
Figura 34. Normalización global del aritenoides izquierdo en la dirección medial
--- 34.a. vista posterior de la toma de manos;
--- 34.b. normalización en vista superior;
--- 34.c. normalización en vista anterior.

Figura 35. Normalización del aritenoides izquierdo en la dirección medial

--- 35.a. Laringoscopia: posición de reposo (foto: Finck):
--- 35.b. Laringoscopia: normalización del aritenoides izquierdo en dirección medial
(foto: Finck);
--- 35.c. disección: normalización del aritenoides izquierdo en dirección medial
Es mantenido y luego aflojado bruscamente: la energía cinética almacenada en el
aritenoides se devuelve bruscamente para provocar un movimiento en sentido opuesto al
de la presión. Para ser eficaz, esta técnica requiere del motor inspiratorio y un

mínimo de función del músculo crico-aritenoideo posterior. Es aplicable en caso de

paresia pero no en caso de una parálisis completa que muestra signos evidentes de
denervación.

Desde un punto de vista practico, el acceso postero-lateral del aritenoides se hace como
las técnicas de anteriorización y de medialización del aritenoides vistas anteriormente. En
el momento del relajamiento brusco del aritenoides, el cartílago tiroides siempre debe
mantenerse en su sitio.

En los casos de parálisis en posición medial y sobre todo en los casos de diplejía con
estridor inspiratorio, hay que evitar el riesgo de espasmo laríngeo reflejo. Estas técnicas
están reservadas para los terapeutas con conocimientos y experiencia, las siguientes
precauciones son de rigor:

- no aplicar estas técnicas si el paciente presento al menos un episodio de espasmo

laríngeo;
- no aplicar estas técnicas en un paciente estresado y desconfiado;
- tomar el tiempo de explicar al paciente lo que se espera de el y darle confianza;
- preparar minuciosamente el borde laríngeo para técnicas globales mas
apropiadas;
- no aplicar estas técnicas si la investigación retrolaringea es difícil;
- respetar un tiempo de manipulación corto que no excederá de cinco
manipulaciones por cada lado;
- siempre terminar esta sesión manipulativas con algunas respiraciones
diafragmáticas tranquilas.

Técnicas del martillo reflejo

Los modelos de aplicación son las mismos que para la técnica de estimulación en el
cierre de la pinza crico-tiroideana empleado en el momento de la normalización del
espacio crico-tiroideo. Sin embargo, la percusión se aplica a una << puesta en
suspensión>> del aritenoides para la puesta en tensión de la cadena estilo-laringea
(rotación cefálica, ipsilateral, inclinación cefálica contralateral, traslación cefálica
ipsilateral, extensión cefálica). La puesta en tensión es realizada por una participación
activa del paciente donde las manos del terapeuta son utilizadas para la percusión del
cartílago cricoides. La toma caudal de manos se hace con dos dedos, el índice se sitúa
sobre la cara craneal de la parte anterior del anillo cricoideo, del lado de la puesta en
tensión, el mayor se ubica en la cara lateral cricoidea, en el borde de la puesta en tensión
de la cadena estilo-hioidea, y manteniendo el cartílago cricoides en la dirección medial
para asegurar la tensión.
 Figura 36. Técnica del martillo reflejo
(El índice esta en contacto con la parte craneal del anillo cricoideo, el dedo mayor
mantiene al cricoides en dirección hacia la línea media para asegurar la tensión de la
cadena estilo-faríngea)

Desde un punto de vista práctico, las percusiones estarán en la fase inspiratoria que
serán máximas y rápidas para movilizar el cartílago aritenoides en báscula posterior y
rotación externa. El principio consiste en provocar una onda de choque sobre el cartílago
cricoides que así se moviliza rápidamente en micro movimientos de báscula antero-
posterior bajo la base del aritenoides en parte << suspendido>> por la cadena estilo-
faringea puesta bajo tensión. Esto tiene por consecuencia una movilización en
<<deslizamiento>> de la articulación ariteno-cricoidea (fig.37).

Los pliegues vocales

La puesta en tensión indirecta de los pliegues vocales en un plano transversal puede ser
realizada por una rotación cefálica. La cabeza en su movimiento acarrea al hueso hioides
por intermedio de los músculos del piso de la boca. El hueso hioides acarrea al cartílago
tiroides donde este mismo transmite la tensión a los cartílagos aritenoides por intermedio
de los músculos tiro-aritenoideos. Contra un apoyo que se realiza desde el mismo lado,
en la parte lateral del cartílago cricoides (fig.38).

Esta técnica forma parte de las técnicas utilizadas para el ajusto limitado del sistema
laríngeo. La puesta en tensión específica del pliegue vocal es realizada más eficazmente
por la puesta en tensión de la cadena estilo-faringo-laringea.
 Figura 37. Técnica del martillo reflejo
El cartílago cricoides es movilizado antero-posteriormente por la percusión rápida del
martillo reflejo. El cartílago aritenoides esta <<suspendido>> por la puesta en tensión de
la cadena estilo-faringea. La inspiración profunda y rápida moviliza el cartílago aritenoides
en báscula posterior en rotación externa.

Figura 38. Vista superior de la laringe después de una rotación cefálica hacia la derecha.
---38.a posición neutra
---38.b el hueso hioides es arrastrado del lado de la rotación cefálica
---38.c el cartílago tiroideo es arrastrado por el hueso hioides.

Uno puede ver el índice del terapeuta que mantiene el cartílago cricoides hacia la
izquierda para impedir su rotación. (Contacto anotado por el triangulo ◄)
Las alas tiroideas
Entre las técnicas conocidas convencionalmente, podemos recordar el cierre pasivo del
espacio glótico por un acercamiento activo de las alas tiroideas realizado por el terapeuta.
Las alas del cartílago tiroides son sujetadas entre el pulgar y el índice y acercadas hacia
la línea media (fig.39).

