Hemovigilancia

Docente: Dra. Sandra Montoya

Pasantía de Banco de Sangre

Grupo No. 3

27/10/22
¿Qué es Hemovigilancia?

La Red Europea de Hemovigilancia la definido como “Un conjunto de

procedimientos de vigilancia que abarcan toda la cadena de transfusión
desde la donación y el procesamiento de la sangre y sus componentes,
hasta su suministro y transfusión a los pacientes y su seguimiento.”
Obje6vos

Conocer las reacciones y efectos adversos de la transfusión, su

prevalencia y las causas responsables de los mismos

Conocer, en cada momento, la parte o las partes de la cadena

transfusional más vulnerables

Introducir las acciones correctivas y preventivas.

Disponer de un documento de referencia.

Antecedentes de Hemovigilancia

1991
El
término
Hemovig 1996:
ilancia Sistema
fue de
u5lizado Hemovig 2009: 2014:
por ilancia 2005: Integraci Complicaci
primera SHOT, Direc5va ón de ones de la
vez en Reino deHemovig nuevos donación
Francia Unido ilancia países de sangre

1994 1997: 2007: 2011:

Creación Red Europea Variospaises, Creación
del deHemovigil disponen de de
primer ancia, un sistema símbolo
sistema actualmente, deHemovigil
estatal Red ancia
de Internacional
Hemovig de HV (IHN)
ilancia.
Países europeos con mayor antigüedad en la
Unión Europea
Actualmente el sistema estatal de
Hemovigilancia está organizado en tres niveles
Componentes de Hemovigilancia

Los protocolos de tratamiento de un número creciente de enfermedades incorporan el

uso de la sangre y sus derivados, de manera que la hemoterapia se ha conver>do
progresivamente en un recurso cada vez más esencial para el funcionamiento de la red
asistencial, es por ello que es necesario la apilcacion de comppnentes que regulen las
transfusiones sanguíneas.
Epidemiología.

Los servicios de transfusión llevarán un registro de los componentes sanguíneos

recibidos, de las pruebas de compa>bilidad efectuadas, del des>no de las unidades
de cada uno de los componentes y de las posibles reacciones o problemas
transfusionales que se puedan producir, que también serán incorporados en la
historia clínica del/de la paciente, esto con el obje>vo de mejorar el sistema de datos.

Distribución de donaciones en el sistema público centralizado y no centralizado en chile, año 2014

Educación.

Par>cipar en los programas de formación del personal sanitario y en las tareas de

inves>gación relacionadas con las funciones encomendadas.
Prác6ca clínica.

El centro y los servicios de transfusión, en el tratamiento de los

datos relacionados con los donantes, deben adoptar las medidas de
seguridad de nivel alto que prevé el Reglamento de medidas de
seguridad de los ficheros automa>zados que contengan datos de
carácter personal,no>ficar a la Dirección General de Recursos
Sanitarios del Departamento de Salud los efectos adversos graves,
relacionados con la extracción, verificación, tratamiento, almacenaje
y distribución de la sangre humana y sus componentes, que puedan
influir en su calidad y seguridad.
Ges6ón.
Los intercambios de productos sanguíneos entre el centro de transfusión
sanguínea y los servicios de transfusión, así como los servicios que presten,
cualquiera que sea su destinatario, incluido el centro hospitalario al que estén
adscritos, se contabilizarán y facturarán con sujeción al principio de gratuidad
de la sangre y sus componentes dados.
Cadena Transfusional
TRAZABILIDAD DE LOS
COMPONENTES SANGUINEOS

Se en>ende por Trazabilidad, la

capacidad para iden>ficar
al receptor de cada componente
sanguíneo y, a la inversa, a todos
los donantes que han intervenido
en la transfusión de
un determinado paciente.
TRAZABILIDAD DE LOS
COMPONENTES SANGUINEOS Sistema que
permita
garan/zar la
trazabilidad

Sistema que
TRAZABILIDAD permita la
iden/ficación

Disponer de
registros

Disponer de
todos los
datos
personales de
cada donante
¿Errores transufsionales = inicidentes ?

