SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN SUBSIDI UPAH

TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Tempat tugas :

Menyatakan bahwa :

1. Upah Kerja yang di terima setiap bulan di bawah Rp. 3.500,000,-

2. Belum menerima bantuan lainnya di tahun 2022 seperti Program Kartu Prakerja, Program
Keluarga Harapan atau Program Bantuan Produktif Usaha Mikro

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..............….. September 2022

Materai 10.000

( ___________________ )