Esta técnica es interesante de practicar durante la realización de un sonido,

particularmente en las parálisis recurrenciales. La mejora del sonido por la aproximación
indirecta de las cuerdas vocales es un retorno positivo para el paciente. Esta técnica sin
embargo es poco útil en técnicas de manipulación y es empleada sobre todo para realizar
la prueba de rebote del cartílago tiroides.

Figura 39. Esquematización de imágenes laringoscopicas de la manipulación con

aproximación de las alas tiroideas (foto:Finck)
---39.a Posición neutra;
---39.b Laringoscopia de la posición neutra;
---39.c Aproximación de las alas tiroideas hacia la línea media;
---39.d Laringoscopia de la manipulación.
Consideraciones en las pruebas y técnicas
realizadas en pacientes en posición sentada

La mayoría de las técnicas de examen y manipulación laringea pueden ser realizadas en

posición sentada. Las ventajas de esta posición recomendadas por las técnicas necesitan
una investigación retro-laringea que se han descrito en los capítulos sobre la
normalización de los constrictores, de la articulación crico-tiroidea, de la articulación
ariteno-cricoideana y de los senos piriformes. Sin embargo, todas las pruebas y los
estudios de normalización, que se refieren a la laringe intrínseca y extrínseca se pueden
realizar en una posición sentada. Esta posición permite al terapeuta abordar la laringe
teniendo en cuenta todas las estructuras perilaríngeas en especial de la postura cefálica y
global.

El terapeuta se posiciona por detrás del paciente, o ligeramente hacia a un costado, el

paciente se sienta en un taburete. La espalda del paciente descansa en el pecho o en el
vientre del terapeuta, la cabeza puede estar libre o descansar sobre el terapeuta. La
ventaja de esta posición es el control simultáneo de la columna, de la cabeza, de la
mandíbula, de las estructuras laringeas y de la cintura escapular. La posibilidad de
orientar estas estructuras de forma continua en las tres dimensiones del espacio durante
la manipulación permite un ajuste muy fino y optimo de los parámetros de normalización.
El número de estructuras controladas por el terapeuta en el momento de la maniobra de
normalización depende de la habilidad de este.
 El ajuste biodinámico limitado o
restringido
Es un conjunto de técnicas de normalización aplicadas de una manera sistemática según
un orden muy preciso. Se refieren a la normalización de las estructuras del sistema
laríngeo local y excluye la de las estructuras periféricas (SMAC, mandíbula, columna
cervical, bordes…), es por esto que el ajuste biodinámico local es diferente del ajuste
biodinámico completo.

Tres modalidades de aplicación son empleadas: el ajuste biodinámica directo en

<<torsión>>, el ajuste biodinámico directo respiratorio y el ajuste en <<escucha
terapéutica>>.

Indicaciones: Preparar la laringe antes de una utilización intensiva, <<defatigar>> la

laringe después de un uso intensivo, preparar la laringe antes de una técnica local
especifica, reposar la laringe al final de una sesión sobre todo en técnicas manuales
locales <<irritantes>>, ayuda diagnostica de una restricción local primaria.

El ajuste biodinámico directo en torsión

El sistema laríngeo que concierne a estos ajustes limitados comprende a las parejas:

- mandibula-hiodes
- mandibula-tiroides
- mandibula-cricoides
- hiodes-tiroides
- tiroides-cricoides

Para cada par, la mano craneal agarra la estructura más craneal y la mano caudal a la
estructura más caudal. Las dos estructuras son movilizadas en <<torsión>> por un par de
fuerzas en dirección opuestas y en un plano principalmente transversal.

Este tipo de ajuste es indicado en caso de una normalización que necesite una acción
rápida (espectáculo…). También es muy adecuado para la normalización global de la
cadena de músculos constrictores.
El ajuste biodinámico directo respiratorio
El sistema laríngeo que concierne para estos ajustes limitados comprende:

- El espacio mandibulo-hioideo
- El espacio tiro-hioideo
- El espacio tiro-cricoideo
- El espacio hio-esternal
- El espacio tiro-esternal

Los tres primeros espacios son normalizados sobre el tiempo inspiratorio, los dos
siguientes sobre el tiempo espiratorio. La respiración es amplia, calmada y guiada por el
terapeuta1.

Una buena indicación para este ajuste es la normalización global de la cadena hioidea
anterior, en particular en las hiperfunciones de los músculos infrahioideos o de los
músculos suprahioideos. Este ajuste biodinámico puede ser útil y fácilmente adaptable
para una auto normalización, muy útil para los profesionales de la voz.

El ajuste biodinámico en <<escucha terapéutica>>

El sistema laríngeo que concierne para estos ajustes limitados comprende:

- El espacio mandibulo-hioideo
- El espacio tiro-hioideo
- El conjunto de los espacios mandibulo-hioideos de un lado y de los espacios tiro-
hioideos del otro.
- El espacio tiro-cricoideo
- La pinza hioidea
- La pinza tiroidea
- El espacio laríngeo-vertebral
El principio general de esta escucha terapéutica es proponer un movimiento o una
deformación a la estructura a normalizar. La fuerza inducida es extremadamente
minúscula y depende directamente de la respuesta de los tejidos orgánicos. La menor
resistencia de los tejidos orgánicos a la inducción terapéutica encarga una disminución de
la fuerza aplicada. Es la precisión de la dosificación de la fuerza de inducción que va a
permitir el desplazamiento de la estructura o la deformación de los tejidos orgánicos.

