Prontuário da pessoa Hospitalizada @nursingacademic

Prontuário como, para que/ por que e quem deve

anotar.
Acervo documental
organizado e conciso
padronizado,

referente ao
o que anotar?
registro dos cuidados prestados ao Sempre que ações da assistência

paciente por todos os profissionais forem executadas, mantendo o

planejamento de enfermagem
envolvidos na assistência.
atualizado;
A resolução CFM 1,638/2002 define o

prontuário documento único

como "
Transferências;

constituído de um conjunto de Altas;

informações, sinais e imagens Encaminhamentos;

registradas, geradas a partir de fatos, Cuidados realizados;

Medidas de segurança (grades,

acontecimentos e situações sobre a
restrição mecânica,etc);
saúde do paciente e a assistência a ele

prestada, de caráter legal, sigiloso e Preparo pré-operatório, etc;

científico, que possibilita a Sinais e sintomas apresentados;

comunicação entre os membros da

Funções fisiologicas (eliminações,

sono e repouso, confições de

equipe multiprofissional e a continuidade
locomoção, etc);
da assistência prestada ao indivíduo".
Queixas e reclamações;

Registros de Enfermagem Estado psicosocial;

Fontes de informações relevantes e

Suspensão de cirurgias e exames;

Ocorrências adversas (quedas, saida

imprescindíveis para o acompanhamento

dos níveis de qualidade e segurança iatrogênica de sondas, cateteres,

da assistência de enfermagem. LPP, etc);

do
Elementos imprescindíveis ao processo

cuidar e, quando redigidos de

quando anotar?
maneira que retratem a realidade a ser Sempre que ações de assistência forem
documentada, possibilitam a executadas, mantendo o planejamento
comunicação entre equipe de saúde.
Ação de enfermagem: enfermeiros, onde anotar?
técnicos de enfermagem e auxiliares.

Registro de todas a fases do Processo Em impressos próprios, segundo modelo

de Enfermagem com aplicabilidade da adotado pelo serviço de enfermagem da

SAE e com finalidade clínica e instituição.

administrativa.

Registros das ações de enfermagem para que anotar?

dos sinais, sintomas e reações
apresentadas pelo paciente, e/ou Exigência Legal (prova legal do

execução dos cuidados planejados, atendimento prestado ou não

e/ou a justificativa de sua não prestado - falta de resgistro significa

execução. ausência de atendimento - Reforçar

É necessário o conhecimento técnico a responsabilidade do profissional

científico do que anotar, quando, onde, envolvido no processo de assistência

de Enfermagem. Na defesa legal, quem deve anotar?
define a inocência ou a culpa do
Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem,
profissional).
Auxiliares de Enfermagem e Estudantes
Historiar e mapear o cuidado
de Enfermagem.
prestado;

Fonte de informação - pesquisa e

educação;

Pagamento dos serviços oferecidos

ao paciente (contribuir para

aduditoria de contas médicas).

como anotar?
Após data, iniciar com horário e

terminar com assinatura;

Logo após a anotação, o profissional

deve assinar o seu nome, precedido

da categoria profissional seguido do

n do COREN;

Uso do carimbo pelos profissionais

da Enfermagem é facultativo;

Não deixar espaço em branco

para evitar que alguém altere o
registro feito;
Deve constar em impresso

devidamente oidentificado com

dados do paciente;

Escrever de modo exato, completo e

conciso;

A anotação deve ser feita de forma

nítida e utilizar azul ou

á tinta (

preto para registros diurnos e

vermelha para registros noturnos);
Anotar o horários de forma a evitar

ambiguidade (13h / 1h );

Não rasurar - se cometer erros,

utilizar o método de correção

adotado pela instituição (digo, sem

efeito, etc);

Não utilizar corretivos, nem marca

texto;

Ultizar os termos científicos e por

extenso;

Usar abreviaturas padronizadas (IM,

ECG, RX, etc).