TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

MẪU BỆNH ÁN
LÂM SÀNG NGOẠI KHOA
(ĐẠI HỌC Y KHOA)
Họ và tên MSSV

1. Lê Thị Tuyết Anh 6455160369

2. Quách Thiện Đức 3304114013
3. Lê Hồ Quỳnh Hương 8492052745
4. Võ Hoàng Khánh 4713121204
5. Đào Thị Tuyết Nhi 8047337872

Hậu Giang 2022

 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN TIỀN
PHẪU

PHẦN 1. PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ tên bệnh nhân: PHAN THỊ N. Giới tính:Nữ Tuổi:65 Dân tộc: Kinh
2. Nghề nghiệp: Làm vườn
3. Địa chỉ: Xã Hựu Thành, Huyện Trà Ôn, Tỉnh Vĩnh Long.
4. Ngày vào viện: 17/10/2022
5. Địa chỉ liên lạc: Xã Hựu Thành, Huyện Trà Ôn, Tỉnh Vĩnh Long.
PHẦN 2. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng vùng thượng vị, nôn ra máu.
2. BỆNH SỬ
Bệnh nhân khai, cách ngày nhập viện 1 tháng bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau âm ỉ vùng
thượng vị, đau tăng lên khi đói và không giảm đau sau ăn, không có tư thế giảm đau, bệnh
nhân có uống thuốc điều trị dạ dày nhưng không rõ loại. Kèm theo đó bệnh nhân mệt mỏi,
chán ăn, ăn khó tiêu và buồn nôn, nôn nước và thức ăn, đôi khi nôn ra máu ( bệnh nhân
không nhớ và ước lượng được lượng máu nôn ra), đêm ngủ không ngon, sụt cân. Ngoài ra
bệnh nhân còn thay đổi thói quen đi tiêu, mỗi ngày 2-3 lần phân sệt màu đen có mùi khắm,
tiểu không gắt, không buốt, không sốt. Bệnh nhân được người nhà đưa đến khám tại bệnh
viện ĐKTW Cần Thơ, được chẩn đoán là U dạ dày và chuyển đến bệnh viện Ung Bướu TP
Cần Thơ ( Cơ sở 1). Tại đây, bệnh nhân được điều trị ngoại trú và uống thuốc theo toa.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ bụng vùng thượng vị, không tư thế giảm
đau, uống thuốc điều trị của bệnh viện không giảm, kèm theo nôn ra máu có lẫn một ít thức
ăn, bệnh sụt cân nhiều ( 11kg/1 tháng) và tiêu phân đen, mùi khắm, tiểu không gắt, không
buốt, không sốt. Bệnh nhân được người nhà đưa đến bệnh viện Ung Bướu TP Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện:
 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Bụng chướng nhẹ
- Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị
- Buồn nôn và nôn ra máu
- Đi tiêu phân sệt đen, có mùi khắm
- Không sốt
- Ăn uống kém , chán ăn
*Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày thứ 1&2 (17-18/10/2022)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Đau âm ỉ vùng thượng vị
- Ăn uống kém và khó tiêu
- Nôn ói sau ăn
- Đi tiêu phân đen sệt, có mùi khắm
- Không sốt
3. TIỀN SỬ
3.1. Tiền sử bản thân:
- Nội Khoa: Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII khoảng 10 năm, HAmax: 190/110mmHg,
HA dễ chịu 120/80mmHg, điều trị Amlodipin 5mg mỗi ngày 1 viên, uống mỗi buổi sáng.
- Ngoại Khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Thói quen:
+Không ăn nhiều mỡ, ăn nhiều rau xanh.
+Không hút thuốc lá, uống rượu, bia
- Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. KHÁM LÂM SÀNG: (8 giờ, ngày 19/10/2022)
4.1. Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
- Da, niêm vàng nhạt
- Không xuất huyết dưới da.
- Ấn đau vùng thượng vị
- Không phù.
- Lông, tóc, móng dễ gãy rụng.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Tuyến giáp không to.
- Thể trạng gầy (BMI: 14.5, CC: 155cm, CN: 35kg)
Dấu hiệu sinh tồn:
 Huyết áp: 130/80 mmHg Mạch: 89 lần/phút.

Nhiệt độ: 37oC. Nhịp thở: 20 lần/phút.

SpO2: 98%. (khí phòng)

4.2. Khám các cơ quan:
a) Khám tiêu hóa:

- Bụng thon đều 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không u cục.

- Nhu động ruột 9 lần/phút.

- Gõ trong khắp bụng, gõ đục vùng gan lách.

- Bụng mềm, ấn đau thượng vị.

b) Khám tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

- Mỏm tim nằm khoảng gian sườn 5 đường trung đòn trái.

- T1, T2 đều rõ, không âm thổi, tần số 80 lần/phút.

c) Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, các khoang liên sườn
không giãn rộng

- Nhịp thở đều, tần số 20 lần/phút.

- Rung thanh đều 2 bên phổi.

- Gõ trong 2 bên phổi.