Este ajuste es muy eficaz en la mayoría de los casos pero su realización necesita de
tiempo y una escucha atenta entre el paciente y el terapeuta. Sin embargo, la calidad de
los resultados, y la vuelta siempre positiva del paciente se debe fomentar en la práctica.
Este ajuste tiene efectos notables sobre los dolores locales de la región anterior del cuello
y sobre

La distención global del paciente (simpatológico). Por lo tanto, este ajustamiento es muy
indicado luego de un uso vocal significativo, pero también antes de éste: en ese caso hay
que cuidar de reestimular el sistema ortosimpático por medio de algunos ejercicios
respiratorios apropiados, si el ajustamiento es realizado justo antes de un espectáculo.

Modalidad de aplicación de la técnica en función de la estructura: el paciente está en

posición de decúbito dorsal y el terapeuta se encuentra sentado a la cabeza.

El espacio mandibular-hioideo

Los índices del terapeuta se ubican a cada lado en el espacio que comprende la
mandíbula y el hioides, al nivel de las astas grandes, con el fin inducir una fuerza en
dirección medial.

El espacio tirohioideo

Los índices se ubican en el espacio tirohioideo e inducen una fuerza en dirección medial.

El conjunto de los espacios mandibular-hioideo y el espacio tirohioideo

Un índice se ubica en el espacio mandibular-hioideo y el otro en el espacio tirohioideo del

lado opuesto. La fuerza inducida por los índices se ejerce en sentido medial y en un plan
estrictamente frontal. El hueso hioides se impulsa en dirección oblicua, a la manera de
una “cuña”. El hioides se inclina en sentido caudal en el lado del índice ubicado en el
espacio mandibulo-hioideo y en sentido craneal en el lado del índice ubicado en el
espacio tirohiodeo.

El espacio cricotiroideo

Un índice se ubica en este espacio e induce una presión en sentido anteroposterior. Este
espacio puede ser estabilizado por un índice de la otra mano.

La pinza para localizar el hioides

Los índices se ubican en las partes laterales de las astas grandes del hioides. Éstos se
“miran” y se induce la fuerza en sentido hacia el cierre del hueso hioides, o sea, en
sentido medial.

La pinza para localizar la tiroides

Los índices (o los dedos del medio) se ubican en las partes laterales de los lóbulos de la
tiroides (sin sobrepasar el límite craneal de la articulación cricotiroidea) y se “miran”. Se
induce la fuerza en sentido hacia el cierre del cartílago tiroides, o sea, en sentido medial.

El espacio laringo-vertebral

Los índices, los dedos del medio y los anulares se ubican respectivamente en cada lado
sobre los bordes laterales: en el cuerpo del hueso hioideo, en los lóbulos de la tiroides
cerca de sus uniones mediales y en el anillo cricoideo. Se induce la fuerza en sentido
craneal y posterior.
 Aplicación de las manipulaciones en los
trastornos de la movilidad de la glotis
Introducción
Comenzaremos este capítulo con algunas observaciones clínicas: a menudo sucede que
las manipulaciones en la laringe practicadas debido a parálisis de la glotis proveen de
manera completamente sorprendente una mejora inmediata y considerable de los
síntomas, lo que nos obliga a considerar una relación de causa y efecto. Estos
sorprendentes resultados siguen siendo minoritarios, si observamos el conjunto de los
tratamientos realizados en patologías clínicamente comparables. Sin embargo, se
plantean preguntas con respecto a la fisiopatología y la etiología de estas disfunciones.
Además, estos resultados nos incitan a ser precavidos antes de dar un diagnóstico de
disfonía psicógena para las patologías cuyo origen es desconocido.

- La señora M.J. presenta una parálisis recurrente en el lado derecho de origen

paraneoplásico y no existe fenómeno compresivo. La manipulación del cartílago
aritenoides derecho por medio de medialización mejora la voz de manera muy
rotunda durante más o menos veinte minutos.
- La señora C.S presenta una parálisis idiopática de las cuerdas vocales del lado
derecho. Un síntoma semejante se presentó hace diez años. Una manipulación del
cartílago aritenoides derecho y de la cadena estilofaríngea fue suficiente para
restaurar la voz a su curso normal.
- El señor F.A presenta una anquilosis consecutiva tras una intubación prolongada
que fue realizada durante un politraumatismo en carretera hace tres años. La voz
es ronca y se presentan dolores en la laringe durante la deglución. Luego de una
manipulación, el paciente constata una mejora muy rotunda de los síntomas
durante tres días, aunque, en este caso, los exámenes de la laringoscopia no
muestran ninguna mejora en la movilidad del cartílago aritenoides.
- El señor R.J, que fue operado de un bypass quádruple luego de una intubación
prolongada, presenta una parálisis de las cuerdas vocales y la imposibilidad de
emitir un sonido agudo. La posición de la laringe es muy baja y se encuentra cerca
de la horquilla esternal. En una sesión, la normalización de la cadena muscular
aponeurótica subhioidea permite la recuperación de los sonidos agudos y la
laringe vuelve a una posición más craneal.
- La señora S.M.F no alcanza un registro agudo tras una tiroidectomía. Una sesión
de normalización del sistema muscular aponeurótico del cuello restaura el acceso
al registro agudo.
- La señora D.M.C presenta el síndrome de Gerhardt post-tiroidectomía con
presencia de una disnea y huélfago inspiratorios. Dos manipulaciones de los
cartílagos aritenoides ocupando la técnica de rebote suprimen el huélfago
inspiratorio y mejoran la disnea de manera estable y duradera.
 - El señor D.C, cantante, presenta un dolor en la laringe, precisamente en el lado
derecho, desde un principio del cambio de registro. Este dolor, tan fuerte que le
impedía cantar, desapareció a los tres días después de una manipulación de la
articulación cricotiroidea derecha en anterioridad.
Si el éxito de las técnicas de manipulación directa parecía lógico en las patologías
mecánicas, tales como las pérdidas de movilidad o las subluxaciones del aritenoides, la
interpretación de los resultados es, en cambio, mucho más delicada para los trastornos
neurológicos de la movilidad de las cuerdas vocales.

