BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Kehamilan multipel melibatkan lebih dari satu embrio (janin) dalam satu
kehamilan.Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua
janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 )
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan kembar
dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu,
dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih
intensif. (Manuba, 1998:265)

B. Etiologi
Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan
kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigot.
Faktor-faktor tersebut dan mungkin faktor lain dan mekanisme tertentu menyebabkan
matangnya dua atau lebih folikel de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam
satu folikel.
Faktor-faktor predisposisi
1. Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata
diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi
kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih,
sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.
2. Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari
genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000
catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan
bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran.
Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot,
melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam
analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka
ternyata juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar,
keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang
diturunkan.
3. Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan
7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi
kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak

5
 sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40
tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan
peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan
meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah
1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.
4. Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan
dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih
tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30%
dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray
(1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada
wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh
kecil.
5. Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau
chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring
penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin
(Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis,
insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi
human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda
setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah
estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh
terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma
(Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden
kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.
6. Faktor assisted reproductive technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan
juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini,
pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi
terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio
ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer
kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan
kehamilan ganda
C. Tanda dan gejala
1. Sesak nafas
2. Sering BAK
3. Gerak banyak
4. Edema varises
5. Hiperemesis
6. Preeklampsi-eklampsia
7. Hidramnion

6
D. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata
260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan
kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin
dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan.
Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut
adalah monozigotik.
Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik
tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis
kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki
bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan
kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami
nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal.
Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan
kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau
hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel
darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-
kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia
fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata
sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.
Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat
sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume.
Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis
yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau
lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi
akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu
hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma.
Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita
untuk lebih sekedar duduk
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal
dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari
uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera
kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis
terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk
memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-
kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali
akan lebih besar pada kehamilan kembar.

7
E. Klasifikasi
1. Kehamilan monozigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini
juga disebut hamil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar
uniovuler, karena berasal dari satu ovum.
Ciri-ciri :
a. Jenis kelamin sama
b. Rupanya sama (seperti bayangan)
c. Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sam
d. Sebagian hamil ganda dalam bentuk :
1) 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta
2) 2 amnion, 2 korion, 1 plasenta
3) 2 amnion, 1 korion, 1 plasenta
Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar
siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.
2. Kehamilan dizigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah
dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar
fraternal.

F. Komplikasi
1. Hidramnion
2. Prematuritas
3. Kelainan letak
4. Plasenta pervia
5. Solusio plasenta

G. Penatalaksanaan
Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih
besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim
yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia
dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar
beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi
resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang
berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema
tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan
penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan
melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar

8
 dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja
sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup,
coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesis
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan
janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah
hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat
pengobatan infertilitas.
2. Inspeksi dan palpasi :
Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat
tumbuhnya dari biasa. Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering . Bagian – bagian
kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement
3. Auskultasi :
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan
terdapata selisih 10.
4. Rotgen foto abdomen  : Tampak gambaran 2 Janin.
5. Ultrasografi :
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada
triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu.
6. Elektrokardiogramn total:
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.
7. Reaksi kehamilan :
Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka
produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang –
kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar,
ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi
bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda :

9
 Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500
gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ
dengan perbedaan 10 atau lebih.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas B/D keletihan
2. Cemas B/D prosedur invasif saat pengakhiran kehamilan
3. Resiko terjadi cedera B/D keletihan akibat peningkatan BB, kehamilan kembar

C. Rencana  kepaerawatan
DX 1:
1. Kaji respon klien terha-dap aktivitas,spt meng-ukur TTV
R : Dapat diketahui sampai sejauh mana ke-mampuan kx.mela kukan aktivitas
2. Berikan penyuluhan ten-tang penyebab keletihan pada pertengahan masa kehamilan akhir
dan akti vitas yg dilakukan saat hamil
R : Dapat diketahui penyebab keletihan & ak tivas yg dpt dilakukan saat hamil klien da pat
melakukan/melaksanakan tanpa pera-saan khawatir.
3. Ajarkan klien metode pe-nghematan energi u/aktivitas
R : Klien dapat melakukan aktivi tas secara efektif tanpa pem-borosan energi.

DX 2 :
1. Kaji tingkat kecemasan : ringan,sedang,berat,panic
R : Dapat dilakukan penanganan secara cepat dan tepat.
2. Berikan kenyaman & ke-tentraman hati.
R : Meyakinkan klien bahwa ia benar men-dapat pertolongan.
3. Jelaskan tentang perawat-an hamil, persalinan, pas-ca persalinan,prognosa & prosedur yg
mungkin dila kukan.
R : Mengurangi kecemasan kare-na klien su-dah mengerti apa yg akan dihadapi/jalani nya
nanti

DX 3:
1. Anjurkan klien u/ tidak melakukan aktivitas sen-diri dan menghindari akti vitas yg
membahaya diri dan kandungan
R : Dapat dicegah terjadinya cidera.
2. Anjurkan klien u/ kontrol minimal 2 x/bulan

10
 R : Persalinan sudah dekat u/ mengehindari penyulit saat persalinan dan dapat segera
diatasi.
3. Ajarkan klien u/ melaku-kan aktivitas yg aman & ringan.
R : Aktivitas tetap dapat dilaku-kan dengan resiko cidera minimal.
4. Pantau TTV setiap kali control
R : Kelainan menjelang proses persalinan da-pat segera diketahui dan diatasi

11