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

- Phổi không rale

d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:

- Vùng hông lưng không sưng, không bầm tím, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u.
- Ấn không đau vùng hông lưng.
- Dấu hiệu chạm thận (-), dấu hiệu bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Ấn không đau các điểm đau niệu quản: trên, giữa.
- Không có cầu bàng quang.
- Không nghe âm thổi động mạch thận.
 e) Khám cơ xương khớp :
- Không teo cơ

- Khớp không biến dạng, không sưng đau

- Khớp không giới hạn vận động

f) Khám thần kinh: Không có dấu thần kinh khu trú

g) Khám các cơ quan khác:
- Tai – Mũi – Họng: chưa ghi nhận bất thường
- Răng hàm mặt: chưa ghi nhận bất thường
- Mắt: chưa ghi nhận bất thường
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nữ 65 tuổi vào viện vì lý do đau bụng vùng thượng vị, nôn ra máu. Qua hỏi
bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
+ Hội chứng hẹp môn vị: đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu, chán ăn, ăn không
tiêu, sụt cân (11kg/ 1 tháng).
+ Tiêu phân sệt đen mùi khắm
+ Da, niêm vàng nhạt
*Tiền sử:
- Nội khoa: Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII khoảng 10 năm, HAmax: 190/110mmHg,
HA dễ chịu 120/80mmHg, điều trị Amlodipin 5mg mỗi ngày 1 viên, uống mỗi buổi sáng.
6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT:
- Chẩn đoán sơ bộ: K dạ dày/ Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII.
- Chẩn đoán phân biệt: Xuất huyết tiêu hoá trên do loét dạ dày - tá tràng.
7. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
- Nghĩ nhiều đến K dạ dày vì bệnh nhân có các triệu chứng của hội chứng hẹp môn vị như đau
thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu, ăn không tiêu, sụt cân, kèm theo tiêu phân sệt đen có mùi
khắm. Tuy nhiên cũng không loại trừ bệnh khác, đề nghị cận lâm sàng chẩn đoán định lượng
CEA, nội soi thực quản-dạ dày-trực tràng có sinh thiết.
- Ít nghĩ đến xuất huyết tiêu hoá trên do loét dạ dày vì bệnh nhân có triệu chứng đau bụng vùng
thượng vị, nôn ra máu và tiêu phân sệt đen mùi khắm. Nhưng bệnh nhân chưa có tiền sử bệnh
loét dạ dày - tá tràng trước đó. Đề nghị cận lâm sàng nội soi thực quản-dạ dày.
8. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
8.1. Cận lâm sàng thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm Laser
- Urê, glucose máu, creatinin, AST, ALT
- Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, Ca2+.
- X-quang ngực thẳng

8.2. Cận lâm sàng chẩn đoán:

- CEA
- Nội soi thực quản-dạ dày-trực tràng có sinh thiết
- Siêu âm ổ bụng
- Chụp cắt lớp vi tính tầng trên ổ bụng có tiêm thuốc cản quang
8.3. Kết Quả Cận Lâm Sàng Đã Có
● Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm Laser:

Tên xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thường

Số lượng hồng cầu 3.22 4.38 - 5.77x10^12/L

 Huyết sắc tố 91 136 - 172 g/L
Hematocrit 28.5 39 - 50%

MCV 88.5 80.7 - 95.5 fL

MCH 28.3 27.2 - 33.5 pg

MCHC 319 327 - 356 g/L

RDW 13.2 11 - 13.4 %

Số lượng Tiểu Cầu 560 156 - 373x10^9/L

Số lượng Bạch Cầu 11.37 4.0 - 10.0x10^9/L

Thành phần Bạch Cầu (%):

NEU 77.7 50 - 70%

LYM 12.7 20 - 44%

MO 8.4 5.1 - 9.0%

EO 0.8 0.9 - 4.0%

BA 0.4 0.3 - 1.5%

● Sinh hoá máu:

Tên xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thường

AST 46 <37 U/L

ALT 245 <40 U/L

Điện giải đồ:

Na+ 133 130 - 145 mmol/L

K+ 3.2 3.3 - 5.0 mmol/L

Cl- 94 95 - 105 mmol/L

● CEA: 426.51 ng/mL ( <5.8 ng/mL)

● X-quang Ngực Thẳng:

-Thành ngực: bình thường

-Màng phổi: bình thường

-Cơ hoành: bình thường

 -Nhu mô phổi: chưa phát hiện tổn thương

-Rốn phổi: bình thường, hạch không phì đại

-Tim: bình thường

-Quai động mạch chủ: bình thường

-Trung thất: bình thường

Kết Luận: Chưa phát hiện tổn thương trên phim X-quang.

● Siêu âm ổ bụng:

- Ổ bụng: không dịch, không hạch

- Gan: 2 thuỳ gan không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều. Rải rác gan có nhiều cấu trúc
echo kém Dmax# 25mm, giới hạn rõ, bờ đều, không tăng sinh mạch máu.