Hasta la fecha, el cuidado de las parálisis de las cuerdas vocales neurológicas se

beneficia típicamente de una reeducación por medio del reaprendizaje funcional y la
repetición regular de una función a través de diferentes estimulaciones. La relación entre
el entrenamiento y la recuperación funcional es conocida. Incluso si las estructuras
nerviosas dañadas no se recuperan o sólo se recuperan un poco, se puede esperar una
mejora gracias a los reordenamientos de la organización funcional de la corteza motora
primaria debidos a la plasticidad del sistema nervioso central, lo que se ha demostrado en
la actualidad por medio de la imaginería funcional. La optimización de la función de
compensación permite una mejora funcional no sólo el lado dañado, sino también el lado
sano.

En el campo de la ortopedia clásica, son habituales las técnicas de movilización activa y

pasiva realizadas por el terapeuta y el paciente. Estas técnicas son un integrante del
cuidado de las paresias y parálisis, y su objetivo es mantener la movilidad articular y
luchar contra la amiotrofia y la pérdida de las funciones tróficas neuronales. Por lo tanto,
parece evidente que las paresias o las parálisis de las cuerdas vocales se deben
beneficiar del mismo tipo de tratamiento: la realización de las técnicas de normalización
adaptadas al sistema laríngeo permite este cuidado. Sin embargo, a parte de las lesiones
neurológicas bien definidas, existe un gran número de disfunciones de la movilidad de la
glotis cuya etiología sigue siendo compleja para ser introducida por lo multifactorial que
resulta esta etiología. Un desorden neuromuscular puede provocar una disfunción
considerable con una parálisis. Entre todos estos factores, hay que considerar las
variaciones anatómicas, el tipo de compresión, el tiempo de exposición a la coerción
mecánica, el entorno del nervio, el potencial genético, la inervación accesoria
interindividual, la inervación residual, la amiotrofia, la fibrosis muscular, la anquilosis
articular, la intensidad de las actividades sinquinésicas, la persistencia de la inervación del
músculo interaritenoideo, el potencial de reinervación, el potencial de inervación
vegetativa local (rol del sistema ortosimpático), el estado físico y mental general del
paciente, su edad, su psiquismo…

Todos estos factores hacen extremadamente difícil la interpretación de los resultados

obtenidos. Sin embargo, la observación clínica sigue siendo un elemento primordial que
va guiar al especialista experimentado en la elección de una técnica de tratamiento. Sin
dudas, la investigación proporcionará respuestas y, por el momento, hay que centrarse en
la medicina basada en hechos1
1
En inglés evidence based medicine.

En el concepto global de los desórdenes neuromusculares, la neuropatía por

encarcelamiento es un elemento significativo. De hecho, los resultados clínicos obtenidos
en nuestras manipulaciones se podrían explicar en parte por este planteamiento.

Aspectos neuromusculares
La manipulación libera las vías de comunicación nerviosas y líquidas de una obstrucción
mecánica eventual: la manipulación vuelve a equilibrar global o localmente la tensegridad
del sistema muscular colagénico. Sin embargo, los sorprendentes resultados clínicos que
citamos anteriormente nos obligan a buscar otras explicaciones en ciertos casos de
parálisis de las cuerdas vocales o de disfunción neuromuscular. Para plantear este difícil
tema, utilicemos el concepto de método descendente o centrífugo para un lado, y el
método ascendente o centrípeto para el otro lado.

El clásico método de reeducación es descendente o centrífugo y activo: la mejora se

obtiene por medio de la preferencia de una estrategia intencional. El terapeuta pide una
vocalización, por lo tanto, se activan directamente las estructuras tanto funcionales como
disfuncionales, insistiendo en un esfuerzo de concientización propioceptiva orientada a las
estructuras disfuncionales. El resultado de las técnicas descendentes se debe
probablemente en parte a la plasticidad cerebral que ha sido demostrada en la actualidad.

Sin embargo, ¿qué ocurre con las manipulaciones locales y periféricas en la laringe, ya
que éstas presentan una acción ascendente centrípeta?

- ¿Cómo se explican, de otra manera, las recuperaciones inmediatas o rápidas

obtenidas durante las manipulaciones en el lado lesionado (cuerda vocal,
aritenoides)? La acción periférica causa una reacción central, la que se puede
tratar de una activación, de una recuperación o una reorganización, por lo tanto, se
trata de una técnica ascendente o centrípeta.
- ¿Cómo se explican, de otra manera, las mejoras funcionales consecutivas al
empleo de técnicas manuales ejercidas en el lado sano? Al disminuir la actividad
muscular local y periférica del lado sano, el lado patológico corrige su disfunción:
esto ocurre por un mecanismo de regulación central.
- ¿Cómo se explica la evidente mejora en la calidad vocal luego de algunas
manipulaciones en la laringe intrínseca, aunque la observación de la laringoscopia
tras la manipulación no muestra cambios significativos? Más allá de las
manipulaciones, algunos tratamientos plantean el mismo tipo de preguntas, como
por ejemplo el tratamiento para disfonías espasmódicas.
- ¿Cómo se explican, de otra manera, los efectos de las inyecciones bilaterales de
toxina botulínica en los músculos vocales? Esta toxina provoca una paresia en los
músculos vocales por medio de un bloqueo de la liberación de acetilcolina: por lo
 tanto, el efecto de la inyección es solamente periférica y, sin embargo, se trata de
un proceso neurológico de evidencia central2. Es lógico pensar que el
levantamiento de la contractura disminuye la información nociceptiva permanente
que perturba la regulación central.
Observemos a continuación un planteamiento teórico hipotético: la actividad relativamente
simétrica de los dos hemisferios cerebrales y de las numerosas interconexiones
subcorticales mantienen un estado de equilibrio. Supongamos que la lesión neurológica
sea central o periférica, que el sistema nervioso central que corresponde al lado dañado
ya no reciba estimulaciones sensoriales para que funcione y pueda compensar los
mensajes transmitidos por el lado sano. Podemos imaginar que el lado sano del sistema
nervioso central monopoliza las informaciones sensoriales, monopoliza la atención, y esto
tiene como resultado un hiperestimulación, un exceso en el lado controlado. Además del
monopolio sensorial, la hiperactividad en el lado sano tendría una función de inhibición
demasiado significativa en el lado lesionado.

