KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA

KELOMPOK BERESIKO

Tanggal Register :
Kode Specimen :
Nama Istri : Nama Suami :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan : Masa Kerja :
Status Perkawinan ;
Nama Puskesmas :
Alamat :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut hepatitis ? Ya Tidak

Bila ya, gejalanya : Ya Tidak

Urine berwarna gelap : Ya Tidak

Mata kuning : Ya Tidak

Gejala lainnya : Ya Tidak

2. Apakah sebelumnya pernah tes hepatitis B ? Ya Dimana………………….. Tidak

Kapan ………./………./………

 HbsAg Hasil :
 Anti HBs Hasil :
 Anti HBc Hasil :
 SGPT/ALT Hasil :
 Anti Hbe Hasil :
 HBeAg Hasil :
 HBV DNA :
Atau test hepatitis C Ya Dimana…………. Tidak Kapan ……………..
Anti HCV Hasil :
3. Apakah pernah menerima transfui darah atau produk darah? Ya Bila ya kapan: …….. Tidak
4.
5. Apakah pernah manjalani hemodialisa/cuci darah: Ya Bila Ya kapan: Tidak

6. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? Orang Tidak

7. Apakah pernah menggunakan narkoba? Ya Tidak

8. Apakah anda pernah melakukan tindik/tattoo? Ya Tidak

9. Apakah pernah mendapatkan vaksinasi hepatitis? Ya Kapan……….… Tidak

10. Bila sudah mendapatan vaksinasi hepatitis berapa kali? 1x 2x 3x

11. Apaka ada diantara keluargaanda yang menderita hepatitis B atau C? Ya Tidak

12. Bila “Ya” Siapa? Suami Ortu Saudara Kandung

Salah satu pelanggan Pacar Orang pernah serumah

Tanggal ……………………..

Petugas ……………………...

( )