Los errores transfusionales son una de las

principales casusas de morbilidad y
mortalidad inducida por transfusión

Por los errores transfusionales se generan

los incidentes, en el caso de los Incidentes,
la transfusión puede o no producir una
reacción adversa.
Tipos de errores trasnfusionales

1. Errores de prescripción

2. Errores de extracción

3. Errores del servicio de transfusión

4. Errores de manipulación y conservación

5. Errores en el momento de la transfusión en la

cabecera del paciente
Tipos de errores transfusionales

• Errores de prescripción :
1. Se solicita un componente para un paciente cuando en realidad era para otro paciente.
2. Se solicita un 3po de componente dis3nto al que se deseaba y estaba indicado.
3. No se indican las caracterís3cas especiales del componente.
4. La cifra de hemoglobina, plaquetas, o los valores de coagulación no son correctos.

¿Qué hacer?
• Errores de extracción
1. La extracción fue correcta, pero los tubos se iden3ficaron con los datos de otro paciente.
2. La extracción se realizó a un paciente dis3nto del previsto, pero la solicitud y las muestras se
iden3ficaron correctamente con los datos del paciente a transfundir.
3. Solicitud de transfusión incompleta y/o iden3ficación de las muestras incompleta.

¿Qué hacer?
Tipos de errores trasnfusionales
• Errores de servicio de transfución:
1. Recepción incorrecta de la solicitud.
2. Error técnico o de transcripción en las pruebas de compa3bilidad
3. Selección de un componente erróneo o 3po de componente es dis3nto al solicitado.
4. Se dispensa un componente erróneo.
¿Qué hacer?
• Errores de manipulación y conservación
1. El concentrado de eritrocitos ha permanecido fuera de la nevera más 3empo del
adecuado La transfusión de eritrocitos se prolonga innecesariamente más de 4 horas.
2. El equipo de transfusión no es el adecuado.
3. La transfusión se realiza por la misma vía de infusión por la que se está administrando
un fármaco.
¿Qué hacer?

•Errores en el momento de la trasnfusión en la cabecera del paciente:

1. No se ha cumplido con el protocolo de administración segura de la sangre

¿Qué hacer?
¿Qué es un incidente?

Accidente o error que puede provocar un resultado adverso que afecte

a) a la seguridad, la eficacia o la calidad de la sangre, los componentes
sanguíneos o los derivados del plasma
b) a la seguridad de los receptores.
¿Accidente o error?
Tipos de inicidentes

1. Reacción grave inmediata /retardada

2. Error de adminitración de componentes
3. Casi inicidente o Near Miss
Consecuencias del inicidente

Transfusión de un componente sanguíneo incorrecto o transfusión

errónea

Transfusión de un componente que no cumple con los requisitos

específicos necesarios para el paciente

Transfusión inapropiada, innecesaria, indicada pero no administrada o

administrada con demora

Transfusión precedida de errores de manipulación y conservación o

transfusión insegura

Transfusión correcta a pesar del error

Reacciones graves inmediatas/posterior
Reacciones Adversas de la Transfusión

Se clasifican las reacciones transfusionales

de acuerdo a:

a) Tiempo transcurrido entre la

transfusión y la aparición de los
efectos no deseados, que las divide
en inmediatas y tardías.

b) Mecanismos involucrados en su
producción, pueden ser inmunológicas y
no inmunológicas.

c) Gravedad de los síntomas y signos, se

dividen en graves; moderadas y ligeras.
Reacciones Adversas de la Transfusión
Reacciones Adversas de la Transfusión
Reacciones Adversas de la Transfusión
 Casi Incidentes

Es un error o cualquier desviación del

procedimiento de trabajo que se detecta
antes del inicio de una transfusión, pero
que, de no detectarse, podría provocar una
transfusión incorrecta o reacciones adversas
del paciente.
No6ficación de incidentes y casi incidentes
¿Qué es NoLficar?

Es el procedimiento medular de la vigilancia por medio del cual los servicios de

salud informan ru>naria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria sobre la
atención de eventos sujetos a vigilancia.

Fuente: Norma Nacional de Vigilancia de la Salud, 2014.

Actores en un Sistema de hemovigilancia.

Vocal 1.
(Dirección
médica)
Comité de
transfuciones
Hospitalarias.