Los sorprendentes resultados clínicos que observamos anteriormente nos obligan a

concentrar en un mismo grupo tanto las lesiones neurológicas comprobadas como los
desórdenes neuromusculares erradamente clasificados. Por lo tanto, las técnicas
manuales en la laringe deben basarse en principios compatibles con los dos tipos de
lesiones nombrados.

El principio de estimulación de las informaciones centrípetas

De esta manera, las manipulaciones activan receptores sensoriales articulares,
musculares, tendinosos, etc., en el lado de la disfunción. Estas técnicas son ascendentes,
centrípetas y pasan por las estructuras musculo-conjuntivas locales que se encuentran en
disfunción.

El principio de lucha contra el monopolio central de actividad en

el lado sano
Se trata de inhibir o reducir la hiperactividad neuronal como calco de la lesión o de la
disfunción. Son técnicas que buscan un efecto descendente equilibrante, por lo tanto,
crean un efecto de centrífuga y se dirigen a las estructuras musculo-conjuntivas locales y
periféricas de ambos lados: sano y disfuncional. Sin embargo, ¿todavía podemos
diferenciarlos?

El principio de reequilibrio central

La disminución de la actividad en el lado sano permitiría una modificación en la función de
inhibición central del hemisferio que se encuentra en el lado sano en el hemisferio que se
encuentra en el lado que sufre una disfunción. Cuando se encuentran en normofunción,
ambos hemisferios tienen una actividad equilibrada.
2
Consultar Philippe Dejonckere, “Critères acoustiques de fluence pour l’évaluation des
dysphonies spasmodiques”, Voix parlée et chantée, bajo la dirección de Carine Klein-
Dallant, Ville d’Avray: Klein Dallant, 2006, p.157-167.

El principio de reequilibrio de las aferencias periféricas

La acción de la normalización local podría deberse a una interrupción de un ciclo de
retroalimentación negativo que se mantuvo desde algunos mecanorreceptores aferentes
de la laringe en espera, que se vacían constantemente. La manipulación manual silencia
momentáneamente a los mecanorreceptores, de esta manera se equilibra por su acción
las aferencias de los mecanorreceptores entre ellos, ya sean musculares, tendinosos,
ligamentosos, capsulares o generalmente los mecanorreceptores que se encuentran en el
tejido conjuntivo. Se restaura el buen funcionamiento de los husos neuromusculares y del
bucle gamma, además se restauran las propiedades mecánicas del sistema conjuntivo.

En resumen, la noción de neuropatía por encarcelamiento parece ser un elemento

significativo en la etiología de los desórdenes neuromusculares. De hecho, los resultados
clínicos de nuestras manipulaciones presentan este enfoque. Por lo tanto, parece
pertinente liberar todo obstáculo mecánico causante de una neuropatía por
encarcelamiento, lo que desarrollaremos más adelante.

En definitiva, la manipulación de la laringe debería considerarse como una acción

neuromuscular y no sólo como una acción biomecánica destinada a mejorar la movilidad
de ciertas estructuras. Esto implica una manipulación precisa, en el marco de la
biomecánica y la aceptación tisular, es decir, de la respuesta de los tejidos a los estímulos
de las manos del terapeuta: en este marco se realiza el trabajo neuromuscular.

Neuropatía por encarcelamiento

Objetivo
El objetivo es liberar al nervio de los obstáculos mecánicos de su propia estructura y de
los tejidos que lo rodean. Todo obstáculo en las vías de comunicación líquidas y nerviosas
de la laringe es susceptible a perturbar la homeostasis local, ya sea si se encuentra en el
sitio anatómico intrínseco de la laringe o más arriba de éste. Estos obstáculos pueden
perturbar las aferencias y eferencias nerviosas, las vías linfáticas, venosas y arteriales. El
origen de estos obstáculos se da en una irritación mecánica por compresión, fricción, o
estiramiento, y alcanza a las regiones expuestas mecánicamente, como los túneles, los
canales osteofibrosos, los anillos, los ojales aponeuróticos, algunos trayectos inter o
intramusculares, la presencia de un tronco vascular corpulento. No se debe ignorar el
conjunto del tejido conjuntivo: a nivel microscópico, los vasos y los nervios recorren el
sistema conjuntivo multivascular de absorción dinámica. Incluso a nivel microscópico se
pueden perturbar las vías de comunicación nerviosas y líquidas.
Disfunciones
Se entiende como disfunción a una hiperactividad que es capaz de provocar:

- movimientos estructurales de gran amplitud

- un aumento en la frecuencia de los movimientos
- un aumento en la intensidad de las contracciones musculares (compresión inter o
intramuscular)
- tracción en las aponeurosis
- una modificación de la biomecánica del desplazamiento de las estructuras.

