NOMBRES Y APELLIDOS: DOMICILIO ACTUAL: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TIPO DE SANGRE:

PESO:

TALLA:

PERIMETRO DE CINTURA (Parte del Ombligo):

EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN:

años M Soltero Casado Prim. Completa Sec. Completa Técnico

CELULAR: Conviviente Viudo
F Divorciado Prim. Incompleta Sec. Incompleta Universitario

OJOS

a. Usa lentes b. no usa lentes c. Enfermedades Oculares:

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y/o fuera del mismo):

ANTECEDENTES FAMILIARES (enfermedades): SEDE NUMERO DE HIJOS

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