Presidente Vocal 2
Comité de
transfusiones
Unidad de Unidad de
(ME-MT) (Dirección enf.)
vigilancia vigilancia a
RSM_19 nivel central

1 Representante
de cada área
medico-
quirurgica

Fuente: Sistema de Hemovigilancia, Murcia España, Decreto n.º

209/2014
FUENTE: A guide to establishing a national haemovigilance system
© World Health Organization 2016
¿Por qué los empleados no no6fican o
denuncian los errores?
Inves6gación

Tras la noKficación inicial, se envía por correo electrónico al

noKficador un segundo formulario para recoger información
más detallada sobre el incidente.
Formatos
 GRADO DE GRAVEDAD

En este caso se propone considerar como graves las complicaciones que conllevan: Hospitalización, Intervención,
Morbilidad a largo plazo ( > 1año) y Muerte.

Excepciones: Ciertas complicaciones que por su propia naturaleza, pueden ser consideradas moderadas o
graves:

• Reacciones Locales: La mayoría (hematoma, dolor en el brazo) no deben considerarse graves. La lesión
nerviosa raramente evoluciona con signos y síntomas a largo plazo. Su catalogación puede apoyarse en la
duración de los síntomas.

• Reacciones Sistémicas: La gravedad puede venir definida por la pérdida de consciencia, por la presencia de
síntomas como convulsiones, relajación de esfínteres y/o duración > 60 segundos, y por la presencia de una
lesión como resultado de la pérdida de consciencia.
GRADO DE IMPUTABILIDAD

Solo debe reportarse para las complicaciones cardiovasculares que conllevan hospitalización o muerte post-
donación, y solo en el caso de que ésta sea catalogable como posible, probable o definiQva.
GRADO DE IMPUTABILIDAD

Solo debe reportarse para las complicaciones cardiovasculares que conllevan hospitalización o muerte post-
donación, y solo en el caso de que ésta sea catalogable como posible, probable o definiQva.
 BibliograXas

• De Rivera, I. L., De Rivera, E. V., & Aceituno, L. P. (2004). Prevalencia de HTLV-I/HTLV-II

en donantes de Sangre de la Cruz Roja Hondureña, determinado por PCR. Rev Med
Hondur, 72(1), 3-9.
• Gotuzzo, E., Verdonck, K., González, E., & Cabada, M. (2004). Virus linfotrópico
humano de células T >po 1 (HTLV-1): Una infección endémica en el Perú. Revista
Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica, 21(4), 253-260.
• Rivera-Caldón, C. C., López-Valencia, D., Zamora-Bas>das, T. O., Dueñas-Cuéllar, R. A.,
& Mora-Obando, D. L. (2017). Infección por el virus linfotrópico humano de células T
>po 1 (HTLV-1) y paraparesia espás>ca. Avances y diagnós>co 35 años después de su
descubrimiento. Iatreia, 30(2), 146-159.
• Moreno, C., Balangero, M., Barbás, M. G., Cudolá, A., & Gallego, S. (2013). Diagnós>co
serológico de HTLV-1/2: combinación de técnicas de tamizaje para definir el estatus
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• Cabrera, M. E., & Peña, C. (2020). Leucemia/Linfoma T del adulto HTLV1, un desajo
para el clínico. Revista de la Facultad de Medicina Humana, 20(2), 295-302.
 BibliograXas

• PAHO. Guía para establecer un sistema nacional de hemovigilancia [Internet].

Organización Panamericana de la Salud 2017. 2016. 17 p.
• OPS. Módulo de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades
(MOPECE 4) Vigilancia en Salud Pública. Módulo Principios Epidemiol para el Control
Enfermedades [Internet]. 2012;4(4):14.
• López, M. A. (21 de Junio de 2021). Seguridad del paciente en la cadena transfusional.
Obtenido de Ocronos: hpps://ocronos.com/libros-publicados-isbn/seguridad-cadena-
transfusional/
• Muñiz-Díaz, D. E., León, D. G., & Torres, D. O. (2015). Manual Iberoamericano de
Hemovigilancia. Barcelona: Organización Panamericana de la Salud (OPS).
• Organización Panamericana de la Salud. (2017). Guía para establecer un sistema
nacional de hemovigilancia. Obtenido de OPS: hpps://www.minsal.cl/wp-
content/uploads/2017/03/Guia-Hemovigilancia_OPS-2017_digital.pdf
• Sánchez Frenes, Pedro. (2022). Disponibilidad de sangre para transfusiones. Revisión y
consideraciones prác>cas. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y
Hemoterapia, 38(1), e1451. Epub 15 de abril de 2022. Recuperado en 27 de octubre
de 2022, de hpp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arpext&pid=S0864-
02892022000100003&lng=es&tlng=es.