Sin embargo, algunas hipoactividades también se pueden considerar patógenas: la falta

de movilidad en las estructuras priva a su contenedor de un efecto de bombeo que
favorece el drenaje natural de los sistemas líquidos del organismo.

Factores que favorecen el encarcelamiento

Estructurales
- espesamiento o modificaciones en los tejidos como: fibrosis, esclerosis, retracción,
sinequias
- formación anatómica ósea, osteofitosis marginal, callo óseo
- edema, congestión

Constitucionales
- apofisomegalia, costilla supernumeraria
- variación anatómica: aponeurosis intermuscular, recorridos diferentes de las vías
nerviosas o vasculares, variante anatómica muscular
- lateralidad diferente en ciertas estructuras anatómicas, fisiológicas o no fisiológicas
(nervios recurrentes).

Factores que debilitan globalmente al sistema nervioso

- diabetes, insuficiencia renal y diálisis, hormonas sexuales…
- iatrogenia: antidepresivos, ansiolíticos, neurolépticos, antihipertensivos…

Elementos de fisiopatología
La fisiopatología de estas disfunciones en las estructuras nerviosas es la compresión
directa y la isquemia de las fibras nerviosas. El objetivo de este libro no es explicar este
punto3, simplemente conservemos el posible círculo vicioso consecutivo a una compresión
del nervio: compresión, isquemia primaria, trasudación, aumento en la presión intraneural,
limitación de los drenajes venosos y linfáticos, edemas en nervios, bloqueo del suministro
sanguíneo arterial (la presión prolongada disminuye el flujo capilar), isquemia secundaria,
lesión del nervio.
3
Consultar Jean-Pierre Barral y Alain Croibier, Manipulaciones de los nervios craneales,
París: Elsevier, 2004.

En la actualidad, se sabe que la regeneración de los nervios craneales depende de dos

condiciones esenciales:

- la primera condición es una reacción neuronal que desencadena un

programa de expresión genético que es capaz de responder a las necesidades
solicitadas por su prolongación.
- la segunda condición es la elaboración, por las células de Schwann y de
otras células no neuronales, de moléculas de adherencia celular, de componentes
de la matriz extracelular y de una variedad de neurotrofinas y otras señales que
favorecen el crecimiento del axón. Una condición igualmente significativa es la
invasión de los nervios dañados por macrófagos que son capaces de eliminar los
fragmentos de axones o mielinas que se encuentran durante la degeneración.
Además, los macrófagos son capaces de inhibir el crecimiento de los axones que
se regeneran. Aunque la experimentación sigue siendo un problema, es sensato
pensar, en vista de lo anterior, que la mantención óptima del sistema nervioso
(vascular, conjuntivo, muscular) sólo puede resultar favorecido de este proceso de
regeneración tras una lesión nerviosa.
La frecuencia de los traumatismos o microtraumatismos ligados a los innumerables
movimientos de la laringe es igual de patógena que la intensidad de estos traumatismos.
Los microtraumatismos no entregarán de golpe signos clínicos que se puedan identificar
con facilidad y corren el peligro de pasar desapercibidos al principio y, a veces, incluso
durante toda la investigación por medio de los métodos de imaginería o exámenes
clínicos habituales.

Consideración del sistema nervioso vegetativo

La inervación de la laringe es muy abundante y es a la vez motriz, sensorial y simpática.
Es una inervación vaso-motriz y secretoria y proviene de la cadena simpático-cervical. Las
vías nerviosas de la laringe se extienden desde la corteza cerebral hasta las
ramificaciones más diminutas de los nervios de la laringe. Hay un entrelazamiento
estrecho entre los sistemas nerviosos motor, sensitivo y simpático de la laringe.

Desde un estricto punto de vista de la biomecánica y, por lo tanto, con el objetivo de

liberar las tensiones mecánicas locales, toda separación es teórica. Lo importante es
conocer las zonas anatómicas que predisponen de las vías de tránsito en las tensiones
mecánicas.

El sistema simpático cervical proporciona, por medio de sus redes nerviosas, la inervación
simpática del eje visceral y de la vasomotricidad del cuello. Hay que recordar que la
cadena simpática cervical es situada en un desdoblamiento de la lámina pre-vertebral de
la fascia cervical o en un tubo especial (Drobnick). El tronco simpático se desliza sobre la
cara anterior de la columna cervical en donde conduce todos los movimientos por dentro
de los tubérculos anteriores de las apófisis transversas. Las masas ganglionares de este
cordón nervioso están reagrupadas en tres ganglios de abajo hacia arriba: el ganglio
cervical inferior (estrellado), el ganglio cervical medio y el ganglio cervical superior. El
origen de las fibras nerviosas destinadas en estos ganglios viene de la parte alta de la
médula espinal de C8 a D7.

La regulación vaso motora de la laringe es constante y muy importante.

