FORMAT POTOFOLIO

KUNJUNGAN KB

NO RM : NAMA :
INS PELAYANAN : NIM :
IDENTITAS
NAMA : PEND :
UMUR : PEKERJ :
SUKU : ALAMAT :
AGAMA :
ANAMNESE
1. RIWAYAT OBSTETRI :
2. RIWAYAT GINEKOLOGI :
3.RIWAYAT KONTRASEPSI :
4.RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
5. RIWAYAT EKONOMI :
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. TTV : TD : S :
N : P :
3. TB : BB :
4.Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala :
b. Payudara :
c. Abdomen :
d.Tungkai atas dan bawah :
e.Panggul dan genetalia :
PENATALAKSANAAN

CI LAHAN CI INSTITUSI