SURAT KETERANGAN IZIN BEPERGIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala RT/RW Kel. Menteng Dalam Kec. Tebet Kota
Jakarta Selatan Provinsi DKI Jakarta, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Lengkap : Tuti Rustini
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 10-03-1961
Status Perkawinan : Cerai Mati
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Masjid An Nur No. 43/45 RT.006 / RW.002

Orang tersebut adalah benar warga desa di RT.006 / RW.002 Kel. Menteng Dalam Kec. Tebet
dan mengajukan izin untuk bepergian. Dan sudah di vaksin sebanyak dua kali dengan dibuktikan
kartu vaksin dari puskesmas setempat. Berdasarkan sepengetahuan kami, yang bersangkutan sehat
jasmani dan berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Jakarta,
Diketahui oleh,
Kepala RW Kepala RT