Posee una triple función; respiratoria, esfinteriana y fonatoria, atribuida a pequeños
músculos de alto rendimiento funcional, cuya adaptación fina y delicada necesita una
regulación circulatoria adaptada que depende del sistema nervioso simpático. La laringe,
órgano altamente diferenciado del aparato respiratorio, necesita una regulación
circulatoria perfecta. Sus arterias son de tipo muscular con una túnica media fuertemente
susceptible para lograr evitar que la luz entre a los vasos sanguíneos.
Las conexiones del simpático cervical y de los nervios laríngeos son diversos. El
simpático llega a la laringe a través de dos vías: la nerviosa y la arterial.
1. La vía nerviosa, representada por el N.L.S (nervio laríngeo superior) y el N.L.I
(nervio laríngeo inferior) o recurrente contienen un contingente simpático y están
unidos a un simpático cervical. El N.L.S recibe ramas del ganglio cervical
superior, el N.L.I del ganglio cervical inferior (o de su ganglio intermediario).
Pueden existir también ramificaciones que se originan directamente del ganglio
cervical medio (ganglio inconstante).
2. La vía arterial, la cual el simpático llega a la laringe por todos los vasos
sanguíneos: el simpático periarterial seguido de las arterias de la laringe, ya sean
superiores, medias o inferiores. Estas últimas provienen de las arterias tiroideas
superiores e inferiores.
Las ramas simpáticas del plexo periarterial provienen en gran parte de la cadena
simpática pero también del glomus carotídeo o ganglio cervical medio. Hay que saber que
los vasos de la laringe están provistos de una vasta innervación simpática. El órgano
vocal de un sujeto eumórfico y normofuncional se somete constantemente a la influencia
del sistema vegetativo. Un funcionamiento vocal óptimo necesita de un trabajo en
conjunto tanto del aparato motor, los músculos, los tejidos conjuntivos elásticos así como
de los nervios (vasa nervorum y nervi nervorum) y las arterias (plexo simpático
periarterial).

Zonas neurológicas expuestas localmente

Tres pedículos vasculo-nerviosos de la laringe son descritos a continuación:

1. Pedículo laringeo superior : paso de la rama interna del nervio laríngeo superior
y de la arteria laríngea superior
2. Pedículo laríngeo anteroinferior: paso de la rama externa del nervio laríngeo
superior y de la arteria laríngea.
3. Pedículo laríngeo posterior: paso del nervio recurrente y de la arteria
posteroinferior.
Las eferencias linfáticas se crean gracias a estos pedículos: las eferencias supraglóticas
salen con el pedículo laríngeo superior para obtener los ganglios laterocervicales. Las
eferencias subglóticas salen con los pedículos laríngeos posteriores y anteroinferiores
para obtener los ganglios prelaríngeos y la cadena recurrencial.

Examinemos en detalle las estructuras anatómicas que constituyen estas zonas o los
riesgos de irritación mecánica que son más elevados (fig.1)

Nervio laríngeo superior, rama interna (N.L.S.i.)

- Atraviesa la membrana tiroidea.
- Atraviesa las redes fibroelásticas del ligamento faringoepiglótico y los haces del
músculo estilofaríngeo.

Una tensión crónica excesiva del músculo tiroideo puede restringir el espacio tiroideo y
comprimir el foramen en la membrana tiroidea (fig. 3.a y 3.b). De igual forma, esta
membrana puede ser deformada por una tensión de los haces específicos del músculo
estilohioideo y deformar el foramen por tracción (fig. 2).

Nervio laríngeo superior, rama externa (N.L.S.e.)

- Es en la parte superior del gran cuerno del hioides.
- Perfora la membrana cricotiroidea
La tensión muscular cricotiroidea crónica excesiva puede comprimir las fibras de la rama
externa del N.L.S., ya sea dentro del propio músculo o en la membrana cricotiroidea (fig
3.c).
 Figura 1. Zonas expuestas a la neuropatía de aprisionamiento.

- 1.a. Cara:
Cifras en negro: 1. N.L.S ., i '. N.L.S. rama interna, 1 " N.L.S. rama externa
Cifras en rojo: 1. Foramen del N.L.S.i. en la membrana tiroidea,
2. Penetración de las ramas del N.L.S.e. en la membrana cricotiroidea;
- 1.b. Perfil:
Cifras en negro: 1. N.L.S ., 1 '. N.L.S. rama inerna, i ". N.L.S. rama extern, 2. N.L.I. derecho
Cifras en rojo: 1. Foramen del N.L.S.i. en la membrana tiroidea , 2. nervio recurrente derecho
bajo el
músculo cricofaríngeo;
- 1.c. Perfil:
El músculo cricofaríngeo esta reclinado
Cifras en negro: 2. N.L.I. derecho, 2 '. N.L.I. derecho rama posterior, 2 " N.L.I. derecho rama
anterior
Cifras en rojo: 1. Zona a riesgo, posterior a la articulación cricotiroidea.
 Figura 2. Neuropatía de aprisionamiento del N.L.S.e.
- 2.a. Representación del sistema aponeurótico tiroidea equilibrado, la luz del foramen es
normal (1)
- 2.b. Tracción de las redes fibroelásticos del pliegue faringoepiglótico y contracción de los
haces del músculo estilofaríngeo: 1. Sentido de la tracción del músculo estilofaríngeo, 2.
Deformación del foramen de la rama interna del nervio laríngeo superior.
 - 3 a : contracción del músculo tiroideo derecho (vista frontal):
1. Músculo tiroideo derecho contracturado, 2. Foramen eumórfico,
3. Compresión del foramen;
- 3.b. Contracción del músculo tiroideo derecho (vista por perfil):
1. Músculo tiroideo derecho contracturado,
2. Compresión del foramen;
- 3. c. contracción del músculo cricotiroideo izquierdo:
1. Haces derechos y oblicuos de músculo cricotiroideo izquierdo, 2. Compresión del
espacio cricotiroideo.

Figura 3. Neuropatía de aprisionamiento del N.L.S ., rama interna y rama externa.

 Nervios laríngeos inferiores o recurrentes (N.L.I).