- Mật: túi mật có 1 cấu trúc echo dày d# 15mm

- Tụy: không to ,cấu trúc đồng nhất

- Lách: không to, cấu trúc đồng nhất

- Thận phải : kích thước bình thường không sỏi, không ứ nước

- Thận trái: kích thước bình thường không sỏi, không ứ nước

- Bàng quang : không u, không sỏi, ít nước tiểu

- Tử cung + 2 phần phụ không khảo sát được

- Tá tràng D1-D2 dày thành không đều, dày nhất Dmax# 22mm, giới hạn không rõ với
đầu tụy.

Kết luận: TD K Dạ Dày-Tá Tràng Di Căn Gan/Gan Nhiễm Mỡ Sỏi Túi Mật.

● Nội soi thực quản-dạ dày-trực tràng có sinh thiết:

- Thực quản: Bình thường, không viêm loét, không dãn tĩnh mạch

- Đường Z: Cách cung răng # 38cm

- Tâm vị: không dãn tĩnh mạch

- Phình vị: Niêm mạc bình thường

- Thân vị: Bình thường không u, không loét.

- Góc BCN: bình thường, không u, không loét

 - Hang vị: Có u sùi to dạng loét lan rộng, nhiều giả mạc trắng, dễ chảy máu nghi K ,
gây biến chứng hẹp môn vị máy soi không qua được, dạ dày còn nhiều thức ăn -> Sinh
thiết 10 mẫu mô làm GPB.

Kết luận: Theo dõi K dạ dày (BORMMAN 3)/ Hẹp môn vị , Sinh thiết U làm giải phẫu
bệnh.

● Chụp cắt lớp vi tính tầng trên ổ bụng 32 lát cắt có tiêm thuốc cản quang

- Gan: không to, rải rác gan có tổn thương kích thước #20-30mm, tăng quang viền .

- Đường mật: trong và ngoài gan không dãn

- Túi mật: không to, thành không dày, không sỏi

- Tụy: không to, chưa thấy bất thường đậm độ. Ống Wirsung không dãn

- Thận (P): Kích thước và cấu trúc chưa ghi nhận bất thường.

- Thận (T): Kích thước và cấu trúc chưa ghi nhận bất thường

- Bàng quang: thành không dày, không sỏi.

- Mạch máu vùng bụng: chưa ghi nhận bất thường

- Hạch: Không to.

- Ổ bụng: không dịch

- Dạ dày: vùng hang vị thànhdày d# 6mm, xung quanh có vài hạch kích thước #10-
18mm.

Kết luận: Dày thành dạ dày nghi K di căn Gan.

● Kết quả sinh thiết

- Nhận xét đại thể: Mô nhỏ, chuyển cả.
- Nhận xét vi thể: Gồm các tế bào có nhân nghịch sản, tăng tầng, mất định hướng trục
nhân, tăng sắc , xếp dạng tuyến.

KẾT LUẬN: CARCINOM TUYẾN XÂM NHẬP GRAD 2.

8.4. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

Qua các kết quả cận lâm sàng đã cho thấy:

- Bệnh nhân có thiếu máu nhược sắc, mà trước giờ bệnh nhân không có tiền sử thiếu
máu, truyền máu nên em nghĩ bệnh nhân bị thiếu sắt do giảm cung cấp nhiều hơn, điều
này cũng liên hệ tới thói quen ăn ít đạm, mỡ, ăn nhiều rau xanh của bệnh nhân.
- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng nhưng số lượng bạch cầu không tăng nhiều và trên
bệnh nhân chưa có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng -> Theo dõi.
 - Kết quả định lượng CEA: 426.51 ng/mL và kết quả nội soi thực quản- dạ dày- trực tràng
có sinh thiết: có U sùi to dạng loét lan rộng nhiều giả mạc trắng theo dõi K sinh thiết
gửi giải phẫu bệnh cho kết quả CARCINÔM TUYẾN XÂM NHẬP GRAD 2 phù hợp
với chẩn đoán.
- Kết quả sinh hoá máu cho thấy AST ( 46 U/L), ALT ( 245 U/L) đều tăng cao và kết quả
chụp cắt lớp vi tính tầng trên ổ bụng 32 lát cắt có tiêm thuốc cản quang có dày thành dạ
dày nghi K di căn Gan.
9. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
K dạ dày giai đoạn IV đã di căn gan/ Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII.
10. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Truyền máu
- Giảm đau
- Kháng sinh
- Phẫu thuật
- Hóa trị
11. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG
11.1. Tiên lượng

- Gần: bệnh nhân đang thiếu máu cần truyền máu kịp thời, điều trị phẫu thuật.
- Xa: ung thư dạ dày tái phát và di căn xa đến các cơ quan (phổi, não).
11.2. Dự phòng
- Theo dõi biến chứng sau mổ, rửa vết thương thay băng mỗi ngày.
- Tái khám kiểm tra theo dõi định kỳ.
- Chế độ dinh dưỡng hợp lý.
- Đảm bảo sử dụng thuốc tuân theo hiệu lệnh của bác sỹ.
- Tập vận động nhẹ.