Los nervios laríngeos recurrentes (o laríngeos inferiores) derecho e izquierdo nacen del
nervio vago en diferentes niveles. La explicación se encuentra en la embriología. Los seis
arcos branquiales aparecen sucesivamente según una orden crânio-caudal en el curso de la
cuarta y quinta semana de desarrollo. Cada arco recibe su arteria y su nervio. Las arterias
reciben el nombre de arcos aórticos y provienen de la aorta ventral. Los nervios laríngeos se
distribuyen en seis arcos branquiales. En el momento de la migración descendente del
corazón desde su posición inicial hacia la cavidad torácica (a causa del crecimiento del
cuello), estos nervios se reflejan alrededor del sexto arco y suben hacia la laringe,
continuando su trayecto recurrente. Posteriormente, la disposición de los arcos aórticos se
modifican y algunos retroceden.
- A la derecha, el quinto arco y la parte distal del sexto desaparecen, lo que genera
un ascenso del recurrente que se refleja alrededor de la arteria subclavia derecha (que
corresponde al cuarto arco);
- A la izquierda, la parte distal del sexto arco persiste bajo la forma del canal arterial
(entre la arteria pulmonar derecha y la aorta) que se oblitera para formar el ligamento
arterial. El nervio recurrente izquierdo conserva entonces su trayecto reflejado alrededor
de este ligamento.
El recurrente derecho nace del nervio vago bajo la arteria subclave derecha en la parte
medial de ésta, justo al nivel del nacimiento del tronco braquiocefálico (nivel torácico
vertebral T3-T4). El Recurrente izquierdo nace del nervio vago a nivel de la cara ventral del
arco aórtico entre la proyección del nacimiento de la arteria carótida común izquierda
medialmente y de la de la arteria subclave izquierda lateralmente (nivel vertebral T5). Luego,
describe un arco de concavidad superior pasando bajo el ligamento arterial y luego a lo largo
de la cara dorsal del arco aórtico. Esta curva lo coloca en una posición media con respecto a
su nacimiento, su trayecto hacia la laringe tiene tan sólo una dirección ligeramente media,
pero cranial y ligeramente ventral. La dirección del nervio recurrente del lado derecho es
mucho más oblicuo, más lateral y más ventral con relación al ángulo œso-trachéal que el
izquierdo. El ángulo que hace el nervio con el plano sagital es definitivamente superior del
lado derecho.
- Las ramas del N.L.I. pasan ya sea por debajo o a través del haz cricofaríngeo del
músculo constrictor inferior. Las contracciones crónicas de estos haces son muy
frecuentes y pueden irritar automáticamente el nervio por compresión directa (fig. 4);
- El N.L.I. penetra en la laringe pasando por el canalón retro cricotiroideo, entre el
tiroides y el chaton cricoïdien.
 Figura 4. Neuropatía de aprisionamiento del N.L.I.
- 4.a. Paso del nervio laríngeo inferior bajo el músculo cricotiroideo,
- 4.b. Irritación mecánica del nervio por contracción del músculo cricotiroideo,
4-c. Zona de irritación de la rama anterior detrás de la articulación crictiroidea,
- 4-d. Posteriorización del pequeño cuerno por rotación derecha del cartílago tiroideo.

Sin embargo, el N.L.I. presenta a menudo una división extralaríngea con una rama posterior
a menudo descrita como abductor y una rama anterior a menudo descrita como aductor.
Debido a su ubicación posterior a la articulación cricotiroidea, la rama anterior esta más
expuesta a las disfunciones o irregularidades posteriores de la articulación cricotiroidea,
mientras que la rama posterior esta más expuesta a las disfunciones por hipertonía de la
parte partida caudal del músculo cricofaríngeo. En caso de una división precoz, un daño
directo yatrógeno puede provocar una parálisis de los dilatadores (síndrome de Gerhardt).
Particularidad biomecánica de N.L.I. derecha: debido a que dirección es más oblicua que la
de la izquierda ésta es más vulnerable a los estímulos mecánicos longitudinales que
sobrevienen en el momento de la división de la vaina vasculonerviosa por la utilización del
separador de Cloward en las curas de hernia discal de peso por acceso anterior. Podemos
también imaginar el impacto sobre el nervio en los estiramientos por wiplash. El contacto
íntimo con la cúpula pulmonar lo expone a las disfunciones mecánicas del sistema de
suspensión de la cúpula (ligamentos costopleurales, vertebrales y transversopleurales) :

- No es raro encontrar un nervio laríngeo inferior más delgado, potencialmente más frágil,
sobre todo a la derecha y en las mujeres;
- - Del lado derecho, el nervio se encuentra generalmente (dos tercios de los casos) antes
con relación a la arteria tiroidea inferior, y posterior del lado izquierdo, sobre todo en las
mujeres;
- En un por ciento de los casos, el nervio no es recurrente del lado derecho.

El N.L.I. izquierdo pasa bajo el arco aórtico (nivel vertebral T5). La disposición intra-torácica
del lado izquierdo expone automáticamente este nervio a las disfunciones de la cadena
faringo prevertebral y del médiastin.

Ganglios cervicales
Ganglio cervical inferior
Por detrás :
- El procesos transversal de C7;
- El cuello de la primera costilla.
Por dentro :
- La cara lateral del cuerpo de C7
- El ligamento vertebro pleural
Por fuera :
- Los ligamentos transversos y costopleurales.

Ganglio cervical medio

- Por atrás: tubérculo anterior de la apófisis transversa de C6 (tubérculo de
Chassaignac);
- Por fuera el músculo escaleno anterior.

Ganglio cervical superior

Adelante: el paquete vasculonervioso del cuello que lo separa de la cortina stylien (ramillete
de Riolano).
Por atrás: el músculo grande - derecho anterior, el apófisis transverso de C2 y C3.
Por fuera:
- La apófisis mastoides, doblado en profundidad por el vientre posterior del músculo
digástrico;
- El músculo esplenio de la cabeza.